Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil de Andrade, Maria Cristina; de A. Carvalhaes, João Tomás; Barbosa Carvalho, Aluizio Osteodistrofia em crianças com doença renal crônica Revista Paulista de Pediatria, vol. 25, núm. 1, marzo, 2007, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo Original Osteodistrofia em crianças com doença renal crônica Osteodystrophy in children with chronic kidney disease Maria Cristina de Andrade 1, João Tomás de A. Carvalhaes 2, Aluizio Barbosa Carvalho 3 RESUMO Objetivo: Avaliar a presença de osteodistrofia renal em crianças com doença renal crônica (DRC) e comparar resultados de biópsia óssea com parâmetros bioquímicos e hormonais do metabolismo ósseo, além de avaliar o estado nutricional. Métodos: Foram estudados prospectivamente 16 pacientes (nove masculinos) com clearance de creatinina <50 ml/min/1,73m 2, atendidos na Nefrologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo. Cinco estavam em hemodiálise, seis em diálise peritonial e cinco em tratamento conservador da DRC. A idade variou de três a 15 anos (média: 8,5 anos). A osteodistrofia renal foi determinada por biópsia óssea. Os resultados dos exames bioquímicos e paratormônio foram comparados com histomorfometria óssea. Medidas de peso e estatura dos pacientes foram comparadas com a curva padrão do NCHS e expressas de acordo com escore Z. Foram aplicados os testes de Mann-Witney e Kruskal-Wallis, comparando-se os parâmetros histológicos com as variáveis testadas. Resultados: Todas as crianças avaliadas por biópsia óssea apresentaram doença óssea, com a seguinte distribuição: 50% osteíte fibrosa, 25% lesão aplástica, 19% doença mista e 6% osteomalácia. A avaliação nutricional mostrou que oito pacientes estavam abaixo de -2,0 escore Z para a estatura (média: -2,2). Neste estudo, parâmetros preditivos da doença óssea não puderam ser definidos a partir da avaliação bioquímica. Conclusões: A osteodistrofia renal é uma complicação da DRC, mesmo em fases pré-dialíticas, e associa-se a comprometimento nutricional. A biópsia óssea permanece como padrão ouro no diagnóstico preciso da doença óssea, havendo necessidade de redefinir parâmetros bioquímicos que permitiriam determinar de maneira não invasiva a atividade esquelética. Palavras-chave: osteodistrofi a renal; insufi ciência renal crônica. ABSTRACT Objective: To evaluate the presence of osteodystrophy in children with chronic kidney disease, comparing results of bone biopsy with biochemical and hormonal parameters of bone metabolism, and to evaluate the nutritional status of these children. Methods: Sixteen patients (nine males) with creatinine clearance <50 ml/min/1.73m 2 and followed in the Pediatric Nephrology Clinic of the Federal University of São Paulo were prospectively studied. Five were in hemodialysis, six in peritoneal dialysis and five in conservative treatment. Age ranged from three to 15 years (mean: 8.5 years). Renal osteodystrophy was determined by bone biopsy. Results of biochemical tests and paratormone were compared with bone histomorphometry. Patients weight and height measurements were compared with NCHS standards and expressed according to Z-score. Mann-Witney and Kruskal-Wallis tests were used to compare histological parameters with the tested variables. Results: All studied children showed bone disease by bone biopsy, with the following distribution: 50% osteitis fibrosa, 25% aplastic lesion, 19% mixed lesions and 6% osteomalacia. Nutritional evaluation showed that eight patients were under -2.0 Z-score for stature (mean=-2.2). In this study, predictive parameters of bone lesion could not be defined through biochemical evaluation. Conclusions: Renal osteodystrophy is a complication of the chronic kidney disease, even in predialytic phases, and it is associated with nutritional commitment. Bone biopsy remains the gold standard for the accurate diagnosis of bone disease. It is necessary to redefine biochemical parameters that could show, in a non-invasive way, the skeletal activity. Key-words: renal osteodystrophy; chronic kidney insuffi ciency. 1 Doutora em Ciências, médica do setor de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM) 2 Doutor em Pediatria, professor adjunto e chefe do setor de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM 3 Doutor em Medicina, professor afi liado da disciplina de Nefrologia da Unifesp/EPM Endereço para correspondência: Maria Cristina de Andrade Rua Gaivota, 754, apto. 71 Moema CEP São Paulo/SP andrademc@globo.com Recebido em: 19/7/2006 Aprovado em: 17/12/2006 Fonte fi nanciadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) 16 Rev Paul Pediatria 2007;25(1):16-21.

