PICQ Questões. Handout. Edição 56

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1 PICQ 2012 Questões Edição 56

2 Caso 1 Paciente masculino, 60 anos, apresentando lesões eritemato-descamativas na região das nádegas. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Pitiríase rósea. b) Dermatite subaguda espongiótica. c) Psoríase. d) Micose fungoide. Respostas:1. D2. D3. C4. ANa Micose fungóide são frequentemente observados linfócitos alinhados na camada basal da epiderme em arranjo contínuo, desacompanhados de lesão de queratinócitos da camada basal. Além disto, os linfócitos intraepidérmicos apresentam-se envolvidos por halo claro característico e geralmente não apresentam espongiose associada ou apresentam desproporcionalmente pouca espongiose.a fase inicial da Micose fungoide é caracterizada por alterações histopatológicas dérmicas, tais como: derme papilar expandida por infiltrado linfoide, especialmente nas lesões correspondentes aos estágios em placas, associadas à fibrose grosseira com fibras colágenas horizontalizadas e presença de plasmócitos e eosinófilos. Nos estágios de placas a Micose fungoide é caracterizada por colonização da camada basal por linfócitos com núcleos hipercromáticos e cerebriformes, desacompanhada de vacuolização da camada basal ou de queratinócitos necróticos.

3 Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) a presença de queratinócitos multinucleados na Pitiríase rósea pode ser considerada evidência de alterações citopáticas causadas por infecção herpética pelo vírus do herpes humano tipo I. b) o quadro histopatológico de Eczema numular não pode ser classificado como Dermatite subaguda espongiótica. c) a Psoríase palmoplantar não costuma apresentar espongiose considerável como parte das alterações histopatológicas. d) Micose fungoide na fase inicial, caracterizada clinicamente por manchas cutâneas sem infiltração evidente da pele, deve ter diagnóstico corroborado pela histopatologia e imuno-histoquímica, constituindo um tripé diagnóstico. Respostas:1. D2. D3. C4. AA presença de queratinócitos multinucleados na Pitiríase rósea pode ser considerada evidência de alterações citopáticas causadas por infecção pelo vírus herpes humano tipo VII.O quadro histopatológico de Eczema numular na fase inicial pode ser classificado como dermatite subaguda espongiótica.a psoríase palmo-plantar costuma apresentar espongiose considerável como parte das alterações histopatológicas.micose fungoide na fase inicial, caracterizada clinicamente por manchas cutâneas sem infiltração evidente da pele, deve ter diagnóstico corroborado pela histopatologia e imuno-histoquímica, constituindo um tripé.

4 Pergunta 3: Assinale a alternativa CORRETA: a) linfócitos alinhados na camada basal da epiderme em arranjo contínuo associados à lesão de queratinócitos da camada basal são frequentemente observados na Micose fungóide. b) na Micose fungoide, os linfócitos intraepidérmicos apresentam-se envolvidos por halo claro devido à espongiose associada. c) derme papilar expandida por infiltrado linfoide, especialmente nas lesões correspondentes aos estágios em placas, associadas à fibrose grosseira com fibras colágenas horizontalizadas e presença de plasmócitos e eosinófilos, caracteriza as alterações histopatológicas dérmicas da fase inicial da Micose fungoide. d) colonização da camada basal por linfócitos com núcleos hipercromáticos e cerebriformes, acompanhada de vacuolização da camada basal ou de queratinócitos necróticos, é característica da Micose fungoide nos estágios de placas. Respostas:1. D2. D3. C4. ANa Micose fungóide são frequentemente observados linfócitos alinhados na camada basal da epiderme em arranjo contínuo, desacompanhados de lesão de queratinócitos da camada basal. Além disto, os linfócitos intraepidérmicos apresentam-se envolvidos por halo claro característico e geralmente não apresentam espongiose associada ou apresentam desproporcionalmente pouca espongiose.a fase inicial da Micose fungoide é caracterizada por alterações histopatológicas dérmicas, tais como: derme papilar expandida por infiltrado linfoide, especialmente nas lesões correspondentes aos estágios em placas, associadas à fibrose grosseira com fibras colágenas horizontalizadas e presença de plasmócitos e eosinófilos. Nos estágios de placas a Micose fungoide é caracterizada por colonização da camada basal por linfócitos com núcleos hipercromáticos e cerebriformes, desacompanhada de vacuolização da camada basal ou de queratinócitos necróticos.

5 Pergunta 4: Assinale a alternativa CORRETA: a) o padrão imuno-histoquimico com alguma perda de imunorreatividade dos linfócitos para CD7 pode ser visto em condições reativas, entretanto, a perda importante da imunorreatividade para CD7 é característica da Micose fungoide. b) a perda da imunorreatividade para CD7 nos linfócitos epidermotrópicos da Micose fungoide caracteriza aberração fenotípica dos linfócitos CD4. c) a perda da imunorreatividade para CD5 nos linfócitos intraepidérmicos na Micose fungoide é importante para corroborar o diagnóstico, entretanto não caracteriza aberração fenotípica. d) o perfil fenotípico dos pacientes com Micose fungoide e Síndrome de Sézary geralmente é diferente, sendo que a Micose fungoide se caracteriza pela produção de citocinas tipo II e a Síndrome de Sézary pelo perfil de produção de citocinas tipo I. Respostas:1. D2. D3. C4. AO padrão imuno-histoquímico com alguma perda de imunorreatividade dos linfócitos para CD7 pode ser visto em condições reativas, entretanto a perda intensa da imunorreatividade para CD7 é característica da Micose fungoide.a perda acentuada da imunorreatividade para CD7 nos linfócitos epidermotrópicos da Micose fungoide é frequente, mas não caracteriza aberração fenotípica dos linfócitos CD4.A perda da imunorreatividade para CD5 nos linfócitos intraepidérmicos na Micose fungoide é importante para corroborar o diagnóstico, e caracteriza aberração fenotípica dos linfócitos CD4.O perfil fenotípico dos pacientes com Micose fungoide e Síndrome de Sézary é distinto, sendo que a Micose fungoide geralmente se caracteriza pela produção de citocinas tipo I e Sézary pelo perfil de produção de citocinas tipo II.

