ANÁLISE CRÍTICA DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA ARTRODESE DO TORNOZELO

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1 RICARDO CARDENUTO FERREIRA ANÁLISE CRÍTICA DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA ARTRODESE DO TORNOZELO Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ORTOPEDIA Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante SÃO PAULO 1999

2 À minha amada esposa Claudia, amiga e companheira de todos os momentos.

3 AGRADECIMENTOS

4 Esta dissertação é o resultado do esforço acumulado de muitas pessoas, as quais têm compartilhado comigo, altruísticamente, sabedoria, sugestões, tempo, habilidade e experiência. De modo específico, desejo agradecer: À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, à qual devo minhas formações acadêmica, profissional e humanística desde a Faculdade até a Residência em Ortopedia e Traumatologia, bem como Pós-Graduação. Ao Prof. Dr. Waldemar de Carvalho Pinto Filho, Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Livre Docente em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos exemplos de academicismo, abnegação pessoal, caráter, liderança, sobriedade e dedicação à especialidade e à Instituição, e pela amizade que tanto inspiram-me. Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Filho, Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua visão empreendedora e seu empenho incessante, os quais foram os pilares da formação do Pavilhão Fernandinho, e pelo estímulo e confiança que depositou em mim. Ao Prof. Dr. José Soares Hungia Neto, Diretor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor Adjunto deste Departamento, pelo exemplo pessoal e profissional.

5 Ao Prof. Dr. Rudelli Sérgio Andrea Aristide, Coordenador do Conselho de Cursos de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da mesma Faculdade, pela possibilidade a mim oferecida de aperfeiçoar minha formação e participar deste estimulante meio acadêmico. Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, meu orientador, cuja objetividade científica tem me ajudado a escrever com maior clareza e cuja orientação tornou possível concluir esta dissertação. Agradeço, também, pelos ensinamentos básicos na utilização do método de Ilizarov. Ao Prof. Dr. Fernando Ferreira Fonseca Filho, Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela amizade, pelo incentivo e pelos ensinamentos, que tanto enriqueceram estes anos de convivência profissional e pessoal. Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, Prof. Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por haver me iniciado na especialidade de Cirurgia do Pé e de Tornozelo, por ter inspirado o assunto desta dissertação, pela amizade e pelo estímulo.

6 À Prof. Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, Professora Adjunta do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo auxílio na formatação e na revisão desta dissertação, bem como pelo apoio fraterno. Ao Prof. Dr. Pedro Batista Péricles, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela amizade, pelas palavras de sabedoria e de consolo nos momentos de provação, assim como pelo exemplo profissional que tanto admiro. À Sra.Yvany Basso Eckley, minha segunda mãe e grande incentivadora, pela revisão da forma e da ortografia desta dissertação bem como pelo estímulo, o qual somente uma pessoa que compreende profundamente as alegrias e dificuldades da carreira acadêmica, pode dar. Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de dedicação acadêmica na qual me espelho.

7 Ao Prof. Dr. Claudio Santilli, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por ter guiado meus primeiros passos no Pavilhão Fernandinho Simonsen e pela amizade. Aos companheiros do Grupo de Cirurgia do Pé, Dr. Geraldo Mathias, Dr. Gastão Frizzo e Dra. Kelly Stephany com os quais tenho compartilhado os desafios e as recompensas do trabalho. Aos colegas, professores, instrutores, residentes, estagiários e funcionários do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, os quais, por participarem direta ou indiretamente do nosso trabalho diário, acabaram por contribuir para a elaboração desta dissertação.

8 SUMÁRIO

9 1- INTRODUÇÃO 1 2- REVISÃO DA LITERATURA 5 3- MATERIAL E MÉTODO DISCUSSÃO Etiologia da Artrose do Tornozelo Tratamento Incruento da Artrose do Tornozelo Tratamento Cirúrgico da Artrose do Tornozelo -Indicações Objetivos da Artrodese do Tornozelo Implicações Biomecânicas da Artrodese do Tornozelo Princípios Técnicos da Artrodese do Tornozelo Tipos de Artrodese Vias de Acesso Cirúrgico Tipos de Osteossíntese para a Artrodese do Tornozelo Método de Artrodese sem Osteossíntese Métodos de Artrodese com Osteossíntese Fixação Interna Fixação Interna com Placa Fixação Interna com Haste Intramedular Fixação Interna com Parafusos Fixação Externa Desvantagens da Fixação Externa Método Compressivo de CHARNLEY Método de ILIZAROV Complicações Associadas à Artrodese do Tornozelo 92

10 4.11. Fatores de Risco de Pseudartrose Tabagismo Déficit Sensitivo Artrite Degenerativa Pós-Traumática Métodos para Avaliações Funcional e Radiográfica Escalas para Avaliação Funcional Pós-Operatória Dor Lateral Pós-Artrodese do Tornozelo Atrofia da Musculatura da Perna e Encurtamento Alterações Sensitivas Mobilidade da Articulação Subtalar Mobilidade Tarsal Compensatória após Artrodese Calosidade Pós-Operatória Edema Residual Pós-Operatório Artrose Tardia do Retropé CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 114 FONTES CONSULTADAS 123 RESUMO 126 ABSTRACT 128 APÊNDICES 130

11 1- INTRODUÇÃO

12 A artrodese do tornozelo foi descrita por ALBERT em 1879 e, desde então, continua sendo o método de eleição no tratamento de afecções do tornozelo, quando esta articulação encontra-se irremediavelmente comprometida e os sintomas dolorosos não podem ser controlados por outros meios. As principais indicações da artrodese do tornozelo são: a dor incapacitante associada à artrose avançada, a instabilidade grave e a deformidade articular que implicam em déficit funcional. As primeiras técnicas empregadas para artrodesar o tornozelo não utilizavam nenhum tipo de fixação interna. Durante a consolidação óssea, a posição da articulação era mantida por aparelho gessado. Foi ANDERSON, em 1945, quem primeiro descreveu o uso da fixação externa para estabilizar a artrodese do tornozelo. Ao longo dos anos, diferentes métodos de fixações externa e interna foram sendo desenvolvidos. Até recentemente, o método de fixação mais difundido e utilizado para a artrodese do tornozelo era o da fixação externa compressiva, descrito por CHARNLEY, em As complicações decorrentes desta técnica, entre elas a elevada incidência de pseudartroses, estimularam estudos clínicos e biomecânicos na busca de alternativas mais eficazes de estabilização. Outra questão, que sempre gerou discussão, motivando discordância entre autores, foi a posição ideal na qual o tornozelo deve ser artrodesado. Os estudos biomecânicos de MANN (1980) e os testes realizados em laboratórios de marcha por BUCK et al. (1987) ajudaram a elucidar este problema.

