Meningoencefalites não-infecciosas / de causa desconhecida - Tratamento

Transcrição

1 Meningoencefalites não-infecciosas / de causa desconhecida - Tratamento Ronaldo Casimiro da Costa, MV, MSc, PhD Diplomado, American College of Veterinary Internal Medicine - ACVIM Neurologia The Ohio State University Plano Tratamento meningoencefalites nãoinfecciosas/de causa desconhecida Discutir as principais medicações Trabalhos recentes Casos Meningoencefalites Infecciosas Não-infecciosas Meningoencefalite granulomatosa Encefalites necrosantes Meningoencefalite necrosante Leucoencefalite necrosante Encefalites necrosantes Dez 2015 Meatball Jacob, Yorkie, 6 anos Meatball, Buldogue Francês, 1 ano 1

2 Jacob Uma paciente especial!! Practical Guide to Canine and Feline Neurology3rd Edition Curtis W. Dewey Ronaldo C. da Costa RM - Dottie LCE Leucócitos 260/µL (N <5) 77% linfócitos, 20% mono, 3% N Proteina 99.5 mg/dl 2

3 Qual é a classe de medicação que todo mundo usaria??? CORTICOSTEROIDES/ GLUCOCORTICOIDES Qual? Por qual via? Como a dexametasona se compara com a prednisona? Comparação Corticosteróides Droga Anti-infl. Mineral. Dose eq. Meia-vida Hidrocort Cortisona Prednisona Prednisol Metilpredn Dexamet Katzung, 2002 Mecanismo de Ação GCs Inibição fosfolipase A2 Inibição cicloxigenase 2 Bloqueio liberação IL-1 Bloqueio liberação TNF-α Bloqueio ação e liberação IL-2 Inbição ação IFN-γ Antiinflamatória Imunomoduladora Interfere c migração leucócitos p SNC Protege oligodendrócitos lise e apoptose Poliúria, polidipsia Polifagia Gastrintestinais Músculares, cutâneos, ligamentares Alterações comportamentais HIperadrenocorticismo iatrogênico Insuficiência adrenocortical iatrogênica Predisposição à infecções Eficácia GCs GCs como tratamento único em cães com sinais leves e estáveis Imunossupressores Várias classes Quimioterápicos Antiproliferativos Ciclosfosfamida, lomustina, procarbazina Antimetabólitos Inibidores síntese Purina Azatioprina, micofenolato mofetil Inibidores síntese Pirimidina Citosina (citarabina), leflunomida Inibidores calcineurina / linfócitos T Ciclosporina 3

4 Antiproliferativos Lomustina Nitrouréia Alta penetração SNC Atividade contra células T e B Dose 60 mg/m2 6/6 semanas Hepatotoxicidade Mielossupressão Flegel et al 2008 EN 208 dias/ MEG 335 dias Antiproliferativos Procarbazina Metabolizada forma ativa figado Atividade específica contra células T Boa penetração SNC Dose mg/m2 q 24h Gastrintestinais vômito, diarréia, GEH Mielossupressão Coates et al 2007 tempo mediano sobrevida (TMS) 420 dias Antimetabólitos - Purina Azatioprina Atividade contra células T e B Atividade maior contra imunidade humoral Dose 2 mg/kg q24 h por 2 semanas, depois a cada 48 horas 8-12 semanas p começar funcionar Hepatotoxicidade Mielossupressão Wong et al 2010 TMS 1834 dias!!! Antimetabólitos - Purina Micofenolato Atividade contra células T e B Dose 20 mg/kg q 12h Gastrintestinais vômito, diarréia, GEH Mielossupressão Anorexia Zeira et al 2016 TMS 250 dias Antimetabólitos - Pirimidina Citosina arabinosida / Citarabina Alta penetração SNC Específica fase S do ciclo celular Dose 2 protocolos 50 mg/m2 4 doses a cada 12 horas 200 a 300 mg/m2 infusão contínua 6 a 24 hs Repete a cada 3 semanas Mielossupressão Hepatotoxicidade Vários trabalhos TMS 280 a 530 dias Antimetabólitos - Pirimidina Leflunomida Metabolizada p forma ativa no TGI Específica fase S do ciclo celular Atividade contra células T e B Dose mg/kg PO q24h Niveis séricos ug/ml Anorexia, vómito, diarréia Hepatoxicidade? Aumento enzimas Só 1 estudo, Gregory et al cães, sobrevida longa 4

