Tumores de células germinativas do SNC. Ilda Costa XXIII Jornadas ROR-Sul Fev2016

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1 Tumores de células germinativas do SNC Ilda Costa XXIII Jornadas ROR-Sul Fev2016

2 (TCGs) Presentes nas crianças e adultos com predomínio na 1ª e 2ª décadas de vida. Pico de incidência dos anos de idade. TCGs correspondem +/- a 0,5% de todos os tumores intracranianos, approximadamente 90% dos casos ocorrem nos doentes abaixo dos 20 anos de idade. Nos países ocidentais os TCG representam menos de 4% de todos os tumores cerebrais nas crianças enquanto nas séries do Japão e da Asia correspondem a cerca de 11% dos tumores pediátricos do CNS. A histologia dos TCGs intracranianos é semelhante à dos tumores germinativos de localização gonádica e extragonádica.

3 No SNC são divididos de forma genérica em germinomas (GCT) e tumores não germinomatosos (NGGCTs). o o o o Germinoma Puro e com sinciciotrofoblastos NGGCTs Carcinoma embrionário Tumor do seio endodérmico/ Yolk sac tumor Coriocarcinoma Teratoma Maturo, imaturo e maligno Tumores mistos Os germinomas puros correspondem a 65% de todos os TCGs do SNC, os germinomas com teratoma maturo e/ou imaturo a 15%, e os germinomas mistos e NGGCTs respresentam cerca de 20%. Os germinomas puros têm melhor prognóstico que os não germinomatosos - NGGCTs.

4 Os TCGs do SNC ocorrem na linha média: região pineal e supraselar. Predomínio no sexo masculino. o A localização na pineal tem o dobro da frequência da supraselar e cerca de 5% - 10% dos doentes têm localização nas duas regiões no diagnóstico. A localização multipla é mais frequente nos germinomas puros e no sexo masculino. Outras localizações mais raras incluem os gânglios basais, ventriculos, tálamos, hemisférios cerebrais e bulbo.

5 Avaliação Diagnóstica: Clínica e semiologia Neuroimagem Marcadores tumorais Citologia do LCR e confirmação histológica Avaliação endócrina da função hipotálamo-hipofisária Campos visuais nos tumores supraselares ou hipotalamicos Diagnóstico diferencial: Tumores gliais - Astrocytomas, gangliogliomas Tumores pineais pineocitomas, pineoblastomas Meningiomas Macroadenomas da hipófise Tumores metastáticos de 1 ario desconhecido Craniofaringiomas Hamartomas Quistos colóides

6 Clínica depende da localização tumoral: Suprasellar. Disfunção hormonal subtil prévia com duração prolongada por x de vários anos. O sintoma sentinela mais frequente é a diabetes insípida e surge em 70% to 90% dos doentes. Outras disfunções hormonais podem estar associadas: disfunção tiroideia, insuficiência corticóide, atraso de crescimento, atraso sexual/puberdade precoce, os défices visuais por crescimento dorsal e compressão do quiasma. Pineal. Habitualmente com evolução sintomática mais curta de semanas a meses por hipertensão intracraniana e diplopia em relação com invasão tectal e compressão do aqueduto de Sylvius: Sindrome de Parinaud (parésia do olhar conjugado vertical, nistagmo na convergência ocular e dissociação da resposta pupilar à luz/convergência), cefaleias, náuseas e vómitos. Tumores multifocais ou bifocais. Podem apresentar associação dos síndromes supraselares e da região pineal. A apresentcão com sintomas inespecíficos como enurese, anorexia, e sintomas psiquiátricos e atrazo no diagnóstico, contrapondo aos sintomas visuais e de hipertensão intracraniana com diagnóstico mais precoce.

7 RM cranio e neuroeixo com gadolínio: a imagem não permite diferenciar os germinomas dos NGGCT ou até dos tumores do parênquima pineal.

