TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES

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1 Fraturas da pelve TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES - As fraturas da pelve instáveis comumente estão associadas a lesões de órgãos e estruturas da cavidade pélvica. Nos casos de fraturas expostas a mortalidade chega a 50%. - Mecanismo traumático: Em idosos normalmente é provocada por traumas diretos de baixa energia (queda da própria altura). Em jovens pode ser provocada por traumas diretos e indiretos de alta energia (acidentes de carro) - Classificação (são muitas as classificações utilizadas pra essas fraturas, contudo o prognostico e o tratamento depende diretamente da estabilidade da fratura, assim a classificação quanto a estabilidade, descrita a baixo, torna-se muito utilizada). Fratura sem ruptura do anel pélvico. a) Avulsão Espinha ilíaca ântero-superior ou tubérculo isquiático. b) Ramo púbico. c) Ísquio Por trauma direto. Fratura com ruptura do anel pélvico estável. a) Asa do ílio. b) Assoalho do acetábulo. c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico homolateral. Fratura com ruptura do anel pélvico instável. a) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico bilateral b) Asa do ílio ou sacro com ruptura da sínfise. c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico + asa homolateral - Tratamento conservador (fraturas sem ruptura do anel pélvico): Repouso Parafuso. Placa e parafuso. Fixador externo. Obs: Carga só após 12 a 16 semanas. Doenças tromboembólicas. Pneumonias. Lesão nervosa. Lesão urogenital Consolidação viciosa (principal causa de dor no pós operatório) Obs: Nos casos de fraturas instáveis o paciente deve permanecer no leito por aproximadamente 6 semanas e os exercícios ativos só devem ser liberados após 3 semanas.

2 Fratura da asa do Ílio (1), do acetábulo (1 e 4) e dos ramos ísquio-púbicos (3) Tratamento cirúrgico de uma fratura do acetábulo (1), fratura bilateral dos ramos ísquiopúbicos (2) e luxação da sínfise púbica com fratura do sacro (3) Fraturas do acetábulo. - Há basicamente dois grupos de pacientes com fraturas do acetábulo. O primeiro composto de idosos com ossos osteoporóticos, associada a traumatismo de baixa energia. O outro é formado por jovens, vítimas de acidentes de alta energia, geralmente politraumatizados. Essas fraturas estão freqüentemente associadas a lesões de partes moles. -Classificação: Fratura anterior fratura muita rara e de bom prognóstico, pois não afeta a área de carga do acetábulo. Fratura posterior comum a associação a luxação do quadril. Fratura transversa normalmente é estável. Fratura complexa mais comum e normalmente de mau prognóstico. -Tratamento conservador (raramente é realizado. Só é utilizado nas fraturas sem desvio): Repouso com restrição de carga. Placa e parafuso. Artroplastia do quadril (fraturas complexas em indivíduos idosos) Tromboembolismo. Lesão vascular. Lesão nervosa. Calcificação heterotópica. Artrose pós-traumática.

3 Luxação do quadril. - As luxações do quadril raramente ocorrem sem fraturas associadas. -Classificação: Luxação central (só ocorre com fraturas, sendo abordadas de acordo com a complexidade da fratura). Luxação anterior (corresponde a 10 a 15%) Clinicamente a coxa fica rodada externamente, abduzida e ligeiramente fletida. Luxação posterior (mais comum) - Clinicamente a coxa fica rodada internamente, aduzida e em leve flexão; alem de encurtada. Aspecto clínico da luxação post. (1) e da luxação anterior (2) Radiog. luxação post. (3) - Tratamento conservador (é sempre a opção nos casos de luxação sem fratura) Redução incruenta sob anestesia. Necrose da cabeça do fêmur. Artrose precoce. Miosite ossificante. Lesão nervosa. Lesão vascular Fratura do colo do fêmur. - São fraturas típicas de idosos e acometem predominantemente mulheres (5 : 1), provavelmente pela maior incidência de osteoporose nas mulheres. - Mecanismo Traumático. Em Jovens normalmente é provocada por traumas indiretos de alta energia. Em idosos pode ser provocada por traumas de baixa energia (queda da própria altura). - Classificação de Garden Tipo I Fratura impactada em valgo (adução) ou incompleta. Tipo II Fratura completa sem desvio.