6 Caso 2 Paciente do sexo feminino, 55 anos, sintomas do tipo ulceroso, com tumor gástrico. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Tumor neuroendócrino bem diferenciado. b) Tumor glômico gástrico. c) Carcinoma gástrico hepatóide. d) Carcinoma gástrico de células parietais. Respostas:1. B2. C3. D4. BO Tumor glômico é composto por células musculares lisas modificadas e aparece mais comumente em partes moles, especialmente das extremidades distais, mas pode acometer o trato gastrointestinal, principalmente o estômago. Nestes casos, tumores desse tipo mostram predileção para o sexo feminino e a idade média dos pacientes acometidos é 55 anos. Geralmente, são menores de 3,0 cm de diâmetro. Histopatologicamente assemelham-se aos tumores glômicos de partes moles. O índice mitótico é baixo (< 5 mitoses/50 CGA). Atipia focal e invasão vascular podem estar presentes. Expressam marcadores imuno-histoquímicos para tecido muscular, como a actina de músculo liso e calponina. Mostram, também, imunorreatividade para colágeno tipo IV pericelular e laminina. As células tumorais não expressam desmina, proteína S100 ou CD117. Alguns tumores expressam focalmente CD34. Ocasionalmente, mostram ainda positividade focal para sinaptofisina, mas são negativos para cromogranina e queratinas. A grande maioria dos Tumores glômicos do estômago comporta-se clinicamente de forma benigna, embora raros casos tenham tido comportamento maligno com metástases.

7 Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) o Tumor neuroendócrino bem diferenciado gástrico, tipo I geralmente não está associado a hipergastrinemia. b) o Tumor glômico gástrico é geralmente benigno, porém a presença de atipias nucleares focais e figuras de mitose, mesmo esparsas, alertam para a possibilidade de metástases. c) o Carcinoma gástrico hepatóide é subtipo raro de adenocarcinoma. Suas células podem conter bile no citoplasma, assim como glóbulos eosinofílicos PAS positivos, diastase resistentes. d) o Carcinoma gástrico de células parietais embora raro deve ser procurado, porque é de prognóstico muito pior que o adenocarcinoma usual, porém com boa resposta à quimioterapia. Respostas:1. B2. C3. D4. BO Carcinoma gástrico hepatóide é subtipo raro de adenocarcinoma, correspondendo a cerca de 1,3 a 15% de todos os cânceres gástricos. Atualmente, dois tipos histopatológicos de tumores produtores de alfa feto proteína ajuda a explicar a grande variação na incidência destes tumores. O Adenocarcinoma hepatóide é constituído por células grandes, poligonais com citoplasma eosinofílico, aspectos que se assemelham ao Carcinoma hepatocelular. Suas células podem conter bile no citoplasma, assim como glóbulos eosinofílicos PAS positivos, diastase resistentes. O diagnóstico pode ser mais claro quando avaliado o tumor gástrico primário, porém em metástases hepáticas pode ser difícil sua identificação. Nestes casos a negatividade para Hep-Par 1 e positividade para CK-19 e CK-20 ajudam a excluir tumor hepático primário. O segundo tipo de câncer gástrico produtor de alfa feto proteína é um adenocarcinoma bem diferenciado, papilar ou tubular com citoplasmas claros. Nestes tumores há expressão imuno-histoquímica para albumina, AFP, alfa 1-antiquimotripsina e produção de bile nas células tumorais. Alto nível sérico de alfa feto proteína pode ser detectado nestes pacientes. Este subtipo de câncer gástrico é particularmente agressivo, com taxa de sobrevida em 5 anos, de apenas 12%.

8 Pergunta 3: No Carcinoma gástrico com estroma linfoide (Carcinoma medular ou linfoepitelioma-símile) esperamos encontrar, dentre os abaixo: a) prognóstico muito pior que o do Adenocarcinoma usual. b) predomínio de linfócitos T CD4+. c) expressão de mutação do KRAS. d) positividade para vírus Epstein-Barr (EB vírus). Respostas:1. B2. C3. D4. BNo Carcinoma gástrico com estroma linfoide também conhecido como Carcinoma medular ou linfoepitelioma-símile é característico a presença de infiltrado linfoide proeminente no estroma. Mais de 80% destes tumores é associado com infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV). Estes tumores são mais comuns no estômago proximal e em remanescentes de gastrectomias subtotais. Exibem, geralmente, bordas expansivas e são compostos por lençóis irregulares ou sinciciais de células pequenas, poligonais em meio a proeminente infiltrado linfoide. Células gigantes multinucleadas podem estar presentes. O tipo celular predominante do infiltrado linfoide é o linfócito T CD8+, embora linfócitos B e plasmócitos também estejam, geralmente, presentes. A expressão de EBV nuclear pode ser vista na hibridização in situ. O prognóstico é considerado melhor que o Adenocarcinoma usual, com taxas de sobrevida de 77% em cinco anos.

