Comportamentos comunicativos não verbais em crianças com Transtorno do Espectro do Autismo

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1 Comportamentos comunicativos não verbais em crianças com Transtorno do Espectro do Autismo Bárbara Backes, Regina Basso Zanon, Maíra Ainhoren Meimes, Gabriela Moreira Romeira, Cleonice Alves Bosa Universidade Federal do Rio Grande do Sul Pós-graduação em Psicologia Eixo temático: Formação de professores e outros profissionais dirigida à linguagem e comunicação Resumo O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é uma condição neurodesenvolvimental que tem o comprometimento da comunicação como um de seus critérios diagnósticos. Crianças com TEA tendem a apresentar déficit precoce em comportamentos comunicativos não verbais, como é o caso do uso de gestos imperativos e declarativos. Isso torna os indivíduos com esse diagnóstico candidatos ao uso de Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA). Assim, o objetivo do presente estudo foi caracterizar os comportamentos comunicativos não verbais de crianças com TEA no intuito de auxiliar os profissionais da saúde a refletir acerca das especificidades do uso de tecnologias de CSA nesse grupo clínico. Participaram do estudo quatro meninos entre 18 e 32 meses de idade com TEA. Eles foram avaliados com base no Protocolo de Observação para Crianças com Suspeita de Transtornos do Espectro do Autismo. Para o presente estudo, foram utilizados os itens que avaliam os comportamentos comunicativos não verbais presentes em contextos triádicos. Os resultados demonstraram que os participantes tiveram maior dificuldade no uso de comportamentos comunicativos declarativos em comparação aos imperativos, embora estes últimos tenham se apresentado de forma não convencional em todas as crianças. Tais achados apontam para a importância de compreender os diferentes propósitos comunicativos dos comportamentos não verbais de crianças com TEA, já que essa pode embasar o uso de tecnologias de CSA. Palavras chave: Transtorno do Espectro do Autismo; Comunicação não verbal; Comunicação Suplementar e Alternativa

2 Introdução O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é uma condição neurodesenvolvimental, que se caracteriza por comprometimentos sociocomunicativos e pela presença de comportamentos repetitivos e estereotipados. A partir do corrente ano, com o lançamento do DSM V, este termo substituirá o de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), presente no DSM IV (American Psychiatric Association, 2002). Tal mudança reflete uma tendência, tanto clínica quanto acadêmica, de utilizar o termo TEA de forma a abranger os transtornos autista, o de Asperger, o desintegrativo da infância e o TGD sem outra especificação. Assim, o comprometimento da comunicação é um traço comum de indivíduos com TEA e estima-se que entre 25% e 50% desses indivíduos apresentem dificuldades em utilizar a linguagem oral funcionalmente (Klinger, Dawson, & Renner, 2002). Portanto, uma parcela importante de indivíduos com TEA é candidata ao uso de Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA) (Schlosser & Wendt, 2008), sendo essa última definida como uma área que se destina a compensar (temporária ou permanentemente) os déficits ou incapacidades de pessoas com severos distúrbios da comunicação expressiva (Bez, 2010). De fato, estudos realizados com indivíduos com TEA demonstram efeitos positivos do uso de tecnologias de CSA no desenvolvimento da linguagem e na qualidade de vida relacional, além de aumento das vocalizações inteligíveis e da produção de gestos (Orrú, 2006; Foscarini, 2013; Yokoyama, Naoi, & Yamamoto, 2006). Além disso, no caso de crianças com TEA não verbais, a comunicação aumentativa (i.e, aquela que suplementa a fala) e alternativa pode ser utilizada a fim de ampliar as formas de comunicação infantil, possibilitando que as mesmas se tornem agentes intencionais em diversos momentos interativos (Bez, 2010). A comunicação é um processo complexo, intrínseco à interação social, tendo sido estudado a partir de diferentes perspectivas teóricas. Assim, enquanto

