ÍNDICE. Manual do Produto 1

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1 ÍNDICE CLÁUSULA PRIMEIRA OBJETO DO CONTRATO... 2 CLÁUSULA SEGUNDA DEFINIÇÕES... 2 CLÁUSULA TERCEIRA NATUREZA DO CONTRATO... 5 CLÁUSULA QUARTA NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DOS PLANOS NA ANS 5 CLÁUSULA QUINTA TIPO DE CONTRATAÇÃO... 5 CLÁUSULA SEXTA TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DOS PLANOS... 6 CLÁUSULA SÉTIMA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DOS PLANOS... 6 CLÁUSULA OITAVA CONDIÇÕES DE ADMISSÃO... 6 IDENTIFICAÇÃO DOS PLANOS DISPONÍVEIS PARA COMERCIALIZAÇÃO... 7 CLÁUSULA NONA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS... 7 CLÁUSULA DÉCIMA LIMITAÇÕES DO TRATAMENTO ODONTOPEDIÁTRICO CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA LIMITAÇÕES DO TRATAMENTO/MANUTENÇÃO ORTODÔNTICA CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA EXCLUSÕES DE COBERTURA CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA VIGÊNCIA CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA PERÍODOS DE CARÊNCIA CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA MECANISMOS DE REGULAÇÃO CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA FORMAÇÃO DE PREÇO CLÁUSULA DÉCIMA NONA PAGAMENTO DA MENSALIDADE CLÁUSULA VIGÉSIMA REAJUSTE CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA RESCISÃO CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA DISPOSIÇÕES GERAIS CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA ELEIÇÃO DE FORO Manual do Produto 1

2 CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE COBERTURA DE DESPESAS ODONTOLÓGICAS, QUE ENTRE SI FAZEM, DE UM LADO, COMO CON- TRATADA, GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., COM SEDE NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, ESTADO DO RIO DE JANEIRO, NA RUA MORAIS E SILVA, Nº 40, PARTE, MARACANÃ, INS- CRITA NO CNPJ/MF SOB O NÚMERO / , REGISTRADA NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS, SOB O Nº E CLASSIFICADA COMO MEDICINA DE GRUPO, E, DE OUTRO LADO, COMO CONTRATANTE, A ESTIPULANTE, CONFORME PROPOSTA QUE PASSA A FAZER PARTE INTEGRANTE E COMPLEMENTAR DO PRE- SENTE CONTRATO. CLÁUSULA PRIMEIRA OBJETO DO CONTRATO O presente contrato coletivo tem por objeto a garantia, de forma continuada, dentro dos limites estabelecidos para cada evento nestas Condições Gerais, de acordo com as coberturas contratadas pela ESTIPULANTE, obedecendo aos parâmetros estabelecidos pela Lei n 9.656, de 3 junho de 1998, e respectiva legislação suplementar, da cobertura de despesas odontológicas, desde que decorrentes de doença ou acidente pessoal do BENEFICIÁRIO PRINCIPAL e/ou de seus DEPENDENTES devidamente incluídos no contrato. CLÁUSULA SEGUNDA DEFINIÇÕES Para os efeitos deste contrato, fi cam estabelecidas as seguintes defi nições: Acidente Pessoal Odontológico: É todo evento com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, exclusiva e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento odontológico. Aniversário: É a data do término do prazo de vigência do contrato ou de cada renovação deste. Auditor Odontológico: É o cirurgião-dentista referenciado pela CONTRATADA para realizar auditoria por solicitação eventual desta. Beneficiário: É a pessoa física integrante do contrato, PRINCIPAL ou DEPENDENTE. 2 Manual do Produto

3 Beneficiário Principal: É a pessoa física que faz parte do Grupo Benefi ciado em decorrência de participação societária ou vínculo empregatício ou estatutário com a ESTIPULANTE. Beneficiário Dependente: É a pessoa física efetivamente incluída neste contrato pelo BENEFICIÁRIO PRINCIPAL. Carência: É o período de tempo, corrido e ininterrupto, contado da data de adesão do contrato, durante o qual o BENEFICIÁRIO, mesmo com o pagamento da mensalidade pela ESTIPULANTE, não tem direito a determinadas coberturas e/ou procedimentos. Carteira de Identificação Golden Cross: Carteira individual e personalizada, que servirá para identifi car o BENEFICIÁRIO junto à CONTRATADA e à Rede Referenciada. Cobertura Odontológica: É a garantia, dentro dos limites e modalidades previstos neste contrato, do custeio, pela CONTRATADA, das despesas realizadas com o atendimento odontológico do BENEFICIÁRIO, constante no Rol de Procedimentos Odontológicos e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Contratada: É a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda., que assume os riscos inerentes às coberturas deste contrato, nos termos e limites destas Condições Gerais. Dente Decíduo: Elemento dentário da primeira dentição (dente de leite). Dente Permanente: Elemento dentário da segunda dentição. Estipulante: É a pessoa jurídica que contrata este plano, investida dos poderes de representação dos BENEFICIÁRIOS perante a CONTRATADA, sendo responsável por todas as comunicações, avisos e esclarecimentos sobre as Condições a este contrato. Evento Coberto: É o conjunto de ocorrências, identifi cadas após o início de vigência do contrato que, por si só, implique na necessidade de realização de um ou mais procedimentos previstos contratualmente, respeitados os devidos prazos de carência. Grupo Beneficiado: É o conjunto de pessoas que podem ser aceitas no contrato, vinculadas diretamente à ESTIPULANTE ou, no caso dos DEPENDENTES, por intermédio do BENEFICIÁRIO Manual do Produto 3

4 PRINCIPAL, em razão de vínculo empregatício, relação estatutária ou na qualidade de titulares de participação societária, comprovados em documentação ofi cial. Início de Vigência: É a data de assinatura da proposta de adesão, com o respectivo pagamento da primeira mensalidade. Mensalidade: É a importância paga, antecipadamente, pela ESTIPULANTE à CONTRATADA, na periodicidade prevista no contrato, em contrapartida às coberturas oferecidas. Patologia Bucal: É o distúrbio na cavidade oral e estruturas anexas que altera o estado físico do BENEFICIÁRIO. Procedimento Estético: É todo procedimento clínico ou cirúrgico que não vise à recuperação funcional do dente e/ou da arcada dentária. Procedimentos Odontológicos: São todos os atos odontológicos que têm por objetivo a avaliação, manutenção ou recuperação da saúde oral do BENEFICIÁRIO, cobertos por estas Condições Gerais e constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Procedimentos Odontológicos Preventivos e/ou de Manutenção Básica: São os procedimentos odontológicos constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, referentes à prevenção e manutenção básica da saúde bucal. Proposta de Contrato Coletivo: É o documento no qual a ESTIPULANTE apresenta sua pretensão em contratar coberturas de despesas odontológicas a serem garantidas pela CONTRATADA. Reajuste Financeiro: É a atualização do valor da mensalidade em função dos custos dos serviços odontológicos, despesas comerciais, administrativas e gerais da CONTRATADA, no período de 12 (doze) meses. Reajuste Técnico: É a revisão do valor da mensalidade decorrente de alteração na taxa de utilização do contrato. Rede Referenciada Odontológica: É a rede de prestadores de serviços, pessoas físicas e/ou jurídicas, destinados a atender aos eventos cobertos por este contrato, na medida de suas especialidades, recebendo por 4 Manual do Produto