9 Pergunta 4: No Tumor glômico gástrico esperamos encontrar expressão do seguinte marcador: a) desmina. b) colágeno tipo IV pericelular. c) proteína S100. d) CD117. Respostas:1. B2. C3. D4. BO Tumor glômico é composto por células musculares lisas modificadas e aparece mais comumente em partes moles, especialmente das extremidades distais, mas pode acometer o trato gastrointestinal, principalmente o estômago. Nestes casos, tumores desse tipo mostram predileção para o sexo feminino e a idade média dos pacientes acometidos é 55 anos. Geralmente, são menores de 3,0 cm de diâmetro. Histopatologicamente assemelham-se aos tumores glômicos de partes moles. O índice mitótico é baixo (< 5 mitoses/50 CGA). Atipia focal e invasão vascular podem estar presentes. Expressam marcadores imuno-histoquímicos para tecido muscular, como a actina de músculo liso e calponina. Mostram, também, imunorreatividade para colágeno tipo IV pericelular e laminina. As células tumorais não expressam desmina, proteína S100 ou CD117. Alguns tumores expressam focalmente CD34. Ocasionalmente, mostram ainda positividade focal para sinaptofisina, mas são negativos para cromogranina e queratinas. A grande maioria dos Tumores glômicos do estômago comporta-se clinicamente de forma benigna, embora raros casos tenham tido comportamento maligno com metástases.

10 Caso 3 Paciente do sexo feminino, 35 anos, com tumor ovariano direito de 30,0 cm na maior dimensão, de superfície externa lisa e internamente exibindo numerosas formações císticas, contendo material gelatinoso espesso. Ovário contralateral sem alterações. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Cistoadenoma mucinoso do tipo gastrointestinal (primário do ovário). b) Tumor borderline mucinoso do tipo gastrointestinal (primário do ovário). c) Cistoadenoma mucinoso do tipo gastrointestinal com atipia focal (primário do ovário). d) Tumor cístico mucinoso de baixo grau com diferenciação gastrointestinal em ovário. Não é possível excluir acometimento secundário do ovário por Neoplasia mucinosa de baixo grau, de provável origem primária em apêndice. Respostas:1. D2. D3. D4. BCerca de 5% dos tumores mucinosos primários do ovário estão associados a um Teratoma cístico maduro. Este achado, associado à presença comum de epitélio com diferenciação gastrointestinal nos tumores mucinosos primários do ovário, não exclui a possibilidade de que alguns tumores mucinosos primários do ovário possam representar na realidade Teratomas monodérmicos, nos quais houve supercrescimento do componente epitelial mucinoso. Aproximadamente 20% dos Tumores de Brenner (que poderiam ser originados a partir de restos de Walthard) possuem um componente de Cistoadenoma mucinoso, sendo possível ainda detectar, através de amostragem mais extensa, focos menores microscópicos compatíveis com Tumor de Brenner em tumores císticos classificados como tumores mucinosos do ovário, o que poderia indicar também a possibilidade de uma relação histogenética entre estes dois tipos de tumores. Já na gênese dos tumores serosos, a participação da tuba uterina como fonte do epitélio de origem é frequentemente abordada de maneira crescente na literatura atual.o Cistoadenoma mucinoso do ovário é bilateral em menos de 5% dos casos e, na maioria deles é do tipo gastrointestinal. Em contraste aos Tumores borderline, a distinção entre diferenciação gastrointestinal e endocervical-símile em Cistoadenomas mucinosos ovarianos não é clinicamente relevante e tampouco é facilmente realizada na coloração de rotina na maioria dos casos. Na realidade, a maioria dos exemplos de Cistoadenomas mucinosos classificados como exibindo diferenciação de células caliciformes poderia ser reclassificada como Cistoadenomas mucinosos com diferenciação gástrica contendo células pseudocaliciformes. Na maioria dos casos, os tumores mucinosos do ovário possuem diferenciação gastrointestinal, não infrequentemente são volumosos e são morfologicamente heterogêneos, o que aumenta o risco de erros diagnósticos, principalmente durante o exame intraoperatório. Nesta ocasião, e também durante a avaliação dos cortes histológicos definitivos, para auxiliar na distinção entre tumores mucinosos malignos primários e metastáticos do ovário, pode ser aplicado o algoritmo com valor de corte de 12,0 ou 13,0 cm (que apresenta uma performance superior à do algoritmo inicialmente proposto de 10,0 cm), devidamente associado à análise conjunta dos dados clínicos e operatórios. A expressão imuno-histoquímica de CK20 em tumores mucinosos com diferenciação gastrointestinal primários do ovário é preferencialmente localizada nas regiões mais superficiais do epitélio e é frequentemente heterogênea.o Cistoadenoma mucinoso ovariano de tipo gastrointestinal com atipia (ou proliferação) focal exibe, por definição, menos que 10% de áreas que preenchem os critérios histológicos para neoplasia borderline.o Tumor borderline mucinoso de tipo gastrointestinal ovariano apresenta aspectos macroscópicos que se superpõem aos dos Cistoadenomas e mesmo aos de Carcinomas mucinosos primários do órgão (ainda que estes... (continua na próxima página)

11 últimos geralmente apresentem tecido sólido mais proeminente). As áreas diagnósticas de neoplasia borderline geralmente estão localizadas nos focos macroscopicamente sólidos ou esponjosos.o achado de aspectos morfológicos de Pseudomixoma ovarii é proeminente na maioria dos casos de acometimento ovariano secundário por Neoplasia mucinosa de baixo grau originada em apêndice (como no presente caso), sendo também mais observado em neoplasias mucinosas somáticas originadas em Teratomas císticos maduros, do que em Cistoadenomas mucinosos, nos quais é geralmente ausente ou um achado focal. Pode ser observado acúmulo de células inflamatórias degeneradas e de ocasionais células tumorais descamadas em meio a muco dentro de espaços císticos em Tumores mucinosos borderline e tumores mucinosos primários do ovário. Este achado deve ser diferenciado da necrose suja intraluminal, observada em casos de metástase de Adenocarcinoma colônico do tipo usual, que é caracterizada pela presença de abundantes debris cariorréticos dentro de estruturas glandulares císticas, resultando em depósitos basofílicos granulares de fragmentos nucleares que se concentram na periferia do lúmen das estruturas glandulares císticas, em meio a um fundo mais denso de material eosinofílico necrótico. Pseudomixoma peritonei não é um diagnóstico anatomopatológico e sim um termo clínico descritivo utilizado para se referir à presença de agregados macroscopicamente visíveis de material gelatinoso dentro da cavidade peritoneal, que podem estar limitados à região ao redor do apêndice ou mesmo disseminados pela cavidade peritoneal. Em casos de neoplasias mucinosas do apêndice, a presença ou ausência de epitélio mucinoso no peritônio e o seu grau histológico possui implicação prognóstica e terapêutica, visto que pacientes com epitélio de baixo grau podem ser beneficiados por tratamento agressivo com combinação de citorredução e quimioterapia. Pacientes com epitélio de alto grau provavelmente seriam mais beneficiados por tratamento quimioterápico sistêmico.

