SAÚDE DA MULHER. CURSO PREPARATÓRIO PARA CONCURSOS Profa. Dra Carla Marins

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1 1 SAÚDE DA MULHER Ciclo menstrual: Período entre o primeiro dia de menstruação até o último dia antes da menstruação seguinte. Possui dois ciclos: 1- Ciclo ovariano (fase folicular, fase ovulatória e fase luteínica) 2- Ciclo endometrial (fase proliferativa, fase secretória e fase menstrual) Hormônios: - FSH (hormônio folículo estimulante) produzido pela adeno-hipófise (hipófise anterior), responsável pela maturação do folículo ovariano e por estimular a produção de estrógeno. - LH (hormônio luteinizante) produzido pela adeno-hipófise (hipófise anterior), responsável pela formação do corpo lúteo, iniciando a produção de progesterona. - Estrogênio hormônio sexual feminino responsável pela maturação do óvulo, estimula o crescimento do endométrio, altas concentrações de estrogênio no sangue inibem a secreção do FSH (feedback negativo). - Progesterona hormônio responsável pelo preparo do útero para gravidez e pela manutenção da gestação, mantém o endométrio espesso e vascularizado, seus altos níveis inibem o LH. Quando caem os níveis de progesterona, o endométrio descama. Ciclo ovariano: - Fase folicular: período em que o folículo dominante é selecionado e se desenvolve sob a ação do FSH até se formar um folículo maduro. Dura em média dias. - Fase ovulatória: período que ocorre a ovulação - Fase luteínica: período após a ovulação onde o folículo ovulatório se converte em corpo lúteo, encarregado de produzir progesterona. Dura em média 14 dias. Se não ocorrer fecundação/implantação embrionária, o corpo lúteo entra em regressão. Se houver gestação, o funcionamento do corpo lúteo é mantido pelo HCG até a função hormonal da placenta se estabeleça plenamente. Ciclo endometrial: - Fase proliferativa (ou estrogênica): Após a menstruação, a camada basal do endométrio que não descamou começa a se proliferar e se torna espessa, constituindo um tecido vascularizado. - Fase secretória (ou progestacional): Após a ovulação, devido a ação da progesterona produzida pelo corpo lúteo, há produção de secreção espessa e rica em glicogênio pelas glândulas endometriais e o crescimento do endométrio fica restrito, com consequente colabamento dos vasos. - Fase menstrual: É caracterizada pela ruptura irregular do endométrio, devido ao término da vida funcional do corpo lúteo, reduzindo a produção do estrogênio e da progesterona. O fluxo menstrual é interrompido devido efeitos combinados da vasoconstrição prolongada, do calapso tecidual, da estase vascular e da reparação induzida pela ação estrogênica. Concepção e Nidação: A fecundação ocorre geralmente na extremidade ovariana da tuba uterina ou no seu terço médio, momento em que ocorre a divisão meiótica. A célula-ovo migra em direção ao útero e ocorre a sua fixação no endométrio (nidação ou implantação) por volta de 6-8 dias após a ovulação, completando-se entre dias, a fixação do trofoblasto é o marco inicial da gestação. Alterações hormonais após a concepção: - Gonadotrofina Coriônica Humana: é secretada pelo trofoblasto, assegura a manutenção do corpo lúteo e a produção da progesterona para manutenção do endométrio vascularizado. - Lactogênio Placentário: secretado pela placenta favorece o crescimento do feto aumentando o aporte de glicose e desenvolvimento das mamas. - Relaxina humana: Secretada inicialmente pelo corpo lúteo até o momento em que placenta assumir essa produção. Primeiro trimestre: atua como relaxante muscular para impedir o abortamento espontâneo. Em fases mais tardias da gestação pode facilitar a passagem do feto pelo canal de parto (torna as estruturas ósseas e os ligamentos mais flexíveis)