5 tais serviços, diretamente da CONTRATADA, em nome e por conta e ordem dos serviços prestados ao(s) BENEFICIÁRIO(S). Reembolso: É a importância máxima, de responsabilidade da CONTRATADA, para fi ns de restituição dos valores pagos pelo BENEFICIÁRIO diretamente ao prestador de serviços, respeitados os limites estabelecidos nestas Condições Gerais. Tabela Básica de Honorários Odontológicos Golden Cross: É a relação de procedimentos odontológicos, valorados em quantidades de Unidades de Serviço Odontológico Golden Cross USOGC, vigente à época do evento para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, devidamente registrada em Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade do Rio de Janeiro. Taxa de Utilização: É o coefi ciente resultante da divisão do valor total dos Eventos Cobertos pelo total de mensalidades pagas durante o período de apuração. Tratamento: É o conjunto de procedimentos odontológicos destinados à recuperação oral do BENEFICIÁRIO. Unidade de Serviço Odontológico Golden Cross USOGC: É o valor, expresso em moeda corrente do país, vigente à época do evento, que servirá de base de cálculo para pagamentos das coberturas previstas neste contrato, bem como para os limites de reembolso dos serviços odontológicos prestados aos BENEFICIÁRIOS. Urgência Odontológica: É a alteração aguda do estado de saúde, caracterizada pela ocorrência de dor aguda, em decorrência de acidente pessoal ou não, na cavidade oral, que demande atendimento odontológico ambulatorial imediato. CLÁUSULA TERCEIRA NATUREZA DO CONTRATO Contrato bilateral, nos termos da legislação civil em vigor, aplicando-se em especial os dispositivos inseridos nos artigos 458 a 461 do Código Civil, caracterizando-se como contrato de adesão, na forma do disposto no art. 54 da Lei n 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). CLÁUSULA QUARTA NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DOS PLANOS NA ANS Planos Goldental 4, 6, 8 e 10 Registro ANS nº /07-9 CLÁUSULA QUINTA TIPO DE CONTRATAÇÃO Plano Coletivo por Adesão de Assistência à Saúde Suplementar. Manual do Produto 5

6 CLÁUSULA SEXTA TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DOS PLANOS O presente contrato compreende a segmentação assistencial exclusivamente odontológica. CLÁUSULA SÉTIMA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DOS PLANOS A área geográfi ca de abrangência deste contrato é nacional. CLÁUSULA OITAVA CONDIÇÕES DE ADMISSÃO Os planos são destinados a atender aos BENEFICIÁRIOS que possuam vínculo associativo, empregatício ou sindical com a ESTIPULANTE, ou ainda em decorrência de participação societária ou relação estatutária, comprovados em documentação ofi cial. A adesão ao presente contrato é efetuada de forma espontânea e opcional pelos BENEFICIÁRIOS, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes. A ESTIPULANTE assumirá a responsabilidade pelas informações prestadas no documento de Dados Cadastrais do Grupo Benefi ciado, ciente do que dispõe o artigo 422 do Código Civil, transcrito a seguir: Art Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. A proposta apresentada pela ESTIPULANTE à CONTRATADA contemplará todos os componentes do Grupo Beneficiado, admitida a inclusão de BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES com o conseqüente pagamento da respectiva mensalidade. São considerados BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES as pessoas físicas efetivamente incluídas neste contrato pelo BENEFICIÁRIO PRINCIPAL. O Grupo Beneficiado deverá ser constituído por, no mínimo, 50 (cinquenta) BENEFICIÁRIOS. O BENEFICIÁRIO PRINCIPAL estará isento de carência, desde que incluído no contrato no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data de admissão na ESTIPULANTE. Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES estarão isentos de carências, desde que sua inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias, contados da data do casamento, nascimento ou adoção, respectivamente, e o BENEFICIÁRIO PRINCIPAL não esteja cumprindo qualquer prazo de carência. Caso o BENEFICIÁRIO PRINCIPAL ainda esteja cumprindo carências, o BENEFICIÁRIO DEPENDENTE deverá cumprir integralmente os prazos de carência previstos neste instrumento. O(s) filho(s) adotivo(s) menor(es) de 12 (doze) anos, ao ser(em) incluído(s) no contrato, aproveitará(ão) os períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO adotante, conforme disposto no inciso VII, do artigo 12, da Lei nº 9.656/98. Os BENEFICIÁRIOS incluídos após 30 (trinta) dias da data de sua admissão na ESTIPULANTE, casamento, nascimento ou adoção cumprirão, obrigatoriamente, as carências estabelecidas neste contrato. 6 Manual do Produto

7 Nenhuma inclusão ou exclusão de DEPENDENTES no presente contrato terá efeito se não for feita por meio de declaração do BENEFICIÁRIO PRINCIPAL, formalizada expressamente através da ESTIPULANTE e aceita pela CONTRATADA. As movimentações cadastrais (inclusões, exclusões ou alterações) solicitadas pela ESTIPULANTE deverão ser entregues à CONTRATADA até 25 (vinte e cinco) dias antes do vencimento de sua fatura. As movimentações recebidas após esse prazo só serão contempladas na fatura do mês posterior. Os benefi ciários incluídos pela CAAB deverão permanecer no plano por, no mínimo, 01(um) ano. IDENTIFICAÇÃO DOS PLANOS DISPONÍVEIS PARA COMERCIALIZAÇÃO A Tabela a seguir identifi ca os planos disponíveis para comercialização, destacando suas principais coberturas, as redes referenciadas e forma de reembolso. Planos Rede Abrangência Geográfica Coberturas Múltiplos de Reembolso Goldental 4 Master Nacional Básica (Rol mínimo ANS) e mais coberturas adicionais do respectivo plano. 1 vez Tabela Golden Cross Goldental 6 Master Nacional Coberturas do Goldental 4 e mais coberturas adicionais do respectivo plano. Variando de 2 a 6 vezes Tabela Golden Cross Goldental 8 Master Nacional Coberturas do Goldental 6 e mais Tratamento ortodôntico preventivo, auxiliar, interceptativo e corretivo. Variando de 3 a 9 vezes Tabela Golden Cross Goldental 10 Master Nacional Coberturas do Goldental 8 e mais Prótese Avançada. Variando de 3 a 9 vezes Tabela Golden Cross CLÁUSULA NONA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Respeitadas as exclusões, prazos de carências e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, para o BENEFICIÁRIO PRINCIPAL e seus DEPENDENTES, este contrato destina-se à pessoa jurídica e cobre as despesas odontológicas listadas pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar CONSU, através da Resolução Normativa nº 10, de 03/11/1998, e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, na Resolução Normativa nº 154, de 05/06/2007, ou a que vier a ser editada posteriormente sobre a mesma matéria. Os planos Goldental 4, Goldental 6, Goldental 8 e Goldental 10, compreendem as coberturas básicas aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar CONSU, conforme descrição a seguir: Manual do Produto 7