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10 Marcadores tumorais: Sato K, Takeuchi H, Kubota T. Pathology of intracranial germ cell tumors. Prog Neurol Surg : No soro e LCR pré-operatório (por punção lombar ou aquando da ventriculostomia/ colocação de válvula)para doseamento de alfafetoproteina (AFP) e beta subunidade da gonadotrofina coriónica (β-hcg). Se houver alteração dos marcadores tumorias no LCR pode obviar-se à cirurgia inicial e optar por citorredução de 2ª intenção depois da QT inicial.

11 Níveis de β-hcg acima de IU/L indicam a presença de coriocarcinoma enquanto níveis menores podem indicar a presença dum germinoma puro com células sinciciotrofoblásticas O antigéneo carcinoembrionário (CEA) pode estar aumentado nos tumores germinais não germinomatosos (NGGCTs) ou com este componente. Os níveis de alfafetoproteína (AFP) podem estar elevados no tumor do seio endodermico (yolk sac), carcinoma embrionário e teratoma maligno. Contudo os valores de AFP podem estar normalmente elevados no soro e LCR dos recém-nascidos e 1ª infância. Valores medianos normais no LCR: o 31 days - 61 kiu/l o days kiu/l o 8-12 months Valores do adulto

12 Classificam-se os TCGs do SNC em tumores de: Bom prognostico (germinomas puro, teratoma maduro); Prognostico intermédio (germinoma com βhcg elevada, germinoma multifocal extenso, teratoma imaturo, teratoma com transformação maligna, tumores mistos compostos de germinoma e teratoma); Mau prognostico (coriocarcinoma, yolk sac tumor, ou tumores mistos destes componentes). Na Europa os TCGs são classificados em secretores e não secretores com base na presença ou ausência de marcadores tumorais incluindo os níveis de βhcg e alfafetoproteína no LCR e soro.

13 Os Teratomas, Germinomas (GCT), e outros Tumores de Células Germinais Não Germinomatosos (NGGCTs) têm prognósticos diferentes e orientação terapêutica diferenciada

14 Tratamento Os estudos clínicos sugerem a seguinte orientação: Nas crianças > 3 anos e adultos a radioterapia (RT) tem sido um componente importante da terapêutica para os germinomas e NGGCT mas a dose total e os campos de RT ainda estão em debate. No passado a irradiação foi utilizada como prova diagnóstica/terapêutica em doentes com imagem sugestiva de tumor germinal. As técnicas de abordagem neurocirurgica estereotáxica com menor morbilidade/risco permitem a caracterização histológica para melhor definição da estratégia terapêutica. Os Germinomas têm uma ótima resposta à RT com resposta completa aos 5 anos de cerca de 90% apenas com RT. Os tumores não germinomatosos (NGGCT) são menos radiossensíveis com uma sobrevida global aos 5 anos de 30-50%. Os tumores de células germinais do SNC tal como os tumores germinais das gónadas e extragonádicos demostraram sensibilidade à quimioterapia.

15 Tratamento Os tumores de células germinais do SNC tal como os tumores germinais das gónadas e extragonádicos demostraram sensibilidade à quimioterapia. Os Germinomas (GCT) são curáveis com irradiação cranioespinhal e boost local contudo há uma tendência nos ensaios mais recentes para a quimioterapia neoadjuvante ou pré-radioterapia para permitir reduzir o volume a e as doses de RT nos doentes com resposta completa à quimioterapia (QT) com o intuito de reduzir os efeitos da RT a longo prazo. Nos doentes com GCT localizado o tratamento com irradiação das cavidades ventriculares (24 Gy) com boost local (40Gy dose total) parece ser suficiente após a QT. A RT focal apenas independentemente da resposta à QT não parece ser suficiente nos GCTs. [6] O estudo SIOP CNS GCT 96 confirmou o resultado de estudos prévios em que a quimioterapia seguida de dose reduzida de RT cranioespinhal de 24 Gy CSI com boost tumoral de 16Gy tanto nos GCTs do SNC localizados como metastáticos têm sobrevida livre de progressão aos 5 anos de 98%. Esta orientação pode obviar à deterioração cognitiva sem compromisso na sobrevida. A quimioterapia intensiva sem radioterapia provou ser menos eficaz com pior sobrevida que os esquemas mistos e por isso a radioterapia continua a ser importante como parte integrante do tratamento dos GCTs do SNC.

