Pagamentos Baseados em Valor Value-Based Payments Por Dr. César Abicalaffe Médico com Mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York na Inglaterra, MBA em Estratégia e Gestão Empresarial pela UFPR; Foi consultor da ANS para o QUALISS e autor do modelo GPS.2iM Gestão da Performance em Saúde com mais de 60 programas implantados no País em hospitais, planos de saúde e SUS até a presente data.
Do que estamos falando?
Saúde Baseada em Valor É um sistema de saúde que entrega os melhores resultados possíveis aos pacientes com o mais baixo custo possível ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurements)
A alavanca mais poderosa para reduzir custos e melhorar o Valor é melhorar os resultados que realmente importam ao paciente Fonte: Porter @ ICHOM Conference 2017
O que são estes resultados? Qual perspectiva??? Exemplo de uma cirurgia de prótese de joelho
Manutenção do Nível Funcional TEP Habilidade de viver independentemente
Manutenção do Nível Funcional TEP Habilidade de viver independentemente
Desalinhamento de Interesses
Modelo Assistencial e Modelo de Remuneração
Mesmo entre os profissionais de saúde motivados a prover a melhor atenção à saúde possível, a estrutura de remuneração pode não facilitar as ações necessárias para melhorar a qualidade da atenção à saúde e pode, da mesma forma, frustrar ações deste tipo INSTITUTE OF MEDICINE Crossing the Quality Chasm - 2001
O modelo de financiamento distorce e tendenciona o modelo assistencial.
A alternativa: VBP
O QUE É E O QUE NÃO É PAGAMENTO BASEADO EM VALOR O que É Um facilitador para buscar a sustentabilidade clínica e financeira de um sistema de saúde Catalizador de mudanças. É possível criar um sistema de saúde novo, mais custo efetivo e de melhor qualidade Possibilita repensar a lógica da remuneração, pois paga por resultado ao invés de volume e complexidade O que NÃO É Uma panaceia muito trabalho é necessário para redesenhar o sistema Uma tentativa de fazer os prestadores fazerem mais por menos. O foco é no desperdício e reinvestir as economias Um modelo que serve para tudo. Os sistemas devem se adaptar a cada contexto.
FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 Nível de Risco Financeiro Nível de Responsabilização e Integração do Prestador
FONTE: Modificado de Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015 Bundle Payment Population Based Payment Nível de Risco Financeiro P4P Adjusted Global Payment FFS PFR Nível de Responsabilização e Integração do Prestador
Pagamento por Performance PERFORMANCE-BASED PAYMENT
Conceito e Aplicação Mantem-se o pagamento tradicional FFS tabelado ou salário, mas associa-se a ele incentivos com base na melhoria de indicadores de qualidade. Modelo de Remuneração FFS ou Salário MAIS incentivos pela qualidade Aplicação Pode ser para os médicos da rede, ambulatórios e hospitais, assim como para demais prestadores da rede (hospitais, SADTs)
Pontos Positivos Facilidade de implantação, pois não se muda o status quo atual (mantem-se as tabelas negociadas, sistemas de informação, Mais aderência dos prestadores (mínimo risco compartilhado com maior responsabilização sobre o cuidado) Pode ser incrementado a medida que melhora os inputs de dados de desfecho clínico e modelos de DRG
Desafios Métricas de qualidade: relevantes, sólidas cientificamente e viáveis No caso de pagamentos da rede, existem poucos dados assistenciais (boa parte são dados de faturamento) e, portanto, os indicadores de desempenho são mais limitados Criar um modelo centrado no paciente que impacte na qualidade Risco de vincular o honorário tabelado à performance: conflito ético É fundamental ter um processo meticuloso de definições, regras de implementação e métricas para aferição dos resultados, com recompensas proporcionais aos resultados obtidos
