As novidades da Saúde Suplementar e seus Impactos. Erimar Carlos Brehme de Abreu

Transcrição

1 As novidades da Saúde Suplementar e seus Impactos Assistência Farmacêutica, Qualificação de Prestadores, Ouvidoria, CNS e Pagamento por Pacotes Erimar Carlos Brehme de Abreu Águas de Lindóia 13/09/2012

2 Complexo: ISCMS Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos Hospital Desde Operador a Desde Serviço Funerário Desde F AT OS Centros- Médicos: Cubatão; Guarujá; Praia Grande; Santos, e São Vicente. Desde Pronto- Atendimento: Guarujá e Praia Grande. Desde Assistência Médica e Odontológica 120 mil vidas, e Maior Operadora do segmento filantrópico. Apoio ao Luto Integral para os Necessitados, e Transporte para o IML.

3 Complexo: ISCMS Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos F AT OS Operadora de Plano de Saúde Fundada em Beneficiários Assistência Médica Assistência Odontológica I Prêmio Filantropia 2012 Destaque para Operadora de Planos de Saúde Filantrópica IX Congresso Nacional de Operadoras Filantrópicas de Plano de Saúde Julho/2012

4 Operadoras de Plano de Saúde Modalidade Operadoras com Beneficiários Autogestão 202 Cooperativa Médica 322 Cooperativa Odontológica 119 Filantropia 89 Medicina de Grupo 380 F AT OS Odontologia de Grupo 246 Seguradora Especializada em Saúde 13 Total Fonte ANS TABNET: Competência Março/2012

5 OPS Filantrópicas: Representação Faixa de Beneficiários Operadoras com Beneficiários 1 a beneficiários a beneficiários a beneficiários a beneficiários a beneficiários a beneficiários 2 Total 89 Fonte ANS TABNET: Competência Março/2012 Assistência Beneficiários Médica Odontológica Total Fonte ANS TABNET: Competência Março/2012

6 Assistência Farmacêutica

7 Assistência Farmacêutica Consulta Pública ANS no. 49 Período: 4/9 a 3/10/12: Proposta de Resolução Normativa para a oferta de medicação de uso domiciliar para beneficiários de planos de saúde portadores de patologias crônicas. Objetivo: reduzir o sub-tratamento das patologias de maior prevalência na população Diabetes Mellitus; Asma Brônquica; Doença Pulmorar Obstrutiva Crônica DPOC; Hipertensão Arterial; Insuficiência Coronariana, e Insuficiência Cardíaca Congestiva.

8 Assistência Farmacêutica Forma: Deixar claras as regras para que o beneficiário entenda a forma que se dará a oferta. Legislação: Na Lei 9.656/98 (artigo 10) permite a exclusão da oferta de medicação domiciliar pelos planos de saúde, o que impede a obrigatoriedade desta cobertura. Proposta: ANS propõe incentivos para as operadoras oferecerem esse tipo de tratamento.

9 Qualificação de Prestadores

10 Qualificação de Prestadores Programa de Divulgacao da Qualificacao de Prestadores de Servicos na Saúde Suplementar - RN 267 Objetivos: Divulgação a sociedade; Melhoria da qualidade assistencial; Caráter voluntário (obrigatório para a rede própria); Valorização das operadoras pela qualificação de sua rede; e Uso de indicadores de monitoramento.

11 Qualificação de Prestadores Programa de Divulgacao da Qualificacao de Prestadores de Servicos na Saúde Suplementar - RN 267 Requisitos: Fixação e quantificação dos atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da atenção a saúde oferecida pelos prestadores; e Definição de indicadores de qualidade assistencial e de medidas de desempenho.

12 Qualificação de Prestadores Alguns Atributos: - PRESTADORES DE SERVIC OS HOSPITALARES E SADT a) acreditação de serviços de saúde; b) participação no Sistema de Notificação de Eventos Adversos - NOTIVISA - da Agência Nacional de Vigila ncia Sanitária - ANVISA; e c) participação no Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS; - PRESTADORES PROFISSIONAIS DE SAUDE OU PESSOAS JURIDICAS QUE PRESTAM SERVIC OS EM CONSULTO RIOS: a) participação no NOTIVISA da ANVISA; b) pós-graduação com no mínimo 360 h e/ou residência em saúde reconhecidos pelo MEC; c) mestrado, doutorado e livre docência; d) título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria; e e) participação do profissional de saúde de nível superior em programa de certificação de atualização da categoria.

13 Qualificação de Prestadores MECANISMOS DE DIVULGAC A O Divulgação pela ANS a sociedade em geral e ao mercado de saúde suplementar, e Inclusão obrigatória, por parte das operadoras, dos atributos de qualificação de cada prestador de serviços em seu material de divulgação de rede assistencial, seja em meio eletrônico, seja em impressos ou audiovisuais. MECANISMOS DE QUALIFICAC A O DA REDE Inclusão de metas referentes a qualificação; Divulgação a sociedade em geral e ao mercado de saúde suplementar, e Integração dos padrões de qualidade da rede assistencial ao modelo de acreditação de operadoras.