16 Tratamento Os tumores de células germinais do SNC tal como os tumores germinais das gónadas e extragonádicos demostraram sensibilidade à quimioterapia. Nos Tumores de Células Germinais Não Germinomatosos (NGGCT), a combinação de QT neoadjuvante mais intensiva seguida de irradiação cranioespinhal resultou em franca melhoria d sobrevida na última década. Os citostáticos utilizados incluiem cisplatina, carboplatino, etoposido, bleomicina, ifosfamida, vinblastina e ciclofosfamida em combinações diferentes. O esquema de QT e a sua duração, o campo, dose e a altura ideal para a RT ainda estão em investigação. Nos NGGCT não disseminados ainda é controverso a restrição dos campos de RT e a exclusão da irradiação cranioespinhal O estudo COG (NCT ) avaliou a quimioterapia neoadjuvante seguida de radioterapia nas crianças com NGGCTs localizados: QT neoadjuvante com seis ciclos alternados de carboplatino/etoposido e ifosfamida/etoposido. Após a QT os doentes respondedores receberam 36 Gy de radioterapia cranioespinal com 54 Gy ao leito tumoral. Resultados: 87% dos doentes com resposta parcial (PR) ou resposta completa(cr). Dos102 doentes elegíveis, a event-free survival (EFS) aos 5 anos foi de 84% ± 4%, e a sobrevida global (OS) de 93% ± 3%. Aos 3 anos, a EFS foi de 92% e a OS de 98% para todos os doentes que atingiram uma CR ou PR após a QT de indução ou ausência de tecido tumoral maligno na cirurgia de revisão (second-look surgery).

17 Tratamento Se após a quimioterapia inicial com normalização dos marcadores tumorais não houver resolução imagiológica completa do tumor poderá estar indicada a Cirurgia. A segunda cirurgia à massa residual pode revelar teratoma, fibrose ou NGGCT residual. Se se detectar teratoma maduro ou fibrose deve-se proseguir com a radioterapia como se o doente tivesse resposta completa à QT. Se se encontrara tumor activo a considerar tratamento de QT alternativo. Se a massa continua a evoluir com marcadores tumorais negativos considerar o growing teratoma syndrome e não uma falência em tratar o componente de NGGCT e considerar a segunda cirurgia. O tratamento para os Teratomas é a remoção cirúrgica máxima. O tratamento adjuvante com radioterapia focal e/ou quimioterapia na ressecção parcial é controversa com uso possível de radiocirurgia estereotáxica.

18 Tratamento na Recorrência As opções terapêuticas dependem do tratamento inicial: Nos GCT tratados apenas com QT beneficiam de QT seguida de RT. A re-irradiação após a QT na recorrência pode estar indicada. Nos GCT tratados préviamente apenas com RT pode realizar-se Quimioterapia de alta dose com autotransplante. Este tratamento pode estar indicado também para os NGGCTs. Deve considerar-se a inclusão destes doentes em ensaios clínicos.

19 Efeitos a longo prazo dos Tumores de Células Germinativas do SNC da Criança Cada citostático tem efeitos secundários inerentes a longo prazo. Endocrinopatias, incluindo a diabetes insipiida e panhipopituitarismo. Mantêm-se apesar da resposta tumoral total e requerem substituição hormonal permanente. A Radioterapia nas localizações habituais destes tumores leva a declínio cognitivo e dificuldades na aprendizagem, compromisso dos campos visuais, alteração dos movimentos extraoculares para além da disfunção hormonal. Descritos segundos tumores nesta população que se pensa relacionados com a irradiação prévia. Os ensaios clínicos em curso visam minimizar as sequelas a longo prazo do tratamento destes tumores.