SIC OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA VOL. 1

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1 SIC OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA VOL. 1

2 Autoria e colaboração Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Atualização 2017 Fábio Roberto Cabar

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Fisiologia da gestação Fisiologia da gestação Diagnóstico de gravidez...20 Resumo Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Introdução Modificações locais Modificações sistêmicas Metabolismo...35 Resumo Capítulo 3 - Assistência pré-natal D e fi n i ç ã o Anamnese Exame físico Exames subsidiários Vacinação Suplementação vitamínica...60 Resumo Capítulo 4 - Relações uterofetais D e fi n i ç ã o Atitude Situação Apresentação Posição Variedade de posição...68 Resumo Capítulo 5 - O trajeto Defi n i ç ã o Bacia obstétrica Bacia mole...76 Resumo Capítulo 6 - O parto Mecanismo de parto Assistência clínica ao parto Partograma Hemorragia puerperal Resumo Capítulo 7 - Tocurgia Cesárea Fórcipe Resumo Capítulo 8 - Gestação gemelar Introdução Incidência e epidemiologia Zigoticidade e corionicidade Diagnóstico Particularidades e complicações maternas relacionadas Complicações fetais Complicações específicas Gestação monoamniótica Gestações trigemelares ou de ordem maior Acompanhamento pré-natal Resolução da gestação e parto Resumo Capítulo 9 - Puerpério D e fi n i ç ã o Modificações locais Modificações sistêmicas Cuidados durante o puerpério Amamentação Recomendações de contracepção para mulheres lactantes Resumo

5 Fábio Roberto Cabar Várias são as alterações ocorridas no corpo durante a gestação. Este capítulo aborda, de maneira abrangente, tanto modificações locais do sistema reprodutor quanto modificações sistêmicas após a concepção. As alterações mais abordadas por questões ocorrem no sistema cardiovascular: a queda da pressão arterial é observada graças à diminuição da resistência periférica e à adição de um circuito de baixa pressão por meio da circulação uteroplacentária. Na gestação, ocorre aumento do volume sanguíneo acompanhando de menor aumento da celularidade vermelha, levando ao estado de hemodiluição, ou anemia fisiológica da gestação. Há diminuição da resistência vascular e aumento da frequência cardíaca, levando a queda dos níveis pressóricos. A síndrome hipercinética caracteriza o sistema cardiovascular na gestação. As alterações mais importantes acontecem no débito cardíaco e na distribuição dos fluxos sanguíneos aos diversos sistemas. 2 Modificações locais e sistêmicas no organismo materno

6 26 sic obstetrícia 1. Introdução Diversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sistemas da mulher grávida para possibilitar o adequado desenvolvimento do embrião durante a gestação. As modificações nos órgãos genitais ocorrem precocemente e ao longo de toda a gestação. As modificações sistêmicas, por sua vez, proporcionam o indispensável às necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a vida neonatal. As exigências da gestação podem atingir os limites da capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasionando o aparecimento de quadros patológicos ou o agravamento dos preexistentes. 2. Modificações locais A - Útero Dica A progesterona tem importante papel na manutenção da quiescência miometrial durante a fase de hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares do miométrio. As modificações locais ou genitais acontecem principalmente no útero, local onde o ovo se nidifica e se desenvolve. O útero apresenta modificações de volume, consistência, forma, situação e coloração. Durante a gestação, acontecem hipertrofia e hiperplasia celular, que modificam o peso e o volume uterinos. O estímulo hormonal (principalmente estrogênico) e o crescimento fetal fazem que, ao final da gestação, o útero gravídico pese cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfise púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfise e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a partir desse momento. As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hipertrofia desde o início da gestação, resultando, na maioria das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato torna a ectocérvice friável e mais suscetível a traumatismos e sangramentos. Após a nidação, é verificado amolecimento na zona de implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão, principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar Figuras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goodell). É a embebição gravídica que torna o útero mole e pastoso. Figura 1 - Avaliação para a presença do sinal de Hegar Figura 2 - Identificação de sinal de Hegar no útero

7 Fábio Roberto Cabar Este capítulo aborda as relações do feto com o útero materno e com ele mesmo. A atitude fetal é definida como a relação das diferentes partes fetais entre si. A atitude fetal fisiológica é a de flexão generalizada. Situação é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal; e pode ser longitudinal, quando ambos os eixos coincidem ou transversal, quando o feto se dispõe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo uterino. A apresentação é a região do feto que ocupa a área do estreito superior e nela vai se insinuar; só é definitiva no penúltimo ou até mesmo no último mês da gestação. Posição é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, podendo ser direita ou esquerda; a posição mais comum no final da gestação é à esquerda. E variedade de posição é a relação entre o ponto de referência da apresentação fetal e o ponto de referência da bacia materna. 4 Relações uterofetais