2 - Estrogênio: Responsável por estimular o crescimento contínuo do miométrio uterino, preparando para o trabalho de parto. Inicialmente secretado pelo corpo lúteo sob ação do hcg e depois assumido pela placenta. Estimula o desenvolvimento do sistema ductal primário, do qual se desenvolverão os alvéolos. Em conjunto com o hormônio relaxina, promove relaxamento dos ligamentos pélvicos. - Progesterona: Instalação e manutenção do crescimento e desenvolvimento fetal na cavidade uterina até o nascimento. Ação sobre a secreção do hcg e do lactogênio placentário humano. Impede contrações uterinas, pela inibição da produção de prostaglandinas e pela diminuição da sensibilidade à ocitocina, evitando a expulsão prematura do feto. Estimula o desenvolvimento dos sacos alveolares mamários. Alterações sistêmicas após a concepção Postura e deambulação: Marcha anserina; Modificação do centro gravitacional Sistema Sanguíneo: Aumento das necessidades de ferro, volume das hemácias, Concentração plasmática das hemácias diminui hemodiluição As plaquetas estão ligeiramente diminuídas. Os fatores de coagulação sofrem rearranjo, ampliando a capacidade de formar fibrina e reduzindo a capacidade de destruí-la ( hipercoagubilidade associada a elevado risco de doença tromboembólica). O volume sangüíneo total e o débito cardíaco maternos (35%) aumentam em até 50% na gravidez. Durante a prenhez ocorre a anemia fisiológica porque o aumento do volume plasmático é maior do que o das hemácias. É fisiológica a leucocitose. Fluxo sanguíneo aumentado para o útero e para pele. 2 Sistema Cardiovascular: Índices Cardiovasculares Resistência periférica global Volume sanguíneo Débito cardíaco Freqüência cardíaca Pressão arterial Resistência vascular pulmonar PA no parto Síndrome da hipotensão supina Alterações Reduzida Aumentado Aumentam Aumentada Reduzida Reduzida Aumentada Hipotensão na posição supina por compressão da veia cava, melhor posição é o DL Sistema urinário: Dilatação dos ureteres e pelves renais em torno da 10 a semana. Bexiga é comprimida no início e depois progressivamente elevada pelo útero aumentado nos dois últimos trimestres de gravidez, a estase urinária predispõe a infecção. A taxa de filtração glomerular (50%) e o fluxo plasmático renal estão elevados (35%), (redução nos níveis sangüíneos de uréia e creatinina). Sistema respiratório: O diafragma eleva-se, as últimas costelas alargam-se. A respiração torna-se predominantemente diafragmática. Congestão capilar nasal e edema da mucosa de toda árvore respiratória. Aumento do volume corrente, do volume-minuto, A capacidade expiratória diminui, e a capacidade vital não se altera. A hiperventilação resulta em reduzida PCO2 materna, facilita o transporte de CO2 do feto para a mãe e promove maior liberação de oxigênio para o sangue materno. E consumo de oxigênio na gravidez aumenta cerca de 15-20% para fazer juz ao acréscimo nas necessidades metabólicas. Sistema digestivo:

