TRIBUNAL SUPERIOR DO TRABALHO PRESIDÊNCIA ATO Nº 150/SERH.GDGCA.GP, DE 6 DE ABRIL DE 2004

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1 TRIBUNAL SUPERIOR DO TRABALHO PRESIDÊNCIA ATO Nº 150/SERH.GDGCA.GP, DE 6 DE ABRIL DE 2004 Dispõe sobre a Assistência Odontológica no âmbito do Tribunal Superior do Trabalho. O PRESIDENTE DO TRIBUNAL SUPERIOR DO TRABALHO, no uso de suas atribuições legais e regimentais, Considerando o disposto nos arts. 99 da Constituição Federal e 230 da Lei n.º 8.112, de 11 de dezembro de 1990, com a redação dada pela Lei n.º 9.527, de 10 de dezembro de 1997, e tendo em vista o constante do Processo Nº TST /2002-1, RESOLVE: Art. 1º A assistência odontológica será prestada por meio dos Programas de Assistência Odontológica Interna - PAI, e de Assistência Odontológica Complementar - PAC, de acordo com as regras estabelecidas neste Ato. DOS BENEFICIÁRIOS Art. 2º São considerados beneficiários titulares para os fins deste Ato: I - os magistrados ativos e inativos; II - os servidores ativos e inativos, os ocupantes de cargos em comissão sem vínculo efetivo com a Administração Pública, os requisitados e os com lotação provisória neste Tribunal; III - os pensionistas estatutários. Parágrafo único. Os beneficiários a que se referem os incisos I e II deste artigo poderão inscrever dependentes, que serão denominados beneficiários dependentes. Art. 3º Considera-se beneficiário dependente: I - o cônjuge; II - o companheiro que comprove união estável como entidade familiar; III - aquele que atenda os requisitos e exigências estabelecidos na regulamentação da Dependência Econômica deste Tribunal, devidamente cadastrado pelo Serviço de Administração de Pessoal.

2 Parágrafo único. A inscrição de beneficiário dependente estará sujeita a revisões periódicas pelo Serviço Odontológico - SRO que, a qualquer tempo, poderá exigir a comprovação das informações prestadas pelo titular. DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INTERNA - PAI Art. 4º O Programa de Assistência Odontológica Interna - PAI tem por finalidade oferecer aos usuários o atendimento direto nas dependências do Tribunal, por profissionais lotados no Serviço Odontológico. Parágrafo único. O Programa de Atendimento Interno - PAI priorizará a promoção de saúde e prevenção. Art. 5º A assistência odontológica interna consistirá basicamente de: I - prevenção; II - radiologia auxiliar; III - dentística; IV - periodontia leve; V - odontopediatria; VI - pequenas cirurgias; VII - Programas de Assistência à Gestante; de Cárie Zero, para os dependentes de zero a três anos; de Pediatria, para os dependentes até 12 anos; de Atendimento ao Adulto; de Atendimento a Pacientes com Necessidades Especiais, destinado aos idosos, diabéticos, pacientes com doenças de coagulação, pacientes em tratamento quimioterápico e radioterápico, portadores de algum tipo de deficiência e portadores de doença periodontal avançada; VIII - perícias e auditorias. DAS INSCRIÇÕES PARA O PAI Art. 6º As inscrições para o PAI serão realizadas diretamente pelo beneficiário titular, a qualquer tempo, mediante acesso aos terminais de computador, e preenchimento do cadastro de inscrição disponível no Sistema de Assistência Odontológica. 1º Não sendo possível o acesso ao sistema informatizado do Tribunal, e quando se tratar de beneficiário dependente ou pensionista, a inscrição pretendida poderá ser efetuada pessoalmente ou por telefone. 2º O registro de classificação da inscrição será gerado automaticamente pelo sistema. 3º Cabe ao beneficiário titular manter a atualização dos dados cadastrais constantes de sua inscrição. 4º O interessado que não for localizado quando da convocação, em decorrência da inexatidão dos dados apresentados, será considerado desistente do tratamento, devendo realizar nova inscrição. Art. 7º Deverá ser observada a carência de 6 (seis) meses, a contar

3 do término do último tratamento, para a realização de nova inscrição. DA CONVOCAÇÃO Art. 8º A convocação para tratamento obedecerá, rigorosamente, à seqüência de classificação automática das inscrições, e será formalizada pelo Serviço Odontológico com a antecedência mínima de 48 (quarenta e oito) horas. Parágrafo único. Cabe ao Serviço Odontológico adotar medidas que atestem o procedimento de convocação. DO COMPARECIMENTO Art. 9º O beneficiário impossibilitado de atender à convocação, na data e horário especificados, deverá justificar sua ausência antes da primeira consulta, junto ao SRO, sob pena de cancelamento da inscrição. Art. 10. Ficará impedido de realizar inscrição por 6 (seis) meses e terá o tratamento cancelado o beneficiário, titular ou dependente, que não comparecer a: I - 2 (duas) consultas subseqüentes sem justificativa; II - 3 (três) consultas, alternadamente, com justificativa, sem comunicação prévia. Parágrafo único. Aplica-se o caput deste artigo ao paciente que não comparecer à consulta de manutenção preventiva, inserida no Programa de Promoção de Saúde e Prevenção. DA DESISTÊNCIA E DA INTERRUPÇÃO Art. 11. Os casos de desistência do tratamento deverão ser previamente comunicados pelo beneficiário, por escrito, ao Serviço Odontológico, que efetuará o cancelamento da respectiva inscrição e o registro no prontuário do paciente. Parágrafo único. Quando não comunicada, a desistência do tratamento configurará abandono, ficando o beneficiário impedido de realizar inscrição por 6 (seis) meses. Art. 12. Havendo necessidade de interrupção do tratamento, o paciente deverá comunicar-se com o dentista e/ou auxiliar responsável, que providenciará novo agendamento. Parágrafo único. O prazo máximo de interrupção será de 6 (seis) meses, após o qual ficará o beneficiário sujeito à nova inscrição. DA EMERGÊNCIA Art. 13. Os pacientes em estado de emergência, quando

