Hipertensão arterial em crianças em crianças e adolescentes

Transcrição

1 E-5 Tipo Documental Hipertensão arterial em crianças em crianças e adolescentes INTRODUÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) na infância é rara e sua incidência, muitas vezes, é subestimada pela dificuldade do diagnóstico, que requer técnica, material e ambiente adequados para a medida da pressão arterial (PA) 1. Embora a prevalência e a incidência da HAS em crianças sejam desconhecidas, estudos mostram uma prevalência estimada de 4,5%. Uma recente pesquisa conduzida pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) em crianças de 8 a 17 anos mostrou uma prevalência de pré-hipertensão e HAS de 10% e 4%, respectivamente 3. Já a prevalência da crise hipertensiva na infância ainda é desconhecida e estima-se que esteja em torno de 1 a % dos casos de HAS 4. OBJETIVO Facilitar o diagnóstico e o manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS) em crianças. APLICABILIDADE Crianças e adolescentes de 1 a 17 anos com diagnóstico de HAS. DIRETRIZ Como medir a PA em crianças: Para uma medida adequada da PA em crianças, é importante um ambiente tranquilo, um manguito apropriado e o conhecimento da técnica (Tabelas 1 e ) 1,5. Na dúvida em relação ao tamanho do manguito, dar preferência pelo tamanho maior. Além disso, deve-se evitar uso de drogas ou alimentos estimulantes, manter a criança tranquila por pelo menos 5 minutos, em posição sentada, com os pés no chão e o membro superior direito sustentado com a fossa cubital ao nível do coração 1. DI.ASS.6. 04/07/013 por

2 Tabela 1. Recomendações sobre o tamanho do manguito 1 Manguito Características Comprimento % CB Largura 40% CB Menor Aumenta PA Maior Diminui PA CB - circunferência do braço (em centímetros), medida no ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Tabela. Dimensões para o manguito inflável 1, 6 Faixa etária Largura (cm) Comprimento (cm) Recém-nascido 4 8 Lactente 6 1 Pré-escolar 9 18 Escolar/adolescentes 10 a 16 4 a 38 Coxa 0 4 A pressão arterial sistólica (PAS) é determinada pelo primeiro som de Korotkoff (K1) e a pressão arterial diastólica (PAD) pelo quinto som de Korotkoff (K5) ao desaparecimento do som, exceto quando o mesmo não desaparece; neste caso, a PAD é determinada no momento da diminuição do som que corresponde ao quarto som de Korotkoff (K4) 1. Definição de HAS em crianças: A HAS em crianças é classificada baseando-se no percentil de pressão arterial 1. O guideline do National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents forneceu tabelas definindo a pressão arterial baseada no sexo, idade e percentil de estatura para crianças de 1 a 17 anos (Tabelas 3 e 4) 1,. DI.ASS.6. 04/07/013 por

3 Tabela 3. Níveis de PA para Meninos por idade e percentil de estatura 1 DI.ASS.6. 04/07/013 por

4 Tabela 4. Níveis de PA para Meninas por idade e percentil de estatura 1. DI.ASS.6. 04/07/013 por

5 Essas tabelas revisadas incluem os percentis 50, 90, 95 e 99, o que facilitou identificar os pacientes que necessitavam apenas de mudanças no estilo de vida 1. O percentil da estatura é determinado pelas curvas de crescimento do CDC (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 000) 1, disponíveis no site (anexo 1). A Tabela 5 mostra a definição de pressão arterial normal, pré-hipertensão e HAS em crianças. Tabela 5. Definição de HAS em crianças 1, 6 Pressão arterial normal PAS e PAD < p 90 * Pré-HAS PAS e/ou PAD > p 90 e < p 95 * HAS PAS e/ou PAD > p 95 * HAS estágio 1 PAS e/ou PAD entre p 95 e < p 99 * + 5 mmhg HAS estágio PAS e/ou PAD > p 99 * + 5 mmhg PAS - pressão arterial sistólica; PAD - pressão arterial diastólica; * média de 3 medidas para idade, sexo e percentil de estatura Adolescentes pré-hipertensos: PA > 10/80 mmhg e abaixo do P 95 * A medida da PA em crianças previamente hígidas é obrigatória a partir dos 3 anos de idade, sendo a auscultação o melhor método 1. Medidas acima do P90 obtidas por método oscilométrico devem ser repetidas por auscultação 1. Dispositivos automáticos para medir PA são preferidos em neonatos e lactentes, nos quais a auscultação é difícil, e em ambiente de cuidados intensivos onde a medida de PA é frequente 1. Medidas elevadas isoladas devem ser repetidas em pelo menos 3 ocasiões diferentes se a criança estiver assintomática 1. Em situações específicas, a medida da PA dever ser realizada antes dos 3 anos de idade (Quadro 1) 1. DI.ASS.6. 04/07/013 por