3 Gengivas hiperemiadas e sangrando com facilidade. A pirose ou azia ocorre em 30 a 50% das gestações (progesterona reduz a pressão do esfíncter esofagiano inferior). O estômago sofre rotação para a direita, com diminuição da motilidade e da secreção gástrica, aumentando o tempo de esvaziamento. As alças intestinais delgadas são empurradas para cima e para a esquerda, enquanto o intestino grosso se eleva na sua porção transversa, o apêndice desvia-se para a direita. O trânsito está diminuído sendo constipação e meteorismo as queixas mais comuns. Pele e Fâneros: Hipercromia gravídica fisiológica (cloasma gravídico, transformação da linha Alba em linha nigra e o pontilhado espraiado em torno das aréolas mamárias - sinal de Hunter). As estrias ou víbices são resultado do adelgaçamento da epiderme a atrofia das fibras elásticas. São a princípio violáceas e depois se tornam brancas, nacaradas. Os pêlos, cabelos e unhas crescem mais e mais rapidamente, sendo comum a queda de cabelos após o parto. As glândulas sudoríparas e sebáceas estão hipertrofiadas e hiperfuncionais, havendo regressão após o parto. Ossos e articulações: Aproximadamente 25g de cálcio são removidos da mãe e depositados no sistema ósseo fetal, (último trimestre) As necessidades de cálcio do feto atingem diariamente 1,5 a 2g de cálcio e quando não são supridas pelo regime dietético materno, pode acarretar conseqüências às gestantes. As articulações da sínfise púbica e da região sacra estão mais móveis. Assistência pré-natal Avaliação Pré-Concepcional: Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação, incluindo anamnese e exame físico, com exame ginecológico, além de alguns exames laboratoriais. Podem ser instituídas ações específicas quanto aos hábitos e ao estilo de vida: - Orientação nutricional visando à promoção do estado nutricional adequado tanto da mãe como do recém-nascido, além da adoção de práticas alimentares saudáveis; - Orientações sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcoólicas e outras drogas; - Orientações quanto ao uso de medicamentos e, se necessário mantê-los, realização da substituição para drogas com menores efeitos sobre o feto; - Avaliação das condições de trabalho, com orientação sobre os riscos nos casos de exposição a tóxicos ambientais; - Administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional, para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações (5mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção); - Orientação para registro sistemático das datas das menstruações e estímulo para que o intervalo entre as gestações seja de, no mínimo, 2 (dois) anos. Em relação à prevenção e às ações que devem ser tomadas quanto às infecções e a outras doenças crônicas, são consideradas eficazes as investigações para: - Rubéola e hepatite B: nos casos negativos, deve-se providenciar a imunização previamente à gestação; - Toxoplasmose: deve-se oferecer o teste no pré-natal; - HIV/Aids: deve-se oferecer a realização do teste anti-hiv, com aconselhamento pré e pós- teste. Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. Já em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado; - Sífilis: nos casos positivos, deve-se tartar as mulheres e seus parceiros para evitar a evolução da doença, fazer o acompanhamento de cura e orientá-los sobre os cuidados preventivos para sífilis congênita. Para as demais DST, nos casos positivos, deve-se instituir diagnóstico e tratamento no momento da consulta (abordagem sindrômica) e orientar a paciente para a sua prevenção. É importante, também, a avaliação pré-concepcional dos parceiros sexuais, oferecendo a testagem para sífilis, hepatite B e HIV/Aids. 3

4 Consultas Pré-Natais: Durante o pré-natal deverá ser realizado no mínimo 6 consultas, preferencialmente 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre. Marcação de Consultas Pré-Natais - Até 28º semana gestacional = mensal - Da 28ª até a 36ª semana gestacional = quinzenal - A partir da 36ª semana gestacional até o parto = semanal O acompanhamento só se encerra após 42 dias de puerpério! 4 ATENÇÃO: Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bemestar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas. De acordo com o manual 2013, 10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica 1 PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce) 2 PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal. 3 PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal. 4 PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes". 5 PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário. 6 PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)". 7 PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário. 8 PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto". 9 PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 10 PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período Indicadores O SISPRENATAL disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e período. ATENÇÃO: Indicadores de processo, Indicadores de resultado e Indicadores de impacto Conforme Manual Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (BRASIL, 2013) avaliação permanente da assistência pré-natal. A avaliação deve utilizar, no mínimo, os seguintes indicadores: Distribuição das gestantes por trimestre de início do pré-natal (1º, 2º e 3º); Porcentagem de mulheres que realizaram pré-natal em relação à população-alvo (número de gestantes na área ou número previsto); Porcentagem de abandono do pré-natal em relação ao total de mulheres inscritas; Porcentagem de óbitos de mulheres por causas associadas à gestação, ao parto ou ao puerpério em relação ao total de gestantes atendidas; Porcentagem de óbitos por causas perinatais em relação ao total de recém-nascidos vivos; Porcentagem de crianças com tétano neonatal em relação ao total de recém-nascidos vivos; Porcentagem de recém-nascidos vivos de baixo peso (com menos de 2.500g) em relação ao total de recém-nascidos vivos; Porcentagem de VDRL positivos em gestantes e recém-nascidos em relação ao total de exames realizados; Porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas em relação ao total de mulheres que retornaram à unidade de origem após o encaminhamento. Diagnóstico de Gravidez: Toda mulher com história de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o Teste