4 caracterizada a real necessidade, terão prioridade no atendimento. Parágrafo único. Realizada a intervenção de emergência, a continuidade do tratamento, em caráter prioritário, somente poderá ocorrer mediante determinação da direção do Serviço Odontológico. DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA COMPLEMENTAR - PAC Art. 14. A assistência complementar será prestada por profissionais da livre escolha dos beneficiários, mediante reembolso das despesas com tratamento previamente autorizado pelo Serviço Odontológico, nas especialidades não oferecidas pelo Tribunal, ressalvados os casos de urgência previstos no art. 22 deste Ato. 1º Os pacientes com necessidades especiais, os portadores de deficiência psicomotora, os com dificuldade de locomoção e de acomodação ao espaço físico do Serviço Odontológico, que necessitem de condicionamento psicológico ou contenção física, atendimento sob sedação ou anestesia geral, e aqueles cujo comprometimento do estado de saúde bucal e/ou geral requeira atenção especializada, serão encaminhados pela equipe odontológica para atendimento pelo PAC, com direito a reembolso de todos os procedimentos cobertos pela Tabela de Valores de Referência para Convênios e Credenciamentos - VRCC, do Conselho Federal de Odontologia. 2º O prazo máximo para a execução de cada tratamento será de 12 (doze) meses, a contar da data da autorização fornecida pelo SRO, salvo os casos de ortodontia. DO REEMBOLSO Art. 15. O reembolso estará condicionado à: I - prévia autorização do tratamento pelo SRO, mediante a apresentação, pelo beneficiário, do plano de tratamento detalhado pelo profissional escolhido, acompanhado do respectivo orçamento, salvo os casos de urgência previstos no art. 22 deste Ato; II - realização das auditorias inicial e final; III - entrega do respectivo comprovante de pagamento, Nota Fiscal ou recibo, emitido ao final do tratamento; IV - existência de recursos orçamentários. 1º Tratamentos que envolvam várias especialidades deverão apresentar plano discriminado por fases e estarão sujeitos a auditorias intermediárias para cada fase. 2º Sendo o tratamento julgado insatisfatório pelo SRO, ficará o reembolso inviabilizado, devendo o paciente ser reencaminhado ao profissional responsável. 3º Os pacientes a que se refere o 1º do art. 14 deste Ato poderão ser dispensados da obrigatoriedade de auditorias nos casos mais graves de comprometimento da locomoção e/ou do comportamento psicológico, mediante a

5 apresentação de laudo do médico responsável. 4º Admitir-se-á a possibilidade de reembolso nos casos de interrupção do tratamento, desde que o beneficiário compareça ao SRO, munido de documentação que comprove o que foi realizado, e submeta-se à auditoria. 5º Fica estabelecido como prazo máximo para entrega de documentação relativa ao exercício anterior o último dia útil do mês de março do exercício corrente. 6º O descumprimento das exigências estabelecidas neste artigo implicará a perda do direito ao benefício, salvo comprovado impedimento do paciente, a ser atestado pela direção do SRO. Art. 16. O benefício será calculado com base na Tabela de valores de procedimentos para efeito de reembolso - PAC/TST, constante do Anexo I deste Ato, observados os percentuais de participação do beneficiário titular, previstos no Anexo II deste Ato. Art. 17. É vedado o reembolso de despesas de tratamento realizado por profissional que esteja lotado no Serviço Odontológico deste Tribunal. Art. 18. Tratamentos realizados com a mesma finalidade e na mesma área há menos de 5 (cinco) anos não serão reembolsados, salvo casos especiais, de acordo com a avaliação do auditor. Parágrafo único. Consideram-se casos especiais: I - acidentes de qualquer natureza que resultem a perda do tratamento realizado; II - pacientes portadores de necessidades especiais, como doenças crônicas, degenerativas, deficientes físicos ou neurológicos, pacientes sob tratamento quimioterápico ou radioterápico, dependentes químicos; III - casos que prejudiquem as funções de mastigação, fonação e/ou estética, quando esta interferir no convívio social; IV - casos de dor extrema ou que ofereçam risco de infecção generalizada; V - casos em que um tratamento distinto, envolvendo outra área e outra patologia, determinem a troca do tratamento realizado; VI - outros casos descritos em junta odontológica coordenada pela direção do SRO. Art. 19. Os beneficiários, titulares e seus dependentes, que tenham domicílio em localidade que não possua unidade de odontologia de Tribunal Regional Trabalhista e não faça parte da região metropolitana de sua sede, receberão reembolso mediante apresentação de laudo odontológico, radiografia e recibo/nota fiscal, após conferência da documentação pelo Serviço Odontológico do TST. Art. 20. O servidor do Quadro de Pessoal da Secretaria do TST, cedido a outro órgão, além de atender, no que couber, os requisitos estabelecidos neste Ato, deverá ainda, para efeito de reembolso: I - cumprir as exigências de auditorias previstas para o tratamento junto à unidade de odontologia do órgão cessionário, encaminhando a respectiva