13 Mais recentemente, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, a melhoria dos materiais e dos métodos de fixação, bem como do atendimento aos pacientes politraumatizados vêm permitindo preservar membros inferiores gravemente traumatizados que, em tempos passados, eram primariamente amputados. Com isto, o número e a gravidade das seqüelas vêm aumentando. A complexidade destas lesões torna difícil o tratamento e, muitas vezes, envolve a artrodese do tornozelo. Os avanços recentes na radio e na quimioterapia têm permitido maior sobrevida dos pacientes com tumores ósseos malignos. Cirurgias reconstrutivas, que tentam preservar o membro afetado, vêm sendo indicadas com maior freqüência. Estas novas técnicas utilizam transplante ósseo vascularizado empregando microcirurgia e, no caso de comprometimento dos membros inferiores, elas podem implicar na artrodese do tornozelo, necessitando de métodos não convencionais de fixação. Nos anos mais recentes, a técnica de artrodese do tornozelo, utilizando artroscopia e fixação percutânea com parafusos canulados, vem sendo empregada em casos selecionados, onde a degeneração articular associa-se à mínima deformidade ósteo-articular. O grande número e a grande variedade de técnicas de artrodese do tornozelo refletem o amplo espectro deste procedimento. A artrodese do tornozelo não é uma cirurgia simples. As superfícies ósseas disponíveis para a fusão são pequenas e de difícil fixação, exigindo apurada precisão. A posição final da artrodese tem importância relevante no resultado funcional e pode ser de difícil controle durante o

14 ato cirúrgico, especialmente quando estão presentes perdas ósseas ou deformidades prévias. A pseudartrose é uma complicação freqüente e de difícil solução, quando está associada à necrose avascular do corpo do tálus, à perda óssea articular ou à infecção. Nestes casos, quando se vislumbram problemas persistentes e a necessidade de múltiplas cirurgias de resultado incerto, a amputação do membro pode ser uma alternativa razoável. No que concerne à artrodese do tornozelo, ainda existem muitas questões sem resposta. O objetivo deste estudo é realizar uma análise crítica da literatura pertinente às diferentes técnicas de artrodese do tornozelo a fim de tentar estabelecer normas e diretrizes de tratamento com esta técnica.

15 2- REVISÃO DA LITERATURA

16 ALBERT (1879) publica a primeira descrição cirúrgica da artrodese do tornozelo e suas indicações. Introduz os princípios básicos da técnica, que consistem na decorticação das superfícies articulares seguida de coaptação das mesmas até a obtenção da fusão óssea. GOLDTHWAIT (1908) publica a primeira referência, na língua inglesa, da artrodese do tornozelo. Indicá-a como tratamento para portadores das seqüelas da poliomielite com instabilidade crônica do tornozelo. Propõe o uso da via de acesso cirúrgico lateral transversal associada à osteotomia do maléolo lateral, para permitir a correção de deformidades articulares durante a operação. Após a decorticação e a coaptação das superfícies articulares, recomenda que a posição seja mantida com imobilização, empregando aparelho gessado suro-podálico. SPEED & BOYD (1936) estudam os resultados e as complicações decorrentes da consolidação viciosa das fraturas-luxações do tornozelo em 50 pacientes. Destes, oito foram submetidos à artrodese do tornozelo. Os autores empregam a via de acesso cirúrgico anterior ou posterior. Descrevem protocolo de tratamento das seqüelas destas lesões traumáticas e recomendam a artrodese sempre que existir artrose degenerativa em estado avançado. Preconizam o uso de enxerto ósseo em todos os casos e a imobilização com aparelho gessado. Os resultados da técnica não são mencionados nesta publicação.

17 BLAIR (1943) descreve técnica cirúrgica própria para tratar a necrose avascular do corpo do tálus. Emprega a ressecção daquele segmento ósseo pela via de acesso cirúrgico ântero-lateral, seguida da artrodese da tíbia com o segmento remanescente do tálus. Enxerto ósseo córtico-esponjoso, proveniente da superficície anterior da tibia distal, é destacado por intermédio de um formão e deslizado distalmente até ser impactado diretamente no colo do tálus. HALLOCK (1945) publica o resultado obtido com a artrodese do tornozelo em 38 pacientes (39 articulações), no período compreendido entre 1928 e Utiliza a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior, o enxerto ósseo e a imobilização gessada por 12 semanas. Obtém consolidação em 30 articulações (77%). O período médio de seguimento é quatro anos. Relata que a persistência da deformidade em eqüino contribui para complicações como: dor pós-operatória e marcha claudicante. ANDERSON (1945) descreve a utilização da fixação externa na artrodese do tornozelo, com aparelho por ele desenvolvido. Emprega dupla via de acesso cirúrgico: uma lateral e outra medial. Descreve a importância do uso do fixador, que pode ou não ser associado ao aparelho gessado. Relata que a fixação externa tem como vantagens: aumentar a estabilidade entre os segmentos ósseos durante o período de consolidação e facilitar os cuidados com a ferida cirúrgica.