8 COBERTURAS BÁSICAS Cirurgia: 1. alveoloplastia consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações múltiplas; 2. apicectomia birradicular consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em duas raízes; 3. apicectomia birradicular com obturação retrógrada consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em duas raízes; 4. apicectomia trirradicular consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em três raízes; 5. apicectomia trirradicular com obturação retrógrada consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes; 6. apicectomia unirradicular consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em uma raiz; 7. apicectomia unirradicular com obturação retrógrada consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em uma raiz; 8. biopsia consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fi ns de exame anatomopatológico; 9. cirurgia de torus bilateral consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas bilaterais, na região da mandíbula e/ou maxila; 10. cirurgia de torus unilateral consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas unilaterais, na região da mandíbula e/ou maxila; 11. correção de bridas musculares consiste em realizar uma incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva; 12. excisão de mucocele consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios), causada por retenção de saliva devido à obturação de glândulas salivares; 13. excisão de rânula consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre especifi camente no assoalho da boca, associado aos dutos da glândula submandibular ou sublingual; 14. exodontia a retalho consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados que exijam abertura cirúrgica da gengiva; 15. exodontia de dente decíduo consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos; 16. exodontia de raiz residual consiste em realizar extração dentária de dentes que já não possuem a coroa clínica; 8 Manual do Produto

9 17. exodontia simples consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados; 18. frenectomia labial consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofi a do tecido fi bro-mucoso presente na base do lábio, denominado hipertrofi a de freio labial; 19. frenectomia lingual consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fi bro-mucoso presente na base da língua, denominado hipertrofi a de freio lingual; 20. hemissecção com ou sem amputação radicular consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por fi nalidade: 1 a manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida; 2 o tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas; Pode ainda ser usada para facilitar a extração do elemento dentário. 21. redução cruenta (fratura alvéolo-dentária) consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta); 22. redução incruenta (fratura alvéolo-dentária) consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada); 23. remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados) consiste em remover dentes cuja parte coronária está coberta por mucosa ou quando a totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea; 24. sulcoplastia consiste em realizar uma incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengival com a fi nalidade de aumentar a área chapeável para próteses; 25. ulectomia consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófi co muco-gengival que normalmente envolve dentes não erupcionados; e 26. ulotomia consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar. Dentística: 1. adequação do meio bucal consiste na remoção de tecido cariado e colocação de material obturador provisório; e/ou remoção/diminuição de excessos/arestas ou rugosidades em restaurações/próteses fi xas, visando eliminação de sítios de retenção de biofi lme; 2. ajuste oclusal consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal; 3. aplicação de cariostático consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie bem como a eliminação de sítios de retenção de biofi lme; 4. núcleo de preenchimento consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção de uma restauração defi nitiva, não envolvendo câmara radicular; 5. restauração a pino consiste em fixar pinos, metálicos ou não, à coroa remanescente para que se possa confeccionar uma restauração com maior resistência e retenção; 6. restauração de ângulo consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em ângulo; Manual do Produto 9

10 7. restauração de superfície radicular consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, na raiz; 8. restauração de 1 (uma) face consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em uma das faces; 9. restauração de 2 (duas) faces consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces; 10. restauração de 3 (três) faces consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em três faces; e 11. restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em quatro faces. Diagnóstico: 1. consulta inicial consiste em anamnese, preenchimento de fi cha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças e anomalias bucais do paciente, plano de tratamento e prognóstico; e 2. exame histopatológico consiste em exame feito de tecido obtido por biópsia incisional ou excisional. O objetivo principal do exame é a defi nição clara de uma patologia: neoplásica, infl amatória, infecciosa, etc. No caso de neoplasias, são fornecidas informações para o estadiamento e prognóstico. Endodontia: 1. capeamento pulpar direto excluindo restauração fi nal consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específi cos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico; 2. pulpotomia consiste em remover a polpa coronária em dentes decíduos e/ou permanentes; 3. remoção de núcleo intra-radicular/corpo estranho consiste em retirar o núcleo e/ou corpo estranho da cavidade intraradicular, com finalidade endodôntica ou protética; 4. retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico e mecânico quando indicado e seu preenchimento com material apropriado em dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares; 5. tratamento de perfuração radicular Consiste no tratamento medicamentoso para selamento de perfuração radicular, por via endodôntica; 6. tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta consiste no tratamento endodôntico específi co com objetivo de fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado (apicifi cação e apicegênese); 7. tratamento endodôntico em dentes decíduos consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos com material obturador; 10 Manual do Produto

11 8. tratamento endodôntico em dentes permanentes com 1 (um) conduto consiste em realizar manobra em dentes com um conduto radicular, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico-mecânico e preenchimento do conduto com material obturador; 9. tratamento endodôntico em dentes permanentes com 2 (dois) condutos consiste em realizar manobra em dentes com dois condutos radiculares, independente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos com material obturador; e 10. tratamento endodôntico em dentes permanentes com 3 (três) ou mais condutos consiste em realizar manobra em dentes com três ou mais condutos radiculares, independente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico-mecânico e preenchimento dos condutos com material obturador. Periodontia: 1. aumento de coroa clínica intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico (aproximadamente 3 mm a partir da crista óssea alveolar até a borda do dente) necessário do dente, para posterior tratamento; 2. cirurgia periodontal a retalho procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infra-ósseas (acima de 4 mm) através de retalho mucoperiosteal e, subseqüente debridamento da superfície radicular e correção de irregularidades das cristas ósseas; 3. cunha distal tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo-angular na superfície distal de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida; 4. gengivectomia/gengivosplastia procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supra-ósseas (até 4 mm) ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais; 5. imobilização dentária temporária ou permanente consiste na imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocada por doença periodontal; 6. raspagem subgengival e alisamento radicular/ curetagem de bolsa periodontal consiste na remoção de induto e/ou cálculo sub-gengival, seguida de alisamento radicular (presença de bolsa periodontal acima de 4mmm de profudindade); 7. raspagem supragengival e polimento coronário consiste na remoção de induto e/ou cálculo supragengival, seguido de alisamento radicular (ausência de bolsa periodontal suco gengival com até 4 mm de profundidade); e 8. sepultamento radicular procedimento cirúrgico que consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho. Prevenção em saúde bucal: 1. atividade educativa consiste em informar e motivar o benefi ciário quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto: a) aos métodos de higienização e seus produtos, tais como escovas dentais, fios dentais, cremes dentais e anti-sépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade quanto ao uso; b) à cárie dental; c) à doença periodontal; d) ao câncer bucal; e) à manutenção de próteses. Manual do Produto 11