3 alguns estudiosos afirmam que o processo de comunicação envolve, necessariamente, intencionalidade, outros postulam que determinados comportamentos podem ser comunicativos e não intencionais (Messer, 1994). Para Carpenter, Nagell, Tomasello, Butterworth e Moore (1998) a comunicação intencional implica que a criança compreenda o adulto enquanto um ser psicológico. A capacidade da criança de se colocar no lugar do outro e atribuir-lhe intenção é uma habilidade fundamental ao desenvolvimento sociocomunicativo e cognitivo infantil (Tomasello, 1999/2003). Segundo Carpenter et al. (1998), os comportamentos comunicativos intencionais de crianças no primeiro ano de vida envolvem, principalmente, o uso de gestos imperativos (e.g., pedido, busca de assistência) e declarativos (e.g., compartilhamento de interesse), que diferem em termos de complexidade e propósito. Os autores também destacam que a coordenação destes comportamentos com o olhar, direcionado ao parceiro, durante a interação social, torna clara a intenção comunicativa da criança. Dessa forma, ressalta-se que a convencionalidade dos comportamentos apresentados, incluindo a coordenação dos diferentes canais comunicativos, auxilia na compreensão, por parte das outras pessoas, da intencionalidade da criança. De acordo com Bates (1979) a capacidade de adquirir comportamentos convencionais provém de estratégias de aprendizagem da criança, que envolvem a exploração de objetos, a observação das outras pessoas e aprendizagem através da imitação. A comunicação, tanto verbal quanto não verbal, é, portanto, fundamental ao desenvolvimento infantil e possíveis déficits na capacidade comunicativa da criança podem gerar consequências importantes. Os comprometimentos comunicativos de crianças com TEA, embora universais no transtorno, variam quanto a sua apresentação e gravidade (Georgiades, Szatmari & Boyle, 2013). Para Tomasello (1999/2003) o cerne dos déficits sociocomunicativos de crianças com TEA encontra-se na sua dificuldade de compreender o outro enquanto um agente intencional e de se colocar em seu lugar, atribuindo-lhe estados mentais. Portanto, essas crianças apresentam, desde muito cedo, comprometimentos na sua intencionalidade comunicativa, o que

4 implica tanto o uso de gestos quanto a linguagem oral e a coordenação dessas habilidades com outros canais comunicativos, como o olhar e as expressões faciais. Entre as dificuldades observadas em crianças com TEA, desde os seus primeiros anos de vida, destacam-se comprometimentos no uso de gestos declarativos, o que pode ser evidenciado a partir de atrasos ou desvios qualitativos no desenvolvimento da habilidade de Atenção Compartilhada (AC) (Bosa, 2009; Clifford & Dissanayake, 2008; Paparella, Goods, Freeman, & Kasari, 2011; Shumway & Wetherby, 2009). Essa habilidade, que pode ser dividida entre comportamentos de resposta (RAC) e iniciativa (IAC), caracteriza-se pela coordenação triádica da atenção entre o indivíduo, um parceiro social e um objeto ou evento, em um contexto social (Carpenter et al., 1998; Tomasello, 1999/2003). O objetivo principal dos envolvidos nas cenas triádicas de AC é compartilhar experiências com outras pessoas pelo simples prazer que isso proporciona. Por tal razão, a AC se diferencia substancialmente dos gestos imperativos, por exemplo, aqueles que servem para propósitos instrumentais, como é o caso do gesto de apontar com o intuito de solicitar ajuda para alcançar um objeto de interesse (Bosa, 1998; Paparella et al., 2011). Nesse sentido, destaca-se que o uso de gestos imperativos encontra-se menos comprometido em indivíduos com TEA, em comparação àqueles declarativos (Bosa, 1998; Watson, Crais, Baranek, Dykstra, & Wilson, 2013). Nestas circunstâncias, entende-se que investigar os comportamentos não verbais de crianças pequenas com TEA é importante por permitir: (1) a compreensão da intencionalidade comunicativa dos mesmos, e (2) a identificação de dificuldades que parecem ser mais específicas de crianças com TEA, tornando seus comportamentos comunicativos qualitativamente diferentes em comparação ao de crianças com outras condições. Este último ponto é especialmente importante quando se pensa no uso de tecnologias de CSA nesse grupo, uma vez

