Meningoencefalite Tuberculosa

Transcrição

1 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria Sessão Clínica Meningoencefalite Tuberculosa - Hospital Couto Maia - Orientador: Dr. Hagamenon Rodrigues Internos: Bruno de Paula Freitas Laís de Araújo Pinheiro Mirela Frederico de Almeida

2 Caso Clínico: Informante: Avó paterna Grau de informação: Regular Data da admissão: 23/09/2003 Identificação: R.V.C., sexo feminino, 04 anos e 7 meses, mulata clara, natural e procedente de Salvador/BA. Queixa Principal: Cefaléia, febre não mensurada e vômitos há oito dias da admissão.

3 Caso Clínico: HMA: A informante relata que, há oito dias da admissão, a paciente, previamente hígida, começou a cursar com febre não aferida, vômitos que não se relacionavam com a alimentação, associados à cefaléia intensa holocraniana, sonolência excessiva e comportamento alterado, apresentando mudanças súbitas de humor. Refere ainda episódios de dor abdominal difusa e mal caracterizada no mesmo período. Nega história de trauma craniano, síncope ou convulsões.

4 Caso Clínico: Interrogatório Sistemático: Refere perda ponderal, não medida, e diminuição do apetite. Diurese e dejeções sem alterações. Nega lesões em pele e sintomas respiratórios. Antecedentes Obstétricos e Neonatais: Nascida de parto normal, sem intercorrências, a termo. Genitora não fez acompanhamento pré-natal. Hábitos Alimentares: Refere aleitamento materno até 1 ano, associado à água, chás e mingau.

5 Caso Clínico: Antecedentes Fisiológicos: DNPM normal. Antecedentes Médicos e Imunizações : Nega patologias prévias. Não sabe sobre vacinas. Antecedentes Familiares: Pais e avós saudáveis, refere tio materno, que reside na mesma casa da paciente, em tratamento para tuberculose. Hábitos de Vida: Nível sócio-econômico precário, residência sem esgoto, 4 cômodos (1 quarto) onde moram 5 pessoas.

6 Caso Clínico: Exame Físico (na admissão): Paciente em regular estado geral e nutricional, hipoativa, hidratada, anictérica, acianótica, corada. PR= 100 bpm, FR= 16 ipm, T= 38,8ºC, P= 15,0kg Pele: Presença de cicatriz vacinal (BCG). Sem lesões; Otoscopia e Orofaringe: sem alterações; AR: MVBD sem ruídos adventícios; ACV: BRNF em 2 tempos, sem sopros; ABD: RHA+, plano, flácido, pouco doloroso difusamente, sem massas ou visceromegalias. EXT: Sem edema, perfundidas. SN: Rigidez de nuca, Brudzinski +, sonolenta.

7 Caso Clínico: Formulação Diagnóstica: Paciente de 4 anos, com história de febre, vômitos, cefaléia intensa, sonolência, alterações do humor, dor abdominal difusa, perda de peso e diminuição do apetite há 8 dias. Convive na mesma residência com um tio que faz tratamento para tuberculose. Ao exame físico encontrava-se sonolenta, apresentando dor abdominal, de leve intensidade e difusa, rigidez de nuca e Brudzinski positivo.

8 Suspeitas Diagnósticas: - SÍND. DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA + SÍND. DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA + FEBRE + DOR ABDOMINAL + ALTERAÇÃO DO HUMOR + SONOLÊNCIA + PERDA DE PESO sec. à: 1 Meningoencefalite Tuberculosa 2 Meningoencefalite Fúngica 3 Meningoencefalite Viral 4 Meningoencefalite Bacteriana 5 Afastar Neoplasia de SNC 6 Afastar Abscesso Cerebral

9 Exames Complementares: Data do LCR Aspecto Celularidade Gram / Ziehl / T.China Glc. Ptn. Glob Cult. Piog 23/09 Límpido 102 cels. (MNC) NEG. 50 mg% 90 mg% Frac /09 Límpido 156 cels. (MNC) NEG. 50 mg% 200 mg% /09 Límpido 100 cels. (MNC) NEG. 56 mg% 90 mg% Frac /10 Lig. Hemor. 807 cels. (70% M) NEG. 50 mg% 280 mg% /10 Xantocrômico 190 cels. (MNC) NEG. 50 mg% 180 mg% + -

10 Estudo do LCR (cont.): Cultura para BK(24/09/03): POSITIVA(17/10/03)

11 Exames Complementares: PPD (26/09/03): (18mm) REATOR FORTE Sorologia para HIV (03/10/03): NEGATIVA Sumário de Urina (16/10/03): Densidade: 1013 Proteínas: ausentes Glicose: ausentes Hemáceas: ausentes Cristais: ausentes Sedimento: 3 leucócito/campo, raras cels. epiteliais.