6 Quadro 1. Situações clínicas que necessitam da medida da PA antes dos 3 anos de idade 1 História de prematuridade, muito baixo peso ao nascer, ou outra complicação neonatal que necessitou de cuidados intensivos História de cateterização umbilical Cardiopatia congênita (corrigida ou não-corrigida) Infecções recorrentes do trato urinário, hematúria ou proteinúria História familiar de doença renal congênita Transplante de órgãos sólidos Doença maligna ou transplante de medula óssea Tratamento com medicações que aumentam a PA Outras doenças sistêmicas associadas à HAS Evidência de hipertensão intracraniana Etiologia e seu diagnóstico: A HAS em crianças pode ser primária ou secundária, sendo que na última década, a incidência da HAS primária aumentou devido a maior incidência de sobrepeso e obesidade nesta faixa etária 1,. A HAS primária é encontrada geralmente em crianças com história familiar de HAS ou doença cardiovascular. A HAS secundária é mais comum em crianças do que em adultos e a maioria apresenta uma causa renal ou renovascular 1,. A etiologia da HAS na infância varia de acordo com a faixa etária acometida, o que torna importante alguns pontos específicos da história clínica e exame físico (Quadros,3,4) 1,6. Crianças muito jovens, crianças com HAS estágio e crianças ou adolescentes com sinais clínicos que sugerem condições associadas à HAS devem ser avaliadas mais extensivamente do que aquelas com HAS estágio 1 1. Qualquer etiologia de HAS na infância pode levar a crise hipertensiva. DI.ASS.6. 04/07/013 por

7 5, 6, 7, 8,9 Quadro. Lactentes e Crianças etiologia de HAS Doença parenquimatosa renal Glomerulopatias Doença policística Doença renovascular Tumores abdominais ou renais Causas endócrinas Coarctação de aorta Anamnese: Crescimento inadequado História de infecção urinária História familiar Medicações Intoxicação exógena Exame físico: Pulso e PA 4 membros Sinais de ICC Massa abdominal Exantema Edema Genitália ambígua Quadro 3. Adolescentes etiologia de HAS 5,6,7,8,9 HAS essencial Síndrome Metabólica Doença parenquimatosa renal Glomerulopatias Anabolizantes Drogas de abuso (ex: anfetaminas) Medicações (ex: corticóide) Doença renovascular Coarctação de aorta Causas Endócrinas Anamnese: Sintomas sistêmicos História de infecção urinária História familiar Medicações Intoxicação exógena Obesidade Exame físico: Pulso e PA 4 membros Sinais de ICC Massa abdominal Exantema Edema Fundo de olho DI.ASS.6. 04/07/013 por

8 1, 5, 7,9 Quadro 4. História e exame físico para diagnóstico de HAS em crianças e adolescentes História: Sugere doença renal: infecção urinária de repetição, hematúria, edema, proteinúria, história prévia de malformações urológicas Sugere lesão de órgãos-alvo: náusea, vômito, sonolência, confusão, visão turva, oligúria, convulsão, dor torácica, dispnéia, palpitação Uso de anti-hipertensivo (aderência) Internações prévias Cateterização umbilical em período neonatal História de trauma Ronco ou apnéia do sono História familiar: HAS, DM, obesidade, apnéia do sono, doença renal, doença cardiovascular, endocrinopatias Uso de drogas lícitas ou não Uso de suplementos nutricionais Exame físico: Percentil de peso e estatura Percentil do índice de massa corpórea (IMC) Medida da PA confirmar por auscultação Calcular p99 da PA (para sexo, idade e estatura) Medir PA nos 4 membros Sinais de hipervolemia Sopro cardíaco / sopro abdominal Massa abdominal palpável Genitália ambígua Sinais de doença sistêmica Fundo de olho: papiledema; retinopatia hipertensiva, alterações vasculares de HAS crônica DM diabetes mellitus De acordo com a avaliação clínica e suspeita etiológica da HAS, os exames complementares fazem-se necessários (Tabela 6 e Quadro 5). DI.ASS.6. 04/07/013 por