5 Imunológico de Gravidez (TIG), que será solicitado pelo médico ou enfermeiro. Este teste é considerado o método mais sensível e confiável para diagnostico de gravidez. A dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG) para o diagnóstico precoce da gravidez, com a utilização de medidas quantitativas precisas e rápidas, tornou este teste mundialmente reconhecido para confirmar a ocorrência de gravidez. O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. Os níveis plasmáticos aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. A maioria dos testes tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30mUI/ml. Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25mUI/ml. Do ponto de vista prático, níveis menores que 5mUI/ml são considerados negativos e acima de 25mUI/ml são considerados positivos. Considerando-se que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da última menstruação são incorretas, pode-se oferecer à gestante, quando possível, o exame ultrassonográfico, que, além de melhor determinar a idade gestacional, auxilia na detecção precoce de gestações múltiplas (inclusive, evidencia o tipo de placentação nestes casos) e de malformações fetais clinicamente não suspeitas. Idealmente, o exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o comprimento cabeça nádega para determinar a idade gestacional. A partir da 15ª semana, a estimativa de idade gestacional será feita pela medida do diâmetro biparietal. Todavia, os possíveis benefícios da ultrassonografia de rotina durante a gestação sobre outros resultados permanecem ainda incertos, de modo que a não realização deste exame não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal (CROWTHER et al., 1999). Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas. As queixas principais são devidas ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia, ao aumento da frequência urinária e aos enjoos/vômitos matinais Sinais de presunção, probabilidade e certeza para gravidez, de acordo com Brasil (2013) Presunção: Amenorreia, Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite aumento da frequência urinária e sonolência); Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). Probabilidade: Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume (Sinal de Godell); Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Certeza: Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais. GESTA PARA ABORTO O sufixo para refere-se ao número de gestações em que houve viabilidade fetal. Não se leva em consideração o número de fetos nascidos em cada parto, nem quantos sobreviveram. Assim, a paridade não é maior se o parto é gemelar, nem menor se o feto já nasce morto. O sufixo gesta refere-se ao número de gestações que a paciente já apresentou, não importando a duração de cada uma delas. Estão inclusos os fetos com menos de 22 semanas de gestação e /ou pesando menos de 500g. Cálculo da Data Provável do Parto: Regra de Naegele Soma 7 ao dia e diminui 3 do mês da DUM (Data da Última Menstruação) DUM desconhecida, mas conhece o período do mês em que ela ocorreu: início = 5 meio = 15 fim = 25 5

6 6 Observação: Quando a DUM desconhecida e não conhece data ou período da DUM: exame físico, com palpação abdominal do útero e ausculta do BCF, quando a amenorreia ultrapassar 16 semanas. A USG de primeiro trimestre pode estimar a IG pelo diâmetro biparietal do feto, comprimento do fêmur e cabeça-nádega. Palpação do FU: - Até a 6a semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; - Na 8a semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; - Na 10a semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; - Na 12a semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; - Na 16a semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; - Na 20a semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; - A partir da 20a semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30a semana de idade gestacional. Movimentos fetais: Objetivo: Avaliação clínica do bem-estar fetal na gravidez a partir da 34ª semana gestacional (grau de recomendação C). A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatação de vida; todavia, o monitoramento dos movimentos fetais como meio de avaliação do seu bem-estar é relativamente recente. As mulheres começam a perceber entre 16 e 20 semanas Roteiro da Primeira Consulta: - Anamnese e exame físico completo - Avaliação dos fatores de risco gestacional, (BRASIL, 2013) Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao prénatal de alto risco Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/ emergência obstétrica - Avaliação da situação vacinal: De acordo com o caderno de atenção básica 32 (2012/2013)

7 Vacina contra raiva humana - Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Vacina contra febre amarela - Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina. Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina. É importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianças menores de seis meses de idade também não devem ser vacinadas. Importante! As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. Após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês (30 dias), apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. Gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ). De acordo com o protocolo de atenção básica: saúde das mulheres (2016) 7