6 documentação ao Serviço Odontológico do TST; II - encaminhar ao Serviço de Preparação de Pagamento de Pessoal, durante o período de tratamento, até o penúltimo dia útil de cada mês, cópia do contracheque do mês anterior, fornecido pelo órgão cessionário, para o cálculo da sua participação no PAC. 1º Na hipótese de não existir unidade de odontologia no órgão cessionário, aplicar-se-á ao servidor cedido a regra contida no art. 19 deste Ato. 2º O descumprimento do disposto no inciso II deste artigo determinará a participação do servidor no percentual máximo fixado no Anexo II deste Ato. Art. 21. Os pacientes em tratamento ortodôntico deverão comparecer ao SRO para submeterem-se a auditorias intermediárias, de seis em seis meses, sob pena de perda do direito ao reembolso das manutenções. 1º A primeira manutenção será reembolsada num prazo mínimo de 20 (vinte) dias após a auditoria final para instalação do aparelho. 2º As demais manutenções dos aparelhos ortodônticos serão reembolsadas mensalmente, a contar da data da auditoria final para instalação do aparelho, até o limite de 12 (doze) meses para aparelhos móveis, excetuando-se os aparelhos de contenção, e de 24 (vinte e quatro) meses para aparelhos fixos, mediante apresentação de recibo/nota fiscal, salvo situações especiais, que serão analisadas pela direção do SRO. DOS CASOS DE URGÊNCIA Art. 22. Compreendem casos de urgência: I - processos agudos endodônticos e periodontais; II - fraturas de dentes, restaurações ou próteses; III - exodontias de urgência; IV - traumas dento-faciais. 1º Nos casos de periodontia avançada, serão passíveis de reembolso os procedimentos correspondentes aos códigos 93 (profilaxia - polimento coronário - 4 hemiarcadas), 94 (orientação de higiene bucal), 95 (aplicação de flúor), 96 (controle de placa bacteriana - por sessão) e 147 (tratamento nãocirúrgico da periodontia leve por segmento), da Tabela PAC/TST. 2º O reembolso dos procedimentos previstos neste artigo estará condicionado, no que couber, aos requisitos estabelecidos neste Ato, bem assim à apresentação, ao SRO, de atestado odontológico com parecer do profissional responsável, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas da data de sua emissão, e de exames complementares. 3º A homologação do atestado a que se refere o parágrafo anterior dependerá de auditoria pelo Serviço Odontológico, a realizar-se no primeiro dia útil após o término da licença ou afastamento do beneficiário.

7 DA PARTICIPAÇÃO DO SERVIDOR BENEFICIÁRIO TITULAR Art. 23. A cota de participação do beneficiário titular, para efeito de custeio do benefício, será definida de acordo com a sua faixa de remuneração no mês de pagamento do reembolso, em percentual que varia de 15% (quinze por cento) a 35% (trinta e cinco por cento), na forma do Anexo II deste Ato, incidente sobre o valor correspondente ao enquadramento do procedimento odontológico na Tabela PAC/TST. 1º Considera-se remuneração do beneficiário titular, para efeito de definição de sua respectiva cota-parte, aquela definida na legislação vigente. 2º O Valor-Base (VB) a que se refere o Anexo II deste Ato, aplicado para fins de cálculo da faixa de remuneração do beneficiário titular, corresponde ao vencimento básico, acrescido da Gratificação de Atividade Judiciária - GAJ, do cargo de Auxiliar Judiciário, Classe "A", Padrão 1, constante da tabela de vencimentos dos servidores do Tribunal. 3º Os requisitados participarão com percentual de 35% (trinta e cinco por cento). DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 24. O direito aos benefícios dos Programas de que trata este Ato cessará quando ocorrer: I - em relação ao beneficiário titular: a) extinção do vínculo funcional; b) perda da qualidade de pensionista; ou c) cancelamento voluntário ou de ofício da inscrição. II - em relação ao beneficiário dependente: a) cessação de direitos do beneficiário titular do qual é dependente; b) perda da condição de dependente; c) cancelamento voluntário de sua inscrição pelo beneficiário titular; ou d) cancelamento de ofício da inscrição. 1º Nos casos de licenças ou afastamentos legais, previstos na Lei nº 8.112/90, que resultem na suspensão da remuneração do servidor ativo, interromper-se-á o seu tratamento, bem assim o de seus dependentes, até o término do impedimento. 2º O cancelamento de ofício a que se referem as alíneas "c", do inciso I, e "d", do inciso II, deste artigo, será efetuado mediante determinação do Diretor-Geral de Coordenação Administrativa, na hipótese de descumprimento, pelo beneficiário titular ou dependente, das disposições previstas neste Ato e em normas complementares. Art. 25. O beneficiário titular deverá comunicar ao SRO qualquer fato que implique o desligamento de beneficiário dependente no prazo de 30 (trinta) dias da ocorrência. Parágrafo único. O direito de ser atendido por quaisquer dos