5 que esse deve considerar a ampliação do repertório comunicativo no contexto interacional. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi caracterizar os comportamentos comunicativos não verbais de crianças com TEA. Especificamente, buscou-se analisar a convencionalidade, variedade, frequência e coordenação entre os diferentes canais comunicativos. A presença destes elementos somada ao contexto em que a comunicação ocorre permite inferir quanto à intencionalidade da criança, ao passo que a sua ausência, ao contrário, revela dificuldades importantes nesta área. A análise destes aspectos auxilia o profissional a optar pela forma e recursos da CSA que pretende lançar mão em cada caso. Método Delineamento e participantes Trata-se de um estudo de casos múltiplos (Yin, 1994), de cunho transversal e exploratório. Participaram do estudo quatro crianças com TEA, atendidas no Centro Experimental Multidisciplinar de Avaliação em Autismo (CEMA). Este Centro está vinculado ao Núcleo de Estudos e Pesquisa em Transtornos do Desenvolvimento (NIEPED) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Os quatro participantes eram meninos e tinham entre 18 e 32 meses de idade. Instrumentos Protocolo de Observação para Crianças com Suspeita de Transtornos do Espectro do Autismo PROTEA (Bosa, 1998; Marques, 2010): é um instrumento destinado a avaliar crianças com suspeita de TEA que tenham entre 18 e 60 meses, através da observação direta do comportamento da criança, em interação com a examinadora. É composto por 29 itens, distribuídos nas dimensões que compõem a tríade diagnóstica do transtorno (e.g., interação social, comunicação e comportamentos repetitivos e estereotipados), além da qualidade da brincadeira. Cada item é referente a um comportamento e sua pontuação dá-se tanto em

6 termos de frequência, quanto de qualidade. O instrumento permite gerar uma avaliação descritiva do perfil comportamental da criança, auxiliando na composição de pareceres. Para o desenvolvimento do presente estudo, foram utilizados os itens que avaliam os comportamentos comunicativos não verbais presentes em contextos triádicos (e.g., iniciativa e resposta de atenção compartilhada, busca de assistência, meio comunicativo gestual e vocal). Os dados foram provenientes dos protocolos de cada um dos quatro casos investigados, preenchidos por uma equipe de profissionais da área da psicologia e da fonoaudiologia, todos treinados para a administração do PROTEA. A pontuação final do protocolo e as conclusões dos casos foram feitas por consenso da equipe. Procedimentos e Considerações Éticas O processo de avaliação ocorreu em três etapas ao longo de quatro semanas: 1) sessão de anamnese com pais ou familiares, 2) duas sessões de observação da criança, e 3) sessão de devolução com entrega do laudo. O processo de avaliação ocorreu em sala de espelho. Na sala de atendimento estiveram presentes a criança, seu responsável, que permanecia sentado apenas observando o processo avaliativo, a profissional que interagiu com a criança e uma auxiliar. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para participação em pesquisa.. Os casos foram selecionados de um banco dados de um projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psicologia da UFRGS, sob o nº Resultados Caso A. Idade: 32 meses