Pagamentos Baseado em Episódios BUNDLE PAYMENTS
Conceito e Modelo de Pagamento Pagamentos de uma determinada condição clínica durante todo um período de tempo definido dependendo da condição clínica Modelo de pagamento: Pagamento único ajustado pelo risco para uma determinada condição clínica Cobre todo os serviços e infraestruturas necessárias para o tratamento de uma condição clínica em todo o ciclo de cuidado ou um tempo definido para condições crônicas
Aplicação Ideal para tipos de doenças e procedimentos que tem baixa variabilidade e alta prevalência. Exemplo: próteses de quadril, joelho, diabetes, asma infantil, câncer de mama, dentre outras (nos EUA existem mais de 100 bundles definidos)
Pontos Positivos Alcançar cuidados melhores e mais coordenados Criar incentivos para reduzir os eventos adversos Recompensar os prestadores de forma explícita ou implícita pela qualidade entregue Bônus por atingir limiares de qualidade predefinidos Melhoria da margem pela redução de readmissões e/ou de eventos adversos Cria competição por Valor e transparência por Condição Clínica Possibilita análises mais robusta produzindo dados de vida real o que pode trazer as Indústrias para financiar o projeto Acaba com a máfia das OPMEs Alinha o interesse dos principais players FONTE: HCI3, 2005
Desafios Pagar por Bundle sem um componente de qualidade ou VALOR pode gerar subtratamento ou seleção de risco Métricas. Deverá haver forte investimento em integrações de sistemas (interoperabilidade) para favorecer as análises de desempenho O prestador deve tem consciência de que é bom no que faz para assumir o risco A contratualização deve ser feito com muitos atores: pagador, prestadores e indústria
Pagamento Baseado em Populações POPULATION-BASED PAYMENT
Modelo de Remuneração e Aplicação Modelo de remuneração: Capitation associado a métricas de qualidade ou valor Inclui medidas de qualidade e padrões pré estabelecidos para serem seguidos O risco é ajustado em função do grupo populacional atendido Aplicação: Atenção primária Algumas especialidades que gerenciem populações e sejam bem compartimentalizadas, como a pediatria, ortopedia, oftalmologia e cardiologia
Pontos Positivos Transfere aos médicos a responsabilidade de considerar os custos das opções de tratamento Encoraja a redução do desperdício, pois a economia gerada fica com os prestadores Incentivos financeiros para reduzir custos e melhorar os desfechos e a experiência do paciente
Desafios Não há responsabilização diretamente sobre o paciente Risco de subtratamento e seleção de risco se não devidamente avaliado. É minimizado pelo tipo e quantidade de incentivo Grande paradigma para transferir ao prestador todo o risco da assistência
Independente do modelo de remuneração, todos deverão ter uma parte vinculada à Qualidade ou Valor. Para isso, as métricas são fatores críticos de sucesso e ajudarão a minimizar o impacto negativo de cada modelo
The only way to improve the data is to start measuring data, even if it is bad. We need to start Jim Vertrees Silver Spring, 2018
Proposta de como chegar a um indicador composto Seleciona indicadores Alocação em Domínios Ponderação Comparação com Benchmark Score individual Score geral = Qualidade INDICADOR A FONTE: Modelo GPS.2iM INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR C EFICIÊNCIA INDICADOR D PERFORMANCE QUALIDADE Dados openehr Analytics INDICADOR E EFETIVIDADE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE Consenti mento e auditoria INDICADOR G
Resultado
Da Performance para Valor [ Performance ] Performance = Qualidade O custo faz parte da qualidade medido dentro da dimensão EFICIÊNCIA [ Valor ] Relação entre resultados e custo dispendido para atingir estes resultados V (VALOR) = Q(QUALIDADE ) C(CUSTO) FONTES: Abicalaffe, 2015; Porter, 2006