9 1, 8,9 Tabela 6. Correlação etiológica da HAS com exames laboratoriais gerais Exames laboratoriais Função renal (uréia e creatinina séricas), eletrólitos, urinálise e urocultura Hemograma Radiografia simples de tórax Eletrocardiograma Tomografia computadorizada de crânio Ultrassonografia de rins e vias urinárias com doppler de vasos renais Correlação etiológica Doença renal, pielonefrite crônica Doença suprarenal Anemia de doença renal crônica, síndrome hemolíticourêmica Cardiomegalia / EAP HVE, arritmias Edema cerebral / LP AVCi / AVCh Cicatriz renal Anomalia congênita HAS renovascular Tamanho rins/ ecotextura EAP edema agudo de pulmão; HVE- hipertrofia de ventrículo esquerdo; LP leucoencefalopatia posterior; AVCi ou AVCh acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico 1, 7,8,9 Quadro 5. Exames específicos para diagnóstico da etiologia de HAS Uretrocistografia miccional retrógrada (UCM) avaliar formato da bexiga e detectar refluxo vesicoesfincteriano (RVU) Cintilografia renal com DMSA pielonefrite crônica, rim excluso, displasia renal, hipoplasia renal Cintilografia renal com DTPA estenose da junção ureteropiélica (JUP), estenose da junção ureterovesical (JUV), hidronefrose obstrutiva Ecocardiograma - coarctação de aorta, outras cardiopatias congênitas, hipertrofia de câmaras cardíacas Complemento total e frações / anti-estreptolisina O (ASLO) - glomerulonefrites Fator anti-núcleo / anticorpo anti-dna Lupus eritematoso sistêmico (LES) Renina e aldosterona - hipertensão renovascular e doenças mineralocorticóides Cortisol Hormônios tireoidianos (TSH e T4l) - hipertireoidismo Angiotomografia ou angioressonância de artérias renais hipertensão renovascular Arteriografia renal - hipertensão renovascular Catecolaminas plasmáticas e urinárias feocromocitoma; neuroblastoma Polissonografia apnéia do sono Dosagem de drogas no sangue que podem causar HAS MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial Além disso, em casos confirmados de HAS primária ou secundária, torna-se imprescindível avaliar a repercussão crônica da HAS nos órgãos-alvo (Tabela 7). DI.ASS.6. 04/07/013 por

10 Tabela 7. Avaliação de órgãos-alvo na HAS crônica 1 Órgão-alvo Coração Retina Rins Exame complementar Eletrocardiograma Ecocardiograma Fundo de olho Microalbuminúria Tratamento da HAS crônica em crianças: As recomendações terapêuticas, de acordo com a classificação da PA em crianças, podem ser observadas na Tabela 8 e Quadro 6. Tabela 8. Recomendações terapêuticas de acordo com a classificação da PA 1 Classificação Percentil da PAS ou PAD Frequência da medida da PA Normal <P90 Reavaliar PA em próxima consulta Préhipertensão > P90 e < P95 ou PA > 10x80 mmhg mesmo se <P95 (adolescentes) HAS estágio 1 Entre P95 e P99+5 mmhg Reavaliar em 6 meses Reavaliar em 1 a semanas para confirmação HAS estágio > P99+5mmhg Reavaliar em 1 semana ou imediatamente se paciente sintomático; encaminhar para nefrologista pediátrico Tratamento não farmacológico Orientar dieta saudável, sono adequado e atividade física Orientar dieta se sobrepeso; atividade física Orientar dieta se sobrepeso; atividade física Orientar dieta se sobrepeso; atividade física Tratamento farmacológico Não Somente na presença de doença renal crônica, diabetes mellitus ou alteração cardíaca Indicada nas situações clínicas acima ou em situações específicas (tabela 14) Iniciar terapia farmacológica DI.ASS.6. 04/07/013 por