3 Maria Cristina de Andrade et al Introdução A associação entre insuficiência renal e doença óssea foi descrita há mais de um século e o atraso no crescimento é uma das manifestações clínicas mais sérias decorrentes da doença renal crônica (DRC) na infância (1). Os rins têm importância fundamental na homeostase mineral e óssea. São responsáveis pelo metabolismo do cálcio, fósforo e magnésio, participam do catabolismo do paratormônio (PTH) e sintetizam o calcitriol ou 1,25 (OH)2 vitamina D, que é a forma mais ativa da vitamina D. Além disso, os rins fornecem a principal via para a eliminação de certas substâncias, como o alumínio, que, em altas concentrações no organismo, pode afetar de modo adverso a homeostasia mineral e óssea. Desta forma, não é surpreendente que a redução progressiva da função renal esteja associada à alteração do metabolismo mineral (2). O termo osteodistrofia renal é utilizado exclusivamente para definir a patologia óssea associada à DRC. As anormalidades clínicas, bioquímicas e de imagens que são identificadas como correlatas de osteodistrofia renal são definidas mais amplamente como uma entidade clínica ou síndrome: o distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO DRC) (3). O distúrbio mineral e ósseo da DRC na infância inicialmente não apresenta sinais e sintomas específicos e, freqüentemente, não é notado. Clinicamente, os pacientes podem restringir a atividade física, tornando o diagnóstico precoce difícil. Além disso, as alterações radiológicas são tardias e não refl etem a gravidade da DMO DRC (4,5). É comum ocorrer distúrbios do metabolismo mineral e ósseo durante a evolução DRC que podem levar ao atraso do crescimento e deformidades ósseas, em especial, se não diagnosticados e corrigidos precocemente. Uma substancial proporção de crianças com DRC tem atraso de crescimento. Segundo o North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS), a média para estatura/idade é abaixo de -1,64 desvios-padrão para os pacientes que iniciam o tratamento dialítico. Nessa população, os mais jovens e os do sexo masculino são os que apresentam comprometimento do crescimento de forma mais intensa (1). Além da doença óssea, múltiplos fatores associados são responsáveis pelo atraso de crescimento nas crianças com DRC, incluindo acidose metabólica persistente, deficiência de vitamina D, desnutrição protéico-calórica e alterações em certos fatores de crescimento, tais como o fator de crescimento insulina-like (IGF-1) e o hormônio de crescimento (6-8). A correção da acidose e a administração de calcitriol podem levar ao aumento da velocidade de crescimento. Em geral, a doença óssea adinâmica não é vista na infância (menos de 20% dos pacientes com DRC terminal: clearance de creatinina <15 ml/min/1,73m 2 ), mas pode se desenvolver como resultado do tratamento com doses altas de calcitriol e levar a um expressivo retardo do crescimento. Desta maneira, é de fundamental importância que o diagnóstico preciso do tipo de doença óssea seja feito para defi nição do tratamento adequado, especialmente quando realizado na forma de pulsoterapia e/ou com altas doses de calcitriol (1,9). Neste contexto, os objetivos deste trabalho foram: 1) estudar a incidência da osteodistrofia renal em crianças com DRC com clearance de creatinina <50 ml/min/1,73m 2 ; 2) defi nir a ocorrência da desnutrição protéico-calórica; 3) associar os resultados da biópsia óssea com exames não invasivos do metabolismo ósseo (cálcio, fósforo, paratormônio, fosfatase alcalina e gasometria venosa), na tentativa de defi nir o tipo de doença óssea a partir de exames bioquímicos. Métodos O critério de inclusão no protocolo foi ter clearance de creatinina 50 ml/min/1,73m 2 sc, independentemente do diagnóstico