12 2. aplicação de selante consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fl uidas, foto ou quimicamente polimerizadas, nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores, decíduos e/ou permanentes e na face palatina de incisivos superiores permanentes; 3. aplicação tópica profissional de flúor/fluorterapia consiste na aplicação direta de produtos fl uorados sobre a superfície dental, mantendo-os por determinado tempo, podendo ser feita com aplicadores ou moldeiras e sendo realizada somente após profi laxia; 4. evidenciação de placa bacteriana consiste no uso de substâncias evidenciadoras, para identifi cação da presença de biofi lme nas superfícies dentárias; e 5. profilaxia polimento coronário consiste no polimento, através de meios mecânicos da superfície coronária do dente. Radiologia: 1. radiografia bite-wing realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas podem ser de 3,0x2,0 cm; 3,5x2,2 cm; 2,4x4,0 cm; 4,0x2,4 cm; 4,0x3,0 cm ou 5,3x2,6 cm; 2. radiografia oclusal realizada com película oclusal inteira, com fi lme simples ou duplo. As películas podem ser de 5,7x7,5 cm ou 5,7x7,6 cm; e 3. radiografia periapical realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas podem ser de 2,0x3,0 cm; 2,2x3,5 cm; 2,4x4,0 cm ou 3,0x4,0 cm. Urgência e Emergência: 1. colagem de fragmentos consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo; 2. curativo em caso de hemorragia bucal/labial consiste na aplicação de hemostástico e sutura na cavidade bucal; 3. curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose consiste na abertura da câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente; 4. imobilização dentária temporária procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocada por trauma; 5. incisão e drenagem de abscesso extra-oral consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso; 6. incisão e drenagem de abscesso intra-oral consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso; 7. recimentação de trabalho protético consiste na recolocação de trabalho protético; 8. reimplante de dente avulsionado consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização; 9. tratamento de alveolite consiste na limpeza do alvéolo dentário; Os planos Goldental 4, Goldental 6, Goldental 8 e Goldental 10, compreendem,além das coberturas básicas, as coberturas adicionais, conforme sinalizado ( ) na tabela a seguir: 12 Manual do Produto

13 Manual do Produto 13

14 14 Manual do Produto

15 Manual do Produto 15

16 CLÁUSULA DÉCIMA LIMITAÇÕES DO TRATAMENTO ODONTOPEDIÁTRICO As coberturas previstas nestas Condições Gerais estarão sujeitas a determinados critérios técnicoodontológicos, sendo respeitadas as condições do plano contratado e obedecendose às seguintes especifi cações: a) A aplicação de selantes só estará coberta para BENEFICIÁRIO com até 15 (quinze) anos incompletos. b) A aplicação de cariostáticos só estará coberta para dentes decíduos. c) O condicionamento odontopediátrico (consulta de adaptação) só estará coberto para BENEFICIÁRIO com até 8 (oito) anos incompletos; CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA LIMITAÇÕES DO TRATAMENTO/MANUTENÇÃO ORTODÔNTICA a) O tratamento e a manutenção ortodônticos seguem critérios de limitações de faixa etária e prazos de duração, assim como orientações de cobertura que descrevemos nos quadros a seguir: 16 Manual do Produto

17 CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Para fi ns de cobertura neste contrato, são considerados como sendo eventos de urgência e emergência as seguintes coberturas básicas, aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar CONSU: 1 ajuste oclusal; 2 colagem de fragmentos; 3 curativo em caso de hemorragia bucal; 4 curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose; 5 imobilização dentária temporária; 6 incisão e drenagem de abscesso extra-oral; 7 incisão e drenagem de abscesso intra-oral; 8 pulpectomia; 9 pulpotomia; 10 recimentação de trabalho protético; 11 reimplante de dente avulsionado; 12 remoção de obturação radicular; 13 sutura de ferida na mucosa oral; 14 tratamento de alveolite; 15 ulectomia; 16 ulotomia. Para fi ns de cobertura neste contrato, são considerados como sendo eventos de urgência e emergência as seguintes coberturas adicionais: 1 capeamento indireto; 2 conserto de prótese; 3 consulta de urgência; 4 esplintagem; 5 exodontia a retalho; 6 exodontia de dente decíduo; 7 hemostasia; 8 mumifi cação pulpar; Manual do Produto 17

18 9 raspagem (pericoronarite); 10 recolocação de mantenedores de espaço; 11 recolocação de prótese; 12 remoção cirúrgica de raízes residuais intra-ósseas por elementos; 13 restauração fotopolimerizável estética de anteriores. O BENEFICIÁRIO PRINCIPAL e/ou seus DEPENDENTES incluídos no contrato terão direito ao atendimento nos casos resultantes de acidentes pessoais ocorridos, comprovadamente, a partir da 0 (zero) hora do dia subseqüente à data de assinatura da Proposta de Adesão de cada BENEFICIÁRIO e sua respectiva entrega à CONTRATADA para fi ns de cadastramento. CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA EXCLUSÕES DE COBERTURA Estão excluídas expressamente da cobertura do presente contrato, mesmo quando conseqüentes de urgências odontológicas e acidentes pessoais, as seguintes ocorrências: 1 procedimentos em conseqüência de catástrofes, calamidades públicas ou outras que atinjam maciçamente a população, quando declaradas pela autoridade competente (guerra, revolução, atentado, contaminação com material nuclear ou radiação ionizante); 2 custos com analgesia por óxido nitroso; 3 despesas com atendimento odontológico domiciliar; 4 exames laboratoriais de qualquer natureza; 5 implantes, próteses para implantes e transplantes de qualquer natureza; 6 procedimentos com metais preciosos; 7 procedimentos decorrentes de acidentes de trabalho de qualquer natureza; 8 procedimentos e exames que não estejam especifi camente descritos nas garantias deste contrato e que não constem expressamente no Rol de Procedimentos Odontológicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; 9 procedimentos para correções exclusivamente estéticas de qualquer natureza, salvo clareamento de dente tratado endodônticamente e faceta estática; 10 remoções do BENEFICIÁRIO; 11 todos os procedimentos odontológicos durante o respectivo período de carência, excetuando-se as situações de urgência e emergência; 12 tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos ou materiais não reconhecidos por órgão ofi cial governamental; 13 tratamento ortodôntico e documentação, exceto para os BENEFICIÁRIOS incluídos nos planos Goldental 8 e Goldental 10, que terão cobertura para tratamento ortodôntico; 18 Manual do Produto

19 14 os casos ortodônticos cirúrgicos; 15 consultas ou tratamentos com Fonoaudiólogo, Médico Otorrinolaringologista, Psicólogo, ou profi ssionais afi ns, mesmo que indicadas pelo Cirurgião-dentista; 16 acessórios estéticos; e CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA VIGÊNCIA O prazo de vigência do contrato é de 12 (doze) meses, contados da data de assinatura da proposta de adesão, com o respectivo pagamento da primeira mensalidade. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA Após 12 (doze) meses de vigência do presente contrato, este será renovado automaticamente e passará a vigorar por prazo indeterminado, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA PERÍODOS DE CARÊNCIA Ficam excluídas de qualquer prazo de carência as inclusões futuras feitas pelo BENEFICIÁRIO PRINCIPAL, desde que este não esteja cumprindo carência, em razão de casamento, nascimento ou adoção, bem como toda vez que houver alteração no Grupo Benefi ciado, mediante comunicação à CONTRATADA, desde que efetuadas no prazo de 30 (trinta) dias do fato que lhes der causa. Todas as inclusões de BENEFICIÁRIOS que não se enquadrarem nos requisitos acima estipulados estarão sujeitas aos prazos de carência descritos a seguir: 1. CIRURGIA: Carência 24 horas a. Exodontia a retalho; b. Exodontia de dente decíduo; c. Exodontia de raiz residual; d. Exodontia simples; e. Sutura de ferida na mucosa oral; f. Ulectomia; g. Ulotomia. Carência 180 dias a. Alveoloplastia; b. Apicetomia birradicular; c. Apicetomia birradicular com obturação retrógrada; Manual do Produto 19