7 A busca pelo CEMA foi decorrente de um diagnóstico prévio de TEA. As queixas principais foram peculiaridades no desenvolvimento da linguagem e dificuldades no relacionamento social. Quanto aos comportamentos comunicativos imperativos, A. Buscou assistência utilizando, de maneira frequente, partes do corpo da avaliadora como uma ferramenta para atingir algo de seu interesse (e.g., acionar um brinquedo). A. Também apresentou, embora ocasionalmente, gestos convencionais. Por exemplo, ele esticou os braços em direção a um brinquedo que estava nas mãos da avaliadora, a fim de pedir que esta continuasse operando-o. Entretanto, ressalta-se que esses gestos não foram coordenados com o olhar e com expressões verbais ou vocais, bem como ocorreram apenas em situações específicas, mesmo após o comportamento de pedido ser eliciado pela avaliadora. No que se refere aos comportamentos comunicativos declarativos, mais especificamente de Atenção Compartilhada (AC), não se observou iniciativa de compartilhar objetos e/ou eventos com terceiros (IAC). Todavia, quanto à RAC, A. respondeu aos convites da avaliadora para brincar, de forma frequente, mas apenas após insistência desta, coordenando com o olhar em alguns momentos. De maneira geral, identificou-se que a intenção comunicativa de A. pareceu envolver comportamentos menos complexos, como pedido e protesto (e.g., choramingou quando a avaliadora retirou um brinquedo de suas mãos). Caso B. Idade: 31 meses A busca pelo CEMA ocorreu por iniciativa dos pais. As queixas iniciais trazidas por esses foram peculiaridades no desenvolvimento da linguagem e dificuldades no relacionamento social. Quanto aos comportamentos comunicativos imperativos não se observou busca de assistência através do uso de gestos convencionais direcionados ao adulto. Contudo, observou-se que B. utilizou, ocasionalmente, outras estratégias

8 para fazer solicitações. Por exemplo, colocou o brinquedo de interesse na mão da avaliadora para este ser acionado, intercalando brevemente o olhar entre o brinquedo e as mãos do adulto. Ressalta-se que B. não solicitou assistência na maioria das vezes em que necessitou. Em relação aos comportamentos comunicativos declarativos, mais especificamente de AC, não foram observados comportamentos referentes à IAC. Contudo, no que tange à RAC, observou-se que B. respondeu, ocasionalmente, aos convites da avaliadora para brincar, manipulando objetos que esta lhe apresentou. Entretanto, esse comportamento ocorreu somente após insistência da avaliadora, bem como sem coordenação do olhar entre o objeto de interesse e o adulto, durante a interação. Não se observaram comportamentos comunicativos vocais. De forma geral, a intenção comunicativa de B. esteve fortemente relacionada às suas necessidades. Caso C. Idade: 29 meses A procura pelo CEMA foi decorrente de um diagnóstico prévio de TEA. Os pais buscaram orientações e possíveis encaminhamentos para intervenção e estimulação das potencialidades do filho. Quanto aos comportamentos comunicativos imperativos, a busca de assistência não ocorreu conforme esperado para a sua idade. Entretanto, observou-se que C. utilizou, ocasionalmente, outras estratégias para fazer solicitações. Por exemplo, pegou na mão da avaliadora e a levou em direção ao local onde estavam guardados os brinquedos, levantou os braços pedindo colo para alcançar um brinquedo e colocou a mão do adulto no brinquedo de interesse para acioná-lo. Não se observou coordenação destas ações com o olhar ou vocalizações direcionadas à avaliadora. No que concerne aos comportamentos comunicativos declarativos (AC), não foram observados comportamentos de IAC. Quanto à RAC, ocasionalmente,

