Diarréia Persistente

Transcrição

1 SESSÃO CLÍNICA DO INTERNATO DE PEDIATRIA Diarréia Persistente Apresentadores: Cássio Ribeiro Juliana Dias Lediane Moura Lorena Dantas Orientador: Dra. Ângela Mattos

2 Caso Clínico Identificação: - G.H.S.S., sexo masculino, 10 meses, mulato médio, natural e procedente de Salvador (Itapoã). - Informante: Genitora - Grau de informação: Bom Queixa principal: - Diarréia há 15 dias

3 Caso Clínico H.M.A: - Paciente previamente hígido passou a apresentar dejeções líquidas (5 episódios/dia) de cor amarela, com muco, sem sangue e sem parasitos, há 15 dias. Relata 1 pico febril no início processo. Evoluiu com piora há 2 dias, período no qual vem apresentando episódios de vômito e diminuição do apetite. Fez uso de soro de reidratação oral. Nega uso de medicações no período e outros familiares com diarréia.

4 Caso Clínico Interrogatório sistemático: - Ndn Antecedentes pré-natais: - Progenitora tem 17 anos, refere gestação sem intercorrências (G1P1A0), fez pré-natal. Antecedentes neonatais: - O parto foi normal a termo sem intercorrêcias. - Pesando 2.910g, 48 cm, teve icterícia neonatal, permanecendo por 5 dias na maternidade (IPERBA).

5 Caso Clínico Antecedentes médicos: - Nega enfermidades prévias. - Imunização atualizada. Antecedentes alimentares: - Aleitamento exclusivo até 01 mês quando foram acrescentados farinha de mandioca e leite de vaca; com 04 meses passou a usar papa de feijão, arroz e carne; com 06 meses houve desmame completo; desde então, utiliza todos os grupos alimentares, não havendo alterações nos últimos meses.

6 Antecedentes familiares: HPS: Caso Clínico - Avós maternos hipertensos e avó paterna diabética. Pais hígidos. - Paciente mora com os pais em casa de 1 cômodo com água encanada e banheiro com fossa. Não há saneamento básico (esgoto a céu aberto) nem uso de água filtrada. Baixo nível sócio-econômico, renda familiar de 01 SM. Há regular grau relacionamento no ambiente familiar.

7 Exame Físico Inspeção geral: BEG/N, ativo, eutrófico, hidratado, afebril, eupnéico, descorado +/IV. FC: 132 bpm FR: 28 ipm ACV: BRNF em 2T, sem sopro. AR: MVBD sem RA. Abd.: semi-globoso, flácido, indolor à palpação, sem VMG, RHA presentes. Ext.: bem perfundidas sem edema SN: sem alterações.

8 Impressão Diagnóstica Diarréia persistente - Diarréia há 15 dias - Paciente de 10 meses - Febre no início do processo - História de desmame precoce e dieta inadequada - Baixo nível sócio-econômico

9 Diarréia Persistente Introdução: - Responsável por altas taxas de morbimortalidade em lactentes de baixo nível sócio econômico, sendo que 3 a 20 % dos episódios de diarréia aguda em crianças menores de 5 anos de idade tornam- se persistente. Definição: - É um episódio diarréico de causa presumivelmente infecciosa que se inicia como um episódio agudo e se prolonga de forma não usual, com duração igual ou superior a 14 dias.

10 Fatores de risco Baixa idade Desnutrição protéica-calórica Desmame precoce Más condições ambientais Episódio prévios de diarréia persistente Manuseio inadequado na fase aguda do processo diarréico infeccioso( Ex: uso de antibióticos)

11 Letalidade Diarréia persistente > Diarréia aguda Proporcional ao tempo de duração da doença Infecção sistêmica maior causa provável de óbito Fatores de risco: - idade < ou = a 6 meses - desnutrição - procedência de outros hospitais - uso de NPT - desidratação de III grau à internação - presença de EPEC nas fezes

12 Etiologia EPEC Shigella Salmonella Viral: rotavírus/ adenovírus EAEC Klebsiella Cryptosporidium Fisiopatologia Lesão da mucosa do TGI Sobrecrescimento bacteriano anormal