12 Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) o Cistoadenoma mucinoso do tipo gastrointestinal do ovário é bilateral em cerca de 30% dos casos e frequentemente exibe aspectos morfológicos de Pseudomixoma ovarii. b) o Tumor borderline mucinoso do tipo gastrointestinal ovariano apresenta, na grande maioria dos casos, aspectos macroscópicos que facilmente o distinguem de Cistoadenomas e Carcinomas mucinosos primários do órgão. c) o Cistoadenoma mucinoso ovariano do tipo gastrointestinal com atipia focal exibe, por definição, área(s) de até 5,0 mm de extensão que preenchem os critérios histopatológicos para neoplasia borderline. d) é comum a presença de aspectos morfológicos de Pseudomixoma ovarii em casos de acometimento ovariano por Neoplasia mucinosa de baixo grau do apêndice. Respostas:1. D2. D3. D4. BCerca de 5% dos tumores mucinosos primários do ovário estão associados a um Teratoma cístico maduro. Este achado, associado à presença comum de epitélio com diferenciação gastrointestinal nos tumores mucinosos primários do ovário, não exclui a possibilidade de que alguns tumores mucinosos primários do ovário possam representar na realidade Teratomas monodérmicos, nos quais houve supercrescimento do componente epitelial mucinoso. Aproximadamente 20% dos Tumores de Brenner (que poderiam ser originados a partir de restos de Walthard) possuem um componente de Cistoadenoma mucinoso, sendo possível ainda detectar, através de amostragem mais extensa, focos menores microscópicos compatíveis com Tumor de Brenner em tumores císticos classificados como tumores mucinosos do ovário, o que poderia indicar também a possibilidade de uma relação histogenética entre estes dois tipos de tumores. Já na gênese dos tumores serosos, a participação da tuba uterina como fonte do epitélio de origem é frequentemente abordada de maneira crescente na literatura atual.o Cistoadenoma mucinoso do ovário é bilateral em menos de 5% dos casos e, na maioria deles é do tipo gastrointestinal. Em contraste aos Tumores borderline, a distinção entre diferenciação gastrointestinal e endocervical-símile em Cistoadenomas mucinosos ovarianos não é clinicamente relevante e tampouco é facilmente realizada na coloração de rotina na maioria dos casos. Na realidade, a maioria dos exemplos de Cistoadenomas mucinosos classificados como exibindo diferenciação de células caliciformes poderia ser reclassificada como Cistoadenomas mucinosos com diferenciação gástrica contendo células pseudocaliciformes. Na maioria dos casos, os tumores mucinosos do ovário possuem diferenciação gastrointestinal, não infrequentemente são volumosos e são morfologicamente heterogêneos, o que aumenta o risco de erros diagnósticos, principalmente durante o exame intraoperatório. Nesta ocasião, e também durante a avaliação dos cortes histológicos definitivos, para auxiliar na distinção entre tumores mucinosos malignos primários e metastáticos do ovário, pode ser aplicado o algoritmo com valor de corte de 12,0 ou 13,0 cm (que apresenta uma performance superior à do algoritmo inicialmente proposto de 10,0 cm), devidamente associado à análise conjunta dos dados clínicos e operatórios. A expressão imuno-histoquímica de CK20 em tumores mucinosos com diferenciação gastrointestinal primários do ovário é preferencialmente localizada nas regiões mais superficiais do epitélio e é frequentemente heterogênea.o Cistoadenoma mucinoso ovariano de tipo gastrointestinal com atipia (ou proliferação) focal exibe, por definição, menos que 10% de áreas que preenchem os critérios histológicos para neoplasia borderline.o Tumor borderline mucinoso de tipo gastrointestinal ovariano apresenta aspectos macroscópicos que se superpõem aos dos Cistoadenomas e mesmo aos de Carcinomas mucinosos primários do órgão (ainda que estes... (continua na próxima página)