8 Informe Técnico para Implantação da Vacina Adsorvida Difteria, Tétano e Coqueluche (Pertussis Acelular) Tipo adulto dtpa O objetivo é induzir a produção de altos títulos de anticorpos contra a doença coqueluche na gestante, possibilitando a transferência transplancentária destes anticorpos para o feto, resultando na proteção do recém-nascidos, nos primeiros meses de vida, até que se complete o esquema vacinal contra a coqueluche, preconizado no Calendário Nacional de Vacinação. 1 dose a cada gestação, a partir da vigésima semana (20ª) de gestação (até 20 dias antes da data provável do parto) ou Vacinação no puerpério (até 45 dias após o parto) Para a proteção de RN, além da indicação da vacina para as gestantes, é de fundamental importância à vacinação dos profissionais de saúde médico anestesista, ginecologista, neonatologista, obstetra, pediatra, enfermeiro e técnico de enfermagem - que atuam em maternidades e em unidades de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru) atendendo recémnascidos. - Solicitar exames de rotina do Pré-Natal: 8

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10 10 Outros exames podem ser acrescidos na rotina de pré-natal em algumas situações especiais: eletroforese de Hb se for negra e tiver histórico familiar de anemia falciforme ou anemia crônica, protoparasitológico; colpocitologia oncótica(papanicolau); bacterioscopia da secreção vaginal; sorologia para rubéola; USG obstétrica. Avaliação do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas. A estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta, desde que não seja gestante adolescente (menor de 20 anos), cuja medida deverá ser realizada pelo menos trimestralmente. Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação;

11 Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido. OBS: IMC na primeira consulta Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo IMC/semana gestacional em: BP (baixo peso), A (adequado), S (sobrepeso), O (obesidade). 11 Obs: Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral, maiores de 15 anos), a interpretação dos achados é equivalente à das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois anos após a menarca, é provável que se observe que muitas serão classificadas como de baixo peso. Manobra de Leopold A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana [grau de recomendação D]. Apresentação, situação, posição e atitude; Localização do foco de BCF. Número de fetos Consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos (grau de recomendação B): - Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa; - Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto; - Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico; - Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situações que podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação

12 córmica) e oblíquas. 12 Apresentação Situação Posição Direita ou esquerda, de acordo com o dorso do feto. Atitude Fletida Defletida 1º grau bregma 2º grau fronte 3º grau - face

13 13 Rotina para consultas subsequentes: - Anamnese atual sucinta - Exame físico direcionado - Verificação do calendário de vacinação; - Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares; - Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-Natal; - Controle da Pressão Arterial; - Controle de Peso. Queixas Comuns na Gravidez: - Náuseas, vômitos e Tonturas - Pirose - Sialorréia - Fraquezas e Desmaios - Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal - Hemorróidas - Corrimento vaginal - Queixas urinárias - Dispnéia - Mastalgia - Lombalgia - Cefaléia - Varizes

14 - Cãimbras - Cloasma Gravídico (manchas escuras no rosto) - Estrias 14 FATORES DE RISCO REPRODUTIVO LEITURA COMPLEMENTAR Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica - Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis: Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situação conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. - Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; Macrossomia fetal; Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); Cirurgia uterina anterior; Três ou mais cesarianas. - Fatores relacionados à gravidez atual: Ganho ponderal inadequado; Infecção urinária; Anemia. Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao prénatal de alto risco O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendação A). - Fatores relacionados às condições prévias: Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional); Doenças neurológicas (como epilepsia); Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); Alterações genéticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);

15 Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Hanseníase; Tuberculose; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado. - Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade. Fatores relacionados à gravidez atual: Restrição do crescimento intrauterino; Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; Gemelaridade; Malformações fetais ou arritmia fetal; Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória); Obs.: Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica. Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação); Anemia grave ou não responsiva a dias de tratamento com sulfato ferroso; Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; Evidência laboratorial de proteinúria; Diabetes mellitus gestacional; Desnutrição materna severa; Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional); NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Adolescentes com fatores de risco psicossocial. Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/ emergência obstétrica Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica deverão avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar a conduta necessária para cada caso: internação hospitalar, referência ao prénatal de alto risco ou contrarreferência para acompanhamento pela atenção básica. São fatores de risco: Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional; Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o teste rápido de proteinúria; Obs.: Edema não é mais considerado critério diagnóstico (grau de recomendação C). Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito; Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia); Crise hipertensiva (PA > 160/110); Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação da apresentação fetal; Isoimunização Rh; Anemia grave (hemoglobina < 8); Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas); 15