14 Ouvidoria

15 Ouvidoria Consulta Pública ANS no. 50 Período: 18/9 a 18/10/12 Pela ANS, a resolucao trará resultados positivos para os clientes e Operadoras Objetivo: Reduzir a judicialização de conflitos e agilizar a solução de problemas, pois muitos são considerados simples; Avaliar a demanda perante os seus clientes, tornando um canal eficiente, e Forma privilegiada de conhecer os problemas com os clientes e encontrar soluções a um custo mais baixo. As Ouvidorias terão papel diferente dos Servicos de Atendimento ao Consumidor (SAC) que exercerão uma função complementar a nova estrutura, pois: Ouvidoria subordina-se diretamente a presidência da instituição, visando a compreensão dos problemas na perspectiva de quem usa o serviço, e SAC, geralmente é subordinado a Gerência de Logística e tem soluções padronizadas para situações usuais.

16 CNS Cartão Nacional de Saúde

17 CNS Cartão Nacional de Saúde Cartao Nacional de Saúde (CNS) Atendimentos pelo SUS: a partir de 01/03/2012. Planos de Saúde: a partir de 05/06/2012. Esclarecimentos: 1) Nenhum beneficiário de plano de saúde poderá ter seu atendimento negado por parte dos prestadores de serviços caso nao esteja de posse do CNS. Da mesma forma, nenhum beneficiário poderá ter seu plano de saúde cancelado devido à ausência do número do CNS. Os beneficiários nao precisam, necessariamente, se dirigir às unidades públicas de saúde para obter o número do CNS, pois serão desenvolvidos sistemas que permitirão a s operadoras de planos de saúde fazer isso automaticamente.

18 CNS Cartão Nacional de Saúde Cartao Nacional de Saúde (CNS) Atendimentos pelo SUS: a partir de 01/03/2012. Planos de Saúde: a partir de 05/06/2012. Esclarecimentos: 2) As operadoras de planos de saúde deverao informar à ANS os números do CNS de seus beneficiários, conforme previsto na Resolução Normativa nº 250 de O Ministério da Saúde e a ANS criarao meios eletrônicos para facilitar que as operadoras facam o registro dos seus beneficiários no cadastro do CNS. 3) O uso do CNS por todos os cidadãos brasileiros é uma estratégia para integrar os cadastros do SUS e da Saúde Suplementar, proporcionando melhorias na gestão da saúde no país, como o ressarcimento ao SUS pelos atendimentos prestados na rede pública a beneficiários de planos de saúde. Para o cidadao, o número do CNS possibilitará o registro eletrônico único nas bases de dados dos hospitais públicos e privados, bem como nos planos de saúde.

19 Pagamento por Pacotes

20 Pagamento por Pacotes Informações da ANS: O modelo de remuneração por pacotes, que vem sendo discutido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), hospitais e operadoras, há mais de um ano, deve comecar a ser implantado a partir de Motivação: Resposta a pressão dos prestadores para desenvolver um modelo de remuneração que atenda premissas como: preservação e sustentabilidade do custo; e a multiplicidade dos prestadores. Formação: O Grupo de Trabalho sobre Remuneração, desenvolveu seu segundo documento, nomeado como Rodada de São Paulo, que tratou da Conta aberta Aprimorada ou Tabela Compacta, voltada para eventos hospitalares, com baixa previsibilidade.

21 Pagamento por Pacotes Objetivo: Ao invés de cobrar uma infinidade de taxas, concentrá-las em um único item que compõe todos os outros. Isto nao quer dizer que as taxas deixarao de ser cobradas, mas elas farão parte de um valor composto, representado por um único item mais aprimorado e mais abrangente. A proposta é o que se chama de pagamento por pacote e deve ter suas discussões concluídas até o final de dezembro deste ano, incluindo as diárias globais, definindo o que entra no pacote - e o que nao, conceituando quais itens podem ou não ser contemplados. Será implantado um projeto piloto do modelo de pagamento, que será avaliado durante todo o ano de A intencao é que haja uma evolucao do modelo até que se alcance o Pagamento por Performance (P4P), tendência mundial nas negociações entre prestadores e operadoras.

22 Pagamento por Pacotes Não há novidade da modalidade de pagamento por pacote que, segundo ANS, já é aplicado, mas disfarcado como fee-for-service, o atual modelo que vem sendo condenado pelo mercado. O que o Grupo de Trabalho está buscando uma atencao especial para o ajuste de risco; o pagamento por performance; e a qualificacao do servico e do prestador.

23 Agradecimentos Muito Obrigado! Aprendi que vai demorar muito para me transformar na pessoa que quero ser, e devo ter paciência. Mas, aprendi também, que posso ir além dos limites que eu próprio coloquei. Charles Chaplin Erimar superintendencia@scsantos.com.br