8 programas de que trata este Ato cessará a partir da data da ocorrência do fato determinante da perda da condição de dependente. Art. 26. Fica aprovada a Tabela de valores de procedimentos para efeito de reembolso - PAC/TST, constante do Anexo I deste Ato. 1º Os valores da Tabela de que trata o caput deste artigo poderão ser atualizados, mediante proposta fundamentada da direção do SRO e aprovação do Presidente do Tribunal. Tribunal. 2º Os valores atualizados serão publicados no Boletim Interno do 3º Poderão ser excluídos, suspensos ou reinseridos procedimentos constantes da Tabela PAC/TST, bem assim incluídos novos procedimentos, mediante proposta fundamentada da direção do SRO e aprovação do Presidente do Tribunal. Art. 27. Os casos omissos serão resolvidos pelo Diretor-Geral de Coordenação Administrativa. Art. 28. Revogam-se os Atos N os 134/95, 205/99, 228/99 e 52/2002. Art. 29. Este Ato entrará em vigor na data de sua publicação. Ministro FRANCISCO FAUSTO PAULA DE MEDEIROS

9 ANEXO I DO ATO.SERH.GDGCA.GP Nº 150/2004 Tabela PAC/TST ABO Código Interno PROCEDIMENTO CONSULTA INICIAL:EXAME CLÍNICO E PLANO DE TRATAMENTO URGENCIA NOTURNA, SÁBADO, DOMINGO OU FERIADOS Data de Início VALOR 19/09/2003 R$ 50,15 19/09/2003 R$ 95, AVALIAÇÃO TÉCNICA - PERICIA INICIAL 19/09/2003 R$ 37, PERÍCIA INTERMEDIÁRIA 19/09/2003 R$ 37, PERÍCIA FINAL 19/09/2003 R$ 37, FALTA CONSULTA 19/09/2003 R$ 40, RX PERIAPICAL 19/09/2003 R$ 8, RX BITE-WING INTERPROXIMAL) 19/09/2003 R$ 8, RX OCLUSAL 19/09/2003 R$ 19, RX POSTERO-ANTERIOR 19/09/2003 R$ 42, RX DA ATM SERIE COMPLETA (3 INCIDENCIAS) 19/09/2003 R$ 80, RX PANORAMICA 19/09/2003 R$ 38, TELERADIOGRAFIA C/TRACADO COMPUTADORIZADO TELERADIOGRAFIA S/TRACADO COMPUTADORIZADO 19/09/2003 R$ 51,33 19/09/2003 R$ 42, RX DA MAO (CARPAL) 19/09/2003 R$ 45, MODELOS ORTODONTICOS (PAR) 19/09/2003 R$ 44, SLIDES (UNIDADE) ) 19/09/2003 R$ 8, FOTOS (UNIDADE ) 19/09/2003 R$ 7, TESTE DE RISCO DE CARIE, PH, CAPACIDADE TAMPÃO OU FLUXO SALIVAR(VALOR IND.P/CADA) PROFILAXIA-POLIMENTO CORON (4 HEMIARCADAS) 19/09/2003 R$ 31,9 19/09/2003 R$ 46, ORIENTACAO DE HIGIENE BUCAL 19/09/2003 R$ APLICACAO TÓPICA DE FLUOR (EXCLUINDO PROFILAXIA) CONTROLE DE PLACA BACTERIANA (POR SESSAO TRATAMENTO DE GENGIVITE - TERAPEUTICA BASICA (2 HEMIARCADAS) 19/09/2003 R$ 26,54 19/09/2003 R$ 26,33 19/09/2003 R$ 60, APLIC TOP DE FLUOR - VERNIZ (4 19/09/2003 R$ 28,26

10 HEMIARCADAS) APLICACAO DE SELANTE (POR ELEMENTO) 19/09/2003 R$ 29, APLICACAO DE SELANTE (TEC INVASIVA- P/ELEMENTO) APLICAÇAO DE CARIOSTATICO - 1 SESSAO (4 HEMIARCOS) 19/09/2003 R$ 34,38 19/09/2003 R$ 26, REMINER(FLUORTERAP-P/4SESSOES) 19/09/2003 R$ 26, ADEQUACAO DO MEIO BUCAL COM IONOMERO DE VIDRO P/HEMIARCADA ADEQUACAO DO MEIO BUCAL C/IRM- P/HEMIARCADA RESTAURACAO DE IONOMERO DE VIDRO(1 FACE) RESTAURACAO PREVENTIVA (IONOMERO+SELANTE) 19/09/2003 R$ 54,04 19/09/2003 R$ 53,91 19/09/2003 R$ 48,38 19/09/2003 R$ 49, COROA DE ACO 19/09/2003 R$ 102, PULPOTOMIA 19/09/2003 R$ 63, TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS 19/09/2003 R$ 116, EXODONTIA DE DENTES DECIDUOS 19/09/2003 R$ 36, MANTENEDOR DE ESPACO 19/09/2003 R$ 170, PLACA DE MORDIDA 19/09/2003 R$ 142, PLANO INCLINADO 19/09/2003 R$ 144, CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA P/SESSAO, MÁXIMO 2. 19/09/2003 R$ 38, ULOTOMIA 19/09/2003 R$ 59, ULECTOMIA 19/09/2003 R$ 64, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA 19/09/2003 R$ 37, REST. DE AMALGAMA - 1 FACE 19/09/2003 R$ 42, REST. DE AMALGAMA - 2 FACES 19/09/2003 R$ 53, REST. DE AMALGAMA - 3 FACES 19/09/2003 R$ 63, REST. DE AMALGAMA - 4 FACES 19/09/2003 R$ 77, REST. DE AMALGAMA PIN 19/09/2003 R$ 82, REST. RESINA FOTO.-CLASSE I, V ou VI 19/09/2003 R$ 51, REST. RESINA FOTO. -CLASSE III 19/09/2003 R$ 54, REST. RESINA FOTO. -CLASSE II OU IV 19/09/2003 R$ 77, FACETA EM RESINA 19/09/2003 R$ 86, NUCLEO DE PREENCHIMENTO. EM IONOMERO DE VIDRO NUCLEO DE PREENCHIMENTO. EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 19/09/2003 R$ 52,01 19/09/2003 R$ 65,91

