DIABETES RELACIONADA À FIBROSE CÍSTICA (DRFC): REVISÃO DA LITERATURA

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1 DIABETES RELACIONADA À FIBROSE CÍSTICA (DRFC): REVISÃO DA LITERATURA Sally França Lacerda Pinheiro 1 Jucier Gonçalves Júnior 2 1. Introdução/Desenvolvimento A fibrose cística, ou mucoviscidose, é uma doença genética de caráter autossômico recessivo, crônica e progressiva, que atinge vários órgãos e sistemas do organismo. A FC é comum na raça branca e atinge igualmente ambos os sexos. O paciente portador dessa doença apresenta secreções mucosas espessas e viscosas, obstruindo os ductos das glândulas exócrinas, que contribuem para o aparecimento de três características básicas: doença pulmonar obstrutiva crônica, níveis elevados de eletrólitos no suor, insuficiência pancreática com má digestão/má absorção e consequente desnutrição secundária (Bentley, P., 1999, apud ROSA et. al., 2008). A mutação mais comum que promove a FC é a deleção da Fenilalanina na posição 508. De acordo com um estudo recente, a estimativa média de freqüência de deleção da Fenilalanina 508 calculada para os cinco estados mais populosos do Brasil está próximo de 48% (RASKIN et. al., 2008; apud PERONE et. al., 2010). A FC resulta da mutação do cromossomo 7q31 e, por conseguinte, da proteína - CFTR- Regulador Transmembranar da Fibrose Cística. Essa constitui um canal de cloro dependente de Adenosina Mono fosfato cíclico. A CFTR é uma glicoproteína que integra a família dos "transportadores de membrana acoplados ao ATP" (superfamília dos transportadores ABC), que são capazes de influenciar o funcionamento de outras proteínas de membrana, como receptores acoplados à proteína G, outros canais iônicos (Cl -, Na +, K + ), assim como o canal permutador de Cl - /HCO 3 - [...]. Funcionalmente, as mutações do gene CFTR são classificadas como primárias quando afetam a capacidade de transporte de cloro; secundárias, quando prejudicam o funcionamento de outras proteínas de membrana; terciárias, quando interferem nos processos de acidificação intracelular, no tráfego de glicoproteínas para a superfície celular ou nos mecanismos de endocitose e exocitose (MANNA; SETIAN; RODRIGUES, 2008). 1

2 A deficiência na eliminação de cloro, para evitar hiperpolarização, induz as células a absorver sódio. Há entrada de água na célula, tornando o muco extracelular mais espesso, viscoso, seco e capaz de obstruir os ductos glandulares de vários órgãos. Conforme afirma Rosa et. al. (2008), nas células normais, o canal do cloro, quando estimulado pelo AMPc ou pelo cálcio (Ca +2 ) ionóforo, se abre dando saída ao cloro. Na fibrose cística, o canal do cloro não responde ao estímulo do AMPc, somente os canais estimulados pelo Ca +2 ionóforo se abrem, determinando uma diminuição relativa da permeabilidade ao íon cloro. A menor saída de Cl - da célula traz como conseqüência uma maior reabsorção de sódio. Este mecanismo pode conduzir à destruição e ruptura das ilhotas pancreáticas, que, por sua vez leva a perda de células alfa, beta e polipeptídicas (NORONHA et. al., 2011). À medida que a idade do paciente com FC avança, as células endócrinas do pâncreas são substituídas por tecido fibroso e gordura, acarretando intolerância à glicose e configurando diabetes mellitus (DM). A associação de DM e FC em um paciente infantojuvenil podem causar sérias conseqüências à saúde desse indivíduo, inclusive compreendendo risco de morte. Mesmo assim, essa associação é muitas vezes negligenciada pelos profissionais de saúde. O presente trabalho buscou através de uma revisão de literatura identificar a correlação entre essas duas patologias e traçar um panorama geral entre a associação da Fibrose cística e o Diabetes mellitus e vice-versa. 2. Metodologia/Resultados Esse estudo trata-se de uma revisão bibliográfica não sistemática, do tipo exploratória e qualitativa. O resgate literário se deu nos bancos de dados eletrônicos: SciELO, Biblioteca Virtual em Saúde, Google Scholar. O estudo foi delimitado ao período de 2007 a Utilizou-se como critério da busca os descritores: Fibrose Cística, Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus and Cystic Fibrosis, CFTR. Estudos estimam que o predomínio de DM em pacientes com fibrose cística varia de 2,5% a 12,0%, aumentando consideravelmente com a idade. Na Dinamarca, 32,0% dos pacientes com fibrose cística desenvolveram DM por volta dos 25 anos de idade (ROSA et. al., 2008). A esse respeito, Moran et. al. apud Secretaria de estado de Santa Catarina (2008), complementa, o diabetes é visto em 9% das crianças portadoras de FC, 26% dos adolescentes, 35% dos adultos entre 20 e 29 anos, e 43% nos adultos de 30 anos ou mais. A estimativa da prevalência mundial está em torno de 4,0% e, no Brasil, em 7,6% na última avaliação e sua incidência vem aumentando de modo alarmante nos países em desenvolvimento, tanto em adultos quanto em adolescentes, e estima-se um aumento de 60% da prevalência na população adulta acima de 30 anos em 2025 (MARASCHIN et. al., 2010). O risco de DM na FC é, aproximadamente, 20 vezes maior que na população geral (MANNA; SETIAN; RODRIGUES, 2008). A DM é uma patologia encarada com muita cautela pelos órgãos internacionais. O diabetes mellitus é uma doença prevalente, classificada como uma epidemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (MARASCHIN et. al., 2010). Sua associação com FC, então, pode 2