4 Tipo III fratura com desvio de até 50%. Tipo IV Fratura com desvio maior de 50%. Os 4 estágios das fraturas do colo de fêmur de acordo com Garden - Tratamento conservador (tipo I) Repouso com restrição de carga. - Tratamento Cirúrgico: Fio de Kirschner. Parafusos canulados. Placa DHS (Dynamic Hip Screw) Prótese (necrose) OBS: A carga só é liberada após a consolidação, aproximadamente 12 semanas. Com exceção das tratadas com placa DHS. Necrose da cabeça. Artrose. Pseudoartrose (20 a 30%). T.V.P. Pneumonias (idosos) Fratura transtrocantérica. - É uma fratura típica das mulheres da terceira idade e é descrita como a fratura proximal do fêmur mais comum. - Pode ser simples ou associada à fratura dos trocânter maior ou menor. - Mecanismo Traumático: Normalmente é provocada por uma queda da própria altura sobre a face lateral da coxa. - Tratamento cirúrgico (é sempre tratada cirurgicamente) Placa DHS. (a carga é liberada precocemente)

5 - Complicações (são raras): T.V.P. Perda de redução Consolidação viciosa Fraatura de colo de fêmur fixada com 3 parafusos (1), fratura transtrocantérica(2), placa D.H.S. (Dynamic Hip Screw) e haste P.F.N. (Proximal Femural Nail). Epifisiólise da cabeça do fêmur (coxa vara do adolescente). - É o deslocamento da epífise superior do fêmur em relação ao colo, em ossos imaturos. - Ocorre pouco antes da puberdade (12 anos meninas e 15 anos meninos) e pode estar relacionada com distúrbios endócrinos ou obesidade. - Causa incerta, mas pode está relacionada com trauma. - A incidência é maior em meninos. - Tipos: Crônica (mais comum) Tem inicio insidioso Aguda Tem inicio súbito, geralmente após um trauma Crônica agudizada Tem inicio insidioso e subitamente os sintomas pioram, geralmente após um trauma. - Quadro clinico: Claudicação Coxa rodada externamente. Dor na região inguinal. Rotação interna diminuída. Abdução diminuída. - Classificação de Wilson: Grau 0 alargamento da fise. Grau I deslizamento de até 1/3 da largura do colo. Grau II deslizamento de 1/3 a 1/2 da largura do colo.

6 Grau III deslizamento maior que ½ da largura do colo. - Tratamento cirúrgico. Fixação com parafusos ou fio de Kirschner. Varismo de coxa. Necrose da cabeça. Artrose Bilateral (15 a 30%) Epifisiólise (1) e tratamento com 3 fios de Kirschner na epifisiólise (2). Fratura diafisária do fêmur - É uma fratura que freqüentemente lesa o quadríceps e acomete mais indivíduos adultos jovens. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico. No passado o tratamento conservador com tração transesquelética até a consolidação da fratura era freqüentemente realizado e produzia muitas complicações. - Mecanismo Traumático: Normalmente é provocada por traumas de alta energia direto ou indireto, muito comum em acidentes automobilísticos e atropelamentos. - Clinicamente é de fácil diagnostico, isso porque quase sempre produz deformidade. - Tratamento Conservador: Não é mais realizado por causa das complicações. Haste intramedular (carga liberada de acordo com a tolerância do paciente) Placa e parafuso. Fixador externo. Pseudo-artrose Retardo de consolidação Consolidação viciosa.