11 NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMALGAMA 19/09/2003 R$ 66, AJUSTE OCLUSAL (POR SESSAO) 19/09/2003 R$ 52, RETENTOR INTRARRADICULAR - PINO DE RENTENÇÃO 19/09/2003 R$ 139, CLAREAMENTO DE DENTE VITALIZADO 19/09/2003 R$ 33, RESTAURAÇÃO INLAY E ONLAY (ARTGLASS/SOLIDEX) CLAREAMENTO DENTAL COM MOLD. DE USO CAS. PARA DENTES VIT E DESV. POR ARCADA 19/09/2003 R$ 348,15 19/09/2003 R$ 219, RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 19/09/2003 R$ 179, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA 19/09/2003 R$ 37, CLAREAMENTO DENTAL EM CONSULTÓRIO - TÉC. COM PERÓXIDO DE CARBAMIDA A 35% POR DEN RESTAURAÇÃO INLAY E ONLAY DE PORCELANA TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVO E CANINO TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE - MOLAR 19/09/2003 R$ 155,03 19/09/2003 R$ 360,15 19/09/2003 R$ 154,18 19/09/2003 R$ 183, TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR 19/09/2003 R$ 296, RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVO E CANINO RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE - MOLAR 19/09/2003 R$ 166,33 19/09/2003 R$ 228, RETRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR 19/09/2003 R$ 387, TRATAMENTO DE PERFURACAO 19/09/2003 R$ 106, REMOCAO DE NUCLEO INTRA-RADICULAR P/ELEMENTO CAPEAMENTO PULPAR (EXCLUINDO REST.FINAL) 19/09/2003 R$ 93,49 19/09/2003 R$ 56, PULPOTOMIA 19/09/2003 R$ 64, CLAREAMENTO DENTAL EM CONSULTÓRIO - TÉC. C/ PERÓXIDO DE CARBAMIDA A 35% POR DENT PREPARO PARA NUCLEO INTRA- RADICULAR TRAT DE DENTES C/RIZOGENESE INCOMP P/SESSAO URGENCIA ENDODONTICA - PULPECTOMIA (INDEPENDENTE DA SEQ DO TRATAMENTO.) 19/09/2003 R$ 155,03 19/09/2003 R$ 42,57 19/09/2003 R$ 63,84 19/09/2003 R$ 67,81

12 APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS 19/09/2003 R$ 144, APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 19/09/2003 R$ 165, APICETOMIA DE PRÉ-MOLARES 19/09/2003 R$ 171, APICETOMIA DE PRÉ-MOLARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 19/09/2003 R$ 193, APICETOMIA DE MOLARES 19/09/2003 R$ 198, APICETOMIA DE MOLARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL P/ CONDUTO 19/09/2003 R$ 220,46 19/09/2003 R$ 73, CURATIVO DE DEMORA 19/09/2003 R$ 83, REEMBASAMENTO PROVISÓRIO 19/09/2003 R$ 28, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA 19/09/2003 R$ 37, TRAT N/CIRURG DA PERIO. LEVE P/SEGMENTO- BAIXO RISCO(BOLSA DE ATÉ 4MM) TRAT. NÃO CIRURG PERIODONTITE MODER(P/SEG.) MÉDIO RISCO TRAT. NÃO CIRURG. PERIODONTITE GRAVE(P/SEG.) ALTO RISCO 19/09/2003 R$ 54,96 19/09/2003 R$ 63,93 19/09/2003 R$ 74, TRAT. DE PROCESSO AGUDO (P/SESSÃO) 19/09/2003 R$ 65, CONTROLE DE PLACA BACTERIANA - P/SESSAO DESSENSIBILIZACAO DENTARIA - POR SEGMENTO IMOBILIZ DENTARIA C/RESINA FOTO (3DENTES) 19/09/2003 R$ 26,33 19/09/2003 R$ 33,4 19/09/2003 R$ 91, AJUSTE OCLUSAL (POR SESSAO) 19/09/2003 R$ 52, REMOCAO DE FATORES DE RETENCAO 19/09/2003 R$ 51, PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE 19/09/2003 R$ 144, PROSERVACAO PRE-CIRURGICA POR SEGMENTO 19/09/2003 R$ 50, GENGIVECTOMIA - POR SEGMENTO 19/09/2003 R$ 114, CIRURGIA RETALHO - POR SEGMENTO 19/09/2003 R$ 122, SEPULTAMENTO RADICULAR - POR RAIZ 19/09/2003 R$ 121, CUNHA DISTAL (P/ELEMENTO) 19/09/2003 R$ 113, EXTENSAO DE VESTIBULO - POR SEGMENTO 19/09/2003 R$ 126, ENXERTO PEDICULADO(P/ELEMENTO) 19/09/2003 R$ 120, ENXERTO LIVRE (P/ELEMENTO) 19/09/2003 R$ 143, ENXERTO CONJUNTIVO 19/09/2003 R$ 143,5