16 IG a partir de 41 semanas confirmadas; Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de Infecções de vias aéreas superiores; Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes; Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar; Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente); Investigação de prurido gestacional/icterícia; Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas; Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre; Restrição de crescimento intrauterino; Oligoidrâmnio; Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à emergência clínica. Óbito fetal ATENÇÃO: Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço de referência especializado em pré-natal de alto risco, é importante que a gestante não perca o vínculo com a sua equipe de atenção básica onde iniciou o seu acompanhamento de pré-natal. É importante também que a equipe seja informada a respeito da evolução da gravidez e dos tratamentos administrados à gestante por meio da contrarreferência, assim como são importantes a busca ativa e o acompanhamento das gestantes em sua área de abrangência, por meio da visita domiciliar mensal do ACS. O uso rotineiro dos recursos e rotinas dedicados ao alto risco para as gestantes de baixo risco não melhora a qualidade assistencial, nem seus resultados, e retarda o acesso das gestantes que deles precisam. Daí a importância da adequada classificação do risco, para o devido encaminhamento. LEITURA COMPLEMENTAR - PÁGINAS : situações especiais na gestação - páginas : ações educativas 16 QUESTÕES 1- (UNIRIO CESGRANRIO 2016) O protocolo de classificação de risco em Obsterícia é uma ferramenta de apoio à decisão clínica e uma forma de linguagem universal para as urgências obstétricas. Qual situação ou queixa não guarda correspondência com a indicação da cor vermelha? a- Contrações uterinas b- Queixas urinárias c- Dor de cabeça d- Dor abdominal e- Falta de ar 2- (UNIRIO CESGRANRIO 2016) No planejamento da assistência ao pré-natal de baixo risco, um dos exames fundamentais preconizados pelo Ministério da Saúde, a ser solicitado na rotina do terceiro trimestre da gestação é o (a): a- Hemograma b- Tipagem sanguínea c- Translucência nucal d- Pelvimetria por radiografia e- Ressonância nuclear magnética fetal 3- (RIOSAÚDE, 2016) A ausculta dos batimentos cardiofetais deve ser realizada a cada consulta do pré-natal, com o objetivo de constatar a presença, o ritmo, a freqüência e a sua normalidade. É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre: a- 60 a 90 batimentos por minutos b- 60 a 120 batimentos por minuto

17 c- 90 a 160 batimentos por minuto d- 120 a 160 batimentos por minuto Durante a consulta do pré-natal com enfermeira da Clínica da Família, gestante informou que a data de sua última menstruação foi 10/02/2016. De acordo com a Regra de Naegele, a profissional calculou a data provável do parto em: a- 10/11/2016 b- 17/11/2016 c- 17/10/2016 e 10/10/ (IABAS, 2016) Em todas as consultas de pré-natal, deve-se determinar o peso e calcular o índice de massa corporal (IMC), monitorando o ganho de peso corporal. A recomendação de ganho de peso (Kg) total na gestação em uma gestante com IMC maior que 30 Kg/m 2 é: a- 11,5 16 b ,5 c- 5,0 9,0 d- 12,5 18,0 e- 7, (IABAS, 2016) São fatores de risco que indicam o encaminhamento da gestante à urgência/emergência obstétrica: a- infecção urinária de repetição e suspeita de pré-eclampsia b- gemelaridade e diabetes mellitus gestacional. c- IG a partir de 41 semanas confirmadas e oligodrâmnio. d- hipertermia e antecedente de trombose venosa profunda. e- edema e hipertensão arterial 7. (FAUEL PR / 2010) O profissional de saúde, provedor da atenção pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada por meio de indicadores. Um desses indicadores é um importante instrumento para organização da assistência do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN): (A) indicadores de processo. (B) indicadores de resultado. (C) indicadores de impacto. (D) indicadores epidemiológicos. 8. (CEPUERJ Pref Itaguaí Enfermeiro/2011) a avaliação da atenção no pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores de processo, de resultado e de impacto. Considera-se indicador de processo: (A) A razão da mortalidade materna no município, comparando co a do ano anterior (B) O percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal (C) A coeficiência de incidência de tétano neonatal no município, comparando com o do ano anterior. (D) A proporção de recém-nascidos vivos com baixo peso em relação ao total de recém-nascidos vivos do município. 9. (Marinha 2009) assinale a opção que apresenta um sinal de presunção de gravidez. (A) Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (B) Amolecimento do colo uterino, chamado sinal de Goodell (C) Escurecimento da mucosa vulvar e vaginal, chamado sinal de chadwick. (D) Amolecimento do istmo uterino, chamado sinal de Hegar (E) Palpação do contorno fetal 10. (Residência Enf Obstétrica SMS FJG / 2011) O período gestacional promove uma série de modificações anatomofisiológicas no organismo da mulher, entre as quais o amolecimento do colo do útero, que é denominado sinal de: (A) Piskacek