18 ADAMS (1948) descreve os resultados da artrodese do tornozelo, realizada pela via de acesso cirúrgico lateral e trans-fibular, em 30 pacientes. Após a ressecção da extremidade distal da fíbula, a decorticação das superfícies articulares e a aposição óssea cuidadosa, a fíbula é fixada à tíbia e ao tálus com três parafusos corticais. Segundo o autor, a fíbula distal desempenha dupla função: estabilização e enxerto ósseo. Osso esponjoso, retirado do ilíaco, é utilizado para preencher o espaço articular. Todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante 12 semanas. A consolidação ocorre em 28 articulações (93%) e o número de complicações é pequeno. GALLIE (1948) descreve técnica de artrodese do tornozelo empregando mínima dissecção cirúrgica. Utiliza dupla via de acesso: uma ântero-lateral e outra ântero-medial. Sem ressecar a superfície cartilaginosa da articulação, procede a interposição de enxerto ósseo maciço, obtido da tíbia, no espaço articular. Os pacientes são mantidos com bota gessada por período médio de três meses. Obtém consolidação em todos os 25 pacientes operados com esta técnica. O período médio de seguimento é oito anos. CHARNLEY (1951) descreve a utilização da compressão óssea na artrodese do tornozelo. Emprega o fixador externo uniplanar desenvolvido para estabilizar o joelho. Propõe a via de acesso cirúrgico anterior transversa, com secção dos tendões extensores e do feixe vásculo-nervoso. No tratamento de 19 pacientes, durante o período de três anos, obtém consolidação em 15 articulações (79%).

19 BARR & RECORD (1953) descrevem os resultados da artrodese do tornozelo em 50 pacientes (55 articulações). As operações são realizadas no período compreendido entre 1947 e A maioria dos pacientes (46%) apresenta, como diagnóstico pré-operatório, seqüela de poliomielite. Utilizam dupla via de acesso cirúrgico: uma ântero-lateral e outra ântero-medial. Enxerto ósseo maciço córticoesponjoso, obtido da região distal da tíbia, é interposto no espaço articular do tornozelo após a ressecção da cartilagem. A imobilização com aparelho gessado é mantida por 12 semanas. Os autores não relatam os resultados obtidos com esta técnica. RATILIFF (1959) relata os resultados da artrodese do tornozelo, realizada em 55 pacientes (59 articulações), pelo método descrito por CHARNLEY (1951). Vinte e uma articulações (38%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. Após seis semanas, o fixador externo é removido e segue-se período de imobilização gessada de oito semanas, em média. A consolidação da artrodese ocorre em 54 (91%) das 59 articulações operadas. O período mínimo de seguimento é um ano. KENNEDY (1960) descreve algumas modificações na técnica original, descrita por GALLIE (1948), para artrodese do tornozelo. Realiza a ressecção da cartilagem articular, emprega enxerto ósseo homólogo e realiza fixação interna com dois agrafes. Com as modificações, acredita permitir a correção de deformidades articulares e melhorar a estabilidade entre os segmentos ósseos.

20 CHUINARD & PETERSON (1963) apresentam nova técnica de artrodese do tornozelo indicada para crianças com a placa de crescimento da tíbia distal ainda presente. O objetivo é preservar a integridade da fise e evitar deformidades ulteriores decorrentes de lesões assimétricas da placa de crescimento. Empregam enxerto ósseo autógeno córtico-esponjoso retirado do osso ilíaco. Após decorticarem as superfícies articulares do tálus e da tíbia distal, utilizam distrator articular e aproveitam a elasticidade das partes moles adjacentes para impactar, sob pressão, o bloco ósseo córtico-esponjoso. O espaço articular remanescente é, então, preenchido com enxerto ósseo esponjoso. São operados 21 pacientes, sendo a maioria (66%) portadora de seqüela da poliomielite. A via de acesso cirúrgico empregada é a longitudinal anterior. Em 15 pacientes (74%) ocorre consolidação óssea após cinco meses, comprovada clínica e radiograficamente. JOHNSON & BOSEKER (1968) realizam estudo comparativo entre vários métodos de fixação habitualmente empregados na artrodese do tornozelo. Avaliam 132 pacientes (140 articulações) operados no período compreendido entre 1956 e Noventa e seis pacientes (69%) apresentam dignóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. A consolidação ocorre em 120 das 140 articulações (85%). Concluem que os procedimentos cirúrgicos complexos associados à realização da artrodese do tornozelo envolvem: aumento no tempo necessário para a consolidação, maior número de complicações pós-operatórias e maior incidência de resultados insatisfatórios. Observam, ainda, que a via de acesso cirúrgico com osteotomia maleolar não influencia na consolidação óssea.

21 Preconizam o uso de enxerto ósseo e de métodos compressivos de fixação como forma de reduzir a incidência de pseudartrose. LANCE, PAVEL, PATTERSON Jr, FRIES, LARSEN (1971) estudam uma série de 183 pacientes (190 articulações) tratados com artrodese do tornozelo. Nesta série, 115 pacientes (63%) apresentam como diagnóstico pré-operatório seqüela de poliomielite. Realizam estudo comparativo entre cinco diferentes métodos de fixação e concluem que os piores resultados são os observados nos pacientes tratados pelo método de CHARNLEY(1951), cuja porcentagem de pseudartrose atinge 22%. VERHELST, MULIER, HOOGMARTENS, APAAS (1976) avaliam 20 pacientes, 15 portadores de artrose pós-traumática. Os pacientes são operados entre 1964 e 1974, tendo sido submetidos à artrodese do tornozelo pela via de acesso cirúrgico lateral, com ressecção da fíbula distal. Três técnicas diferentes de artrodese do tornozelo são empregadas: fixação externa compressiva pelo método de CHARNLEY (1951), fixação interna por meio de agrafes e fixação interna com parafusos transfixando a fíbula distal que é ancorada à tíbia e ao tálus. Concluem que o método compressivo de CHARNLEY (1951) é o mais eficiente, devido à menor ocorrência de pseudartrose.