13 SUBEPITELIAL(P/ELEMENTO FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA 19/09/2003 R$ 103, ODONTO - SECCAO - POR ELEMENTO 19/09/2003 R$ 116, AMPUTACAO RADICULAR SEM OBT RETROG-P/RAIZ 19/09/2003 R$ 146, AMPUTACAO RADIC C/OBT RETROG-P/RAIZ 19/09/2003 R$ 167, MANUTENCAO DO TRATAMENTO CIRURGICO TRAT. PERIOD. DE MANUNT. P/ PERIODONTITE LEVE 6 EM 6 MESES TRAT. PERIOD. DE MANUNT. P/ PERIODONTITE MODERADA 4 EM 4 MESES TRAT. PERIOD. DE MANUNT. P/PERIODONTITE GRAVE 2 EM 2 MESES AUMENTO DE COROA CLÍNICA P/ ELEMENTO TRAT. REGENERATIVO C / USO DE BARREIRA TRAT. REGENERATIVO C / ENXERTO DE OSSO AUTÓGENO TRAT. REGENERATIVO COM MATERIAIS ENXERTANTES MANUNT. DO TRAT. CIRÚRG. RELACIONADA A PROCED REGENERAT. P/SESSÕES TOTAL DE 4 19/09/2003 R$ 52,54 19/09/2003 R$ 130,46 19/09/2003 R$ 130,46 19/09/2003 R$ 130,46 19/09/2003 R$ 118,23 19/09/2003 R$ 363,95 19/09/2003 R$ 233,95 19/09/2003 R$ 349,04 19/09/2003 R$ 52, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA 19/09/2003 R$ 37, PLANEJAMENTO EM PROTESE (MODELOS - PAR, MONTAGEM EM ART. SEMI-AJUST ENCERAMENTO DE DIAGNOSTICO POR ELEMENTO 19/09/2003 R$ 69,55 19/09/2003 R$ 75, AJUSTE OCLUSAL - POR SESSAO 19/09/2003 R$ 52, RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 19/09/2003 R$ 179, RESTAURAÇÃO INLAY E ONLAY DE PORCELANA REMOCAO DE RESTAURACOES METALICAS OU COROAS RECOLOCACAO DE RESTAURAÇÕES METALICAS FUND.OU COROAS 19/09/2003 R$ 360,15 19/09/2003 R$ 32,19 19/09/2003 R$ 41, NUCLEO METALICO FUNDIDO 19/09/2003 R$ 125, COROA PROVISORIA 19/09/2003 R$ 70, COROA PROVISORIA PRENSADA EM RESINA 19/09/2003 R$ 144, REEMBASAMENTO PROVISORIO 19/09/2003 R$ 28,49

14 COROA DE JAQUETA ACRILICA 19/09/2003 R$ 176, COROA DE JAQUETA DE CERAMICA PURA 19/09/2003 R$ 415, COROA METALO CERAMICA 19/09/2003 R$ 366, COROA DE VENNER 19/09/2003 R$ 297, COROA TOTAL METALICA 19/09/2003 R$ 206, COROA 3/4 OU 4/5 19/09/2003 R$ 206, FACETAS LAMINADAS DE PORCELANA 19/09/2003 R$ 360, PROTESE FIXA EM METALO CERAMICA P/ELEMENTO PROTESE FIXA EM METALO PLASTICA P/ELEMENTO PROTESE FIXA ADESIVA DIRETA (P/ELEMENTO) PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO CERAMICA(3 ELEMENTOS) PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO PLASTICA ( 3 ELEMENTOS) PROTESE PARCIAL REMOV. PROV. EM ACRIL. COM OU S/GRAMPOS PROTESE PARCIAL REMOV. C/GRAMPO BILATERAL PROTESE PARCIAL REMOVIVEL P/ENCAIXES 19/09/2003 R$ 492,36 19/09/2003 R$ 375,17 19/09/2003 R$ 155,03 19/09/2003 R$ 660,87 19/09/2003 R$ 472,45 19/09/2003 R$ 349,6 19/09/2003 R$ 614,28 19/09/2003 R$ 828, ENCAIXE FÊMEA (P/ ELEMENTO) 19/09/2003 R$ 353, ENCAIXE MACHO P/ ELEMENTO 19/09/2003 R$ 353, REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL 19/09/2003 R$ 181, PROTESE TOTAL 19/09/2003 R$ 786, PROTESE TOTAL CARACTERIZADA 19/09/2003 R$ 985, PROTESE TOTAL IMEDIATA 19/09/2003 R$ 505, CASQUETE DE MOLDAGEM 19/09/2003 R$ 58, PONTO DE SOLDA 19/09/2003 R$ 123, GUIA CIRURGICO P/PROTESE IMEDIATA 19/09/2003 R$ 176, PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE E/OU PROTETOR BUCAL 19/09/2003 R$ 137, JIG OU FRONT-PLATO 19/09/2003 R$ 68, CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL / PARCIAL 19/09/2003 R$ 103, REPARO OU SUBSTITUIÇÃO DE DENTES EM PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL CLAREAMENTO DENTAL EM CONSULTÓRIO - TÉC. C/ PERÓXIDO CARBAMIDA A 35% POR DENTE 19/09/2003 R$ 50,35 19/09/2003 R$ 155,03