etiológico da doença renal. Assim, foram estudados 16 pacientes portadores de DRC, com idade entre três e 15 anos (média: 8,5 anos), sendo sete do sexo feminino e nove do masculino, acompanhados no Serviço de Nefrologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo. O ritmo de fi ltração glomerular esteve abaixo de 15 ml/ min/1,73m 2 em 11 crianças. Destas, cinco estavam em hemodiálise (três sessões de quatro horas por semana) e seis em diálise peritonial (CAPD: diálise peritonial ambulatorial contínua). Cinco pacientes estavam em tratamento conservador da DRC. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição, sendo solicitado o consentimento esclarecido por escrito dos responsáveis pelos pacientes. Foram dosados cálcio total, fósforo, fosfatase alcalina, ph, bicarbonato e clearance de creatinina por métodos utilizados rotineiramente no Laboratório Central do Hospital São Paulo (10). O PTH foi mensurado em todos os pacientes, dosando-se a fração amino-terminal (11). A avaliação do estado nutricional foi feita por meio de medidas de peso, estatura, prega triciptal (PT) e circunferência muscular do braço (CMB). Para seu diagnóstico, Rev Paul Pediatria 2007;25(1):

4 Osteodistrofi a em crianças com doença renal crônica foram utilizadas as classificações de Waterlow, escore Z, índice de massa corporal (IMC), medidas de PT e CMB. Quando se empregou o desvio-padrão na avaliação do estado nutricional, considerou-se como retardo a estatura ou o peso abaixo de -2,0 desvios-padrão da média (12,13). Os resultados obtidos da relação peso/estatura (P/E) e estatura/idade (E/I), de acordo com critério de Waterlow modificado por Batista, foram interpretados do seguinte modo: eutrófico (E/I>95% e P/E>90%), desnutrido atual (E/I>95% e P/E 90%), desnutrido pregresso (E/I 95% e P/E>90%) e desnutrido crônico (E/I 95% e P/E 90%). O diagnóstico da condição nutricional com base na distribuição em percentis dos valores de índice de massa corporal (IMC) considerou quatro situações: desnutrição (IMC abaixo do percentil 5), peso adequado (IMC entre os percentis 5 e 85), sobrepeso (IMC entre os percentis 85 e 95) e obesidade (IMC acima do percentil 95). O diagnóstico do estado nutricional com base na distribuição em percentis dos valores de PT e CMB foram classificados como: desnutrição (abaixo do percentil 5), risco de desnutrição (entre os percentis 5 e 10), eutrofi a (entre os percentis 10 e 90) e obesidade ou musculatura desenvolvida (acima do percentil 90). Para a realização da biópsia óssea, os pacientes receberam tetraciclina (20 mg/kg/dia) durante três dias, sendo a administração da droga repetida por mais três dias, após 15 dias de intervalo. A biópsia óssea foi realizada ambulatorialmente por punção trans-ilíaca. A análise histológica foi realizada no Laboratório de Histomorfometria Óssea da Disciplina de Nefrologia da Unifesp/EPM pela técnica de inclusão do material ósseo não descalcifi cado em metilmetacrilato (14). Os resultados das biópsias foram baseados no encontro do quadro histológico predominante: Doença óssea com predomínio de hiperparatiroidismo: aumento geral no remanejamento ósseo, com presença de sítios de remodelação e de mineralização numerosos e anormais, com taxa de aposição mineral normal, documentada pela dupla marcação com tetraciclina. Aumento no número de osteoclastos e de osteoblastos, tecido osteóide fibroso abundante e com fibrose peri-trabecular e na medula óssea; Osteodistrofi a urêmica mista: aumento local no remanejamento ósseo, primariamente de osteóide fi broso, associado a sinais de baixo remanejamento ósseo e/ou defeito de mineralização do osso lamelar. Taxas variáveis entre locais com baixo e alto remanejamento, número de osteoclastos usualmente