18 (B) Goodell (C) Braxton Hicks (D) Hegar (MOURA MELO SP / 2010) Com auxílio de um estetoscópio de Pinard, é possível ouvir os batimentos cardíacos fetais, desde que a mulher esteja com quantas semanas de gestação? (A) 13 semanas (B) 16 semanas (C) 20 semanas (D) 25 semanas 12. (IMA PI / 2010) Faz parte do diagnóstico de certeza da gravidez: (A) Atraso menstrual. (B) Prurido nas mamas. (C) Vômitos e náuseas. (D) BCF por volta da 16º semana. (E) Aparecimento de aréola mamária. 13. (Fundação DOM CINTRA 2011) Calcula-se a data provável do parto, levando-se em consideração a duração média da gestação normal, que corresponde ao seguinte número de semanas, a partir da data da última menstruação: (A) 42 (B) 40 (C) 38 (D) 37 (E) (BOMBEIROS AP / 2010) B.V.L está grávida, é tercigesta e procura a Unidade Local de Saúde para realizar a sua primeira consulta de pré-natal no dia 17/03/2007. Ao ser questionada pela enfermeira quanto (DUM) a data da sua última menstruação, a gestante diz que foi em 18/12/2006. Portanto, a data provável do parto, segundo a regra de Naegele, será (A) 25/09/2007. (B) 18/09/2007. (C) 24/09/2007. (D) 28/09/2007. (E) 30/10/ (GSA SP / 2010) Considere uma mulher de 25 anos, com um filho de três anos, iniciando pré-natal. Refere que sua última menstruação ocorreu no período de 27 a 30 de janeiro de Pode-se dizer que a data provável do parto será (A) 3 de outubro de 2010, podendo o parto de termo adiantar três semanas ou atrasar duas. (B) 6 de novembro de 2010, podendo o parto de termo adiantar ou atrasar duas semanas. (C) 6 de outubro de 2010, podendo o parto de termo adiantar ou atrasar uma semana. (D) 3 de novembro de 2010, podendo o parto de termo adiantar três semanas ou atrasar duas. 16. (VUNESP SP / 2010) Gestante relatou a Data da Última Menstruação (DUM) foi em , a data provável do parto (DPP) e a idade gestacional (IG) são, respectivamente: (A) DPP = e IG = 11 1/7 semanas. (B) DPP = e IG = 13 semanas (C) DPP = e IG = 12 4/7 semanas (D) DPP = e IG = 13 2/7 semanas