22 MAZUR, SCHWARTZ, SIMON (1979) analisam, em laboratório para estudo da marcha, os resultados funcionais após artrodese do tornozelo, realizada em 22 pacientes. Utilizam dados obtidos da análise eletroneuromiográfica em ambos os membros inferiores. Avaliam comparativamente a mobilidade das articulações dos joelhos e da articulação do tornozelo remanescente, utilizando métodos de análise computadorizada tridimensional. Todos os ciclos da marcha são testados em diferentes superfícies e planos de inclinação do solo. Concluem que os indivíduos com artrodese do tornozelo apresentam pouca ou moderada limitação quando calçam sapatos com salto de tamanho apropriado, desenvolvem movimentos compensatórios nas articulações do mediopé no lado artrodesado e que a articulação do tornozelo contra-lateral apresenta mobilidade normal. Quando descalços, a dificuldade para a marcha é acentuada. Descrevem um método próprio para avaliação objetiva dos resultados funcionais da artrodese do tornozelo. JACKSON & GLASGOW (1979) avaliam a amplitude remanescente do movimento articular médio-tarsal após a artrodese do tornozelo. Estudam 37 pacientes e observam que a hipermobilidade compensatória médio-tarsal não ocorre com freqüência. Constatam aumento da mobilidade em 10 pacientes (27%), diminuição em 12 (33%) e nenhuma alteração em outros 15 (40%). Estudam, ainda, o arco de movimento do eixo do pé em relação ao eixo da perna, comparando a amplitude de flexão dorsal e flexão plantar no lado operado em relação ao lado contralateral. Observam redução de aproximadamente 75% deste arco de movimento no lado submetido à artrodese do tornozelo

23 MANN (1980) descreve os efeitos das artrodeses realizadas nas articulações do pé e na articulação do tornozelo no mecanismo da marcha. Relata que, quando existe necessidade de artrodesar as articulações do retropé (subtalar e tornozelo), estas devem ser posicionadas em discreto valgo, evitando o bloqueio da articulação médio-tarsal durante a fase de apoio da marcha. A mobilidade desta articulação é fundamental na acomodação do pé aos diversos tipos de terreno. Quando o retropé encontra-se posicionado em varo, a articulação médio-tarsal fica permanentemente bloqueada e o pé perde sua capacidade de adaptação aos terrenos irregulares. DENNIS & TULLOS (1980) apresentam os resultados do tratamento da necrose avascular do tálus realizado em sete pacientes, todos operados entre 1966 e Empregam modificações na técnica original descrita por BLAIR (1943), as quais consistem em: via de acesso cirúrgico ântero-lateral e uso de fixação interna. Utilizam um parafuso cortical com 4,5 mm de diâmetro para fixar a cabeça do tálus ao enxerto ósseo deslizado ao longo da face anterior da tíbia. Obtêm consolidação e bom resultado funcional em cinco pacientes (71%). O tempo médio de seguimento é quatro anos. SCRANTON JR, FU, BROWN (1980) descrevem os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 42 pacientes (50 articulações), todos operados entre 1973 e A média de idade é 42 anos. Sessenta e oito porcento dos pacientes operados apresentam deformidade articular prévia e 16% têm problemas nos tecidos adjacentes à articulação. Diversas técnicas de artrodese são empregadas. A

24 consolidação ocorre em 35 articulações (70%). O tempo médio de seguimento é 15 meses. Na mesma publicação, os autores comparam a estabilidade da fixação de três distintos métodos: placa em T, fixador externo de Charnley e utilização da fíbula distal como enxerto ósseo fixado lateralmente no local da artrodese. Os estudos biomecânicos demonstram que a placa em T proporciona maior estabilidade, tanto no plano ântero-posterior quanto no rotacional. O fixador de Charnley apresenta grande estabilidade às forças de cizalhamento e pouca estabilidade no plano rotacional. LIONBERGER, BISHOP, TULLOS (1982) apresentam os resultados do tratamento de cinco pacientes portadores de necrose avascular do corpo do tálus. Realizam a ressecção do osso necrótico e artrodese tibio-talo-navicular. Empregam a via de acesso cirúrgico lateral transversa e utilizam um parafuso cortical para a fixação da cabeça e do colo do tálus à tíbia. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante 12 semanas. A consolidação ocorre em todos os pacientes, após tempo mínimo de seguimento de um ano. STEWART, BEELER, McCONNELL (1983) apresentam os resultados da artrodese do tornozelo em 28 pacientes, cuja média de idade é 48 anos, todos operados entre 1955 e Vinte e seis pacientes (93%) têm o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. Utilizam o método compressivo de CHARNLEY (1951) associado à ressecção de ambos os maléolos que, ulteriormente, são utilizados como enxerto ósseo e fixados ao local da artrodese com parafusos corticais de 4,5 mm de diâmetro. O acesso cirúrgico é realizado por dupla via, uma ântero-lateral e outra ântero-medial. A consolidação é obtida em 26 articulações (93%). O tempo médio de seguimento é quatro anos e meio. Os parâmetros de

25 MAZUR (1979) são empregados para avaliação funcional e a pontuação média obtida no pós-operatório é 80 pontos. A mobilidade da articulação médio-tarsal pósoperatória é medida em 17 pés submetidos à artrodese e comparada com o pé contralateral, não operado, do próprio paciente. Os resultados mostram um aumento na amplitude do movimento no lado operado em três pés (17%), diminuição em nove (53%) e nenhuma alteração em cinco (30%). Não observam correlação entre o resultado funcional e a amplitude do movimento médio-tarsal nos pés operados. SCRANTON JR. (1985) descreve os resultados da técnica de artrodese do tornozelo, empregando fixação interna com uma placa em T aplicada na face medial desta articulação. Vinte e cinco pacientes, com média de idade de 47 anos, são operados entre 1979 e Dezesseis deles (64%) apresentam o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. A via de acesso cirúrgico utilizada é a longitudinal medial. Enxerto ósseo obtido do maléolo medial é utilizado em todos os casos. Os pacientes são mantidos com imobilização gessada durante 12 semanas. A consolidação ocorre em 24 pacientes (96%). O tempo médio de seguimento é três anos. Utiliza os parâmetros de avaliação de MAZUR (1979) para análise funcional dos resultados. Observa que a pontuação média pré-operatória aumenta de 47 para 82 pontos no período pós-operatório. O número de complicações é pequeno.