14 Pergunta 3: Assinale a alternativa CORRETA: a) a distinção entre diferenciação gastrointestinal e endocervical-símile em Cistoadenomas mucinosos ovarianos é clinicamente relevante e facilmente realizada na coloração de rotina, na maioria dos casos. b) na maioria dos casos, os tumores mucinosos do ovário são, apesar de volumosos, morfologicamente homogêneos, minimizando a chance de erros diagnósticos e possibilitando diagnóstico preciso e definitivo, através da avaliação de poucos cortes durante o exame intraoperatório. c) a necrose suja é caracterizada por acúmulo de células inflamatórias degeneradas e ocasionais células tumorais descamadas, em meio a muco, dentro de espaços císticos, em tumores mucinosos primários do ovário. d) a expressão imuno-histoquímica de CK20 em tumores mucinosos com diferenciação gastrointestinal primários do ovário é preferencialmente localizada nas regiões mais superficiais do epitélio e frequentemente heterogênea. Respostas:1. D2. D3. D4. BCerca de 5% dos tumores mucinosos primários do ovário estão associados a um Teratoma cístico maduro. Este achado, associado à presença comum de epitélio com diferenciação gastrointestinal nos tumores mucinosos primários do ovário, não exclui a possibilidade de que alguns tumores mucinosos primários do ovário possam representar na realidade Teratomas monodérmicos, nos quais houve supercrescimento do componente epitelial mucinoso. Aproximadamente 20% dos Tumores de Brenner (que poderiam ser originados a partir de restos de Walthard) possuem um componente de Cistoadenoma mucinoso, sendo possível ainda detectar, através de amostragem mais extensa, focos menores microscópicos compatíveis com Tumor de Brenner em tumores císticos classificados como tumores mucinosos do ovário, o que poderia indicar também a possibilidade de uma relação histogenética entre estes dois tipos de tumores. Já na gênese dos tumores serosos, a participação da tuba uterina como fonte do epitélio de origem é frequentemente abordada de maneira crescente na literatura atual.o Cistoadenoma mucinoso do ovário é bilateral em menos de 5% dos casos e, na maioria deles é do tipo gastrointestinal. Em contraste aos Tumores borderline, a distinção entre diferenciação gastrointestinal e endocervical-símile em Cistoadenomas mucinosos ovarianos não é clinicamente relevante e tampouco é facilmente realizada na coloração de rotina na maioria dos casos. Na realidade, a maioria dos exemplos de Cistoadenomas mucinosos classificados como exibindo diferenciação de células caliciformes poderia ser reclassificada como Cistoadenomas mucinosos com diferenciação gástrica contendo células pseudocaliciformes. Na maioria dos casos, os tumores mucinosos do ovário possuem diferenciação gastrointestinal, não infrequentemente são volumosos e são morfologicamente heterogêneos, o que aumenta o risco de erros diagnósticos, principalmente durante o exame intraoperatório. Nesta ocasião, e também durante a avaliação dos cortes histológicos definitivos, para auxiliar na distinção entre tumores mucinosos malignos primários e metastáticos do ovário, pode ser aplicado o algoritmo com valor de corte de 12,0 ou 13,0 cm (que apresenta uma performance superior à do algoritmo inicialmente proposto de 10,0 cm), devidamente associado à análise conjunta dos dados clínicos e operatórios. A expressão imuno-histoquímica de CK20 em tumores mucinosos com diferenciação gastrointestinal primários do ovário é preferencialmente localizada nas regiões mais superficiais do epitélio e é frequentemente heterogênea.o Cistoadenoma mucinoso ovariano de tipo gastrointestinal com atipia (ou proliferação) focal exibe, por definição, menos que 10% de áreas que preenchem os critérios histológicos para neoplasia borderline.o Tumor borderline mucinoso de tipo gastrointestinal ovariano apresenta aspectos macroscópicos que se superpõem aos dos Cistoadenomas e mesmo aos de Carcinomas mucinosos primários do órgão (ainda que estes... (continua na próxima página)

16 Pergunta 4: Assinale a alternativa CORRETA: a) Pseudomixoma peritonei (assim como Papulose bowenóide) é um diagnóstico anatomopatológico e dividido em dois tipos, de baixo e de alto grau. b) em casos de Neoplasias mucinosas do apêndice, a presença ou ausência de epitélio mucinoso no peritônio e o seu grau histológico possuem implicação prognóstica e terapêutica, visto que pacientes com epitélio de baixo grau podem ser beneficiados por tratamento agressivo, com combinação de citorredução e quimioterapia. Pacientes com epitélio de alto grau provavelmente seriam mais beneficiados por tratamento quimioterápico sistêmico. c) na distinção entre tumores mucinosos primários e metastáticos do ovário, o algoritmo com valor de corte de 12,0 ou 13,0 cm apresenta a mesma performance do algoritmo inicialmente proposto de 10,0 cm. d) não existe uma possível relação histogenética entre tumores mucinosos do ovário e Teratomas ou Tumores de Brenner, pois os tumores mucinosos do ovário, assim como os serosos, originam-se a partir do seu epitélio de superfície. Respostas:1. D2. D3. D4. BCerca de 5% dos tumores mucinosos primários do ovário estão associados a um Teratoma cístico maduro. Este achado, associado à presença comum de epitélio com diferenciação gastrointestinal nos tumores mucinosos primários do ovário, não exclui a possibilidade de que alguns tumores mucinosos primários do ovário possam representar na realidade Teratomas monodérmicos, nos quais houve supercrescimento do componente epitelial mucinoso. Aproximadamente 20% dos Tumores de Brenner (que poderiam ser originados a partir de restos de Walthard) possuem um componente de Cistoadenoma mucinoso, sendo possível ainda detectar, através de amostragem mais extensa, focos menores microscópicos compatíveis com Tumor de Brenner em tumores císticos classificados como tumores mucinosos do ovário, o que poderia indicar também a possibilidade de uma relação histogenética entre estes dois tipos de tumores. Já na gênese dos tumores serosos, a participação da tuba uterina como fonte do epitélio de origem é frequentemente abordada de maneira crescente na literatura atual.o Cistoadenoma mucinoso do ovário é bilateral em menos de 5% dos casos e, na maioria deles é do tipo gastrointestinal. Em contraste aos Tumores borderline, a distinção entre diferenciação gastrointestinal e endocervical-símile em Cistoadenomas mucinosos ovarianos não é clinicamente relevante e tampouco é facilmente realizada na coloração de rotina na maioria dos casos. Na realidade, a maioria dos exemplos de Cistoadenomas mucinosos classificados como exibindo diferenciação de células caliciformes poderia ser reclassificada como Cistoadenomas mucinosos com diferenciação gástrica contendo células pseudocaliciformes. Na maioria dos casos, os tumores mucinosos do ovário possuem diferenciação gastrointestinal, não infrequentemente são volumosos e são morfologicamente heterogêneos, o que aumenta o risco de erros diagnósticos, principalmente durante o exame intraoperatório. Nesta ocasião, e também durante a avaliação dos cortes histológicos definitivos, para auxiliar na distinção entre tumores mucinosos malignos primários e metastáticos do ovário, pode ser aplicado o algoritmo com valor de corte de 12,0 ou 13,0 cm (que apresenta uma performance superior à do algoritmo inicialmente proposto de 10,0 cm), devidamente associado à análise conjunta dos dados clínicos e operatórios. A expressão imuno-histoquímica de CK20 em tumores mucinosos com diferenciação gastrointestinal primários do ovário é preferencialmente localizada nas regiões mais superficiais do epitélio e é frequentemente heterogênea.o Cistoadenoma mucinoso ovariano de tipo gastrointestinal com atipia (ou proliferação) focal exibe, por definição, menos que 10% de áreas que preenchem os critérios histológicos para neoplasia borderline.o Tumor borderline mucinoso de tipo gastrointestinal ovariano apresenta aspectos macroscópicos que se superpõem aos dos Cistoadenomas e mesmo aos de Carcinomas mucinosos primários do órgão (ainda que estes... (continua na próxima página)