19 17. (UFRJ 2013) Paciente tercigesta, com dois partos prévios, é submetida a operação cesariana com nascimento de gêmeos. A descrição de sua paridade passa a ser: (A) gesta III para IV (B) gesta III para III (C) gesta IV para III (D) gesta IV para IV (E) gesta IV para II 18. (ADVISE PB / 2010) O ganho de peso total normal de gestantes que possuam IMC (Índice de Massa Corpórea) também normal deve ser de (A) 12,5 a 18 kg (B) 11,5 a 16 kg (C) 08 a 12 kg (D) 05 a 10 kg (E) 10 a 20 kg 19. (Fundação Dom Cintra Pref Petrópolis 2012) A detecção do edema em gestantes deve ser realizada aplicando a compressão manual por alguns segundos nos seguintes locais: (A) região perimaleolar e face. (B) região pré-tibial e face. (C) região sacra e região perimaleolar. (D) membros superiores e tornozelos. (E) membros superiores e face. 20. Gestante com 16 semanas, apresenta na primeira consulta de pré-natal, registro de vacinação dupla tipo adulto (dt), completa há 4 anos. Para a prevenção do tétano em recém-nascido, a conduta correta é: (A) aplicar uma dose de reforço. (B) iniciar novo esquema de vacinação (dt). (C) considerar a gestante imunizada contra o tétano. (D) aplicar duas doses da vacinação. 21. (CEPUERJ Pref Paraty 2012) ao verificar a história de imunização antitetânica de uma gestante por meio de seu cartão de vacinação, observou-se que a referida gestante fez três doses da vacina dupla tipo adulto (dt) há seis anos. A conduta a ser recomendada durante a gestação atual é seguir: (A) Fazer três doses da vacina dt (B) Aplicar duas doses da vacina dt (C) Realizar uma dose da vacina dt (reforço) (D) Não vacinar (considerar a gestante imunizada) 22. De acordo com o manual de pré-natal, devem ser solicitados à gestante, na primeira rotina, os seguintes exames: (A) Glicemia, sorologia para sífilis (VDRL), hemograma completo, urina (EAS), tipagem sanguínea, colpocitologia oncótica (se necessário) e bacterioscopia do conteúdo vaginal (se necessário) (B) Glicemia, VDRL, hemograma completo, EAS, parasitológico de fezes e bacterioscopia do conteúdo vaginal (se necessário) (C) Glicemia, VDRL, hemograma completo, EAS, parasitológico de fezes, sorologia para HIV e toxoplasmose (se necessário) (D) Glicemia, VDRL, hemograma completo, EAS, parasitológico de fezes, TORCH, uréia e creatinina (CEPERJ RJ / 2010) conforme o esclarecimento do Ministério da Saúde, em seu manual Pré-Natal e Puerpério atenção qualificada e humanizada, o único exame cuja não realização durante a gestação não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal, caso este não esteja disponível no serviço e desde que não exista alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, é a: (A) Ultrassonografia (B) Dosagem de hemoglobina e hematócrito

20 (C) Glicemia em jejum (D) Sorologia para hepatite B (E) Sorologia anti HIV, com o consentimento da mulher após o aconselhamento pré-teste (CEPUERJ RJ / 2010) Durante a consulta de pré-natal a Enfermeira Júlia verifica que o tipo sanguíneo de Rachel é A, fator Rh negativo, e de seu companheiro, desconhecido. Considerando esses dados a enfermeira Júlia deverá incluir a seguinte solicitação de exame: (A) coombs direto (B) coombs indireto (C) sorologia para sífilis (D) antígeno da hepatite B 25- (IABAS RJ / 2010) um dos parâmetros que deve nortear a atenção pré-natal é: (A) realização da primeira consulta de pré-natal até 60 dias de gestação. (B) Escuta ativa da mulher e dos seus (suas) acompanhantes e esclarecimento de dúvidas. (C) Realização de, no mínimo, 4 consultas de pré-natal. (D) Encaminhamento para realização do pré-natal em serviços que disponham de maternidade (E) Alta do pré-natal no fim da gestação, para que a paciente seja acompanhada em serviço que disponha maternidade. 26- (CAJUÍNA MA / 2010) 19. Em algumas mulheres grávidas há o surgimento de manchas escuras, principalmente no rosto. Isso se deve ao aumento da pigmentação da pele. O nome dado a esse escurecimento é: (A) Cloasma (B) Quelasma (C) Miloasma (D) Teoasma GABARITO B A D B C C A B C B C D B A D A B B C C C A A B B A