7 Fratura diafisária de fêmur e tratamento com haste (1 e 2). Tração transesquelética. Fratura distal do fêmur. - São fraturas mais comuns em jovens e normalmente com grande potencial de desvio. Clinicamente produz deformidade e edema no joelho. - Mecanismo traumático: Trauma indireto é o mais comum. - Pode ser extra-articular (melhor prognostico) ou intra-articular. - Tratamento conservador (fraturas sem desvio): Imobilização com tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas. Placa e parafuso. Parafuso. - OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar.

8 Aparelho de movimento contínuo (CPM) Artrose precoce. Rigidez. Pseudo-artrose. Fratura distal de fêmur e tratamento com placa e parafuso de compressão dinâmica. Fratura da patela. - Representam 1% de todas as fraturas do corpo e acometem mais homens de meia idade. - Mecanismo Traumático: Trauma direto com joelho fletido. - Classificação: Sem desvio. Com desvio (desvio maior que 3mm) - Classificação quanto ao traço: Transversa. Vertical. Polar superior. Polar inferior. Cominutiva.

9 - Tratamento conservador (fraturas incompletas): Tubo gessado com joelho em extensão por 6 semanas aproximadamente. Banda de tensão. Fio de Kirschner. Patelectomia total e parcial. Refratura. Pseudoartrose. Artrose precoce. Tendinite patelar. Ruptura do tendão patelar. Fratura transversa (1), fixação em banda de tensão (2 e 3) e fio de proteção dinâmica. Fratura do platô tibial - São fraturas mais comuns em indivíduos idosos (8%) do que no resto da população (1%). - Mecanismo Traumático: Trauma direto mais comum do côndilo lateral. Trauma indireto traumas axiais. - A fratura do côndilo lateral por trauma direto é conhecida por fratura do pára-choque. - Tratamento conservador (fratura sem desvio): Tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas. Placa e parafuso (placa em contraforte). Parafuso. - OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar.

10 Artrose precoce. Rigidez Pseudo-artrose. Fratura do platô tibial (1) e fixação com placa em contraforte e parafusos (2 e 3) Fratura diafisária da tíbia e fíbula. - São as fraturas dos ossos longos mais freqüentes e pode ocorrer de forma isolada ou combinada. - A fratura da diáfise da tíbia é a fratura exposta mais comum. - Mecanismo traumático: Trauma direto atropelamento. Trauma indireto geralmente associado a força de torção. - A classificação das fraturas da tíbia levam em consideração os seguintes aspectos: Aberta ou fechada. Traço. Instável e estável. - Tratamento conservador da tíbia: Imobilização inguinopodálica por 4-6 semanas + suropodélica por mais 4 6 semanas. - Tratamento cirúrgico da tíbia: Haste intramedular (carga de acordo com tolerância do paciente). Fixador externo. Placa e parafusos (pouco comum) - OBS: As fraturas dos 2/3 superiores da fíbula deve ser negligenciada. Lesão nervosa. Lesão vascular. Consolidação viciosa.

11 Pseudo-artrose. Síndrome compartimental. Fratura diafisária e tratamento com haste intramedular (1 e 2); fixador ext. circular e linear (3 e 4). Fratura do pilão ou teto tibial - Possui o nome de pilão pois a fratura é provocada pelo impacto do tálus sobre a tíbia. - Mecanismo Traumático: Trauma indireto é provocado pelo impacto do tálus no teto tibial. - Tratamento conservador (raro): Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas. Placa e parafuso. Parafuso. Rigidez. Pseudoartrose. Artrose precoce.

12 Fratura do teto tibial e tratamento com placa e parafuso (1 e 2). Fraturas Maleolares. - São fraturas muito freqüentes e podem ocorrer no maléolo lateral, medial ou bimaleolar. - Mecanismo traumático: Quase sempre provocada por uma entorse do tornozelo. - Estão freqüentemente associadas à lesão ligamentares. - Classificação de Weber e Danis (maléolo fibular): Infrasindesmal provocada por inversão é uma fratura por avulsão dos ligamentos laterais (pode estar associada à fratura do maléolo tibial). Transindesmal provocada por eversão (pode estar associada à lesão da sindesmose, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial). Suprasindesmal provocada por eversão (pode estar associada à lesão do lig. deltóide, subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial. A sindesmose está sempre lesada). - Tratamento conservador (fratura sem desvio, infra ou transindesmal): Imobilização suropodálica por 6 semanas aproximadamente. - Tratamento cirúrgico (sempre na suprasindesmal): Placa e parafuso. Fio de Kirschner (maléolo medial) Parafuso (maléolo medial). Pseudoartrose. Rigidez. Artrose precoce. Edema residual.

