Diferentes Ferramentas Diagnósticas na Fibrose Cística

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1 Módulo Fibrose Cística no Adulto Diferentes Ferramentas Diagnósticas na Fibrose Cística Paulo de Tarso Roth Dalcin Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul

2 Plano da Aula Abordar o tema com enfoque no diagnóstico em indivíduos adultos. 1) Critérios diagnósticos 2) Teste do suor 3) Testes genéticos 4) Teste da Medida da Diferença de Potencial Nasal Transepitelial 5) Medida da Corrente Intestinal 6) Outros 7) Exclusão 8) Diagrama diagnóstico

3 Critérios Diagnósticos Rosenstein BJ, Cutting GR. J Pediatr. 1998;132:589

4 Características Fenotípicas

5 1. Teste do Suor A despeito da disponibilidade de testes genéticos, o teste do suor utilizando a iontoforese quantitativa pela pilocarpina continua o padrão áureo para o diagnóstico de FC. Assim, a realização adequada do teste é vital para o funcionamento do centro de FC. CF Foundation Guidelines. J Pediatr 2007;151:85-9

6 Descrição Original Pediatrics Mar;23(3): A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. GIBSON LE, COOKE RE

7 Teste do Suor: Recomendações Técnicas O laboratório deve realizar iontoforese quantitativa pela pilocarpine de acordo com as recomendações citadas no document CLSI C34-A2. CLSI. Sweat Testing: Sample Collection and Quantitative Chloride Analysis; Approved Guideline Third Edition. CLSI document C34-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2009.

8 Teste do Suor: Etapas 1) Estímulo do suor utilizando a iontoforese pela pilocarpina 2) Coleta do suor em gaze, em filtro ou em espirais do Macroduct (Wescor, Logan, UT) 3) Avaliação da amostra coletada em peso (mg) ou volume (microlitros) 4) Medida da concentração do cloro no suor CF Foundation Guidelines. J Pediatr 2007;151:85-9

9 Teste do Suor: Avaliação da Amostra Suor coletado em gaze ou filtro: o peso mínimo da amostra deve ser 75 mg em até 30 min. Suor coletado pelos espirais Macroduct: o volume mínimo da amostra deve ser 15 µl em até 30 min. CF Foundation Guidelines. J Pediatr 2007;151:85-9

10 Teste do Suor: Amostra em Duplicata Para fins diagnósticos, é recomendado que a amostra e a análise sejam feitas em duplicata. A duplicata deve ser feita em dias diferentes. CF Foundation Guidelines. J Pediatr 2007;151:85-9

11 Teste do Suor: Amostras Insuficientes Amostras insuficientes não devem ser analisadas e não devem ser acumuladas com outras amostras insuficientes para análise. O laboratório deve investigar o motivo da amostra insuficiente quando elas excederem a 5% dos testes realizados. CF Foundation Guidelines. J Pediatr 2007;151:85-9

12 Limite Inferior de Detecção do Teste do Suor O limite inferior de detecção deve ser determinado pelo laboratório e deve ser < 10 mmol/l O limite superior do resultado do exame não pode ser > 160 mmol/l. Valores acima deste limite não são fisiologicamente possíveis e não devem ser relatados. O paciente que apresentar cloreto no suor > 160 mmol/l deve ser retestado, pois é muito provável que tenha ocorrido contaminação ou erro técnico. CF Foundation Guidelines. J Pediatr 2007;151:85-9

13 Quais são os principais métodos quantitativos aprovados para a dosagem de cloreto no suor? J Bras Pneumol. 2017;43(3):

14 Qual o significado do cloro no suor > 59 mmol/l? Em indivíduos com triagem neonatal positiva, sintomas compatíveis ou história familiar positiva para FC, com valores do cloro no suor > 59 mmol/l, o diagnóstico de FC é confirmado. J Pediatr2017;181S:S4-15).

15 Qual o significado do cloro no suor < 30 mmol/l? Em indivíduos com características clínicas consistentes com FC, o resultado de um cloro no suor < 30 mmol/l, indica que FC é menos provável. Entretanto, devem ser considerados outros critérios clínicos (quadro muito compatível) e o suporte da genotipagem da CFTR é recomendada (e ainda não considerar um diagnóstico alternativo). Algumas mutações como c C>T (legacy: kb C- > T), são associadascom baixos valores de cloro no teste do suor. J Pediatr2017;181S:S4-15).