3 causar efeitos extremamente maléficos ao paciente acometido. As complicações microvasculares, como a cegueira, o glaucoma, hipertensão e insuficiência renal têm sido descritos em pacientes com diabetes mellitus relacionado à fibrose cística (DMFC) (SCHWARZENBERG, et. al., 2007;VAN DEN BERG et. al., 2008; apud NORONHA et. al., 2011). O aumento da expectativa de vida dos pacientes torna as doenças com desenvolvimento concomitante a FC, a guisa DM, alvo de ação visando garantir a melhor qualidade de vida. Desde o início da década de 1990, as crianças com FC têm se beneficiado de avanços nos tratamentos médicos e nutricionais. A importância da detecção e tratamento DMFC tem se destacado nos últimos anos, devido à sua associação com um aumento de seis vezes na morbidade e mortalidade da FC. (NORONHA et al., 2011) Afora os fatores já citados, há a insensibilidade à insulina que se dá pelo próprio tratamento medicamentoso, invasivo, ou pelo transcorrer da própria doença. A sensibilidade à insulina está diminuída em pacientes com FC, devido a uma série de fatores, incluindo a infecção e inflamação crônicas e o uso de esteróides sistêmicos (ROLIM et al., 2010, tradução nossa). A intolerância à glicose e o DM em FC são causados por defeito no tempo e quantidade de secreção de insulina. Ocorre uma cinética secretora de insulina alterada, especialmente da sua primeira fase e aumento da resistência insulínica. Conforme a tolerância a glicose piora, o tempo do pico de insulina, após uma carga de glicose, é atrasado cada vez mais e há um declínio da secreção de insulina. Devido ao problema do tempo do pico de insulina, a glicose pode ser anormalmente elevada durante o TTGO Teste Oral de Tolerância a Glicose. Sobre o TTGO, Noronha et. al. (2011) ressalva que, desde 2008 a Sociedade Internacional para Pediatria e Adolescentes com Diabetes (ISPAD) entrou em consenso e mudou a idade para o teste inicial a partir dos 10 anos.. A sintomatologia envolve desde desidratação, letargia, fraqueza, fadiga, dificuldade na manutenção do peso, piora da função pulmonar até casos de cetoacidose diabética estágio agudo da DMFC. Muitas particularidades da FC influenciam no início e no curso dessa forma de DM, incluindo: desnutrição, infecções agudas e crônicas, gasto energético elevado, má absorção de nutrientes, trânsito intestinal anormal e disfunção hepatobiliar (MANNA; SETIAN; RODRIGUES, 2008). Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento do DMFC são o aumento da longevidade, sexo feminino, insuficiência pancreática exógena, homozigose para a mutação delf508, infecções pulmonares, corticoterapia, nutrição enteral ou parenteral, e gravidez (MARSHALL et. al. 2005; LANG, S., 2001; MACKIE; THORNTON; EDENBOROUGH, 2003; apud ALVES, et. al., 2007) A fisiopatologia do DMFC difere do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2), sendo classificado pela Academia Americana de Diabetes como "outros tipos de diabetes: causado por lesão do pâncreas exócrino (CASTELLANOS, et. al., 2000; apud ALVES et. al., 2007). Embora a deficiência insulínica seja o principal mecanismo, a resistência insulínica também participa da etiopatogenia do DMFC. ( MACKIE, et. al., 2003; DOBSON et. al., 2004; apud ALVES et. al., 2007). O início do DRFC está associado com falência nutricional, atraso do crescimento em pacientes em idade puberal e piora da função pulmonar devido às frequentes infecções. Essas alterações podem ser vistas dois a quatro anos antes do diagnóstico do DRFC, de acordo com Secretaria do estado de Santa Catarina (2008). O diagnóstico precoce é feito durantes a Triagem Neonatal, recomendada pelo Ministério da Saúde, que mede o nível de Tripsina-elevada em pacientes com FC. Se houver alterações no exame, faz-se outro, normalmente no primeiro mês de vida. Caso ainda haja dúvidas se faz o teste do suor: estimulação da sudorese por policarpina sobre a epiderme, 3