18 Caso 4 Biópsia prostática por agulha de um paciente com 57 anos de idade e PSA de 5,2ng/mL. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) ramos menores de ácinos normais. b) Carcinoma atrófico. c) atrofia parcial. d) Adenose. Respostas:1. B2. C3. C4. CO Adenocarcinoma atrófico é uma variante na qual os ácinos neoplásicos apresentam-se dilatados e as células epiteliais baixas não raro com feição endoteliforme. O principal diagnóstico diferencial é com atrofia focal parcial. Nesta última, os ácinos podem mostrar as mesmas feições morfológicas do Adenocarcinoma atrófico.

19 Pergunta 2: O diagnóstico de Carcinoma atrófico da próstata é feito: a) pela ausência de células basais, mesmo que em um único ácino. b) pelas características dos ácinos com dilatação cística. c) pelas características dos ácinos sem dilatação cística. d) sempre pela imuno-histoquímica. Respostas:1. B2. B e C3. C4. CQuando a lesão é pequena, a imuno-histoquímica não diferencia o Adenocarcinoma atrófico da atrofia focal parcial. Nesta última, as células basais estão em geral espaçadas e em alguns ácinos ausentes. A racemase também pode ser fracamente positiva na atrofia parcial. O diagnóstico de Adenocarcinoma atrófico é feito pelas características de ácinos que não mostram dilatação cística se estes estiverem presentes: citoplasma mais amplo em altura do que lateralidade, núcleos com nucléolos evidentes e disposição em uma única fileira pela ausência de células basais. Em lesões pequenas e sem presença de ácinos neoplásicos típicos, a imuno-histoquímica não faz o diagnóstico diferencial, assim o laudo deve ser suspeito, mas não diagnóstico.

20 Pergunta 3: Em relação à atrofia parcial da próstata, assinale a alternativa CORRETA: a) não é um problema no diagnóstico diferencial com adenocarcinoma. b) nunca ocorre com focos de atrofia completa na mesma biópsia. c) podem ocorrer transições de atrofia parcial e completa no mesmo ácino. d) a ausência de células basais e a positividade para racemase exclui o diagnóstico. Respostas:1. B2. C3. C4. CA atrofia focal pode ser parcial e completa. Esta última, pode ser subtipada em simples, hiperplásica (ou hiperplasia pós-atrófica) e esclerosante. É lesão frequente em biópsias prostáticas por agulha. Não raro, a parcial e a completa são vistas no mesmo foco, inclusive existindo transições no mesmo ácino. Os subtipos da completa também podem estar combinados. A imagem mais típica de atrofia focal combinada é a hiperplásica mostrando na porção central um ácino ou ducto com atrofia esclerosante. A lesão que mais frequentemente se confunde com Adenocarcinoma é a atrofia parcial devido à persistência de parte do citoplasma, o que determina aspecto de microácinos claros. Uma característica importante da atrofia parcial que a distingue do ácino neoplásico é a persistência do citoplasma em lateralidade e não em altura. Assim, os núcleos tendem a ocupar toda a altura do citoplasma. Algum grau de atipia nuclear pode ser vista em alguns ácinos, sendo interpretado como de natureza degenerativa, porém nucléolos proeminentes típicos de ácinos neoplásicos não devem ser vistos.

21 Pergunta 4: Em relação à Adenose da próstata, assinale a alternativa CORRETA: a) é lesão exclusiva da zona de transição. b) a ausência de células basais no estudo imuno-histoquímico exclui o diagnóstico. c) pode ser confundida com Adenocarcinoma acinar de baixo grau. d) é lesão pré-cancerosa. Respostas:1. B2. C3. C4. CA adenose ocorre mais frequentemente na zona de transição, porém também pode ser vista, raramente, na zona periférica. Os ácinos tendem a se dispor lado a lado e em geral de vários tamanhos, predominando ácinos menores na periferia. Os ácinos não mostram feições de infiltração, isto é, não estão deformados ou pontiagudos. Assim, o diagnóstico diferencial é com Adenocarcinoma Gleason grau 1 ou 2. Na Adenose estão presentes células basais, que também podem ser espaçadas ou mesmo ausentes em alguns ácinos, notadamente nos menores situados na periferia. Assim, em lesões pequenas a ausência de células basais não exclui o diagnóstico de Adenose.

22 Caso 5 Paciente 45 anos, sexo feminino, com massa renal à direita, descoberto em US abdominal. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Oncocitoma renal. b) Carcinoma papilífero de células claras. c) Carcinoma papilífero renal do tipo I. d) Carcinoma de células renais cromófobo. Respostas:1. D2. B3. B4. BOs Carcinomas de células renais (CCR) representam aproximadamente 1% de todas as neoplasia. O tipo cromófobo representa em torno de 5% das neoplasias do epitélio tubular renal, derivado provavelmente das células intercalares do sistema de ductos coletores e tem prognóstico melhor que os outros Carcinomas renais. Acometem pacientes em torno da sexta década, sem preferência pelo sexo e a maioria dos casos é diagnosticada nos estádios I ou II. São tumores circunscritos e solitários, variando de 2 a 22 cm (média de 8,0cm). Aos cortes são homogêneos, amarelados e podem mostrar focos de hemorragia e necrose. Histopatologicamente estes tumores são constituídos por células arredondadas, grandes em arranjos sólidos ou em ninhos, raramente exibindo estruturas tubulares. O citoplasma é granular e eosinofílico, com limites bem definidos e halos perinucleares. Estes halos refletem as numerosas microvesículas em torno dos núcleos, assim como a condensação mitocondrial periférica. Os núcleos são ovalados, por vezes binucleados, enrugados (aspecto em uva passa ) pouco atípicos e o nucléolo é pouco evidente. As células neoplásicas são difusamente positivas para pancitoqueratina e citoqueratina 7, assim como para anidrase carbônica IX e são focalmente positivas para CD10. São negativas para vimentina, citoqueratinas de alto peso molecular e EMA. Ultraestruturalmente, o Carcinoma cromófobo contem numerosas microvesículas, as quais são responsáveis pela forte e difusa coloração pelo ferro coloidal. O diagnóstico diferencial mais importante é com o Oncocitoma. Este tem um citoplasma mais eosinofílico e granular, pouca ou nenhuma binucleação, nucléolo bem evidente e ausência de halo perinuclear. O Carcinoma cromófobo tem bom prognóstico e a nefrectomia total ou parcial é curativa. A invasão da veia renal esta presente em somente 5% dos casos e a incidência de metástases varia de 6 a 7% dos casos, sendo fígado (39%) e pulmão (36%) os sítios mais frequentes. A sobrevida em 10 anos e a sobrevida livre de doença é de 83,9% e 77,9%.

23 Pergunta 2: Assinale a alternativa INCORRETA. a) o Oncocitoma renal tem sido descrito em pacientes com a síndrome de Birt-Hogg-Dube. b) o Carcinoma papilífero de células claras é uma variante rara de Carcinoma renal com prognóstico ruim. A maioria dos casos mostra ganhos no cromossomo 7 e são positivos para CK7 e CD10, e negativos para anidrase carbônica IX. c) os Carcinomas papilíferos renais do tipo I são constituídos por células pequenas com escasso citoplasma e nucléolos inconspícuos. Corpos psamomatosos e histiócitos espumosos são comuns. d) os Carcinomas cromófobos são positivos para CK7, EMA e anidrase carbônica IX. Respostas:1. D2. B3. B4. BMutação do gene foliculina esta geralmente associada ao desenvolvimento da síndrome de Birt-Hogg-Dubé, uma doença caracterizada por lesão papular cutânea, pneumotórax espontâneo e neoplasias renais (Carcinoma cromófobo e Oncocitoma). O Carcinoma papilífero de células claras foi descrito em 2009 como um grupo de neoplasias renais contendo células claras em arranjo papilar, que se desenvolviam em rins terminais. Atualmente vários casos estão reportados em pacientes com rins normais. A idade média dos pacientesé de 60 anos e em geral os tumorse são pequenos, com tamanho médio de 2,4cm. Nos relatos iniciais todos casos foram diagnosticados em estadios iniciais (PT1). A maioria dos pacientes é curada com a ressecção cirúrgica, sendo as recorrências e as metástases ausentes. Histopatologicamente mostram túbulos e papilas revestidas por camada única de células pequenas com núcleos de baixo grau (Furhmann 1 ou 2). O citoplasma é invariavelmente claro. Na imuno-histoquímica são CK7, vimentina e anidrase carbônica IX fortemente positivos, e negativos para racemase, CD10 e fator de transcrição E3. Todos os casos não mostram ganhos no cromossomo 7 e perdas no cromossomo Y (típicos dos Carcinomas papilares). Deleção do 3p não foi detectada (comum nos Carcinomas renais de células claras).

24 Pergunta 3: Em relação ao Tumor de células justaglomerulares, assinale a alternativa INCORRETA. a) tem discreta predileção pelo sexo feminino e a maioria dos pacientes tem história de hipertensão arterial com renina aumentada no sangue periférico. b) são geralmente sólidos, bem circunscritos, múltiplos, bilaterais e situados na córtex renal, medindo geralmente menos de 4,0cm. c) são compostos por uma população uniforme de células arredondadas com citoplasma granular (PAS +) e acidofílico. Os núcleos são ovalados com raras figuras de mitose. d) as células neoplásicas expressam actina de músculo liso, vimentina, CD34 e CD117. São CK negativos. Respostas:1. D2. B3. B4. BO Tumor de células justaglomerulares (TCJ), também conhecido como Reninoma é uma neoplasia muito rara do rim que secreta renina. É encontrado tipicamente em pacientes na segunda e terceira décadas, sendo raramente reportado em crianças. Os pacientes usualmente mostram hipertensão arterial, hiperaldosteronismo e hipocalemia. Histopatologicamente mostram arranjos sólidos de células poligonais, com núcleos arredondados, citoplasma eosinofílico, nucléolos inconspícuos e bordas celulares indistintas. Pode apresentar microcistos. Discretas atipias nucleares são comuns, porém mitose e necrose não são observadas. Vasos de paredes espessadas em arranjos hemangiopericíticos são comuns. Mastócitos são frequentes. Grânulos intracitoplasmáticos sugestivos de renina podem ser detectados usando o PAS ou a Hematoxilina fosfotúngstica. As células são positivas para vimentina, CD34, actina de músculo liso e CD117. São negativas para citoqueratinas, cromogranina e HMB45. Os diagnósticos diferenciais mais importantes são com o Tumor glômico, Adenoma metanéfrico, Cacinoma papilífero do rim, Carcinoma urotelial e Angiomiolipoma. A grande maioria dos TCJ tem comportamento biológico benigno

25 Pergunta 4: Qual das neoplasias abaixo não expressa PAX8 em estudo imuno-histoquímico? a) Adenoma nefrogênico. b) Carcinoma urotelial da bexiga. c) Carcinoma de células claras do rim. d) Oncocitoma renal. Respostas:1. D2. B3. B4. BPAX8 é um fator de transcrição estruturalmente e funcionalmente relacionado ao PAX2. O PAX8 é detectado em todos os segmentos do rim (túbulos proximal e distal, papila renal, etc.). O PAX8 também esta presente em 98% dos Carcinomas renais de células claras, 90% dos Carcinomas papilíferos do rim, 95% dos Oncocitoma renais, 82% dos Carcinoma cromofobos, 71% do componente sarcomatoide do Carcinoma renal e 100% dos Carcinomas medulares do rim. O PAX8 é também detectado em 85% dos tumores renais metastáticos. Os Carcinomas uroteliais da pelve renal e do ureter mostram positividade em torno de 23% dos casos. Por outro lado, os Carcinomas uroteliais da bexiga são negativos para o PAX8.

26 Caso 6 Paciente do sexo feminino, 24 anos, com nódulo bem delimitado na parte posterior do membro inferior direito, em região próxima à inserção do músculo sartório. O exame macroscópico revela nódulo irregular, medindo 4,3 x 3,5 cm, exibindo discretas áreas hemorrágicas. O estudo imuno-histoquímico revelou positividade fraca e difusa para vimentina e negatividade para proteína S-100, Melan A, HMB45, EMA e pan-citoqueratina. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o caso é: a) Paraganglioma. b) Tumor de células granulares. c) Sarcoma alveolar de partes moles. d) Carcinoma metastático de células renais. Respostas:1. C2. A3. B4. AO Sarcoma alveolar de partes moles ocorre, mais frequentemente, em adolescentes e adultos jovens. Em adultos ocorre principalmente nas extremidades. O exame microscópico revela trabéculas densas e fibrosas que variam de espessura, dividem o interior do tumor em grupos compactos ou compartimentos de tamanhos irregulares, que são agrupados em ninhos ou agregados de células tumorais. Estes agregados celulares são separados por sinusoides. As células são grandes, redondas ou, mais frequentemente, poligonais, com pouca variação na forma ou tamanho. As bordas celulares são distintas, citoplasma abundante, granular e eosinofílico e o núcleo vesicular, muitas vezes vacuolado, com pequeno nucléolo. Figuras de mitose são escassas.

27 Pergunta 2: Neoplasia composta por células arredondadas, poligonais ou discretamente fusiformes, citoplasma eosinofílico com granulações, arranjo em ninhos, trabéculas ou lençóis, ausência de padrão organoide, desmoplasia pronunciada ocasional, núcleos vesiculares e mínimo pleomorfismo. O quadro histopatológico acima descrito corresponde a qual das alternativas abaixo: a) Tumor de células granulares. b) Sarcoma alveolar de partes moles. c) Paraganglioma. d) Rabdomiossarcoma alveolar. Respostas:1. C2. A3. B4. AO Tumor de células granulares apresenta células arredondadas, poligonais ou discretamente fusiformes, com núcleo variando de pequeno e escuro a grande e com cromatina vesicular. Discreta a moderada atipia nuclear pode ser observada. O citoplasma é eosinofílico com granulações finas a grosseiras. As células estão dispostas em fitas ou ninhos, divididos por septos de tecido fibroso conjuntivo ou em grandes lençóis, sem nenhum arranjo específico. Lesões mais antigas frequentemente exibem marcada desmoplasia. O Sarcoma alveolar de partes moles e o Paraganglioma apresentam padrão organóide. No Rabdomiosarcoma alveolar as células tem alta relação núcleo-citoplamática e hipercromasia nuclear.

28 Pergunta 3: Em relação à compatibilidade entre as características microscópicas, os marcadores imuno-histoquímicos e o respectivo diagnóstico, assinale a alternativa INCORRETA: a) Tumor de células granulares células poligonais, citoplasma eosinofílico e positividade para proteína S-100. b) Sarcoma alveolar de partes moles crescimento organóide ou em ninhos, com ilhas de células separadas por espaços sinusoidais, citoplasma eosinofílico, granular ou claro, negatividade para PAS e positividade variável para desmina. c) Carcinoma renal de células claras - citoplasma claro proeminente e positividade para EMA, CD10 e PAX8. d) Paraganglioma arranjo trabecular ou organoide, citoplasma eosinofílico granular, positividade para sinaptofisina e cromogranina. Respostas:1. C2. A3. B4. ANo Sarcoma alveolar de partes moles, um achado característico é a presença de estruturas cristaloides, que podem ser identificadas pelo PAS diastase resistente. Estes cristais podem ser identificados também com o azul de Alcian e pelas colorações histoquímicas tricrômicas. No entanto, não são proeminentes em todos os casos e múltiplas secções e a pesquisa cuidadosa pode ser necessária para sua identificação.

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