16 Qual o significado do cloro no suor de 30 a 59 mmol/l? Indivíduos com triagem neonatal positiva, sintomas compatíveis ou história familiar positiva para FC, com valores do cloro no suor de mmol/l em 2 ocasiões separadas, podem ter FC. Devem ser considerados para análise genética estendida da CFTR ou estudos funcionais adicionais da CFTR. Assim, os valores intermediários não excluem nem confirmam o diagnóstico. J Pediatr2017;181S:S4-15).

17 Qual o papel do teste da condutividade do suor? Apesar de o teste da condutividade do suor ter alta concordância com a concentração do cloreto no suor, ele ainda é considerado como um teste de triagem. Recomenda-se que pacientes com resultado de condutividade igual ou acima de 50 mmol/l realizem um teste quantitativo. Esse teste tem como vantagens sua fácil execução e resultado imediato J Bras Pneumol. 2017;43(3):

18 Valores de referência do teste do suor J Bras Pneumol. 2017;43(3):

19 2. Testes Genéticos Doença hereditária autossômica recessiva. Herança de 1 gene com mutação conhecida como causadora de FC de cada 1 dos pais no gene da CFTR. O termo mutação é definido como variante patogênica.

20 O que é Mutação Causadora de FC? É mutação conhecida como causadora de FC quando encontrada em trans (os alelos recessivos a e b se situam no homólogo correspondente). O diagnóstico é confirmado em pacientes com 2 mutações causadoras de FC identificadas em trans e classificadas e classificadas CFTR-2 database ( Entretanto, a ausência de 2 mutações após pesquisa estendida de DNA, na presença de achados clínicos típicos e características laboratoriais da doença, ou testes anormais da CFTR, não exclui FC. Journal of Cystic Fibrosis 17 (2018)

21 Necessidade de Avaliação Adicional em Centro de FC Variantes de significado ou consequência clínica variada Variante de significado ou consequência clínica incerta Journal of Cystic Fibrosis 17 (2018)

22 Variantes da CFTR Atualizado em 11/03/2019. Já foram identificadas mais que 2000 diferentes variantes no gene CFTR. Destas, foram registradas neste banco de dados 412 variantes. 346 causadoras de FC 37 com significado clínico variado 8 com significado desconhecido

23 Todos os pacientes com fibrose cística devem ser submetidos ao exame genético? Qual a importância de realizá-lo? J Bras Pneumol. 2017;43(3):

24 Qual painel de mutações deve ser investigado? J Bras Pneumol. 2017;43(3):

25 Métodos Analíticos Atuais para Detecção de Mutações no Gene CFTR Painéis com os mais frequentes alelos causadores de FC (limitante em adultos, maior frequência de mutações mais raras e mais leves ) Protocolos de escaneamento/sequenciamento extenso Identificação grandes rearranjos intragênicos Castellani C, et al. Journal of Cystic Fibrosis 2008; 7:179

26 Taxa de Detecção de Mutações Mesmo a mais extensa triagem diagnóstica falha em detectar todos os alelos em populações FC Com o uso combinado destas técnicas, 1% a 5% dos alelos permanecem indeterminados As técnicas atuais investigam apenas as regiões codificadoras e as regiões adjacentes às junções éxon/íntron Castellani C, et al. Journal of Cystic Fibrosis 2008; 7:179

27 Mutações Não Identificadas Não é possível localizar mutações em sítios distantes do gene ou localizadas em regiões não codificadoras Mutações localizadas em regiões promotoras, intrônicas e em sequências regulatórias distantes não são rotineiramente rastreadas e podem não ser identificadas Castellani C, et al. Journal of Cystic Fibrosis 2008; 7:179

28 Mutações e Consequências Clínicas Castellani C, et al. Journal of Cystic Fibrosis 2008; 7:179

29 Gene não CFTR Causando Síndrome Clínica FC Símile Evidências de que genes outros que não o CFTR podem causar síndrome de FC símile FC é caracterizada não somente pela secreção defeituosa do cloro, mas também pelo aumento da absorção do sódio Transporte de sódio Enac 3 subunidades SCNN1A, SCNN1B e SCNN1G Evidências de que mutações no SCNN1B poderiam causar doença FC símile pequena proporção de pacientes 10% dos casos sem identificação da mutação em ambos genes CFTR Castellani C, et al. Journal of Cystic Fibrosis 2008; 7:179