aumentados. Coexistência de sítios ativos com numerosos osteoblastos, tecido osteóide fi broso e fi brose peri-trabecular com sítios adjacentes com baixa celularidade e pobre captação pela tetraciclina; Doença óssea adinâmica: redução dramática no remanejamento ósseo com diminuição do tecido osteóide e das células ósseas, assim como marcada redução dos locais de remodelação óssea e da captação pela tetraciclina; Osteomalácia: profunda diminuição no remanejamento ósseo, associada a intenso aumento do volume, da superfície e da espessura do osteóide. Número de sítios ativos de remodelação diminuídos e mineralização óssea virtualmente ausente. Para a análise dos resultados foram utilizados os testes não-paramétricos, levando-se em consideração a natureza das distribuições de valores das variáveis utilizadas ou a variabilidade das medidas efetuadas. Foram aplicados os seguintes testes: Mann-Whitney para duas amostras independentes e análise de variância por postos de Kruskal- Wallys para comparar os grupos de diagnóstico histológico, em relação às variáveis consideradas (15,16). Resultados Todos os pacientes estudados apresentaram clearance de creatinina abaixo de 50 ml/min/1,73 m 2, sendo que cinco (31,3%) tinham clearance de 15 a 50 e onze (68,8%) apresentavam esses valores abaixo de 15 ml/min. As características gerais de cada paciente em relação a sexo, idade, doença de base, tipo de tratamento e tempo de uremia estão descritas na Tabela 1. A avaliação do estado nutricional mostrou um paciente eutrófico, três com desnutrição atual, cinco com desnutrição crônica e sete com desnutrição pregressa, indicando que a desnutrição estava presente em 94% dos pacientes estudados. A classifi cação do estado nutricional, de acordo com escore Z para peso/idade, mostrou que cinco pacientes se encontravam abaixo de -2,0 e que a média dos 16 pacientes era -1,79. Quando se considerou a estatura, oito pacientes estavam com escore Z abaixo de -2,0, com média de -2,22. Em relação à CMB, nove (56,6%) pacientes estavam abaixo do percentil 5 (Tabela 2). 18 Rev Paul Pediatria 2007;25(1):16-21.

5 Maria Cristina de Andrade et al Tabela 1 Características gerais dos pacientes Paciente Sexo Idade Doença de base Tratamento DRC (anos) 1 Feminino 13 Oxalose Hemodiálise 2 2 Feminino 5 Glomerulonefrite* D. Peritonial 3 3 Masculino 5 Nefropatia de refl uxo Conservador 3 4 Masculino 9 Nefronoftise Hemodiálise 3 5 Feminino 5 SHU* Hemodiálise 2 6 Feminino 11 LES* D. Peritonial 1 7 Feminino 15 Nefropatia de refl uxo D. Peritonial 3 8 Masculino 9 Nefropatia de refl uxo Conservador 3 9 Masculino 6 Tumor de Wilms D. Peritonial 1 10 Masculino 11 GNC* Hemodiálise 3 11 Feminino 6 GNC* Conservador 3 12 Masculino 3 Nefropatia de refl uxo D. Peritonial 1 13 Feminino 9 GESF* Hemodiálise 1 14 Masculino 5 Cistinose D. Peritonial 1 15 Masculino 5 GESF* Conservador 3 16 Masculino 0 Indeterminado Conservador 2 *Glomerulonefrite: glomerulonefrite endo e extracapilar; SHU: síndrome hemolítica urêmica; LES: lupus eritematoso sistêmico; GNC: glomerulonefrite crônica; e GESF: glomeruloesclerose segmentar e focal Tabela 2 Avaliação do estado nutricional dos pacientes com DRC, segundo o escore Z para peso/idade e estatura/idade, relação peso/estatura e medidas de prega tricipital (PT) e circunferência muscular do braço (CMB) Paciente Escore Z Percentil Peso/idade Estatura/idade Peso/estatura IMC PT CMB 1-0,63-1,23 103, ,86-1,48 80, <5 3-1,99-2,81 96, ,30-2,57 87, ,21-1,43 93, <5 6-0,24 1,32 80, <5 7-2,83-4,05 101, <5 8-0,83-1,81 83, <5 9-1,99-2,98 91, ,58-4,44 94, <5 11-0,73-0,95 91, ,93-2,06 80, ,81-0,10 87, ,13-5,95 86, <5 15-2,25-3,09 93, <5 16-1,96-1,09 77,0 <5 50 <5 Média -1,79-2,22 89,3 50,3 A hipercalcemia foi notada em apenas um