20 d. Apicetomia trirradicular; e. Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada; f. Apicetomia unirradicular; g. Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada; h. Biópsia; i. Cirurgia de torus bilateral; j. Cirurgia de torus unilateral; k. Correção de bridas musculares; l. Excisão de mucocele; m. Excisão de rânula; n. Frenectomia labial; o. Frenectomia lingual; p. Gengivectomia/Gengivoplastia; q. Hemissecção com ou sem amputação radicular; r. Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária); s. Redução incruenta (fratura alvéolo-dentária); t. Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados); u. Sulcoplastia. 2. DENTÍSTICA: Carência 24 horas a. Ajuste oclusal. Carência 60 dias a. Adequação do meio bucal. Carência 90 dias a. Núcleo de preenchimento; b. Restauração a pino; c. Restauração de ângulo. d. Restauração de superfície radicular; 20 Manual do Produto

21 e. Restauração de 1 (uma) face; f. Restauração de 2 (duas) faces; g. Restauração de 3 (três) faces; h. Restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta; 3. DIAGNÓSTICO: Carência 24 horas a. Consulta inicial. Carência 180 dias a. Exame histopatológico. 4. ENDODONTIA: Carência 24 horas a. Capeamento pulpar direto; b. Pulpectomia; c. Remoção de núcleo intra-radicular. Carência 180 dias a. Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares; b. Tratamento de perfuração radicular; c. Tratamento endodôntico em dentes decíduos; d. Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto; e. Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos; f. Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) ou mais condutos; g. Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleto. 5. PERIODONTIA: Carência 24 horas a. Imobilização dentária temporária. Carência 60 dias a. Cirurgia periodontal a retalho; Manual do Produto 21

22 b. Cunha distal; c. Raspagem subgengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periapical; d. Raspagem supra gengival e polimento coronário. Carência 180 dias a. Aumento de coroa clínica; b. Curetagem de bolsa periodontal; c. Sepultamento radicular. 6. PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL: Carência 60 dias a. Aplicação de cariostático; b. Aplicação de selante; c. Aplicação tópica profi ssional de fl úor/fl uorterapia; d. Atividade educativa; e. Evidenciação de placa bacteriana; f. Profi laxia polimento coronário. 7. RADIOLOGIA: Carência 24 horas a. Radiografi a periapical simples. Carência 60 dias a. Radiografi a bite-wing; b. Radiografi a oclusal. 8. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: Carência 24 horas a. Ajuste oclusal; b. Colagem de fragmentos; c. Curativo em caso de hemorragia bucal; d. Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose; 22 Manual do Produto

23 e. Exodontia a retalho; f. Imobilização dentária temporária; g. Incisão e drenagem de abscesso extra oral; h. Incisão e drenagem de abscesso intra-oral; i. Pulpectomia; j. Pulpotomia; k. Recimentação de trabalho protético; l. Reimplante de dente avulsionado; m. Tratamento de alveolite; n. Ulectomia; o. Ulotomia. PROCEDIMENTOS (COBERTURAS ADICIONAIS) Os prazos de carência descritos a seguir correspondem às coberturas adicionais, conforme especifi cado na Cláusula Nona. 1. CIRURGIA: Carência 24 horas a. Exodontia múltipla; b. Remoção cirúrgica de focos residuais. Carência 180 dias a. Curetagem apical; b. Enucleação; c. Excisão de lesão benigna; d. Excisão de tumores odontogênicos; e. Marsupialização de cisto; f. Reconstrução de sulco gengivo-labial; g. Redução de tuberosidade; h. Retirada de cálculo salivar; i. Tratamento cirúrgica de fístula buco-sinusal; j. Tratamento de lesão cística. Manual do Produto 23

24 2. DENTÍSTICA: Carência 24 horas a. Capeamento indireto; b. Restauração em resina fotopolimerizável em dentes anteriores e posteriores. Carência 60 dias a. Dessensibilização dentinária. Carência 180 dias a. Faceta estética para dentes anteriores. 4. ENDODONTIA: Carência 24 horas a. Pulpotomia; b. Remoção de obturação radicular; Carência 180 dias a. Clareamento de dentes anteriores desvitalizados (tratados endodônticamente). 5. ODONTOPEDIATRIA: Carência 24 horas a. Mumifi cação pulpar; b. Pulpectomia em decíduo; c. Pulpotomia em decíduo. Carência 60 dias a. Remineralização de esmalte. Carência 90 dias a. Consulta de adaptação; b. Restaurações de ionômero de vidro; c. Restaurações em resina fotopolimerizável em dentes decíduos, anteriores e posteriores. Carência 180 dias a. Coroa de aço; b. Coroa de policarboxilato; 24 Manual do Produto

25 c. Mantenedor de espaço fi xo (bilateral, arco lingual); d. Mantenedor de espaço fi xo (unilateral, alça e banda); e. Mantenedor de espaço removível (acrílico); f. Recolocação de mantenedores. 6. ORTODONTIA: Carência 180 dias a. Documentação ortodôntica inicial; b. Documentação ortodôntica fi nal; c. Tratamento ortodôntico auxiliar; d. Tratamento ortodôntico corretivo; e. Tratamento ortodôntico interceptativo; f. Tratamento ortodôntico preventivo. 7. PERIODONTIA: Carência 24 horas a. Esplintagem dentária com resina fotopolimerizável; b. Tratamento de abscesso periodontal. Carência 180 dias a. Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada; b. Enxerto livre; c. Enxerto pediculado; d. Extensão de vestíbulo; e. Manutenção de tratamento cirúrgico; f. Retalho gengival com enxerto ósseo; g. Rizectomia; h. Tratamento de gengivite. 8. PRÓTESE: Carência 24 horas a. Remoção de prótese. Manual do Produto 25

26 Carência 180 dias a. Coroa 3/4 ou 4/5; b. Coroa total metálica; c. Restauração metálica fundida. 9. PRÓTESE AVANÇADA: Carência 180 dias a. Coroa de jaqueta de cerâmica; b. Coroa métalo-cerâmica; c. Laminado de cerâmica; d. Prótese fi xa métalo-cerâmica; e. Prótese total caracterizada; f. Restauração inlay ou onlay em cerâmica; g. Restauração inlay ou onlay em cerômero; h. Tratamento de disfunção têmporo mandibular/placa miorrelaxante. 10. PRÓTESE CONVENCIONAL: Carência 180 dias a. Coroa de jaqueta acrílica; b. Coroa provisória; c. Coroa venner; d. Núcleo metálico fundido; e. Ponte fi xa métalo-plástica; f. Ponte fi xa métalo-plástica provisória; g. Prótese adesiva; h. Prótese parcial removível com estrutura metálica bilateral (Roach); i. Prótese parcial removível com estrutura metálica unilateral (Roach); j. Prótese parcial removível provisória em acrílico bilateral (com ou sem grampos); k. Prótese parcial removível provisória em acrílico unilateral (com ou sem grampos); l. Prótese total defi nitiva (dentadura); 26 Manual do Produto