4 (Rosa et al., 2008). A dosagem de hemoglobina glicosilada (HbA1c) não é um método apropriado para a triagem porque valores artificialmente baixos ou normais podem resultar de hiperglicemia intermitente ou do alto nível de renovação das células vermelhas devido a hipóxia, inflamação crônica e processos de glicação alterados (COSTA et. al., 2005; apud ALVES et. al., 2007). O tratamento pré-sintomático é o mais indicado visando prevenir as infecções pulmonares e controlar as deficiências enzimáticas. Há o uso de medicamentos: mucolíticos, anti-inflamatórios, dilatadores brônquicos, dentre outros. Há tratamentos: reposições de enzimas do trato digestório, suporte nutricional, fisioterapia respiratória, terapia a base de Oxigênio. Devido à equipe especializada, aos vários medicamentos e tratamentos o custo é muito alto, entre dois a dez mil, consonante Rosa et. al. (2008). A orientação do tratamento do DRFC difere daquele do DM tipo 1 e do DM tipo 2 basicamente porque, enquanto a morbimortalidade destes está associada à nefropatia e doença cardiovascular, no DRFC ela está relacionada à desnutrição e à doença pulmonar. (MANNA; SETIAN; RODRIGUES, 2008). 3. Conclusões Urge despertar o interesse maior a respeito do DRFC Diabetes relacionada a Fibrose Cística. Os desdobramentos como desnutrição, infecções, aumento do gasto energético, má absorção, dentre outros trazem muito sofrimento ao paciente com DRFC cuja sobrevida aumenta cada vez mais e necessita de maior qualidade. Vale salientar, também, a carestia do tratamento. Destarte, para assistir o paciente de maneira rápida, eficaz e minorando danos se faz necessário mais conhecimento acerca da patologia em questão e, por conseguinte mais pesquisa. 4. Referências ALVES, C.A.D.; AGUIAR, R.A.; ALVES, A.C.S.; SANTANA, M.A. Diabetes melito: uma importante co-morbidade da fibrose cística. Jornal brasileiro pneumologia São Paulo, v.33, n.2, Mar./Abr Disponível em: < >. Acesso em: 03 Nov MANNA, T.D.; SETIAN, N.; RODRIGUES, J.C. O diabetes melito na fibrose cística: uma comorbidade cada vez mais freqüente. Arquivo Brasileiro Endocrinologia e Metabologia. São Paulo, v.52, n.2, Mar Disponível em: < >. Acesso em: 03 Nov MARASCHIN, J. F. et al. Classificação do diabete melito. Arquivo Brasileiro Cardiologia, São Paulo, v.95, n.2, Aug Disponível em: < pid=s x &script=sci_arttext >. Acesso em: 18 Out NORONHA, R. M. et al. Atualização no diagnóstico e acompanhamento do diabetes melito relacionado à fibrose cística (DRFC). Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabologia, São Paulo, v.55, n.8, Nov Disponível em: < Acesso em: 18 Out

5 ROLIM, A. L. R. et al. Ion channelopathies in endocrinology: recent genetic findings and pathophysiological insights. Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabologia, São Paulo, v.54, n.8, Nov Disponível em: < Acesso em: 18 Out ROSA, F. R. et al. Cystic fibrosis: a clinical and nutritional approach. Revista Nutrição, Campinas, v. 21, n. 6, Nov./Dez Disponível em: < script=sci_arttext&pid=s >.acesso em: 18 Out SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA. SUPERINTENDÊNCIA DA REDE DE SERVIÇOS PRÓPRIOS. HOSPITAL INFANTIL JOANA GUSMÃO. Fibrose cística enfoque multidisciplinar / Secretaria de Estado da Saúde; Coordenação geral Norberto Ludwig Neto. 2. ed. Florianópolis, p. 5