11 Quadro 6. Indicações para terapia farmacológica em crianças 1 Hipertensão sintomática Hipertensão secundária Hipertensão com lesão de órgão-alvo Diabetes mellitus (tipos 1 e ) Hipertensão persistente apesar de medidas não-farmacológicas Crise hipertensiva: urgência e emergência hipertensiva As medidas de mudança de estilo de vida incluem 1 : 1. Redução do peso. Atividade física regular 3. Mudança do hábito alimentar A terapia farmacológica, quando indicada, deve ser iniciada com medicação única. O objetivo é reduzir a pressão arterial abaixo do P95 em crianças com HAS primária não-complicada e sem lesão de órgão-alvo; nas demais situações, o objetivo é reduzir a PA até o P90 1. Não existem dados disponíveis sobre os efeitos a longo prazo das drogas anti-hipertensivas no crescimento e desenvolvimento da criança. Na escolha da medicação é importante conhecer as suas contraindicações e efeitos colaterais, já que não existem estudos pediátricos mostrando qual a melhor classe de anti-hipertensivo para iniciar o tratamento 1. A medicação deve ser iniciada com a menor dose, sendo aumentada até o objetivo desejado. Uma vez na dose máxima, ou na presença de efeitos colaterais, uma segunda classe de antihipertensivo deve ser considerada 1. Embora o papel das mudanças de estilo de vida em crianças com sobrepeso seja claro, a escolha da droga anti-hipertensiva ainda permanece incerta 1. De acordo com guidelines, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), os bloqueadores do receptor da angiotensina (AT), os bloqueadores dos canais de cálcio, os beta-bloqueadores e os diuréticos podem ser utilizados como monoterapia inicial 1. Destes, as quatro primeiras classes são as que apresentam mais dados em estudos pediátricos em relação à eficácia e efeitos adversos 1. As principais classes de drogas anti-hipertensivas estão resumidas na Tabela 9. DI.ASS.6. 04/07/013 por

12 1,, 6, 8, 10,11 Tabela 9. Principais drogas anti-hipertensivas utilizadas na HAS em crianças Ação Medicação Posologia Inibidor da ECA Captopril Enalapril* 1,0-6,0 mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h 0,08-0,6 mg/kg/dia (máx 40 mg/dia)1/1h Bloqueador do receptor Losartan* 0,7-1,4 mg/kg/dia (máx100 mg/dia) 4/4h da AT Beta-bloqueador Propranolol* Atenolol 1-4 mg/kg/dia 1/1h ou 8/8h (máx 640 mg/dia) 0,5- mg/kg/dia 1/1h ou 4/4h (máx 100 Bloqueador do canal de cálcio Amlodipina* Nifedipina- liberação lenta Furosemida Hidroclorotiazida* Espironolactona mg/dia) 0,1-0,6 mg/kg/dia 4/4h 0,5-3,0 mg/kg/dia 1/1h ou 4/4h (máx 10 mg/dia) Diuréticos 0,5-6 mg/kg/dia 1/1h 1-3 mg/kg/dia 4/4h (máx 50 mg/dia) 1-3 mg/kg/dia 1/1h ou 4/4h (máx 100 mg/dia) Bloqueador alfa-central Clonidina** 5-5 mcg/kg/dia vo 6/6h ou 1/1h (máx,4 Vasodilatador direto Hidralazina* Minoxidil* mg/dia) 0,75-7,5 mg/kg/dia 6/6h (máx 00 mg/dia) < 1 anos: 0, mg/kg/dia 1-3x/dia (máx 50 mg/dia) > 1 anos: mg/dia AT - angiotensina * aprovado pelo FDA (Federal Drug Administration) ** aprovado pelo FDA (Federal Drug Administration) para crianças > 1 anos Considerações importantes sobre as drogas anti-hipertensivas 1 : 1. Os inibidores da ECA são contraindicados na gestação; níveis sanguíneos de potássio e creatinina precisam ser monitorizados periodicamente por diminuir o ritmo de filtração glomerular; podem ser utilizados na forma de solução; aprovados pelo FDA (Federal Drug Administration) em crianças > 6 anos de idade e para crianças com clearance de creatinina > 30 ml/min/1,73m.. Os bloqueadores do receptor da AT são contraindicados na gestação; níveis sanguíneos de potássio e creatinina precisam ser monitorizados periodicamente; o losartan pode ser utilizado na forma de solução; aprovados pelo FDA em crianças> 6 anos de idade e para crianças com clearance de creatinina > 30 ml/min/1,73m. DI.ASS.6. 04/07/013 por