27 m. Prótese total provisória ou imediata (dentadura); n. Reembasamento de prótese. 11. RADIOLOGIA: Carência 180 dias a. Exame radiodôntico total ou periapical completo; b. Panorâmica. 12. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: Carência 24 horas a. Capeamento indireto; b. Conserto de prótese; c. Consulta de urgência; d. Esplintagem; e. Exodontia de dente decíduo; f. Hemostasia; g. Mumifi cação pulpar; h. Raspagem (pericoronarite); i. Recolocação de mantenedores de espaço; j. Recolocação de prótese; k. Remoção cirúrgica de raízes residuais intra-ósseas por elementos; l. Remoção de obturação radicular; m. Restauração fotopolimerizável estética de anteriores. n. Sutura de ferida na mucosa oral; 13. URGÊNCIA PROTÉTICA: Carência 24 horas a. Conserto em prótese total removível; b. Remoção de restauração metálica ou coroa. Os prazos de carência a serem cumpridos serão contados a partir da data de assinatura da Proposta de Adesão de cada BENEFICIÁRIO e sua respectiva entrega à CONTRATADA para fi ns de cadastramento. Manual do Produto 27

28 REEMBOLSO O BENEFICIÁRIO incluído no Goldental 4, Goldental 6, Goldental 8 ou Goldental 10 poderá escolher qualquer prestador de serviços legalmente habilitado, mesmo que não integrante da Rede Referenciada, para realização dos procedimentos cobertos por este contrato, ao qual pagará diretamente pelo serviço, solicitando posteriormente reembolso à CONTRATADA, que o efetuará de acordo com as condições contratuais. Os reembolsos efetuados ao BENEFICIÁRIO serão realizados de acordo com o plano e o múltiplo de reembolso contratado, dentro de 30 (trinta) dias, após a entrega da documentação completa à CONTRATADA, conforme discriminado a seguir: Goldental 4, Goldental 6, Goldental 8 e Goldental 10 Acesso a Livre Escolha de Prestadores TABELA PLANO/REDE PROCEDIMENTOS GOLDEN CROSS Goldental 4 Rede Master (OQ-71) Goldental 6 Rede Master (OS-72) Goldental 6 Rede Master (OS-74) Goldental 6 Rede Master (OS-76) Goldental 8 Rede Master (OT-73) Goldental 8 Rede Master (OT-76) Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, Prevenção e Radiologia Ortodontia, Prótese Avançada e Prótese Convencional 1,0 Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, 2,0 Prevenção, Prótese Convencional e Radiologia Ortodontia e Prótese Avançada --- Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, 4,0 Prevenção, Prótese Convencional e Radiologia Ortodontia e Prótese Avançada --- Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, 6,0 Prevenção, Prótese Convencional e Radiologia Ortodontia e Prótese Avançada --- Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, 3,0 Prevenção, Prótese Convencional, Radiologia e Ortodontia Prótese Avançada --- Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, 6,0 Prevenção, Prótese Convencional, Radiologia e Ortodontia Prótese Avançada Manual do Produto

29 Goldental 8 Rede Master (OT-79) Goldental 10 Rede Master (OZ-73) Goldental 10 Rede Master (OZ-76) Goldental 10 Rede Master (OZ-79) Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, 9,0 Prevenção, Prótese Convencional, Radiologia e Ortodontia Prótese Avançada --- Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, Prevenção, Prótese Convencional, 3,0 Radiologia, Ortodontia e Prótese Avançada Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, Prevenção, Prótese Convencional, 6,0 Radiologia, Ortodontia e Prótese Avançada Cirurgia Oral, Consultas, Dentística Restauradora, Endodontia, Periodontia, Prevenção, Prótese Convencional, 9,0 Radiologia, Ortodontia e Prótese Avançada Os reembolsos previstos acima serão de acordo com a Tabela Básica de Honorários Odontológicos Golden Cross registrada em Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade do Rio de Janeiro. O BENEFICIÁRIO, para se habilitar ao reembolso das despesas odontológicas por ele diretamente efetuadas, deverá apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos: a) conta discriminada das despesas, com preços por unidade, juntamente com as vias originais das notas fi scais da instituição prestadora dos serviços; e/ou b) vias originais dos comprovantes de pagamento dos honorários profissionais, em que devem constar os números do CRO, do CPF/MF e do ISS, discriminação do serviço realizado, número e face do elemento dentário ou região oral na qual o tratamento foi realizado, data e hora do atendimento e dados do BENEFICI- ÁRIO. CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA MECANISMOS DE REGULAÇÃO É direito do BENEFICIÁRIO ter acesso à Tabela de Procedimentos Odontológicos Golden Cross, bem como aos meios de divulgação da Rede Referenciada da CONTRATADA, através dos seguintes canais de comunicação: Livro de Rede Referenciada; Portal Golden Cross endereço eletrônico: e Central de Relacionamento com o Cliente Golden Fone. As coberturas previstas nestas Condições Gerais estarão sujeitas a determinados critérios técnico odontológicos, respeitadas as condições do plano contratado, obedecendo-se às seguintes especifi cações: a) a aplicação de cariostáticos só estará coberta para dentes decíduos; e Manual do Produto 29

30 b) o condicionamento odontopediátrico (consulta de adaptação) só estará coberto para BENEFICIÁRIO com até 8 (oito) anos incompletos. Para execução dos procedimentos de Endodontia, o cirurgião-dentista deverá encaminhar solicitação de autorização prévia à CONTRATADA, devidamente justificada. Esta solicitação, por sua vez, fi cará sujeita à análise e aprovação do auditor da CONTRATADA, podendo este solicitar, sempre que julgar necessário, informações complementares a respeito do tratamento/manutenção, inclusive ao cirurgião-dentista que, porventura, tenha iniciado o tratamento. A CONTRATADA compromete-se a garantir ao BENEFICIÁRIO o atendimento pelo seu auditor, no prazo máximo de 1 (um) dia útil a partir do momento da solicitação e respectiva entrega da documentação completa exigida para análise. As divergências de natureza odontológica relacionadas com os serviços objeto deste contrato serão dirimidas por uma junta odontológica constituída de 3 (três) cirurgiões-dentistas, dos quais: um nomeado pela CONTRATADA, outro pelo BENEFICIÁRIO, e um terceiro, desempatador, escolhido de comum acordo pelas partes. Cada parte pagará os honorários do cirurgião-dentista que nomear, sendo a remuneração do terceiro, desempatador, de responsabilidade da CONTRATADA. Na hipótese de o BENEFICIÁRIO optar por um cirurgião-dentista referenciado da CONTRATADA, esta deverá arcar com os custos do serviço. Caso não haja acordo quanto ao cirurgião-dentista desempatador, este será designado pela associação específi ca de odontólogos, sendo o ônus deste assumido pela CONTRATADA. ÍNDICE DE ACEITAÇÃO E MANUTENÇÃO NO CONTRATO O índice de aceitação e manutenção dos BENEFICIÁRIOS não poderá ser inferior aos percentuais previstos na tabela a seguir: Grupo Benefi ciado Índice Mínimo de Adesão De Até Aceitação Manutenção % 100% % 90% % 85% 5001 em diante 30% 75% Entende-se como manutenção, nos planos de contratação coletivos por adesão, o percentual mínimo de BENEFICIÁRIOS que devem permanecer no contrato em relação ao Grupo Benefi ciado inicial, não podendo ser inferior ao Índice Mínimo de Adesão estipulado na tabela acima. Nos planos de contratação para Grupos Benefi ciados entre 50 a 99 Benefi ciários, o número mínimo de aceitação e manutenção contratual será de 50 (cinqüenta) Benefi ciários. 30 Manual do Produto

