SIC OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA VOL. 1

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1 SIC OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA VOL. 1

2 Autoria e colaboração Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Atualização 2017 Fábio Roberto Cabar

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Fisiologia da gestação Fisiologia da gestação Diagnóstico de gravidez...20 Resumo Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Introdução Modificações locais Modificações sistêmicas Metabolismo...35 Resumo Capítulo 3 - Assistência pré-natal D e fi n i ç ã o Anamnese Exame físico Exames subsidiários Vacinação Suplementação vitamínica...60 Resumo Capítulo 4 - Relações uterofetais D e fi n i ç ã o Atitude Situação Apresentação Posição Variedade de posição...68 Resumo Capítulo 5 - O trajeto Defi n i ç ã o Bacia obstétrica Bacia mole...76 Resumo Capítulo 6 - O parto Mecanismo de parto Assistência clínica ao parto Partograma Hemorragia puerperal Resumo Capítulo 7 - Tocurgia Cesárea Fórcipe Resumo Capítulo 8 - Gestação gemelar Introdução Incidência e epidemiologia Zigoticidade e corionicidade Diagnóstico Particularidades e complicações maternas relacionadas Complicações fetais Complicações específicas Gestação monoamniótica Gestações trigemelares ou de ordem maior Acompanhamento pré-natal Resolução da gestação e parto Resumo Capítulo 9 - Puerpério D e fi n i ç ã o Modificações locais Modificações sistêmicas Cuidados durante o puerpério Amamentação Recomendações de contracepção para mulheres lactantes Resumo

5 Fábio Roberto Cabar Várias são as alterações ocorridas no corpo durante a gestação. Este capítulo aborda, de maneira abrangente, tanto modificações locais do sistema reprodutor quanto modificações sistêmicas após a concepção. As alterações mais abordadas por questões ocorrem no sistema cardiovascular: a queda da pressão arterial é observada graças à diminuição da resistência periférica e à adição de um circuito de baixa pressão por meio da circulação uteroplacentária. Na gestação, ocorre aumento do volume sanguíneo acompanhando de menor aumento da celularidade vermelha, levando ao estado de hemodiluição, ou anemia fisiológica da gestação. Há diminuição da resistência vascular e aumento da frequência cardíaca, levando a queda dos níveis pressóricos. A síndrome hipercinética caracteriza o sistema cardiovascular na gestação. As alterações mais importantes acontecem no débito cardíaco e na distribuição dos fluxos sanguíneos aos diversos sistemas. 2 Modificações locais e sistêmicas no organismo materno

6 26 sic obstetrícia 1. Introdução Diversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sistemas da mulher grávida para possibilitar o adequado desenvolvimento do embrião durante a gestação. As modificações nos órgãos genitais ocorrem precocemente e ao longo de toda a gestação. As modificações sistêmicas, por sua vez, proporcionam o indispensável às necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a vida neonatal. As exigências da gestação podem atingir os limites da capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasionando o aparecimento de quadros patológicos ou o agravamento dos preexistentes. 2. Modificações locais A - Útero Dica A progesterona tem importante papel na manutenção da quiescência miometrial durante a fase de hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares do miométrio. As modificações locais ou genitais acontecem principalmente no útero, local onde o ovo se nidifica e se desenvolve. O útero apresenta modificações de volume, consistência, forma, situação e coloração. Durante a gestação, acontecem hipertrofia e hiperplasia celular, que modificam o peso e o volume uterinos. O estímulo hormonal (principalmente estrogênico) e o crescimento fetal fazem que, ao final da gestação, o útero gravídico pese cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfise púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfise e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a partir desse momento. As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hipertrofia desde o início da gestação, resultando, na maioria das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato torna a ectocérvice friável e mais suscetível a traumatismos e sangramentos. Após a nidação, é verificado amolecimento na zona de implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão, principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar Figuras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goodell). É a embebição gravídica que torna o útero mole e pastoso. Figura 1 - Avaliação para a presença do sinal de Hegar Figura 2 - Identificação de sinal de Hegar no útero

7 Fábio Roberto Cabar Este capítulo aborda as relações do feto com o útero materno e com ele mesmo. A atitude fetal é definida como a relação das diferentes partes fetais entre si. A atitude fetal fisiológica é a de flexão generalizada. Situação é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal; e pode ser longitudinal, quando ambos os eixos coincidem ou transversal, quando o feto se dispõe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo uterino. A apresentação é a região do feto que ocupa a área do estreito superior e nela vai se insinuar; só é definitiva no penúltimo ou até mesmo no último mês da gestação. Posição é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, podendo ser direita ou esquerda; a posição mais comum no final da gestação é à esquerda. E variedade de posição é a relação entre o ponto de referência da apresentação fetal e o ponto de referência da bacia materna. 4 Relações uterofetais