12 Exames Laboratoriais: DATA: 23/09 25/09 14/10 22/10 06/10 02/10 Ht 36,2 35,5 38,1 33,0-36,1 Hb 12,1 12,1 12,8 10,0-11,9 Leuco Bast. 2% 2% 3% 2% - 2% Na K ,0-4,2 4,0 Uréia Creat ,4-0,5 0,3 AST ALT gamagt FA

13 Exames de Imagem: Radiografia de Tórax (24/09/03):

14 Exames de Imagem: Radiografia de Tórax (15/10/03):

15 Exames de Imagem: Tomografia Computadorizada (16/10/03)

16 Exames de Imagem: Tomografia Computadorizada (continuação)

19 Diagnóstico: Meningoencefalite Tuberculosa Conduta Terapêutica: Introduzido esquema tríplice: RIFAMPICINA 20 mg/kg/dia ISONIAZIDA 20 mg/kg/dia PIRAZINAMIDA 35 mg/kg/dia + Dexametasona 0,15mg/kg/dose de 6/6 h por 5 dias + Manitol 20% - 30 ml EV de 6/6 horas

20 Evolução: A paciente evoluiu com manutenção do quadro até o terceiro dia de internamento, quando foi introduzida terapia para BK. Na evolução cursou com oscilação do humor, presença de sinais focais e variação no padrão liquórico. Atualmente ela se encontra estável, com melhora do estado geral, afebril há mais de 72 horas, em ganho ponderal, porém com ptose palpebral. Encontra-se em uso de esquema tríplice e em desmame de corticoterapia.

21 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa INTRODUÇÃO Meningite X Meningoencefalite Formas extra-pulmonares mais comuns em crianças Forma mais grave de tuberculose EPIDEMIOLOGIA 5% dos casos extra-pulmonares Acomete mais crianças de 0 4 anos Mortalidade entre 15 a 44% Sequelas em 46% dos sobreviventes

22 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa BCG Fatores de risco: Baixa idade Infecções concomitantes Imunodeficiências Baixo nível sócio-econômico Grande inóculo

23 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa PATOGENIA Disseminação linfo-hematogênica granulomas caseosos nos tecidos do SNC aumento do volume ou ruptura dos granulomas tuberculomas ou meningite Exsudato difuso, principalmente em base Aracnoidite - Edema cerebral, alterações perivasculares - Hidrocefalia - Comprometimento dos III, VI e VII pares cranianos, quiasma óptico - Isquemias: hipotálamo, gânglios da base

24 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Evolução subaguda X abrupta Estágios clínicos: - I (inicial): Sinais e sintomas inespecíficos. Ausência de déficit neurológico ou alteração da consciência - II (intermediário): Letargia, alteração do comportamento. Sinais de irritação meníngea +. Déficits neurológicos focais - III (tardio): Movimentos anormais, convulsões ou coma. Déficits neurológicos severos

25 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa Quadro clínico Febre Vômitos Convulsões Alt. nível consciência Apatia Anorexia Tosse Perda de peso 93,6% 59,2% 53,1% 35,4% 34,7% 31,9% 31,3% 27,1% GUSMÃO, F. 1996

26 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa DIAGNÓSTICO Presuntivo História epidemiológica + Quadro clínico + Exames laboratoriais a) PPD: nem sempre fidedigno b) BCG teste: > sensibilidade, < especificidade c) LCR: - Pleocitose 100 a 500 cél/mm 3 (LMN* X PMN 21,3%) - Proteinorraquia 100 a 500 mg/dl - Glicorraquia 15 a 20 mg/dl

27 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa d) ADA e) Sedimento do líquor Ziehl + em 25% (EUA) x 4,8 (BRA) f) Culturas: LCR: 20% (82% - EUA) Lavado gástrico: 30% f) ELISA, PCR g) Raio X tórax: 50 85% Padrão miliar 27% Outras: Adenopatia, complexo primário, calcificações

28 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa h) TC: > 50% Tríade: Dilatação ventricular, lesões parenquimatosas isquêmicas, espessamento de meninges de base Tuberculomas: <10% i) USG crânio i) RNM j) EEG: alterações inespecíficas em 75% dos casos

29 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Meningoencefalite viral Meningite bacteriana parcialmente tratada Abscessos cerebrais Neurocisticercose, neurocriptococose, neurossífilis, neurotoxoplasmose, neurobrucelose Causas não infecciosas: Intoxicações exógenas, neoplasias, colagenoses

30 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa TRATAMENTO I. Clínico: Pirazinamida 2 meses Isoniazida 9 meses Rifampicina 9 meses Corticoterapia 4 a 6 semanas Uso controverso II. Cirúrgico: Derivação ventricular

31 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa PROGNÓSTICO Baixa idade, estágio da doença, alterações liquóricas, HIC, alteração do nível de consciência, déficits neurológicos, infecções concomitantes, associação com outras doenças Seqüelas neurológicas importantes Hidrocefalia, alteração de pares cranianos, RDNP, convulsão, atrofia óptica

32 Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosa PREVENÇÃO: BCG Contactantes Melhoria das condições sócioeconômicas

33 Referências Bibliográficas Referências Bibliográficas RODRIGUES, E. Determinação da atividade adenosina deaminásica, no líquido cefalorraquidiano, como importante ajuda no diagnóstico da meningite tuberculosa, An Acad Nac Med, 1995, 155 (1): FIGUEIRA, F. Pediatria, Rio de Janeiro, MEDSI, 1996, p NUNES, C. Fatores prognósticos de letalidade na meningoencefalite tuberculosa. Salvador-BA. UFBA-Famed, 1996 GUSMÃO, F. Neurotuberculose em crianças: aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, FMUSP, 1999 PARRA, M. Meningitis tuberculosa em niños

34 Referências Bibliográficas Referências Bibliográficas NUNES, C. Meningoencefalite tuberculosa: avaliação de 231 casos. Rev Soc Bras Med Trop, 1998, 31 (5):