paciente. Todos os outros apresentavam valores de cálcio sérico dentro da normalidade. A hiperfosfatemia esteve presente em 18,75% dos pacientes. Em quatro (25%) crianças, os valores se encontravam abaixo da faixa de normalidade. Em relação à fosfatase alcalina, em sete (43,8%) pacientes os valores estavam acima do normal. Os valores do PTH amino-terminal estavam acima da normalidade em apenas três (18,8%) pacientes. A acidose foi encontrada em 13 (81,3%) pacientes, sendo que em oito (50%) a acidose metabólica estava descompensada. Na Tabela 3, as determinações bioquímicas estão apresentadas de acordo com o tipo de doença óssea. A osteodistrofia renal estava presente em 100% dos pacientes estudados por biópsia óssea, sendo que oito (50%) apresentaram osteíte fibrosa, quatro (25%) doença adinâmica, um (6,3%) osteomalácia e três (18,8%) doença mista, conforme pode ser observado na Tabela 4. Rev Paul Pediatria 2007;25(1):

6 Osteodistrofi a em crianças com doença renal crônica Tabela 3 Determinações bioquímicas séricas de acordo com o tipo de doença óssea nas crianças com DRC Valores normais Osteíte fibrosa n=8 Aplástica n=4 Osteomalácia n=1 Mista n=3 Cálcio (mg/dl) 8,1-10,4 9,3±1,4 9,1±0,9 12,5 8,7±0,1 Fósforo (mg/dl) 4,0-7,0 5,0±1,1 3,9±2,1 1,5 6,8±1,4 Fosfatase alcalina (U/L) ± ± ±242 PTH-NH 2 (pmol/l) ±19 15± ±14 ph 7,35-7,45 7,35±0,40 7,31±0,10 7,26 7,24±0,50 HCO 3 (meq/l) ±3 23± ±6 Tabela 4 Histomorfometria óssea em crianças com DRC Grupos histológicos Osteíte fibrosa (n=8) Aplástica (n=4) Osteomalácia (n=1) Mista (n=3) Valores normais média±dp BV/TV 23,8±8,3 27,2±9,7 48,7 35,5±76 19±5 OV/TV 11,2±5,2 8,8±5,5 46,8 14,4±3,3 6±4 O.th 9,7±4,5 11,1±3,7 48,6 14,0±3,7 14±3 OS/BS 54,2±7,1 48,6±19,5 96,7 51,0±22,9 19±12 MS/BS 24,5±7,3 5,0±1,9 20,2±9,9 15±8 ES/BS 18,4±9,3 15,3±12,6 2,23 18,8±6,6 1±1 Ob.s 13,5±11,5 7,8±6,9 3,2±0,5 14±4 Oc.s 1,7±0,8 1,7±0,9 2,9±1,6 2±3 Fb.v 2,6±2,5 1,7±2,8 4,7±3,5 BV/TV: volume ósseo (%); OV/TV: volume osteóide (%); O.th: espessura do osteóide (µm); OS/BS: superfície osteóide (%); MS/BS: superfície mineralizante (%); ES/BS: superfície reabsorvida (%); Ob.s: superfície osteoblástica (%); Oc.s: superfície osteoclástica (%) e Fb.v: fi brose (%) Discussão Este estudo documenta a ocorrência de osteodistrofi a em fases iniciais de DRC, com valores de clearance de creatinina a partir de 50 ml/min/1,73 m 2 sc. Nesse nível de fi ltração glomerular, as crianças são usualmente assintomáticas. O DMO DRC, com anormalidades no metabolismo do cálcio, fósforo, PTH e vitamina D, pode ser detectado em adultos com taxa de fi ltração glomerular <60 ml/ min/1,73m 2. Em pacientes pediátricos, o nível da taxa de fi ltração glomerular no qual as alterações da DMO DRC são identifi cadas é maior (taxa de fi ltração glomerular <89 ml/min/1,73m 2 ) (3). Neste estudo, ao contrário da literatura, os parâmetros bioquímicos foram de valor diagnóstico limitado. Mostraram-se de pobre valor prognóstico em relação ao tipo de doença óssea definida pela histomorfometria. No entanto, na prática clínica, a biópsia óssea não é realizada com freqüência, principalmente por ser um procedimento invasivo, caro e que exige processamento especializado. Desta forma, os níveis de PTH têm sido usados como indicadores do processo de remodelação óssea, os quais são utilizados em conjunto com as mensurações séricas de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina na avaliação, diagnóstico e orientação da DMO DRC. Neste trabalho, foi dosado o PTH amino-terminal, enquanto quase todas as informações atualmente disponíveis sobre a relação do PHT com a histomorfometria óssea foram obtidas com ensaios de PTH intacto (PTH 1-84). Talvez, por este motivo, não tenha sido encontrada associação entre os dados