26 ROSS & MATTA (1985) descrevem técnica de fixação interna para artrodese do tornozelo utilizando duas placas em T, uma lateral e outra medial. Oito pacientes, com média de idade de 31 anos, são operados. Todos possuem o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. Empregam dupla via de acesso cirúrgico, com uma incisão medial e outra lateral. A fíbula distal é ressecada. Consolidação ocorre em todos os oito pacientes após período médio de oito semanas. O número de complicações é pequeno. HAGEN (1986) relata os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 17 pacientes, todos operados entre 1973 e 1984, com média de idade de 51 anos. Quatorze pacientes (82%) possuem o diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. Três diferentes métodos de fixação externa são utilizados: fixador de Charnley, modificação do fixador de Charnley utilizando configuração biplanar e fixador de Calandruccio cuja configuração é triangular biplanar. Pseudartrose ocorre em seis pacientes (35%); sempre no grupo de pacientes tratados com fixador uniplanar de Charnley. O autor conclui que o aparelho de Calandruccio promove maior estabilidade no plano rotacional do que o aparelho de Charnley empregado nas configurações uni ou biplanar. BACIU (1986) descreve técnica de artrodese do tornozelo com mínima dissecção óssea. O método é indicado para pacientes portadores de artrose avançada com mínima deformidade articular. São operados 62 pacientes com média de idade de 36 anos. Utiliza uma pequena incisão medial e, com o auxílio do intensificador de

27 imagens e de uma trefina própria, retira um pequeno cilindro ósseo contendo parte da superfície articular do tornozelo. Este bloco cilíndrico é introduzido novamente em posição reversa, rodado 90 graus em relação à sua posição original e impactado sob pressão. O tempo de imobilização gessada pós-operatória é de 12 a 16 semanas. Obtém consolidação em 57 pacientes (92%). O tempo médio de seguimento é seis anos. O número de complicações pós-operatórias é pequeno. KENZORA, SIMMONS, BURGESS, EDWARDS (1986) apresentam os resultados da artrodese do tornozelo em pacientes portadores de seqüela de traumatismo grave na extremidade inferior. Avaliam 37 pacientes, cuja média de idade é 33 anos, todos operados entre 1976 e Vinte e seis pacientes (70%) apresentam seqüelas graves geradas por traumatismos de alta energia. A estabilização óssea é feita com os aparelhos de Calandruccio ou Hoffmann para permitir o tratamento das lesões nos tecidos adjacentes. O tempo médio de tratamento é cinco meses e meio. Consolidação ocorre em 29 pacientes (78%). Oito (22%) desenvolvem pseudartrose, sempre no grupo dos 26 pacientes vítimas de traumatismo de alta energia. BUCK, MORREY, CHAO (1987) estudam os efeitos da artrodese do tornozelo na qualidade da marcha. Têm como objetivo identificar a melhor posição para artrodese. Avaliam 19 pacientes submetidos à artrodese unilateral do tornozelo. Comparam o desempenho do pé operado em relação ao pé normal e levam em consideração a capacidade e a qualidade da marcha em diferentes tipos de terreno.

28 Concluem que o melhor posicionamento para a artrodese deve ser: neutro em relação à flexão plantar e dorsal, zero a cinco graus de valgo, cinco a 10 graus de rotação externa e deslocamento posterior do tálus em relação à tíbia. MYERSON, FISCHER, BURGESS, KENZORA (1986) descrevem escala para avaliação clínica funcional dos resultados após o tratamento de lesões traumáticas da articulação tarso-metatarsal. A escala baseia-se apenas em dados obtidos a partir da história clínica e do exame físico. São valorizadas a presença ou não de dor e a capacidade funcional do pé. São atribuidos pontos para cada critério avaliado e o valor máximo que pode ser alcançado é 100 pontos. A escala passa a ser conhecida como Escala de Maryland para o pé. LYNCH, BOURNE, RORABECK (1988) apresentam os resultados da avaliação de 62 pacientes submetidos à artrodese do tornozelo entre 1970 e Quarenta e cinco pacientes (73%) têm o diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. A média de idade é 50 anos e o tempo médio de seguimento é de sete anos. Diferentes técnicas de artrodese são empregadas, predominando o método compressivo de CHARNLEY (1951) utilizado em 33 pacientes (53%). A consolidação ocorre em 53 articulações (86%). Nove pacientes (14%) desenvolvem pseudartrose, sete deles tratados pelo método de CHARNLEY (1951). Relatam diminuição na amplitude de movimento da articulação subtalar em todos os pés operados. Em 39 pacientes, a amplitude de movimento médio-tarsal é aferida em ambos os pés, tanto no pé operado quanto no contra-lateral não operado. Os autores

29 observam que nove pés (23%) submetidos à artrodese do tornozelo apresentam mobilidade médio-tarsal aumentada em relação ao pé contra-lateral não operado. Em 19 pés (49%) esta mobilidade encontra-se diminuída e, em 11 pés (28%), ela permanece inalterada. Quarenta e quatro pacientes são avaliados funcionalmente pelos parâmetros de MAZUR (1979), sendo obtida uma pontuação média pósoperatória de 75 pontos. Os autores não observam correlação entre o resultado funcional e a amplitude de movimento residual da articulação médio-tarsal após a artrodese do tornozelo. ILIZAROV (1989) publica os resultados de suas pesquisas e de seus estudos experimentais, em animais, iniciados no ano de Tendo empregado método próprio de fixação óssea, utilizando o fixador externo circular por ele desenvolvido, estabelece o conceito relativo à gênese e ao crescimento dos tecidos, submetidos à tensão progressiva e permanente, que entitula Lei da Tensão-Estresse. FLEMING, PALEY, KRISTIANSEN, POPE (1989) estudam a estabilidade mecânica da fixação com o aparelho de Ilizarov. Comparam os resultados dos testes de rigidez, realizados com cinco variações na configuração espacial do fixador, a oito fixadores externos, uni e biplanares, testados previamente. Relatam que, quando são usados fios olivados para fixação óssea, o aparelho de Ilizarov possui resistência similar àquela dos fixadores uni ou biplanares em todos os planos testados (ânteroposterior, latero-lateral, torsional e cizalhamento), com exceção à conferida no plano axial, quando a resistência do fixador de Ilizarov é menor. Concluem que, com a