8 64 sic obstetrícia 1. Definição As relações do feto com a bacia materna e com o útero constituem a estática fetal. Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocoginecologista. 2. Atitude Figura 1 - Atitude fetal fisiológica: flexão generalizada A atitude fetal é definida como a relação das diferentes partes fetais entre si. A atitude fisiológica do feto é de flexão da coluna vertebral para diante, a cabeça levemente fletida e as coxas fletidas sobre a bacia. No todo, o feto tem a configuração de um ovoide com 2 extremidades: polos cefálico e pélvico. Na gestação a termo, o feto medindo aproximadamente 50cm de comprimento ocupa um espaço de 30cm na cavidade uterina. Durante o trabalho de parto, ocorre a retificação do feto, que adquire a forma de um cilindro. A quantidade de líquido amniótico influi sobre o grau de flexão. Quando em pequena quantidade, observa-se configuração ovoide mais acentuada. 3. Situação Situação é a relação entre o maior eixo uterino e o maior eixo fetal. Pode ser longitudinal, quando ambos os eixos coincidem, ou transversal, quando o feto se dispõe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo uterino. Na situação longitudinal, encontrada em 99,5% das gestações, distingue-se a apresentação do polo cefálico ou do polo pélvico. A situação transversa é exceção, encontrada em apenas 0,5% das gestações. Multiparidade, polidrâmnio, placentação anômala, anomalia uterina, miomas submucosos e malformações fetais são fatores predisponentes a esse tipo de situação fetal. Figura 2 - (A) Situação longitudinal e (B) situação transversa 4. Apresentação Trata-se da região do feto que ocupa a área do estreito superior e nela vai se insinuar.

9 SIC OBSTETRÍCIA VOL. 1 - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

10 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Fisiologia da gestação Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Cap. 3 - Assistência pré-natal Cap. 4 - Relações uterofetais Cap. 5 - O trajeto Cap. 6 - O parto Cap. 7 - Tocurgia Cap. 8 - Gestação gemelar Cap. 9 - Puerpério Cap. 1 - Fisiologia da gestação Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Cap. 3 - Assistência pré-natal Cap. 4 - Relações uterofetais Cap. 5 - O trajeto Cap. 6 - O parto Cap. 7 - Tocurgia Cap. 8 - Gestação gemelar Cap. 9 - Puerpério As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

11 Questões Obstetrícia Fisiologia da gestação UFMT - REVALIDA 1. Os níveis de progesterona da fase lútea são responsáveis por: a) modificações proliferativas endometriais b) redução da pulsatilidade do LH c) filância do muco cervical d) extrusão do óvulo pelo ovário Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Modificações locais e sistêmicas no organismo materno UFMT - REVALIDA 2. Na suplementação vitamínica para gestantes, um cuidado especial deve ser tomado com a ação teratogênica de altas doses da vitamina: a) B1 b) B6 c) A d) E Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMT - REVALIDA 3. Com relação às modificações sistêmicas no organismo materno encontradas na gravidez com evolução normal, analise as afirmativas a seguir: I - Ocorre aumento da taxa de filtração glomerular. II - O volume plasmático encontra-se aumentado. III - A viscosidade plasmática encontra-se diminuída. IV - Ocorre aumento absoluto do volume eritrocitário. Está(ão) correta(s): a) I, II, IV b) III, apenas c) I, II, III, IV d) II, apenas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Assistência pré-natal INEP - REVALIDA 4. Uma mulher de 26 anos, G2P1, com 22 semanas de gestação; comparece à consulta de pré-natal para checar resultados de exames e situação vacinal. Os resultados dos exames revelam VDRL, anti-hiv, HBsAg e anti- -HBs negativos. Do cartão de vacinas constam 2 doses de vacina contra hepatite B, com a última há 3 anos, 1 dose de vacina contra febre amarela há 12 anos e 3 doses de vacina para difteria e tétano (dt) última dose há 4 anos. Para a atualização da situação vacinal dessa gestante, deve-se recomendar a aplicação de: a) 1 dose de vacina contra hepatite B + 1 dose de vacina contra febre amarela + 1 dose de vacina contra infl u e n z a, todas nessa consulta b) 1 dose de vacina contra hepatite B + 1 dose de vacina contra influenza, ambas nessa consulta, e 1 dose de vacina dtpa entre 27 e 36 semanas de gestação c) 3 doses de vacina contra hepatite B, com intervalos de 30 dias entre as doses, e 1 dose de vacina contra infl u e n z a + 1 dose de vacina dtpa, ambas nessa consulta d) 3 doses de vacina contra hepatite B, com intervalos de 30 dias entre as doses, 1 dose de vacina contra febre amarela, nessa consulta, e 1 dose de vacina dtpa entre 27 e 36 semanas de gestação Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 5. Uma paciente de 24 anos, solteira, primigesta, comparece à Unidade Básica de Saúde para a sua 1ª consulta pré-natal. O tempo de amenorreia é de 14 semanas, além de queixar-se de náuseas e vômitos frequentes, principalmente no período da manha. Refere que os sintomas vêm piorando desde que soube estar grávida. O exame físico geral está normal, e o exame obstétrico é compatível com os de uma gestação de 14 semanas. As náuseas e os vômitos na forma descrita pela paciente: a) constituem sintomas precoces de gravidez múltipla, de modo que a principal medida no momento é aguardar o resultado da ultrassonografia para verificar a gemelaridade b) são sintomas de alerta para problemas com neoplasia trofoblástica gestacional, sendo recomendados antieméticos e monitorização dos níveis de gonadotrofina coriônica Obstetrícia Questões