bioquímicos e a biópsia óssea. Além disso, trabalhos recentes sugerem que a investigação adicional se faz necessária para determinar o efeito do PTH 7-84 e de outros grandes fragmentos do PTH sobre o osso e o possível valor clínico do quociente da razão de PTH 7-84/PTH 1-84 (17-19). Entretanto, a especificidade do PTH como indicador do remodelamento ósseo tem sido questionada. Diversos outros marcadores bioquímicos circulantes da formação e reabsorção óssea foram investigados como indicadores clínicos do turnover ósseo, porém, a sua aplicabilidade clínica ainda não está estabelecida (20-23). Das 16 crianças estudadas, apenas duas (12,5%) apresentaram ph e bicarbonato normais, sendo que em oito (50%) a acidose estava descompensada. A doença parenquimatosa renal com redução da fi ltração glomerular parece constituir a principal causa de acidose em pacientes com DRC. A acidose progressiva que acompanha a DRC pode agravar a doença óssea e causar desmineralização óssea por vários 20 Rev Paul Pediatria 2007;25(1):16-21.

7 Maria Cristina de Andrade et al mecanismos. Uma vez que a retenção ácida é tamponada com carbonato proveniente do osso, ocorre um balanço negativo de cálcio (24). Além disso, estudos sugerem que a ação do PTH, o maior regulador do turnover ósseo, pode estar alterada pela acidose. Demonstrou-se que a resposta esquelética à acidose, que inclui um aumento na reabsorção óssea, pode ser resultado, pelo menos em parte, de um aumento nos receptores PTH/PTHrP, levando a um aumento do efeito do PTH no osso (25). A expressão da osteodistrofi a foi observada plenamente pela histomorfometria óssea, na qual se notou que nenhum paciente estudado apresentou histologia óssea normal. A osteíte fi brosa ocorreu em 50% dos pacientes, doença mista 18,8% (68,8% com alta taxa de remodelação óssea), doença adinâmica 25%, e osteomalácia 6,3% (31,3% com baixa taxa de remodelação óssea). Esses achados demonstraram que pacientes com clearance de creatinina próximo de 50 ml/min/1,73m 2 sc e em tratamento conservador da DRC já apresentavam doença óssea. Desse modo, a avaliação histomorfométrica do osso mostrou ser o método mais sensível para o diagnóstico precoce da osteodestrofi a renal. Freqüentemente, a única manifestação da doença óssea é a baixa estatura. O crescimento normal, definido como escore Z igual a zero para velocidade de crescimento, é difícil de ser obtido em crianças com DRC, quer em tratamento conservador, em terapia dialítica crônica ou mesmo após o transplante renal. Ainda que a criança apresente taxa de crescimento normal nas fases iniciais da DRC, a sua altura fi nal será baixa. O período mais crítico ocorre durante os primeiros anos de vida, nos quais o crescimento é mais intenso e as maiores difi culdades são encontradas. Este é o período em que esforços especiais deverão ser feitos para evitar a desnutrição protéico-calórica, os distúrbios hidroeletrolíticos e a osteodestrofi a renal, que poderão reduzir o potencial de crescimento. Concluiu-se que a osteodistrofia renal é uma complicação comum da doença renal crônica, ocorrendo mesmo em fases pré-dialíticas. A biópsia óssea permanece como padrão ouro no diagnóstico preciso da doença óssea, havendo necessidade de redefinição dos parâmetros bioquímicos que permitam determinar de maneira não invasiva a atividade esquelética. Agradecimentos Este trabalho teve apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp). Referências bibliográficas 1. Kuizon BD, Salusky IB. Renal Osteodystrophy. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editors. Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott; p Chesney RW, Mehls O, Anast CS, Brown E, Hammerman MR, Portale A et al. 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