30 3. Teste da Medida da Diferença de Potencial Nasal Transepitelial O teste requer dois eletrodos conectados a um voltímetro. A DPN pode ser medida colocando-se um eletrodo na superfície do epitélio nasal abaixo corneto inferior Eletrodo de referência no antebraço tecido subcutâneo ou área cutânea submetida a abrasão As anormalidades no transporte iônico na FC produzem uma medida diferente na FC comparada a indivíduos normais Arch Bronconeumol. 2006;42:335

31 Teste da DPN Figura com DPN em indivíduo normal (superior) e em indivíduo com FC (inferior) A DPN é cerca de duas vezes mais negativa na FC. Um resultados menor que - 40 mv é considerado anormal A DPN torna-se menos negativa em resposta ao amiloride A DPN não volta ser negativa (não hiperpolariza) em resposta a uma solução livre de cloretos e ao isoproterenol Hodson M, et al. Hodder Arnold, Third edition

32 Limitações do Teste da DPN Execução difícil e complexa Pouca disponibilidade na prática clínica Requer muita cooperação para sua realização Sofre interferência da rinossinusite crônica, da polipose nasal e de procedimentos cirúrgicos prévios Sofre interferência da gravidade da doença pulmonar e das mutações Hodson M, et al. Hodder Arnold, Third edition

33 4. Medida da Corrente Intestinal Na FC, o transporte anômalo de íons se expressa também no trato gastrointestinal. A medida da corrente elétrica gerada no epitélio intestinal pode ser utilizada como ferramenta útil para complementar o diagnóstico em pacientes com manifestações atípicas da doença. Método ex-vivo no qual, em uma biópsia recente (retal ou jejunal), é testada a resposta elétrica. Bloqueio dos canais de sódio com amiloride e estímulo do transporte de cloro mediado pelo AMPc com solução livre de cloro Diminuição da secreção de Cl-, após a estimulação com os agonistas que atuam via camp ou Ca2+ A medida da corrente intestinal é superior à DPN em identificar pacientes com FC Execução difícil e complexa com pouca disponibilidade na prática clínica BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:1565

34 Dissertação de Mestrado. HELGA K. S. DE MARIA, ANTONIO FERNANDO RIBEIRO. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

35 5. Evaporimetria Utiliza o aparelho evaporímetro Estimulação β-adrenérgica da CFTR (glândula sudorípara) mediada pelo AMPc A secreção de suor determinada por essa via é diretamente proporcional à atividade da proteína CFTR em sua função como transportador de Cl- Os pacientes portadores de FC não apresentam sudorese após o estímulo β-adrenérgica, enquanto que os pacientes com uma mutação apresentam cerca de 50% de sudorese quando comparada a fase colinérgica. Já os pacientes sem nenhuma mutação possuem a curva de sudorese semelhante à da fase colinérgica. Teste que necessita maior pesquisa PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY, 2017; 30:1

36 6. Métodos Auxiliares Diagnósticos Avaliação da função pancreática: dosagem da elastase1 fecal ou dosagem gordura em coleta de 72 h Avaliação funcional pulmonar Avaliação microbiológica do escarro Avaliação dos seios da face Avaliação gênito-urinária masculina azoospermia obstrutiva J Bras Pneumol. 2008;34:107

37 7. Exclusão Investigação discinesia ciliar Investigação para condições de imunodeficiências (deficiência comum variável e outras) Deficiência de alfa1-antitripsina Doenças reumatológicas Retocolite ulcerativa Doença da traqueia e cartilagem brônquica: Síndrome de Wiliiams- Campbell e traqueobroncomegalia (Mounier-Kuhn) Aspergilose broncopulmonar alérgica Doenças pulmonares fibrosantes Doenças infecciosas: micobactérias e fungos Clin Chest Med 37:47; 2016

38 Diagrama Diagnóstico J Pediatr2017;181S:S4-15).

39 Vista noturna de Porto Alegre a partir do Guaíba pdalcin@terra.com.br