13 Fratura bímaleolar suprasindesmal (1 e 2) e fratura bímaleolar transindesmal (3 e 4) Fratura do tálus. - São fraturas raras e potencialmente graves pelo risco de necrose e artrose. - Mais de 60% superfície do tálus é coberta por cartilagem isso explica o alto risco de necrose e artrose. - Mecanismo traumático: Trauma indireto - o tálus é comprimido entre o calcâneo e a tíbia. - A fratura do tálus pode ocorrer nos seguintes níveis: Cabeça. Colo (+ comum) Corpo. - É comum a associação com outras fraturas como: Maléolo medial (comum). Calcâneo Metatarso - Tratamento conservador (fraturas sem desvio) Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas. (sem carga) Parafuso (sem carga por 6 semanas) Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no mínimo 8 semanas) Necrose. Artrose precoce. Rigidez

14 Consolidação viciosa. Fratura do colo do tálus e fixação com parafusos (1 e 2) Fratura do calcâneo. - São lesões comuns em jovens. - Estão freqüentemente associadas as fraturas de tornozelo. - Mecanismo traumático. Trauma direto normalmente impacto do calcâneo no solo. - As fraturas do calcâneo podem ser: Extra-articular 25% Intra-articular 75% - Tratamento conservador (fraturas sem desvio): Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas (sem carga). Placa e parafuso (sem carga por 6 semanas). Parafuso (sem carga por 6 semanas) Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no mínimo 8 semanas). Artrose. Rigidez. Síndrome compartimental. Tendinite dos fibulares.

15 Fratura do calcâneo e fixação com placa (1 e 2) e fratura por avulsão do calcâneo. Fratura-luxação de Lisfranc - É a fratura da base do segundo metatarso (95% das vezes) + luxação da articulação tarsometatarso (art. de Lisfranc). - É uma lesão rara. - Mecanismo traumático: Trauma direto queda de objeto sobre o pé. Trauma indireto trauma sobre o antepé com plantiflexão do pé. - Tratamento é sempre cirúrgico: Fio de Kirschner ou parafuso + imobilização suropodálica por 4 6 semanas. Consolidação viciosa. Síndrome compartimental. OBS: Uma outra fratura-luxação do pé é a de Chopart definida como: Fratura do navicular + luxação calcâneo-cubóide e talo-navicular. Fratura-luxação de Lisfranc em incidência AP e oblíqua (1 e 2).

16 Fratura de Jones - É a fratura por avulsão da base do quinto metatarso. - É a fratura metatarsal mais comum e acomete predominantemente mulheres. - Mecanismo traumático: Avulsão pelo fibular curto. - Tratamento conservado (mais comum) Imobilização suropodálica por 4-6 semanas. - Tratamento cirúrgico (com desvio): Fio de Kirschner + imobilização. - Essa fratura raramente complica. Fratura de Jones Fraturas dos metacarpos e falanges. - São as fraturas mais freqüentes do pé. - Mecanismo traumático: Trauma direto queda de objeto sobre o pé (+ comum). Trauma indireto geralmente força de torção. - Podem ocorrer nas seguintes regiões: Cabeça. Colo. Diáfise. Base. - Tratamento conservador (+ comum) Bota gessada por 4 6 semanas (sem carga no antepé por 2 semanas)

17 -Tratamento cirúrgico: Fio de Kirschner + bota gessada por 6 semanas (sem carga no antepé por 4 semanas) - Essa fratura raramente complica. Fratura extrarticular do 4º e 5º metatarso