31 CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA FORMAÇÃO DE PREÇO O pagamento da contraprestação, a ser efetuado pela ESTIPULANTE à CONTRATADA, baseia-se no sistema de pagamento preestabelecido. A mensalidade, estipulada na data de aceitação da proposta da ESTIPULANTE será aquela estabelecida na tabela de mensalidades apresentada pela CONTRATADA, levando-se em consideração o perfi l do Grupo Benefi ciado, podendo ser apresentada por preço único, per capita mensal. O valor da mensalidade será expresso em moeda corrente nacional. CLÁUSULA DÉCIMA NONA PAGAMENTO DA MENSALIDADE O pagamento da mensalidade estipulada deverá ser efetuado no estabelecimento bancário indicado pela CONTRATADA, até a data do vencimento, constante do respectivo boleto de cobrança. Caso o vencimento se dê em dia não útil ou feriado bancário, o pagamento deverá ser efetuado no primeiro dia útil subseqüente. A data do vencimento será sempre igual à data do 1º (primeiro) pagamento e assinatura do contrato. O não pagamento da mensalidade na forma estipulada nesta Cláusula acarretará para a ESTIPULANTE a incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês ou fração e multa de 2% (dois por cento) sobre o valor do débito. O pagamento da mensalidade não será reconhecido pela CONTRATADA se a ESTIPULANTE não possuir comprovante devidamente autenticado pelo banco recebedor. O pagamento antecipado da mensalidade não elimina nem reduz os prazos de carência estabelecidos no presente contrato. À CONTRATADA é garantido o direito de cobrar em Juízo, pela via executiva ou outra que preferir, o valor da mensalidade não paga pela ESTIPULANTE, a contar da data do inadimplemento, independentemente de notifi cação ou interpelação judicial ou extrajudicial. A não utilização de quaisquer coberturas durante a vigência do contrato não exonera a ESTIPULANTE do pagamento das mensalidades vencidas e/ou vincendas. CLÁUSULA VIGÉSIMA REAJUSTE O reajuste fi nanceiro das mensalidades será anual, na data do aniversário do contrato, e terá por base a variação dos custos dos serviços odontológicos, despesas comerciais, administrativas e gerais da CONTRATADA, nos últimos 12 (doze) meses. Independentemente do reajuste fi nanceiro anual das mensalidades, a CONTRATADA efetuará, semestralmente, revisão da taxa de utilização do contrato, visando à manutenção do seu equilíbrio econômico-fi nanceiro. Caso a utilização apresente variação percentual acima do parâmetro de 70% (setenta por cento), será feita a devida readequação de valores, Manual do Produto 31

32 que será cobrada na mensalidade do mês subseqüente. A taxa de utilização será obtida através da seguinte fórmula: T = S x 100 (%) M Onde: T = Taxa de utilização S = Total de eventos no período analisado M = Total de mensalidades do período analisado O total de eventos tomará por base a data de aviso do evento pela CONTRATADA. A primeira apuração abrangerá do 2º (segundo) ao 6º (sexto) mês de vigência, sendo efetuada no 8º (oitavo) mês, e o resultado aplicado a partir do 9º (nono) mês de vigência. A CONTRATADA reserva-se o direito de, semestralmente, recalcular a mensalidade, sempre que a mensalidade média, calculada com base na composição etária do GRUPO BENEFICIADO, resultar em diferença superior a 5% (cinco por cento) da mensalidade média da implantação ou do último reajuste feito com base neste item. Quando o número de BENEFICIÁRIOS PRINCIPAIS for inferior a 101 (cento e um), independentemente do reajuste fi nanceiro anual das mensalidades, a CONTRATADA efetuará, semestralmente, revisão na taxa de utilização, usando como base todos os contratos componentes da carteira do plano coletivo com menos de 101 (cento e uma) vidas, a fi m de obter a mensalidade de risco médio, visando à manutenção do equilíbrio econômicofi nanceiro do presente contrato. Os reajustes aplicados nas mensalidades serão devidamente comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS A adesão ao presente contrato é efetuada de forma espontânea e opcional pelos BENEFICIÁRIOS, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes, em conformidade com o disposto no art. 4º da Resolução CONSU nº 14 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. De acordo com as declarações constantes na Proposta da ESTIPULANTE, o custeio poderá ser: a) Não Contributário: Os BENEFICIÁRIOS PRINCIPAIS não pagam a mensalidade, recaindo o ônus do plano totalmente sobre a ESTIPULANTE; ou b) Contributário Parcial: Os BENEFICIÁRIOS PRINCIPAIS pagam parte da mensalidade, fi cando a outra parte por conta da ESTIPULANTE. A responsabilidade do recolhimento das contribuições e efetivo pagamento das mensalidades integrais à CONTRATADA, em qualquer dos critérios anteriores, é da ESTIPULANTE. 32 Manual do Produto

33 Ao BENEFICIÁRIO contributário, no caso de rescisão ou exoneração sem justa causa do contrato de trabalho pela ESTIPULANTE, é assegurada a manutenção de sua condição de BENEFICIÁRIO no plano contratado pela ESTIPULANTE, desde que este esteja em vigor, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, assumindo o pagamento integral das mensalidades. O período de manutenção da condição de BENEFICIÁRIO será de 1/3 (um terço) do tempo de sua permanência como BENEFICIÁRIO contributário, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses, sendo extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Em caso de morte do BENEFICIÁRIO PRINCIPAL, o direito de permanência é assegurado aos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES cobertos pelo contrato, sendo obtidas, ainda, pelos BENEFICIÁRIOS remanescentes no contrato, as vantagens decorrentes de eventuais negociações coletivas de trabalho. O benefício previsto nesta Cláusula deixará de existir quando da admissão do BENEFICIÁRIO PRINCIPAL em novo emprego. Ao BENEFICIÁRIO contributário aposentado cujo vínculo empregatício tenha sido de, no mínimo, 10 (dez) anos é assegurado o direito de manutenção, como BENEFICIÁRIO, no contrato coletivo firmado pela ESTIPULANTE e durante sua vigência, nas mesmas condições de cobertura de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades. Caso o BENEFICIÁRIO tenha contribuído por período inferior a 10 (dez) anos, será assegurado, ao se aposentar, o direito de se manter como BENEFICIÁRIO, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do plano odontológico. Para efeito de reavaliação da mensalidade, serão consideradas as taxas de utilização e mensalidades de todos os BENEFICIÁRIOS, sejam eles ativos, aposentados ou exfuncionários demitidos sem justa causa. A mensalidade dos BENEFICIÁRIOS aposentados e dos demitidos sem justa causa será reajustada no mesmo mês em que ocorrer o reajuste da mensalidade do contrato fi rmado pela ESTIPULANTE, e no mesmo percentual. A vigência dos benefícios especificados nesta Cláusula estará obrigatoriamente condicionada à vigência do contrato principal entre a CONTRATADA e a ESTIPULANTE. Assim, caso o contrato principal seja encerrado, serão automaticamente cancelados os contratos acessórios dos demitidos e/ou aposentados. Nos planos contributários, se a ESTIPULANTE recolher as mensalidades pagas pelo BENEFICIÁRIO e não pagar à CONTRATADA, tal fato não constituirá motivo para o cancelamento do contrato, uma vez que não caracteriza a inadimplência dos BENEFICIÁRIOS, fi cando a ESTIPULANTE sujeita às cominações legais. Em caso de rescisão do contrato, a CONTRATADA disponibilizará aos BENEFICIÁRIOS plano de assistência odontológica na modalidade individual ou familiar, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, contando-se para tal o tempo de permanência no presente contrato. Manual do Produto 33