30 resistência axial 75% menor do que os outros fixadores, o aparelho de Ilizarov permite dinamização com o apoio do pêso durante a marcha. A presença de compressão axial na interface dos segmentos ósseos favorece o processo de consolidação. CIERNY III, COOK, MADER (1989) apresentam os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 26 pacientes, todos portadores de osteomielite crônica da tíbia distal, operados entre 1981 e A média de idade é 33 anos. Todos os pacientes são submetidos previamente a debridamento cirúrgico. Em dezessete pacientes (65%), é necessária a utilização de fixação externa para permitir cuidados com as partes moles durante o tratamento. A artrodese do tornozelo é, então, realizada numa segunda etapa cirúrgica. Procedimentos complementares são necessários: 15 pacientes necessitam de enxerto ósteo-cutâneo e 13 de enxerto ósseo de aposição. Consolidação ocorre em 24 pacientes (92%). O tempo médio de seguimento é dois anos. O número de complicações durante o transcorrer do tratamento é elevado. Calculam que o custo pecuniário do tratamento atinge cifras variando de US$ a US$ por paciente. MYERSON & ALLON (1989) descrevem o uso da técnica artroscópica para artrodese do tornozelo. As vantagens deste método são: evitar a desperiostização óssea e reduzir a agressão às partes moles. A associação destes fatores à possibilidade da fixação percutânea pode ser o fator determinante da consolidação precoce da

31 artrodese (aproximadamente nove semanas). Fator benéfico associado com este procedimento é a redução no período de imobilização pós-operatório. CAMPBELL (1990) descreve modificação na técnica original para artrodese do tornozelo descrita por CHUINARD & PETERSON (1963). Ressalta a possibilidade de preservar a integridade da placa de crescimento da epífise distal da tíbia, quando esta técnica é utilizada em crianças. Avalia os resultados obtidos com sua técnica no tratamento de 12 pacientes (13 articulações). A média de idade dos pacientes é 27 anos. Utiliza a via de acesso cirúrgico longitudinal posterior. Enxerto ósseo bi-cortical, retirado do ilíaco, é interposto no espaço articular e fixado com um fio de Steinman introduzido através do calcâneo, do tálus e da tíbia. Aparelho gessado cruro-podálico é mantido durante 12 semanas. Com tempo médio de seguimento de 11 meses, a consolidação ocorre em 12 articulações (92%). O número de complicações é pequeno. DENNIS, CLAYTON, WONG, MACK, SUSMAN (1990) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo em 16 pacientes, 13 dos quais com diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Utilizam a via de acesso cirúrgico lateral, com osteotomia da fíbula distal. A fixação é feita com dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro dispostos de forma cruzada. A extremidade distal da fíbula é utilizada como enxerto ósseo adicional, fixada à face lateral do tálus e da tíbia por dois parafusos corticais. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante três ou quatro semanas. Consolidação ocorre em 15 pacientes (94%). O número de

32 complicações é pequeno. O tempo médio de seguimento é 15 meses. Todos os pés operados apresentam diminuição na amplitude de movimento da articulação subtalar. A amplitude do movimento médio-tarsal pós-operatório é, em média, 18 graus. A avaliação funcional utiliza os parâmetros de MAZUR (1979) e mostra resultados satisfatórios em 12 pés (75%) e insatisfatórios em quatro (25%). SMITH & WOOD (1990) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo em 11 pacientes, cuja média de idade é 50 anos, todos portadores de Artrite Reumatóide. Os pacientes são operados entre 1977 e Para fixação, empregam o método compressivo de CHARNLEY (1951). Consolidação ocorre em todos os pacientes. O tempo médio de seguimento é 58 meses. SHIBATA, TADA, HASHIZUME (1990) publicam os resultados obtidos com a artrodese do retropé (articulações do tornozelo e subtalar) em 24 pacientes (26 pés). Todos com diagnóstico pré-operatório de neuroartropatia decorrente de hanseníase. A média de idade é 55 anos. Os pacientes são operados no período de 1970 a Empregam dupla via de acesso cirúrgico, uma póstero-lateral com ressecção da fíbula distal e outra medial. A osteossíntese é realizada com haste intramedular de Küntscher introduzida através do calcâneo, do tálus e da extremidade inferior da tíbia. O maléolo lateral ressecado é utilizado como enxerto ósseo. Agrafes ou fios de Kirschner são utilizados como fixação adicional para controlar a rotação. Imobilização com aparelho gessado é mantida durante seis meses.

33 Após o período de imobilização com gesso, todos os pacientes passam a utilizar uma órtese de polipropileno para a perna e pé durante seis meses adicionais. A consolidação ocorre em 19 articulações (73%). O tempo médio de seguimento é nove anos e cinco meses. THORDARSON, MARKOLF, CRACCHIOLO III (1990) realizam estudo em articulações de cadáveres, comparando dois diferentes métodos de fixação utilizados na artrodese do tornozelo. O segmento da fíbula distal é previamente ressecado em todos os espécimes. A tíbia é fixada ao tálus com dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro dispostos de forma cruzada. Após a primeira sessão de testes, a fíbula distal é adicionada à fixação inicial e estabilizada por parafusos esponjosos com 6,5mm de diâmetro dispostos paralelamente. Novos testes são, então, realizados. Os autores concluem que, na presença de osso osteoporótico, a adição da fíbula distal aumenta a estabilidade da fixação. O incremento da estabilidade ocorre devido à maior resistência às forças rotacionais. GREEN (1990) ressalta a importância da reabilitação supervisionada para os pacientes em tratamento com o aparelho de Ilizarov. A prevenção e o controle da infecção cutânea, o treinamento e o incentivo constante à deambulação em programa intensivo de fisioterapia supervisionada são insistentemente enfatizados. Ressalta, ainda, a importância do início precoce do movimento articular e do uso de órteses para prevenção de: deformidade, contratura, rigidez e luxação articular.