13 3. Os beta-bloqueadores são contraindicados na asma e na insuficiência cardíaca; a frequência cardíaca é o limitante da dose; não devem ser utilizados em pacientes com diabetes insulinodependentes. 4. Os bloqueadores do canal de cálcio podem causar taquicardia; a amlodipina pode ser utilizada na forma de solução; há pouca informação na literatura pediátrica sobre a nifedipina de liberação prolongada. 5. O uso contínuo de diuréticos requer coleta periódica de eletrólitos; diuréticos poupadores de potássio podem causar hipercalemia principalmente quando associado com inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da AT. 6. Os agonistas alfa-centrais não podem ser suspensos abruptamente devido à alta incidência de hipertensão rebote. 7. Os vasodilatadores diretos têm como efeitos colaterais comuns taquicardia e retenção de fluido; o minoxidil é indicado em hipertensão resistente a outras classes de anti-hipertensivos. DI.ASS.6. 04/07/013 por

14 Algoritmo do manejo da HAS em crianças 1 IMC índice de massa corpórea DI.ASS.6. 04/07/013 por

15 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 004; 114: Meyers RS, Siu A. Pharmacotherapy review of chronic pediatric hypertension. Clinical Therapeutics 011; 33(10): Din-Dzietham R, Liu Y, Bielo MV, Shamsa F. High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to 00. Circulation 007: 116(13): Constantine E, Merritt C. Hypertensive emergencies in children: identification and management of dangerously high blood pressure. Minerva Pediatr 009; 61: Constantine E, Linakis J. The assessment and management of hypertensive emergencies and urgencies in children. Pediatr Emerg Care 005; 1(6): Mastrocinque TH. Hipertensão arterial na infância e na adolescência. Aspectos clínicos na infância e na adolescência. In: Toporovski J, Mello VR, Filho DM, Benini V, Andrade OVB, editors. Nefrologia Pediátrica. nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Hari P, Sinha A. Hypertensive emergencies in children. Indian J Pediatr 011; 78(5): Chandar J, Zilleruelo G. Hypertensive crisis in children. Pediatr Nephrol 011 Jul 0 (Epub ahead of print). 9. Brewer ED. Evaluation of hypertension in childhood diseases. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editores. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, Thomas CA. Drug treatment of hypertensive crisis in children. Pediatr Drugs 011; 13(5): Vogt BA, Davis ID. Treatment of hypertension. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editores. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, DI.ASS.6. 04/07/013 por

16 ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autora: Luciana dos Santos Henriques Sakita Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (a época da discussão):, Ana Claudia Brandão, Benita Galassi S Schvartsman,. ANEXOS DI.ASS.6. 04/07/013 por

17 DI.ASS.6. 04/07/013 por

18 DI.ASS.6. 04/07/013 por

19 DI.ASS.6. 04/07/013 por

20 DI.ASS.6. 04/07/013 por

21 DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (7/08/013 05:5:6 PM) - A Hipertensão arterial é uma entidade clínica muito prevalente e sub-diagnosticada. Em pediatria, ela é mais secundária que primária, fazendo com que seu diagnóstico etiológico resulte num tratamento definitivo. (13/11/014 04::53 PM) - Ditretriz revisada e reformatada. DI.ASS.6. 04/07/013 por