13 Diagnóstico: - Clínico - Avaliação hematológica e eletrolítica - Coprocultura e parasitológico de fezes - Avaliar função intestinal: teste D- xilose, teste de sobrecarga de triglicerídeos e açúcares. - Biópsia perioral - Avaliar perda protéica intestinal: dosagem fecal de alfa 1- antitripsina. -Outros

14 Tratamento Suporte nutricional adequado - manter ao máximo dieta por via enteral - utilizar alimentos com baixo teor de lactose, ou dietas especializadas a depender da evolução clínica do paciente Tratar DHE e complicações infecciosas

15 Evolução na Enfermaria 1º DIH - Iniciou dieta própria para diarréia persistente (pobre em lactose) mantendo episódios diarreicos por dois dias ( 5 vezes /dia). 3º DIH - Passou a apresentar fezes semi-pastosas e pastosas permanecendo sem diarréia por 4 dias. 7º DIH - Associado dieta própria para a idade que foi mantida por 48 horas, período no qual voltou a apresentar episódios diarreicos.

16 Evolução na Enfermaria 9º DIH - Associado iogurte à dieta para a idade, mantendo diarréia (6 x/dia); passou a apresentar tosse e rinorréia. 11º DIH - Cursando com picos febris (38,4º), expectoração amarelada (Rx de tórax normal). 15 º DIH - Paciente recebeu alta hospitalar estando afebril há 48 horas e sem diarréia há 24 horas.

17 Exames EXAMES/DATA Ht 29,8 31,5 31,1 Hg 10,0 10,9 10,4 Leuco Neut 30 57,9 58,8 Linf 48,9 29,9 28,4 Eos 2,9 0,6 0,3 Mono 16,7 10,4 11,8 Baso 1,2 1,2 0,7 Plaq Na 141 K 3,6 Cl 114 PF Negativo Coprocultura Negativa Rx de tórax Normal

18 Evaluation of an algorithm for the treatment of persistent diarrhea: a multicentre study International Working Group on persistent Diarrhea WHO, 1996

19 Racional Necessidade de tratamentos padronizados e eficientes contra a diarréia persistente. Ensaios nutricionais até então focalizados apenas no impacto sobre a desnutrição. Objetivos Criar e avaliar uma algoritmo para o manejo da diarréia persistente baseado na dieta e no controle de infecções associadas.

20 Materiais e Métodos Desenho do estudo Local e período do estudo População estudada Definição de caso - Pacientes com diarréia persistente e Idade de 4 a 35 meses e - Índice peso/altura <80% da mediana do NCHS ou - Índice peso/idade <75% da mediana do NCHS ou - Infecção associada grave ou - Sinais de desidratação à admissão

21 Materiais e Métodos Padronização da dieta - Utilização de ingredientes locais e baratos - Dieta A >9,5% das calorias totais como proteínas Presença de proteína animal Densidade de energia >65Kcal/100g Conteúdo de lactose <3,7g/150Kcal - Dieta B Substituição de leite por frango ou ovos Menor proporção de legumes e cereais Sem lactose

22 Algoritmo de tratamento Paciente na adimissão Clinicamente estável? Não Período de estabilização Estável Continuidade de tratamento Sim Alta Sim Início da dieta "A" Recuparação? Não Iniciar Dieta "B" Recuperação? Sim Alta Não Tratar como necessário

23 Resultados 460 crianças admitidas nos 6 centros do estudo - Características demográficas semelhantes nos diversos locais do estudo. 408 receberam terapia dietética: pacientes recuperaram-se apenas com a dieta A (65%; 61-70%) - 84 pacientes receberam a dieta B após falha da dieta A ; dos quais 60 recuperaram-se (71%; 62-81%) - Sucesso terapêutico geral de 80% (76-84%)

24 Resultados 66% (302)das crianças apresentavam doenças associadas à admissão Patógenos entéricos isolados em 291 (63%) pacientes. - Rotavírus, Campylobacter jejuni; Shigella spp Fatores de risco para falha do tratamento - Cólera - >5 dejeções/dia - Septicemia - febre alta à admissão - ITU - Doença grave à admissão - Antibióticos intravenosos

25 Doença diarréica em crianças hospitalizadas-importância da diarréia persistente Maria das Graças M. Lins, Gizelia P. da Silva IMIP, Pernambuco, 2000

26 Racional Mudança no perfil epidemiológico de crianças hospitalizadas devido a doença diarréica Possibilitar melhor adequação no manejo dietético, controle hidroeletrolítico,uso de antimicrobianos. Objetivos Analisar características clínicas e epidemiológicas de crianças menores de 24 meses hospitalizadas por doença diarréica e avaliar a prevalência da diarréia persistente.