5 Inibidor calcineurina / linfócitos T Ciclosporina Ciclosporina - Sobrevida Impede ativação células T Inibe produção citocinas ppte IL-2 Impede proliferação linfócitos B e T Específica p/ linfócitos não mielotóxico Dose 10 (3-15) mg/kg q12h OU 5-12 mg/kg q24h com cetoconazole 8 mg/kg Níveis séricos ng/ml Hiperplasia gengival / hipertricose /queda pêlo Citarabina - Sobrevida Somente dois estudos prospectivos 5

6 Chewy, SRD, 3 anos, FS Andar em círculos, vestibular Chewy RM follow up Diagnosticado 28/3/ tratamentos Citarabina parou outubro 2012 Ainda vivo 5 anos e meio - > dias 6

7 Diamond Gem LCE Leucócitos 6/µL (N <5) 80% linfócitos, 20% mono - Proteína 28 mg/dl Morreu agosto 2013 sobrevida >1.300 dias Tratamento Pred, leflunomida e ciclosporina Peanut SRD, 1 ano e meio 10/7/2011 Início agudo crises epilépticas generalizadas Andar em círculos Tramadol e prednisona 7

8 Tomo não tem nada claro, e agora? O que tem que ser feito??? Colheita e análise de LCS 260 leucócitos, 90% linfócitos, prot. 60 mg/dl Diagnóstico meningoencefalite IM Prednisona 2 mg/kg/ q24h Fenobarbital 2,5 mg/kg q12h Citarabina 9 tratamentos último julho 2012 Voltou para reavaliação outubro 2015 porque estava coçando ouvido Ainda vivo > 1900 dias Realidade Brasileira! TODOS os dados que mostrei pra vocês representam outras realidades Back to Dottie!! Tratamento - Dottie Dexametasona (0,25 mg/kg) logo depois colheita LCE Citosina 250 mg/m2 infusão contínua por 6 horas Evolução - Dottie 30 dias - Reconsulta para 2 a dose Citosina Ceratite ulcerativa fúngica Ceratectomia e enxerto conjuntival Repeti LCE Leucócitos 8, proteína 8.2 Tudo bem por 6 meses Setembro 2013 Redução dose de prednisona e da citosina DESGRAÇA!!! Outubro de 2013 a Maio de 2014 Nenhuma resposta a leflunomida, ciclosporina, azatioprina e micofenolato Azatioprina causou lesão hepática Desacorçoado 8

9 RM - 12 junho 2014 LCE 18 leucócitos Dottie 2015 Enzimas hepáticas MUITO altas Biópsia Hepática Set a colheita LCE 5 leucócitos! Dottie Dottie 20 setembro 2016 Aumento volume abdominal progressivo Maio Ultrassom Massa hepática Desgraça pouca é bobagem AAF - Carcinoma hepatocelular 2 Outubro Segunda-feira dia 3/10/2016 O dia que eu temi por 3 anos e meio chegou... Sobrevida 1307 dias 9

10 Conclusões Meningoencefalites IM são muito comuns vamos pensar além da Cinomose... Pacientes com sinais leves e estáveis somente corticosteróides Pacientes c/ sinais severos e piorando rapidamente GCs c/ outro imunossupressor Citarabina infusão contínua Lembre das classes, se não puder/não quiser usar citarabina, leflunomida é uma boa opção Monitore e saiba os efeitos colaterais MUITO OBRIGADO!!! Ronaldo Casimiro da Costa, MV, MSc, PhD Diplomado ACVIM Neurology The Ohio State University rcdacosta@gmail.com neuronaldo.com.br / abnv.com.br Anais - revistaclinicaveterinaria.com.br 10