34 CARRIER & HARRIS (1991) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo em cinco pacientes, todos portadores de Artrite Reumatóide. Empregam dupla via de acesso cirúrgico, uma ântero-medial e outra lateral. Para a fixação são utilizados dois fios de Steinmann, paralelos entre si, introduzidos através do calcâneo, do tálus e da extremidade distal da tíbia. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante 12 semanas. Obtêm consolidação em todos os pacientes. O tempo médio de seguimento é seis anos. GRUEN & MEARS (1991) publicam técnica para fixação interna da artrodese do tornozelo empregando placa angulada com ângulo fixo de 95 graus. Apresentam os resultados do tratamento de cinco pacientes, cuja média de idade é 44 anos, vítimas de traumatismo de alta energia na região da tíbia distal e na articulação do tornozelo. Todos os pacientes apresentam o diagnóstico pré-operatório de pseudartrose infectada, com várias tentativas prévias de artrodese do tornozelo (média de sete cirurgias para cada paciente), todas mal-sucedidas. O tratamento é realizado em três etapas: a primeira consiste em debridamentos cirúrgicos (quatro procedimentos, em média, por paciente). A segunda, em cobertura das partes moles com enxerto livre vascularizado do músculo Grande Dorsal. A terceira e última etapa consiste na fixação tibia-calcanear com placa angulada 95 graus, empregando via de acesso cirúrgico longitudinal posterior. Durante o período pós-operatório, todos os pacientes permanecem com aparelho gessado suropodálico de 12 a 16 semanas. A consolidação é obtida em todos os pacientes com tempo médio de seguimento de 51 meses.

35 HOLT, HANSEN, MAYO, SANGEORZAN (1991) avaliam os resultados do tratamento de 22 pacientes (23 articulações), cuja média de idade é 29 anos, submetidos à artrodese do tornozelo. As cirurgias são realizadas no período de 1978 a Para fixação, utilizam dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro dispostos numa forma cruzada. A fíbula distal é utilizada como enxerto ósseo adicional, fixada ao tálus por um terceiro parafuso. Dezessete pacientes (58%) apresentam o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Empregam dois acessos cirúrgicos: longitudinal anterior ou lateral trans-fibular com ressecção da fíbula distal. A escolha depende da preferência do cirurgião. Todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado pelo prazo mínimo de oito semanas. A consolidação é obtida em 17 articulações (71%). Complicações ocorrem em sete pés (29%). O tempo médio de seguimento é 26 meses. KIRPATRICK, GOLDNER, GOLDNER (1991) avaliam os resultados do tratamento da pseudartrose da articulação do tornozelo em 11 pacientes operados entre 1980 e A média de idade dos pacientes é 35 anos. Todos haviam sido submetidos à prévia tentativa de artrodese do tornozelo sem sucesso. Empregam a via de acesso cirúrgico lateral trans-fibular. Realizam a ressecção da fíbula distal em sete articulações. A fixação é feita com dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro dispostos na forma cruzada. Os quatro pacientes restantes são operados por diferentes técnicas. A consolidação ocorre em nove articulações (82%). O tempo médio de seguimento é dois anos. Os parâmetros de MAZUR (1979) são utilizados

36 para avaliação funcional em sete pacientes; os resultados são considerados satisfatórios em cinco e insatisfatórios em dois. KITAOKA (1991) relata os resultados do tratamento de 10 pacientes, cuja média de idade é 48 anos, operados entre 1978 e Todos apresentam o diagnóstico pré-operatório de pseudartrose do tornozelo após mal-sucedida tentativa de artrodese, indicada como cirurgia de salvamento, após falência de prévia artroplastia do tornozelo. A indicação da primeira tentativa de artrodese foi falha após artroplastia do tornozelo. A indicação primária da artroplastia para sete dos pacientes havia sido artrose pós-traumática. Cinco pacientes são submetidos à revisão da artrodese do tornozelo, enquanto que os demais são submetidos à talectomia e à artrodese tibia-calcanear. Osteossíntese com fixação externa é realizada em sete pacientes e mantida durante 10 semanas, em média. Em seguida à retirada do fixador, estes pacientes utilizam aparelho gessado durante mais sete semanas, em média. A consolidação ocorre em sete pacientes (70%). O período médio de seguimento é sete anos. MALARKEY & BINSKI (1991) apresentam os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 12 pacientes, cuja média de idade é 49 anos, todos operados no período compreendido entre 1984 e Onze pacientes (92%) apresentam o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Para fixação, é utilizado o aparelho de Calandruccio. Empregam dupla via de acesso cirúrgico: uma ânteromedial e outra ântero-lateral. Ambos os maléolos são ressecados e

37 ulteriormente utilizados como enxerto ósseo, sendo fixados com parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro ao local da artrodese. A consolidação ocorre em 11 articulações (92%). O tempo médio de seguimento é 18 meses. Nove pacientes são avaliados pelos parâmetros de MAZUR (1979) e em sete os resultados são considerados satisfatórios. MANN, MANEN, WAPNER, MARTIN (1991) relatam os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 16 pacientes (18 articulações). A média de idade dos pacientes é de 43 anos. Treze articulações operadas (72%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Empregam a via de acesso cirúrgico lateral trans-fibular com ressecção da fíbula distal. Para fixação são empregados dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro, dispostos paralelamente e instalados de distal para proximal, fixando o tálus à tibia. Não utilizam enxerto ósseo. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado suropodálico durante 15 semanas. A consolidação ocorre em 17 articulações (94%). O número de complicações é pequeno. O tempo mínimo de seguimento é seis meses. MAURER, CIMINO, COX, SATOW (1991) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo em 46 pacientes (47 articulações), cuja média de idade é 53 anos, todos operados entre 1964 e Trinta e sete pacientes (80%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Para a fixação óssea, utilizam