27 Materiais e Métodos Desenho do estudo: Corte Transversal Local e período de estudo População estudada Critérios de inclusão: - Menores 24 meses - Ausência de doença sistêmica grave associada a diarréia - Ausência de história clínica compatível com afecções crônicas do TGI - Autorização do responsável

28 Materiais e Métodos Definição de caso: Diarréia: Três ou mais evacuações líquidas em 24h, para crianças em aleitamento exclusivo, o conceito materno Diarréia aguda: início súbito, duração menor que 14 dias Diarréia persistente: início súbito, duração maior ou igual a 14 dias Formulários: história clínica, exame físico, evolução, condições sócio econômicas

29 Resultados Características sócio-econômicas e demográficas Escolaridade <1º grau em mais de 80% das mães 5% das residências com saneamento básico Aleitamento materno exclusivo Desmame precoce (<1 mês) em cerca de 44% dos pacientes Cerca de 22% das crianças no estudo nunca foram amamentadas

30 Resultados Características clínicas Cerca de 34% de DP já na admissão Mais de 70% das crianças abaixo do 3º percentil da curva peso para idade do NCHS (National Center of Health Statistics) 92% de desidratação associada

31 Resultados Diarréia persistente (56,9%) Sexo masculino Idade <6 meses Hospitalização prévia Antibioticoterapia Pausa alimentar >24h Disenteria Febre Hiperemia anal Mortalidade 15% de mortalidade associada à doença diarréica 73% dos óbitos associados à diarréia persistente

32 Ensaio Clínico Duplo-cego Randomizado para Avaliação de Diferentes Planos Dietéticos no Manejo Nutricional de Crianças com Diarréia Persistente Unidade Metabólica Fima Lifshitz Departamento de Pediatria - UFBa

33 Objetivos Comparar o impacto terapêutico de 4 diferentes planos dietéticos no manejo nutricional de crianças com diarréia persistente

34 Variáveis Primárias - Perda fecal em g/kg - Duração da diarréia em horas - Ganho ponderal em gramas Secundárias - percentual de troca de fórmula - volume de SRO em ml/kg - volume de fórmula em ml/kg - ingestão calórica em kcal/kg/dia -custos

35 Critérios de Inclusão e exclusão Critérios de inclusão - crianças de 1 a 30 meses - com diarréia persistente - sexo masculino - com ou sem desidratação Critérios de exclusão - não consentimento dos pais - infecções graves - mal formações congênitas - doença crônica - peso para estatura < 50% do NCHS - edema - aleitamento exclusivo

36 Classificação Proposta TABELA DE CLASSIFICAÇÃO DA DIARRÉIA PERSISTENTE PLANO A PLANO B PLANO C Idade (meses)* (30-6) (6-2) (<2) Duração (15-30) (30-60) (>60) Diarréia(dias)* Estado >90 (90-70) (<70) Nutricional(P/A)* Estado Nenhum Algum Severo Desidratação* Aleitamento Sim Não Não Materno Uso Antibióticos Não Sim Sim Episódios Prévios Não Sim Sim de DP Classificação DP Leve DP Moderada DP Grave

37 Planos Dietéticos - fórmula isenta de lactose - hidrolisado protéico - suspensão de aminoácidos - fórmula de soja Desenho do Estudo Três grupos de 80 pacientes cada, para cada grau na classificação de diarréia persistente Cada grupo deve ser dividido em 4 subgrupos com 20 pacientes cada para cada dieta a ser avaliada

38 Resultados preliminares Até então foram incluídos no estudo 140 pacientes, distribuídos da seguinte maneira: - Grupo A : 49 pacientes - Grupo B : 80 pacientes - Grupo C : 11 pacientes Foram isolados entero-patógenos em cerca de 25% dos pacientes. - Bactérias (13%); Rotavírus (11%) 2% dos pacientes eram HIV positivo