12 Comentários Obstetrícia Fisiologia da gestação Questão 1. A fase lútea é caracterizada por elevação aguda dos níveis de progesterona, e tem duração de 11 a 17 dias. Os níveis elevados de progesterona atuam suprimindo um novo crescimento folicular, através da redução da produção de LH. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A fase proliferativa é a fase estrogênica, que antecede a ovulação, a qual se segue a fase secretora, em que há predomínio da progesterona. b) Correta. c) Incorreta. A progesterona torna o muco mais espesso. d) Incorreta. Esse fenômeno se dá pelo pico de LH. Gabarito = B Modificações locais e sistêmicas no organismo materno Questão 2. A vitamina A em altas doses é teratogênica, pois interfere nos genes homeobox, que são envolvidos na embriogênese. Gabarito = C Questão 3. Durante a gestação, ocorrem diversas modificações no organismo materno. As principais modificações incluem: aumento da frequência cardíaca materna, aumento do débito cardíaco, aumento do volume plasmático, diminuição da viscosidade sanguínea (hemodiluição), aumento no número de hemácias (30%), leucocitose relativa e aumento de agentes pró-coagulantes. As 4 afirmativas estão corretas. Gabarito = C Assistência pré-natal Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Não há indicação de vacinação de rotina contra a febre amarela na gestação. Além disso, a gestante deve receber 1 dose de dtpa no 3º trimestre, a despeito de estar com a vacinação contra difteria e tétano em dia (DT), pois a vacina dtpa visa proteger o recém- -nascido da infecção coqueluche nos primeiros meses de vida. b) Correta. A gestante está com a vacinação contra hepatite B incompleta (são 3 doses), o que justifica a aplicação imediata de uma dose imediatamente. As gestantes também devem receber uma dose contra o vírus influenza na gravidez. Por último, a gestante deve receber 1 dose de dtpa no 3º trimestre, a despeito de estar com a vacinação contra difteria e tétano em dia (DT), pois a vacina dtpa visa proteger o recém-nascido da infecção coqueluche nos primeiros meses de vida. c) Incorreta. A gestante já recebeu 2 doses da vacina contra hepatite B (total de 3), o que torna desnecessária a aplicação de mais 3 doses dessa vacina. Além disso, não é rotina na gestação o uso de vacina contra a febre amarela. Faltou, ainda, 1 dose de dtpa no 3º trimestre. d) Incorreta. A gestante já recebeu 2 doses da vacina contra hepatite B (total de 3), o que torna desnecessária a aplicação de mais 3 doses dessa vacina. Além disso, não é rotina na gestação o uso de vacina contra a febre amarela. Gabarito = B Questão 5. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Trata-se de êmese gravídica, sintoma comum no início da gestação. Não é possível caracterizar quadro de hiperêmese gravídica, pois não há história de vômitos incoercíveis, alteração de eletrólitos, perda de peso etc. Também não há motivo para a hipótese diagnóstica de gemelaridade, pois a êmese gravídica também ocorre em gestações únicas. b) Incorreta. Não há nenhum sinal clínico de doença trofoblástica gestacional: sangramento vaginal, útero maior do que o esperado para a idade gestacional, hiperêmese gravídica, aumento precoce dos níveis pressóricos com proteinúria, hipertireoidismo, cistos tecaluteínicos. Desta forma, esse diagnóstico é muito improvável. c) Incorreta. A êmese gravídica não é decorrente do aumento uterino, e esses sintomas não pioram ao longo da gestação; ao contrário, tendem a melhorar após o 1º trimestre. Não é conduta adequada evitar comer pela manhã, nem repouso após as refeições. d) Correta. A êmese gravídica é um quadro comum no começo da gestação que tende a melhorar a partir do fim do 1º trimestre. Acredita-se que são as alterações Obstetrícia Comentários