Modelo GPS.2iM tradicional Modelo GPS.2iM medindo Valor INDICADOR A INDICADOR A INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR C INDICADOR C EFICIÊNCIA EFICIÊNCIA INDICADOR D PERFORMANCE QUALIDADE INDICADOR D QUALIDADE CUSTO EFETIVIDADE CUSTO EFETIVIDADE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE CUSTO INDICADOR G PROMs
Modelo GPS.2iM tradicional Modelo GPS.2iM medindo Valor INDICADOR A INDICADOR A INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR B ESTRUTURA INDICADOR C INDICADOR C EFICIÊNCIA EFICIÊNCIA INDICADOR D PERFORMANCE QUALIDADE INDICADOR D QUALIDADE CUSTO EFETIVIDADE CUSTO EFETIVIDADE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE INDICADOR F EXPERIÊNCIA DO PACIENTE CUSTO INDICADOR G PROMs
Uma Fórmula Proposta V (VALOR) = Q(QUALIDADE ) C(CUSTO) Resultado da fórmula Incentivo Até 0% 0,0% De 0% até 5% x De 5% até 10% xx De 10% até 15% Xx De 15% até 20% XX Acima de 20% Máximo %
Conclusões ümuito se tem falado sobre VBHC e pouco se tem feito. O alinhamento dos Stakeholders é fator crítico de sucesso; üo modelo de remuneração distorce e tendenciona o modelo assistencial. Para alcançar o VBHC, há urgência em implantarmos modelos VBP; üé possível adaptarmos modelos atuais de remuneração para modelos de VBP. É importante começar a medir Valor e vincular incentivos a esta entrega
OBRIGADO! cesar.abicalaffe@2im.com.br +55 41-999260806 Abicalaffe César Abicalaffe O mais efetivo modo de lidar com a mudança é ajudar a criá-la. L.W. LYNETT
Referências 1/2 ABICALAFFE, CL. Pagamento por performance. O desafio de avaliar o desempenho na área da saúde. JBES, 2011. Vol 3 No 1. 179-185 PORTER ME and Teisberg EO. Redefining Health Care. Creating value-based competition on results. Harvard Business School Press. 2006 PORTER, ME and LEE, Thomas. The Strategy that will fix health care. HARVARD BUSINESS REVIEW, October, 2013 KAPLAN, RS and PORTER, ME. Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care HARVARD BUSINESS REVIEW, September 2011 ROCHAIX, L. (1998) Performance-tied payment systems for physicians, in R.B. Saltamn et al. (Eds). Critical challenges for health care reform in Europe. Open University Press HALVORSON, G. The health care system will not reform itself. CRC Press. New York ICHOM. http://www.ichom.org/medical-conditions BERENSON, RA; DELBANCO, S. Global Budgets Hospitals. URBAN INSTITUTE AND CATALIST FOR PAYMENT REFORM. April, 2016. Joshua M. SHARFSTEIN. An Emerging Approach to Payment Reform: All-Payer Global Budgets for Large Safety-Net Hospital Systems. August, 2017 UNITED HEALTHCARE. Shifting from Fee-for-Service to Value-Based Contracting Model. 2012 DE BRANTES F. The Incentive Cure. The Real Relief For Health Care. 2013
Referências 2/2 KENNY, C. The Best Practice. Public Affairs. Philadelphia PA, 2008 NCQA. HEDIS, 2011 Volume 1 e 2. Washington DC, 2010 GRIGNON, M. Paris, V. Polton, D. Discussion Paper Nº35 Influence of Physician Payment Methods on the Efficiency of the Health Care System, CREDE ROBINSON, JC (2001). Theory and Practice in the design of physician payment system. The Milkbank Quartely, Volume 79, n. 2; 2001; ROBINSON, JC et al (2004). The Alignment and Blending of Payment Incentives within Physician Organizations. HSR: Health Services Research 39:5, 1589-1606 (October 2004) FOLLAND, S. et.al (2004). Managed care. Chapter 12 NY, 2009 BERWICK, D. (2017). Avoiding overuse the next quality frontier. The Lancet Crossing the Quality Chasm. Institute of Medicine. The National Academy Press. Washington DC, 2001 Rewarding Provider Performance: aligning incentives in Medicare. Institute of Medicine. The National Academy Press. Washington DC, 2007