38 parafusos ou fixação externa com a técnica de CHARNLEY (1951). Trinta e cinco articulações (74%) são operadas pela via de acesso cirúrgico ântero-lateral ou ânteromedial e fixadas com dois parafusos esponjosos de 4,5 ou 6,5 mm de diâmetro dispostos numa configuração cruzada. Enxerto ósseo esponjoso é utilizado em todos estes pacientes e aparelho gessado é mantido de 10 a 12 semanas. As 12 articulações restantes (26%) são tratadas com fixação externa pelo método compressivo de CHARNLEY (1951). Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. A consolidação ocorre em todas as articulações tratadas com fixação interna e em 10 (83%) das tratadas com fixação externa. Concluem que o método de CHARNLEY (1951) apresenta maior número de complicações quando comparado com o método de fixação interna. O tempo médio de seguimento é dois anos. MAZUR, CUMMINGS, McCLUSKEY, LOVELL (1991) apresentam revisão com as indicações mais freqüentes da artrodese do tornozelo nas crianças. Ressaltam a importância de preservar a placa de crescimento da epífise distal da tíbia, tendo recomendado, para isso, a utilização da técnica descrita por CHUINARD & PETERSON (1963). MEARS, GORDON, KANN, KANN (1991) descrevem nova técnica de fixação interna para artrodese do tornozelo, utilizando uma placa de compressão dinâmica estreita. Avaliam 17 pacientes, cuja média de idade é 47 anos, submetidos à artrodese entre 1974 e Onze deles apresentam o diagnóstico pré-operatório

39 de artrose pós-traumática. Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. A fixação é feita com uma placa de compressão dinâmica estreita e dois parafusos corticais com 4,5 mm de diâmetro. É agregado enxerto ósseo retirado da metáfise distal da tíbia. Todos os pacientes utilizam aparelho gessado durante oito semanas. A consolidação ocorre em 14 articulações (82%). O número de complicações é pequeno. O tempo mínimo de seguimento é um ano. A avaliação funcional é realizada em 15 pacientes utilizando os parâmetros de MAZUR (1979). Os resultados são considerados satisfatórios em 11 e insatisfatórios em quatro pacientes. MOECKEL, PATTERSON, INGLIS, SCULCO (1991) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 66 pacientes (68 tornozelos), todos operados no período compreendido entre 1980 e A média de idade é 51 anos. Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. Quarenta articulações (59%) são submetidas à fixação interna com parafusos cruzados. Enxerto ósseo córticoesponjoso, proveniente da face anterior da tíbia distal ipsilateral, é utilizado em 27 articulações. As 28 articulações restantes (41%) são submetidas à fixação externa. O fixador externo de Charnley é utilizado em 19 pacientes, o de Hoffman em sete e o de Calandruccio em dois. A consolidação ocorre em 38 articulações (95%) no grupo com fixação interna e em 22 (78%) no grupo com fixação externa. O número de complicações é menor no grupo tratado com fixação interna. O tempo médio de seguimento é 5 anos.

40 MYERSON & QUILL (1991) avaliam comparativamente os resultados da artrodese do tornozelo realizada mediante a técnica convencional e a técnica artroscópica. A fixação interna em ambos os tipos de artrodese é feita com dois parafusos esponjosos de 6,5 ou 7,0 mm de diâmetro dispostos numa configuração cruzada. São avaliados 33 pacientes, com média de idade de 45 anos, todos operados no período compreendido entre 1986 e Dezessete pacientes (52%) são operados, empregando-se a técnica artroscópica, enquanto que 16 (48%) o são pela técnica tradicional utilizando via de acesso cirúrgico lateral trans-fibular e ressecção da fibula distal. Vinte e dois pacientes (67%) apresentam o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. A consolidação ocorre em 32 articulações (97%). O tempo médio de seguimento é 23 meses. O único caso de pseudartrose ocorre no grupo de pacientes submetidos à artrodese por via artroscópica. Concluem que a técnica artroscópica apresenta vantagens, tais como: menor tempo de hospitalização, maior conforto no pós-operatório imediato, menor período de imobilização e menor intervalo até a consolidação (média de 9 semanas). Em contrapartida tem como desvantagem não permitir a correção das deformidades na articulação do tornozelo. SCRANTON JR. (1991) publica revisão da literatura a respeito da artrodese do tornozelo. Sumariza as etiologias mais freqüentes, as alternativas de tratamento incruento, as diferentes técnicas cirúrgicas e as várias formas de fixação óssea.

41 Enfatiza a posição mais satisfatória para a fixação articular bem como as dificuldades e complicações encontradas nas diversas situações clínicas. STONE & HELAL (1991) apresentam os resultados da artrodese das articulações do retropé (tornozelo e subtalar), utilizando fixação interna com haste intramedular. O pré-requisito para a utilização deste método de fixação é o comprometimento articular tanto no tornozelo quanto na subtalar. Avaliam 18 pacientes (20 pés) com idades entre 30 e 82 anos. Treze pacientes (72%) são portadores de Artrite Reumatóide. Utilizam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. Empregam, para fixação interna, uma haste intramedular introduzida através do calcâneo, do tálus e da tíbia distal. Em 12 pés, utilizam fixação adicional com agrafes para controlar a rotação. Todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante 14 semanas. A consolidação ocorre em 19 articulações (95%). O tempo mínimo de seguimento é dois anos. Relatam como complicação uma fratura na diáfise tibial durante a inserção da haste. WELTMER, CHOE, SHENOY, SCHWARTSMAN (1991) relatam a utilização da placa angulada de Wolf para a fixação interna compressiva da artrodese do tornozelo. Avaliam 19 pacientes, cuja média de idade é 47 anos, operados entre 1977 e Dezesseis pacientes (84%) apresentam o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Utilizam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. A placa é fixada na face anterior da articulação com parafusos corticais de 4,5 mm de diâmetro. Após a cirurgia, todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado até