Hiperplasia Fibromuscular Glandular da Próstata

Transcrição

1 Hiperplasia Fibromuscular Glandular da Próstata Como todas as glândulas secretoras, temos células produtoras de secreção com células mioepiteliais localizadas a nível basal com função de propulsão da secreção. Podemos ter neoplasias com estas duas origens: a nível da célula secretora ou da célula mioepitelial. Na hiperplasia fibroglandular da próstata, aumenta o tamanho da glândula, há retenção de secreção, alteração da microanatomia, pois há retenção da drenagem e aumento do lúmen da glândula (como acontece também na mama). Tal como falámos para avaliar a displasia do estômago, temos de visualizar a localização dos núcleos (se são basais, se há variação na sua forma (critérios de displasia) enquanto não observarmos essas características não falamos em displasia. Na próstata, em vez do termo displasia, usamos o termo PIN neoplasia intraepitelial prostática. No colo do útero há o CIN neoplasia intraepitelial do colo (ou cervical intraepitelial neoplasia) (já não se usa o CIN para o cancro do colo do útero, mas ainda se usa o PIN para o cancro da próstata). Há 3 graus de PIN, consoante a displasia. Para classificar o grau de displasia procede-se então à marcação celular da biopsia: marcamos as células mioepiteliais com actina (marcador mais frequente) ou citoqueratinas de alto peso molecular; devemos visualizar as células epiteliais secretoras e mioepiteliais muito importante na avaliação das biopsias porque no carcinoma há perda das células mioepiteliais. Há aumento do estroma fibromuscular, aumento do tamanho das glândulas, com retenção da secreção e consequente aumento dos lumina. Marcamos o estroma com vimentina, para o visualizarmos entre as várias glândulas. Clínica destes doentes: Há tumores muito raros na próstata, mais frequentes na mama tipos negativos. Na próstata tem muito menos relevância a célula basal do que tem na mama. Próstata aumenta de volume Redução do calibre da uretra prostática Poliaquiuria

2 Tratamento (grosseiro): 1º doseamento do PSA prostatic specific antigen. O normal é até 4; entre 4 e 9 é difícil de caracterizar, e a partir dos 9 já é considerado marcador neoplásico. 2º biopsias, em ambos os lobos. 3º ao ser feito o diagnostico de hiperplasia fibroglandular da próstata faz-se uma raspagem com uma cureta colher com 3 mm de diâmetro que é introduzida na uretra com o objectivo de descascar a próstata e aumentar o lúmen da uretra prostática recessão transuretral da próstata. Imagem de próstata com marcação das células epiteliais com queratina, onde se visualiza hiperplasia das células basais; núcleos pequeninos, regulares, sem atipia não se fala ainda em displasia. HFGP (hiperplasia fibromuscular glandular da próstata): sobrepõe-se inflamação prostatite crónica que dá aumento do PSA; há linfócitos de forma difusa. Há ductos epiteliais muito pequeninos, fundamentalmente constituídos por células mioepiteliais, que são equivalentes à próstata fetal fetalização da próstata é uma alteração adaptativa à inflamação (há proliferação das células mioepiteliais). HBP HNP (hiperplasia nodular) Hiperplasia fibromuscular glandular da próstata Tem incidência a partir dos 40 anos Afecta 50% da população masculina A dihidrotestosterona tem efeitos no estroma efeito autócrino e parácrino (uma das alternativas do tratamento do carcinoma é fazer-se castração hormonal) Perante uma recessão da próstata temos obrigatoriamente de a pintar com tinta da china (pincelagem externa da próstata) quer se trate de HBP ou de neoplasia. Imagem de uretra prostática com fibrose à volta do lúmen (traduz a hiperplasia fibromuscular); à periferia tem aspecto cribiforme e irregular traduz a hiperplasia glandular. Quando há sinais de prostatite podemos observar hemorragias e estenose obliterante áreas amareladas correspondendo a inflamação. Temos de ir à procura das 2 camadas epiteliais - células epiteliais e células mioepiteliais - para dizermos que há hiperplasia fibromuscular glandular. Quando começamos a ver glândulas pequenas encostadas umas as outras, com pouco estroma, temos sempre de pensar num carcinoma critério usado para qualquer órgão glandular e em qualquer mucosa. Quando falámos no cólon este é um critério de alteração arquitectural, correspondente a displasia. Enquanto vemos as duas camadas celulares distintas, não falamos em carcinoma da próstata.

3 Imagem de prostatite crónica, infiltrado linfocitário, com modificação do epitélio, com marcação com actina para visualizar as células basais (mioepiteliais). Houve durante algum tempo o conceito de hiperplasia adenomatosa da próstata, quando se tinha o aumento das glândulas com ramificação para o lúmen do epitélio. Outra imagem: perda do espaço entre as glândulas, proliferação epitelial. Temos que diferenciar as células basais. A uretra prostática também tem características inflamatórias uretrite, o que complica mais a poliaquiuria, com congestão. Quando se nota uma pequena perda das células mioepiteliais numa biopsia isto é descrito e referido e pode ser considerada a repetição da biopsia. Se todo o grupo de glândulas que está a ser observado não tiver células mioepiteliais temos de fazer o diagnóstico de adenocarcinoma. A biopsia é feita como um cilindro, tanto do lado direito como do lado esquerdo (dois lobos da próstata), às vezes vários, consoante a tolerância do doente. (Imagem): Nesta biopsia temos hiperplasia fibromuscular ou será um estroma de um adenocarcinoma? Vemos glândulas pequeninas, encostadas umas às outras, com hipercromaticidade nuclear. Vemos duas camadas celulares. O que parece existir num dos lobos já não existe no outro lobo, portanto já podemos falar em displasia, mas também podemos já estar perante um adenocarcinoma. Outra biopsia com fenómenos de prostatite crónica bem marcados; temos duas camadas celulares: hiperplasia fibromuscular glandular ou prostatite. Glândulas autónomas, pequenas, com retenção das secreções sugestivo de carcinoma. Quando o doente tem uma HFBGP com a próstata muito aumentada é aconselhada a prostatectomia total, em vez da recessão transuretral. Nas peças vindas de prostatectomias totais vamos encontrar aquilo que se chama carcinoma da próstata incidental aparece numa percentagem baixa, 20% (percentagem baixa porque aos 80 anos, 80% dos homens têm carcinoma da próstata, e portanto é um tumor frequente, com proliferação baixa, metastização lenta). Estes carcinomas incidentais não têm valor de prognóstico o doente está curado! As lesões pré-neoplásicas na próstata são: PIN (1, 2 ou 3) displasia ligeira, moderada ou grave Hiperplasia adenomatosa (glândulas grandes, ramificadas com epitélio modificado, encostadas umas às outras) No PIN já está definida a evolução para o carcinoma da próstata e na hiperplasia adenomatosa não está. O carcinoma da próstata é classificado pelos graus de Gleason, compostos por 5 características morfológicas - dentro do adenocarcinoma, vão desde o bem diferenciado até ao pouco diferenciado. No 1 temos um carcinoma bem diferenciado,

4 no 2 temos proliferação dos ductos, no 3 temos aspecto cribiforme, no 4 há áreas sólidas, e no 5 temos pouco diferenciado (quase sem glândulas diferenciáveis). Durante muitos anos discutiu-se a tabela de classificação dos adenocarcinomas: casos em que as provas de frenação hormonal eram negativas e as peças histológicas não tinham evidência de adenocarcinoma e vice-versa, ou seja, as provas hormonais indicavam a presença de adenocarcinoma, por aumento do PSA, enquanto que a peça histológica não traduzia marcas histológicas da patologia. Também se verificaram situações inversas em que histologicamente havia características de adenocarcinoma mas as provas hormonais não detectavam aumento hormonal. Os doentes após cirurgia fazem sempre frenação hormonal durante meio ano. PIN Glândulas ainda afastadas umas das outras, projecções intraepiteliais que são classificadas como classificamos a hiperplasia gástrica se temos hipercromaticidade nuclear e os núcleos se mantêm basais displasia de baixo grau (pin1); se termos estratificação na camada epitelial e alteração do tamanho e da forma displasia moderada (pin2); quando já temos mitoses e núcleos são mais volumosos já temos displasia de alto grau (pin3). Em todas elas há sempre camada mioepitelial. Quando não vemos esta camada já são glândulas neoplásicas. Imagem: núcleos com atipia e hipercromaticos (pin2), alternada com pin1. Temos sempre de estar atentos à camada mioepitelial. Glândulas pequeninas que já podem ser do carcinoma, assim como as glândulas autónomas. Outra imagem com pin 3 hipercromaticidade nuclear marcada, mitoses, É necessário valorizar o infiltrado inflamatório! Protótipo de uma hiperplasia adenomatosa: glândulas encostadas umas às outras, células basais com citoplasma claro e núcleo pequenino, visualizável na zona das células mioepiteliais (zona basal). Vemos eosinofilia do citoplasma, os núcleos estão muito discretos. Há nucléolo proeminente na próstata é muito importante visualizálo. Também se vêm os núcleos esmerilados, que neste caso são artefactos. Ter atenção ao tamanho e à forma dos núcleos e se há mitoses. Imagem de carcinoma: vemos as glândulas da hiperplasia fibromuscular glandular, que são glândulas grandes, ainda com células basais; entre grupos de glândulas grandes temos glândulas pequenas, sem células basais, com atipia adenocarcinoma da próstata.

5 Os graus de Gleason são de 1 a 5: Inicialmente temos adenocarcinoma bem diferenciado, tubular, de glândulas pequenas, depois de glândulas maiores, posteriormente começam a ser cribiformes e começam a haver áreas sólidas. Temos de classificar sempre com dois graus de Gleason, em todas as biopsias: se toda a biopsia tiver apenas glândulas pequenas, temos 1 + 1; se tivermos glândulas pequenas e outras maiores (de tamanho diferente) temos um (escreve-se o grau mais avançado primeiro). Um Gleason 3 é (2+1). Um Gleason 5 pode ser ou 1 + 4, consoante a amostragem que temos. E isto é importante porque os graus de Gleason reflectem o valor prognóstico. Entre grau 4 e grau 5 é carcinoma de alto grau e tem muito mau prognóstico. (o máximo é 9 ou 10) Se tivermos um mau prognóstico há probabilidade de recidiva local. Falamos de uma prostatectomia total para uma HFMGP e de uma prostatectomia radical para o carcinoma da próstata. A recessão inclui as vesículas seminais e os canais deferentes recessão completa de próstata e anexos. A próstata é cortada em andares e é feita a inclusão total da próstata, divisão por andares/patamares e estes em direito e esquerdo, anterior e posterior. Se houver invasão da margem o doente tem que fazer quimioterapia. A quimioterapia não pode começar antes de decorrerem 3 semanas após alguma cirurgia, seja ela qual for (21 dias necessários para a reacção inflamatória, cicatrização completa da loca. Não podemos estar a fazer quimioterapia imediatamente a seguir à cirurgia! Tem que haver reparação completa, reparação e cicatrização. Antes de um mês decorrido o doente não pode fazer nem rádio nem quimioterapia, pois iria provocar uma infecção local muito grave. É esta a margem de tempo que o patologista tem para enviar o relatório da peça. Se tivermos um (grau 4) considera-se adenocarcinoma de baixo grau. Imagem: já não temos camada de células basais; glândulas encostadas umas às outras, umas pequenas e outras maiores a classificação seria Outra imagem de adenocarcinoma com projecções papilares para o lúmen - é aqui que começa o aparecimento do aspecto cribiforme. Vê-se uma ponte a ser formada na glândula. Já seria um grau 3. Carcinoma da próstata o 80% aos 80 anos o Efeito hormonal o PSA serológico acima dos 9, 10 ng/ml adenocarcinoma papilar ou acinar. Dentro do acinar este pode ser composto por glândulas pequenas ou grandes, cribiformes. o Invasão local da cápsula e da uretra o Invasão ganglionar e sistémica o Metastiza com frequência para o osso (coluna vertebral, ossos da bacia e costelas) podem causar dor, que é aliviada com a radioterapia. Estas metástases são osteodensas, tanto as provenientes do carcinoma da próstata, quer do carcinoma da mama.

6 Peça de prostatectomia com adenocarcinoma em que não sabemos localizá-lo o adenocarcinoma macroscopicamente, numa peça a fresco, confunde-se, é igual à peça cirúrgica (tem estroma e glândulas). Só no caso de ser muito sólido e com pouco estroma é que se consegue diferenciar macroscopicamente. Outra imagem de adenocarcinoma com estroma desmoplásico muito marcado. Peça de prostatectomia radical os andares da próstata devem ser feitos a 4 mm (é a espessura do microtomo que corta o bloco de parafina). Cada uma das secções é cortada em 4: anterior, direito, posterior e esquerdo. Quando a peça chega é identificada e orientada em relação às vesículas seminais, é pintada e posta a fixar 2 ou 3 horas em formol para ganhar alguma consistência e depois põe-se uma sonda na uretra prostática e divide-se a próstata por andares. Perante uma peça em que vejamos grau 1, 2 e também 3, colocamos na classificação os dois graus mais elevados que se observam, ou seja, Imagem da uretra prostática com metaplasia epidermóide, com erosão e hemorragia. Pode haver invasão da parede muscular adjacente e ainda invasão da parede da bexiga. Outra morfologia com retenção de cristais visíveis pelo urologista em ecografia; núcleos esmerilados, nucléolo proeminente. Pode haver células claras de citoplasma vazio. Temos de recorrer sempre à marcação das células basais. Se é um adenocarcinoma tem um estroma mais inflamatório do que conjuntivo. Quando vemos áreas sólidas, anisocariose marcada, mitoses podemos ter um carcinoma de células pequenas, um carcinoma neuroendócrino, carcinoma de células claras à semelhança do rim (diagnóstico diferencial sempre com vimentina, pois o carcinoma de células claras do rim vem do mesênquima, e não da endoderme como é o caso do da próstata expressa citoqueratinas 7). Perante uma metástese por exemplo no pulmão, para sabermos donde ela veio, marcamos com PSA e citoqueratina 7 se positivo esta metástese veio da próstata. Imagem com estroma desmoplásico marcado, a dissociar as glândulas neoplásicas. Quando vemos isto temos de saber se o doente fez rádio ou quimioterapia antes da recessão cirúrgica é característico haver um estroma e componente epitelial alterado aumento do estroma hialino, necrose fibrinóide, necrose de coagulação, componente epitelial neoplásico com anisocariose marcada e alteração arquitectural, com atipia dos fibroblastos. Adenocarcinoma -grau de diferenciação (graus de Gleason) ver os 2 graus predominantes e somar -TNM -estável ou com metásteses? (mais importante que o grau histológico)

7 Imagem de classificação de acordo com os graus de Gleason. A pericentrina marca os centrossomas, pelo que podemos inferir acerca da existência de mitoses, mais frequentes no grau V.