34 O BENEFICIÁRIO interessado em contratar plano na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, deverá requerer a contratação do mesmo no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento do presente contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS Poderão compor o grupo de BENEFICIÁRIOS PRINCIPAIS ativos os funcionários vinculados à ESTIPULANTE, desde que a comprovação se dê através de documento ofi cial, assim considerados: CTPS ou GFIP. Os BENEFICIÁRIOS aposentados ou demitidos sem justa causa poderão compor o grupo com vínculo empregatício inativo, enquanto os sócios, acionistas e dirigentes da ESTIPULANTE, o grupo sem vínculo empregatício, desde que a comprovação se dê através de documento ofi cial. CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO O BENEFICIÁRIO PRINCIPAL e/ou seus DEPENDENTES poderão ser excluídos do Grupo Benefi ciado nos seguintes casos: a) prática de fraude comprovada; b) morte; c) recusa em efetuar exames ou diligências necessárias a resguardar os direitos do Grupo Benefi ciado ou da CONTRATADA; d) cessação do vínculo entre o BENEFICIÁRIO PRINCIPAL e a ESTIPULANTE; e) rescisão do contrato; CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA RESCISÃO Após o período de 12 (doze) meses, contado da data de início de sua vigência, o presente contrato poderá ser denunciado, a qualquer tempo, por qualquer das partes, mediante aviso prévio por escrito, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. Durante o prazo do aviso prévio aqui previsto, não será admitida a inclusão ou exclusão de novos BENEFICIÁRIOS, PRINCIPAIS ou DEPENDENTES. O atraso no pagamento da mensalidade, pela ESTIPULANTE, por um período superior a 30 (trinta)dias, implica a suspensão automática do direito do(s) BENEFICIÁRIO(S) PRINCIPAL(IS) e de seus DEPENDENTES a qualquer cobertura. Sem prejuízo das penalidades legais, o contrato será automaticamente rescindido, sem que caibam direitos indenizatórios à parte infratora, nas seguintes situações: a) prática de fraude comprovada; b) inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que 34 Manual do Produto

35 a ESTIPULANTE seja comprovadamente notifi cada até o 50º (qüinquagésimo) dia da inadimplência; c) extinção, dissolução, liquidação judicial ou extrajudicial, recuperação judicial ou extrajudicial, ou falência da ESTIPULANTE; d) redução do número mínimo exigido para a manutenção contratual. É de responsabilidade da ESTIPULANTE, no caso de exclusão de BENEFICIÁRIOS, assim como no caso de cancelamento deste contrato, recolher e devolver as respectivas carteiras de identificação, de propriedade da CONTRATADA, bem como qualquer documento análogo, respondendo, como fi el depositário, em caso de uso indevido. No caso de exclusão ou cancelamento, a utilização do plano pelos BENEFICIÁRIOS após a data de desligamento ou cancelamento será de exclusiva responsabilidade da ESTIPULANTE, devendo a CONTRATADA emitir fatura específi ca para a cobrança desses procedimentos. CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA DISPOSIÇÕES GERAIS Os BENEFICIÁRIOS com mais de 60 (sessenta) anos, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos possuem privilégio, em relação aos demais BENEFICIÁRIOS, na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos, conforme previsto no inciso II do Art. 18 da Lei nº 9.656/98, cabendo ao prestador do atendimento respeitar este direito. É direito do BENEFICIÁRIO emitir sua opinião sobre a operacionalização do plano, bem como apresentar reclamações, pelo Portal Golden Cross, no endereço com.br, ou por qualquer outro ponto de atendimento disponibilizado pela CONTRATADA, quais sejam: Golden Fone Central de Relacionamento 24 horas, ou correspondências encaminhadas ao Departamento de Serviços ao Cliente Caixa Postal CEP Rio de Janeiro RJ. É dever do BENEFICIÁRIO utilizar o plano odontológico com boa-fé. Considera-se utilização de má fé o empréstimo do cartão de identifi cação do plano a outrem, bem como prestar declarações falsas ou omitir da CONTRATADA dados importantes. É dever do BENEFICIÁRIO, sempre que fi zer uso de qualquer atendimento coberto pelo presente contrato, por pessoa física ou jurídica, referenciada pela CONTRATADA, identificarse por meio de documento que comprove a sua identidade e pela apresentação da carteira de identifi cação Golden Cross. É dever da ESTIPULANTE e do BENEFICIÁRIO manter seu endereço de correspondência atualizado junto à CONTRATADA, assim como todos os demais dados cadastrais, através do envio dos respectivos documentos comprobatórios, em conformidade com o disposto na Resolução Normativa nº 117, de 30 de novembro de 2005 e Instrução Normativa nº 18, de 30 de novembro de 2005, ambas da Agencia Nacional de Saúde Suplementar ANS, ou outra norma que venha a ser posteriormente editada. São documentos do presente contrato: a Proposta, seus anexos, os recibos, bem como as carteiras de identifi cação. Manual do Produto 35

36 Não se admitirá a presunção de que as partes possam ter conhecimento de circunstâncias que não constem expressamente das Condições Gerais do contrato ou de quaisquer outros documentos que dele sejam parte integrante e complementar. A CONTRATADA admitirá, no aniversário do contrato, a transferência do BENEFICIÁRIO PRINCIPAL juntamente com seus respectivos DEPENDENTES, para distintas categorias de planos contratados pela ESTIPULANTE, de acordo com as regras abaixo especifi cadas. A CONTRATADA admitirá a transferência do BENEFICIÁRIO de uma categoria de plano de custo menor para outra de custo maior, desde que o BENEFICIÁRIO PRINCIPAL e seus respectivos DEPENDENTES permaneçam nesta nova categoria pelo período mínimo de 12 (doze) meses e que cumpram os prazos de carências inerentes às novas coberturas adquiridas em decorrência da referida transferência. Será admitida a transferência do BENEFICIÁRIO de uma categoria de plano de custo maior para outra de custo menor, desde que o BENEFICIÁRIO PRINCIPAL e seus respectivos DEPENDENTES não tenham utilizado cobertura inerente à categoria do plano anterior nos últimos 12 (doze) meses antes da solicitação de alteração. Os prazos de carência a serem cumpridos serão contados a partir do 1º (primeiro) dia do mês posterior ao da solicitação da transferência. Para o processamento das transferências citadas anteriormente, a ESTIPULANTE deverá enviar a documentação em até 30 (trinta) dias antes do aniversário do contrato. Os reembolsos, durante o cumprimento das carências para as novas coberturas, permanecerão de acordo com a categoria de plano anteriormente contratada. O presente contrato obriga as partes por si, seus herdeiros e sucessores. Qualquer concessão praticada pela CONTRATADA no tocante às coberturas de assistência odontológica oferecida pelo presente contrato não se constituirá em novação, bem como não caracterizará qualquer direito adquirido pela ESTIPULANTE. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA ELEIÇÃO DE FORO Fica eleito, para dirimir as eventuais questões decorrentes deste contrato, o foro do domicílio do BENEFICIÁRIO e/ou da ESTIPULANTE. 36 Manual do Produto