8 64 sic obstetrícia 1. Definição As relações do feto com a bacia materna e com o útero constituem a estática fetal. Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocoginecologista. 2. Atitude Figura 1 - Atitude fetal fisiológica: flexão generalizada A atitude fetal é definida como a relação das diferentes partes fetais entre si. A atitude fisiológica do feto é de flexão da coluna vertebral para diante, a cabeça levemente fletida e as coxas fletidas sobre a bacia. No todo, o feto tem a configuração de um ovoide com 2 extremidades: polos cefálico e pélvico. Na gestação a termo, o feto medindo aproximadamente 50cm de comprimento ocupa um espaço de 30cm na cavidade uterina. Durante o trabalho de parto, ocorre a retificação do feto, que adquire a forma de um cilindro. A quantidade de líquido amniótico influi sobre o grau de flexão. Quando em pequena quantidade, observa-se configuração ovoide mais acentuada. 3. Situação Situação é a relação entre o maior eixo uterino e o maior eixo fetal. Pode ser longitudinal, quando ambos os eixos coincidem, ou transversal, quando o feto se dispõe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo uterino. Na situação longitudinal, encontrada em 99,5% das gestações, distingue-se a apresentação do polo cefálico ou do polo pélvico. A situação transversa é exceção, encontrada em apenas 0,5% das gestações. Multiparidade, polidrâmnio, placentação anômala, anomalia uterina, miomas submucosos e malformações fetais são fatores predisponentes a esse tipo de situação fetal. Figura 2 - (A) Situação longitudinal e (B) situação transversa 4. Apresentação Trata-se da região do feto que ocupa a área do estreito superior e nela vai se insinuar.

9 SIC OBSTETRÍCIA VOL. 1 QUESTÕES E COMENTÁRIOS

10 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Fisiologia da gestação Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Cap. 3 - Assistência pré-natal Cap. 4 - Relações uterofetais Cap. 5 - O trajeto Cap. 6 - O parto Cap. 7 - Tocurgia Cap. 8 - Gestação gemelar Cap. 9 - Puerpério Cap. 1 - Fisiologia da gestação Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Cap. 3 - Assistência pré-natal Cap. 4 - Relações uterofetais Cap. 5 - O trajeto Cap. 6 - O parto Cap. 7 - Tocurgia Cap. 8 - Gestação gemelar Cap. 9 - Puerpério...245

11 Questões Obstetrícia Fisiologia da gestação UNITAU 1. Com relação à fisiologia fetal, assinale a alternativa correta: a) a pressão capilar pulmonar é mais alta do que aquela observada na circulação sistêmica, e o canal arterial liga-se à aorta antes da emergência do tronco braquiocefálico b) o teor de oxigênio é maior no ventrículo direito do que no átrio esquerdo, em virtude da circulação proveniente da veia cava inferior e da circulação placentária c) a hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo oxigênio do que a hemoglobina materna e se mantém predominante no sangue fetal até 40 semanas de gestação d) a urina fetal é hipertônica em relação ao plasma materno, pela alta concentração de eletrólitos, e desempenha papel importante no volume de líquido amniótico a partir do 2º trimestre da gestação e) o surfactante pulmonar diminui a tensão superficial dos alvéolos e tem como principal componente a dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina), produzida de maneira estável pelos pneumócitos II, a partir da 35ª semana de gravidez FMJ 3. Uma questão fundamental no início da gestação é o diagnóstico de certeza da gestação, da vitalidade e de que se trata de uma gestação tópica. É possível firmar esse diagnóstico: a) pelo exame físico e toque vaginal combinado, a partir de 8 semanas b) pela ultrassonografia abdominal, a partir de 5 semanas c) pela ultrassonografia transvaginal, a partir de 6 semanas d) somente pela ultrassonografia transvaginal, a partir de 9 semanas e) pela ultrassonografia abdominal, a partir de 6 semanas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMABC 4. Se uma mulher está com 6 semanas de gestação, numa evolução fisiológica, pode-se afirmar que: a) ainda não deve apresentar teste positivo de gravidez na urina, somente plasmático b) 14 dias após o atraso menstrual, visualiza-se um saco gestacional, ainda sem embrião visível c) o ovo está chegando à cavidade uterina d) podem-se visualizar batimentos cardíacos fetais à ultrassonografia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Obstetrícia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNITAU 2. Uma paciente inicia o seu pré-natal com 12 semanas de gestação. Refere 2 filhos de, respectivamente, 6 e 4 anos e um abortamento de 11 semanas, com necessidade de curetagem, e outro de 6 semanas, sem necessidade de curetagem. Com relação à nomenclatura obstétrica, assinale a alternativa correta: a) tercípara; secundigesta com 2 abortamentos b) tercigesta; secundípara com 2 abortamentos c) quartípara; secundigesta com 2 abortamentos d) quintigesta; secundípara com 2 abortamentos e) quartigesta; secundípara com 2 abortamentos UFF 5. Com relação à dinâmica do líquido amniótico, assinale a alternativa correta: a) sua maior fonte na 2ª metade da gestação é a urina fetal b) seu volume não é influenciado significativamente pela idade gestacional c) seu volume aumenta progressivamente durante a gestação até alcançar valores máximos por volta de 28 semanas d) seu baixo volume no 3º trimestre tem, como causa mais comum, as malformações do trato urinário fetal e) sua principal via de reabsorção é o trato respiratório fetal Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder

12 Comentários Obstetrícia Fisiologia da gestação Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Como o feto não respira, a PaO 2 é muito menor no feto do que na mãe, produzindo vasoconstrição nos pulmões fetais. Essa vasoconstrição aumenta a resistência vascular pulmonar e, consequentemente, diminui o fluxo sanguíneo pulmonar e, em 15%, o débito cardíaco. O canal arterial liga-se à aorta após a emergência do tronco braquiocefálico. b) Incorreta. O teor de oxigênio é menor no ventrículo direito do que no átrio esquerdo, em virtude da passagem da circulação proveniente da veia cava inferior e da circulação placentária para o átrio esquerdo por meio do forame oval. c) Incorreta. A hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo oxigênio do que a hemoglobina materna, além de se manter predominante no sangue fetal até o nascimento. d) Correta. A urina fetal é hipertônica em relação ao plasma materno, pela alta concentração de eletrólitos, e desempenha papel importante no volume de líquido amniótico a partir do 2º trimestre da gestação. e) Incorreta. O surfactante pulmonar é um líquido que reduz de forma significativa a tensão superficial dentro do alvéolo pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração. Consiste em 80% de fosfolipídios, 8% de lipídios e 12% de proteínas. A classe predominante de fosfolipídios é a dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), além da fosfatidilcolina insaturada, fosfatidilglicerol e fosfatidilinositol. De todos esses, a DPPC, por si só, tem as propriedades de reduzir a tensão superficial alveolar, porém necessita das proteínas de surfactante e outros lipídios para facilitar sua absorção na interfase ar líquido. O surfactante não é produzido pelos pulmões fetais até aproximadamente o 4º mês de gestação, e ele pode não ser totalmente funcional até o 7º mês ou mais. Gabarito = D Questão 2. A paciente está grávida e teve 4 gestações prévias (2 partos e 2 abortamentos). Sendo assim, ela é quintigesta (5 gestações), secundípara (2 partos) e 2 abortamentos. Ou seja, tercípara: 3 partos; secundigesta: 2 gestações; tercigesta: 3 gestações; secundípara: 2 partos; quartípara: 4 partos. Gabarito = D Questão 3. O diagnóstico de certeza da gestação pode ser feito por meio de teste de gravidez (HCG a partir de 8 dias pós-implantação), de ausculta de batimentos cardíacos fetais (ultrassonografia 6 semanas, Doppler 12 semanas, estetoscópio de Pinard 16 a 20 semanas) e percepção dos movimentos fetais (18 a 20 semanas de gestação). A vitalidade fetal pode ser aferida por meio de ultrassonografia transvaginal a partir do momento em que o comprimento cabeça nádega tem de 2 a 4mm de comprimento; o diagnóstico de gestação tópica pode ser feito por meio de ultrassonografia transvaginal a partir de 5 a 6 semanas da gestação. Gabarito = C Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A paciente deve apresentar teste positivo de gravidez na urina e no sangue, na dependência da sensibilidade do teste urinário. Os testes mais modernos, com sensibilidade de 50mUI/mL, permitem diagnóstico de gestação com alguns dias após o atraso menstrual. b) Incorreta. Cerca de 7 dias após o atraso menstrual (5 semanas de gestação), visualiza-se um saco gestacional, ainda sem embrião visível. c) Incorreta. O ovo está chegando à cavidade uterina no estágio de mórula, cerca de três a quatro dias após a fecundação. d) Correta. Podem-se visualizar batimentos cardíacos fetais à ultrassonografia entre a 6ª e a 7ª semanas, a depender da qualidade do aparelho de ultrassom e da experiência do examinador. Gabarito = D Questão 5. A origem e a produção do líquido amniótico variam conforme a idade gestacional e dependem das trocas que envolvem o feto, a placenta, as membranas e o organismo materno. No início da gestação, a produção de líquido amniótico é feita pela passagem passiva de líquidos pela membrana amniótica, seguindo o gradiente osmótico. O processo de filtração glomerular começa na 10ª à 11ª semanas de gestação, época em que já se pode encontrar urina no espaço amniótico. Na 2ª metade, a produção urinária é o fator mais importante na produção do líquido amniótico. Outras estruturas fetais que contribuem na sua formação são o trato respiratório, a face fetal da placenta, o trato gastrintestinal e o cordão umbilical. O volume é influenciado significativamente pela idade gestacional, sendo que seu volume aumenta progressiva- Obstetrícia Comentários