15 CLAREAMENTO DENTAL C/ MOLDEIRA DE USO CASEIRO - P/DENTES VIT. E DESVIT.P/ARCADA RESTAURAÇÃO INLAY E ONLAY (ARTGLASS/SOLIDEX) 19/09/2003 R$ 219,32 19/09/2003 R$ 348, RESTAURAÇÃO LIVRE DE METAL 19/09/2003 R$ 434, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA 19/09/2003 R$ 37, EXODONTIA POR ELEMENTO 19/09/2003 R$ 63, EXODONTIA A RETALHO 19/09/2003 R$ 81, EXODONTIA - RAIZ RESIDUAL 19/09/2003 R$ 64, ALVEOPLASTIA (P/ SEGMENTO) 19/09/2003 R$ 86, ULOTOMIA 19/09/2003 R$ BIOPSIA 19/09/2003 R$ 87, SULCOPLASTIA ( POR ELEMENTO) 19/09/2003 R$ 95, CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 19/09/2003 R$ 113, CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL 19/09/2003 R$ 90,88 19/09/2003 R$ 137, APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS 19/09/2003 R$ 144, APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS C/OBT. RETRÓGRADA. 19/09/2003 R$ 165, APICETOMIA DE PRE - MOLARES 19/09/2003 R$ 171, APICETOMIA DE PRE - MOLARES C/OBT. RETRÓGRADA 19/09/2003 R$ 193, APICETOMIA DE MOLARES 19/09/2003 R$ 198, APICETOMIA DE MOLARES C/OBT RETRÓGRADA 19/09/2003 R$ 220, FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA 19/09/2003 R$ 103, REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS 19/09/2003 R$ 153, CIRURGIA DE TUMORES INTRA-OSSEO 19/09/2003 R$ 153, TRATAMENTO DE LESÃO CISTICA (ENUCLEACAO) TRATAMENTO DE LESÃO CISTICA (MARZUPIALIZACAO E ENUCLEACAO FINAL) REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO-SINUSAL OU NASAL COM RETALHO 19/09/2003 R$ 171,61 19/09/2003 R$ 198,52 19/09/2003 R$ 189,55 19/09/2003 R$ 153, EXCISAO DE GLANDULA SUBLINGUAL 19/09/2003 R$ 346,91

16 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR 19/09/2003 R$ 346, EXCISAO DE GLANDULA PAROTIDA 19/09/2003 R$ 562, EXCISAO DE RANULA 19/09/2003 R$ 373, EXCISAO DE TUMOR GLANDULA SALIVAR 19/09/2003 R$ 346, RETIRADA DE CALCULO SALIVAR 19/09/2003 R$ 140, EXCISAO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO 19/09/2003 R$ 95, DRENAGEM DE ABCESSO 19/09/2003 R$ 51, ULECTOMIA 19/09/2003 R$ 64, SINUSOTOMIA 19/09/2003 R$ 158, PLÁSTICO DO CANAL DE STENON 19/09/2003 R$ PALENTOLABIOPLASTIA BILATERAL 19/09/2003 R$ 354, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO LÁBIO LEPORINO RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO TRAUMATIZADO RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO TRAUMATIZADO REDUCAO CIRURGICA DE LUXACAO DE ATM TRATAMENTO CIRURGICO P/ANQUILOSE DE ATM - POR LADO TRATAMENTO CIRURGICO P/OSTEOMELITE DOS OSSOS DA FACE EXCISAO DE SUTURA DE LESAO DA BOCA C/ ROTAÇÃO DE RETALHO 19/09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ SUTURAS SIMPLES DE FACE 19/09/2003 R$ SUTURAS MULTIPLAS DE FACE 19/09/2003 R$ 91, MAXILECTOMIA C/OU S/ESVAZIAMENTO ORBITARIO OSTEOTOMIA E OSTEOPL. DE MANDIB. P/PROGNATISMO OSTEOTOMIA E OSTEOPL. DE MANDIB. P/MICROGNATISMO OSTEOTOMIA E OSTEOPL. DE MANDIB. P/LATEROGNOSTISMO OSTEOTOMIA E OSTEOPL. DE MAXILA TIPO LE FORT I OSTEOT. E OSTEOPL. DE MAXILA T/LE FORT II OSTEOT. E OSTEOPL. DE MAXILA T/LE FORT III 19/09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIB 19/09/2003 R$ 930

17 C/ENXERTO OSSEO / PROTESE RECONST PARCIAL DE MANDIB C/ENXERTO OSSE / PROTESE 19/09/2003 R$ RECONST DE SULCO GENGIVO-LABIAL 19/09/2003 R$ 124, EXCISAO EM CUNHA DE LABIO E SUTURA 19/09/2003 R$ 127, CIRURGIA DE HIPERTROFIA DO LABIO 19/09/2003 R$ CIRURGIA PARA MICROSTOMIA 19/09/2003 R$ REDUCAO DE FRATURA DE OSSOS PROPRIOS DO NARIZ REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA UNILATERAL DE MANDIBULA REDUCAO CRUENTA DE FRATURA UNILATERAL DE MANDIBULA REDUC. INCR. DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA REDUÇÃO CRUENTA DE FRAT. COMINUTIVA DE MANDIBULA REDUÇÃO DE FRATURA DE CONDILO MANDIBULAR FRATURAS ALVEOLO-DENTARIAS- REDUCAO CRUENTA FRATURAS ALVEOLO-DENTARIAS- REDUCAO INCRUENTA 19/09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ REIMPLANTE DE DENTE POR ELEMENTO 19/09/2003 R$ REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LE FORT I REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LE FORT II REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LE FORT III REDUCAO CRUENTA DE FRATURA LE FORT I REDUCAO CRUENTA DE FRATURA LE FORT II REDUCAO CRUENTA DE FRATURA LE FORT III FRATURAS COMPLEXAS DO SEGMENTO FIXO DA FACE FRATURAS COMPLEXAS DO SEGMENTO DA FACE C/FIXAÇÃO PERICRANIANA FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO- REDUÇÃO CIRURGICA S/FIXAÇÃO 19/09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ 276

18 FRATURA DE OSSO ZIGOMATICO- REDUÇÃO CIRURGICA E FIXAÇÃO 19/09/2003 R$ OSTEOPLASTIA ZIGOMATICO-MAXILAR 19/09/2003 R$ RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS- OSSEO RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO- MANDIBULAR 19/09/2003 R$ 36 19/09/2003 R$ 33, RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS 19/09/2003 R$ 33, CIRURGIA DE CISTO 19/09/2003 R$ 88, ARTOPLASTIA P/ LUXAÇÃO RESCIDIVANTE DA ATM 19/09/2003 R$ RESSECÇÃO PARCIAL DE MANDIBULA 19/09/2003 R$ RESSECÇÃO PARCIAL DA MAND.C/ ENXERTO ÓSSEO 19/09/2003 R$ HEMIMANDIBULECTOMIA 19/09/2003 R$ HEMIMANDIBULECTOMIA C/ COLOCAÇÃO DE PRÓTESE HEMIMANDIBULECTOMIA C/ ENXERTO ÓSSEO MANDIBULECTOMIA C/ RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO MANDIBULECTOMIA C/ RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA OSTEOPLASTIAS DE ETMÓIDO- ORBITÁRIAS 19/09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 19/09/2003 R$ OSTEOPLASTIA DA ÓRBITA 19/09/2003 R$ RESSECÇÃO TOTAL DE MAXILA INCL. EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA RESSECÇÃO DO MAX. SUP. E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS APARELHO ORTOD FIXO (METÁLICO)-1 ARCADA APARELHO ORTODÔNTICO FIXO ESTÉTICO (P/CARBOXILATO) 1 ARCADA MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO 19/09/2003 R$ /09/2003 R$ /09/2003 R$ 300,98 19/09/2003 R$ 473,89 19/09/2003 R$ 97, PLACA LABIAL ATIVA 19/09/2003 R$ 155, APARELHO EXTRA BUCAL 19/09/2003 R$ 202, ARCO LINGUAL 19/09/2003 R$ 177, BOTÃO DE NANCE 19/09/2003 R$ 184, BARRA TRANSPALATINA FIXA 19/09/2003 R$ 182, BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL 19/09/2003 R$ 111,25

19 QUADRI-HELICE 19/09/2003 R$ 184, GRADE PALATINA FIXA 19/09/2003 R$ 184, PENDULUM DE HILGERS COM MOLA DE TMA 19/09/2003 R$ 208, PENDEX DE HILGERS COM MOLA DE TMA 19/09/2003 R$ 229, DISTALIZADOR DE MOLA TIPO JONES JIG 19/09/2003 R$ 205, HERBST ENCAPSULADO 19/09/2003 R$ 309, MASCARA FACIAL - DELAIRE TRAÇÃO REVERSA (SEM O DISJUNTOR) 19/09/2003 R$ 170, MENTONEIRA 19/09/2003 R$ 93, DISJUNTOR PALATINO TIPO HAAS. HYRAX 19/09/2003 R$ 211, DISJUNTOR PALATINO TIPO MCNAMARA, FALTIN 19/09/2003 R$ 180, FRANKEL 19/09/2003 R$ 237, BIMLER 19/09/2003 R$ 237, PLANAS 19/09/2003 R$ 237, APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE BINATOR INVERTIDA APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE ESCHELER 19/09/2003 R$ 233,99 19/09/2003 R$ 237, BIONATOR DE BALTERS 19/09/2003 R$ 223, PLACA DUPLA DE SANDERS 19/09/2003 R$ 233, APARELHO DE THUROW 19/09/2003 R$ 216, PLACA DE HAWLEY 19/09/2003 R$ 107, PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR 19/09/2003 R$ 127, GRADE PALATINA REMOVÍVEL 19/09/2003 R$ 121, PLANEJAMENTO EM ORTODONTIA 19/09/2003 R$ 181,67 ANEXO II DO ATO.SERH.GDGCA.GP.Nº 150/2004 FAIXA DE REMUNERAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA DE VENCIMENTOS DO TRIBUNAL PARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR Até 5 vezes o valor correspondente ao VB*, inclusive 15% De 5 vezes o VB, exclusive, até 10 vezes o VB, 20% inclusive De 10 vezes o VB, exclusive, até 15 vezes o VB, 25% inclusive De 15 vezes o VB, exclusive, até 20 vezes o VB, 30% inclusive Acima do valor correspondente a 20 vezes o VB 35%

20 *VB - Vencimento básico + GAJ correspondente ao cargo efetivo de Auxiliar Judiciário, classe "A", padrão 1, da tabela de vencimentos dos servidores do Tribunal.