9 C. respondeu às tentativas da avaliadora de compartilhar os brinquedos, coordenando o olhar entre ela e o brinquedo. Assim, aceitou os convites da avaliadora para brincar, seguindo o mesmo foco de atenção do adulto durante a interação, embora apenas quando este lhe deu algum tipo de instrução direta (e.g., apontou para o objeto). Observou-se o uso ocasional de meios comunicativos vocais para expressar comportamentos de protesto e surpresa durante a brincadeira. De maneira geral, a intenção comunicativa de C. esteve fortemente relacionada às suas próprias necessidades (e.g., protesto ou pedido relacionados a objetos de seu interesse). Caso D. Idade: 18 meses A busca pelo CEMA ocorreu por iniciativa dos pais. A queixa principal desses foram peculiaridades no desenvolvimento da linguagem, sendo que aos quatro meses D. parou de emitir sons (vocalização). Em relação aos comportamentos comunicativos imperativos, a busca de assistência ocorreu de forma não convencional e ocasionalmente. Por exemplo, D. aproximou o objeto de interesse da avaliadora para que esta pudesse acioná-lo, sem coordenação com o olhar e expressões faciais. No que tange aos comportamentos comunicativos declarativos (AC), observou-se que a IAC esteve presente, de maneira ocasional, durante a interação com o adulto. Desta forma, D. coordenou gestos com o olhar (e.g., mostrou um brinquedo de interesse, coordenando o olhar entre o objeto e a avaliadora). Por sua vez, quanto à RAC, D. aceitou, de maneira frequente, os convites da avaliadora para brincar, seguindo o mesmo foco de atenção que o adulto durante a interação. Contudo, isso ocorreu apenas quando foi dado algum tipo de instrução direta para a criança (e.g., apontou para o objeto/pessoa/evento). Por sua vez, observou-se, de maneira rara, comportamentos comunicativos vocais adequados ao contexto, porém com repertório restrito de expressões

10 verbais ou gestuais associadas (e.g., ao brincar de fazer comida). De forma geral, identificou-se que a intenção comunicativa de D. esteve fortemente relacionada às necessidades da própria criança, expressa, embora não frequentemente, de forma convencional. Discussão Todas as crianças do presente estudo apresentaram RAC, sendo que duas de forma espontânea e duas somente após insistência da avaliadora. Além disso, ressalta-se que apenas uma destas coordenou esse comportamento com o olhar. Considerando a faixa etária do grupo estudado, ressalta-se um atraso no desenvolvimento dessa habilidade, uma vez que a RAC emerge no segundo semestre de vida da criança com desenvolvimento típico (Beuker et al., 2013). Do mesmo modo, identificou-se um importante comprometimento na coordenação dos diferentes meios comunicativos (e.g., olhar, gestos, expressões faciais) para responder aos convites do adulto. Entretanto, vale dizer que a forma como o comportamento de RAC se apresentou em duas das crianças (e.g., após insistência da avaliadora e sem coordenação com o olhar) pode ser facilmente confundida com uma aprendizagem por contingência social. Esta última se caracteriza pelo interesse da criança no objeto apresentado por si só e não neste como mediador da interação com o adulto (Tomasello, 1999/2003). Por outro lado, no que se refere aos comportamentos de IAC, observou-se que apenas uma criança apresentou essa modalidade, expressa de forma ocasional e coordenada com outros meios comunicativos. As demais crianças não demonstraram nenhum comportamento que indicasse IAC. Reconhece-se que essa habilidade, por ser mais complexa do que a RAC, estabelece-se num momento posterior do desenvolvimento, em torno dos 15 meses (Beuker et al., 2013; Mundy, Sullivan & Mastergeorge, 2009). Portanto, tendo em vista a idade das crianças do presente estudo, identifica-se um atraso consistente na apresentação da IAC, o que corrobora achados de outros estudos envolvendo crianças com TEA (Delinicolas & Young, 2007; Sigman et al., 1999). Destaca-se

11 que dificuldades qualitativas nessa habilidade são indicadores precoces robustos do transtorno (Bosa, 2009; Paparella et al., 2011; Shumway & Wetherby, 2009). No que se refere aos comportamentos comunicativos imperativos (busca de assistência), todas as crianças apresentaram, em algum momento, este comportamento de forma não convencional (e.g., utilizando partes do corpo da avaliadora como uma ferramenta, escalando o corpo dessa). Contudo, apenas uma coordenou os gestos imperativos com outros meios comunicativos (e.g., olhar). A não convencionalidade na busca de assistência, apresentada pelos participantes do presente estudo, é uma característica própria de crianças com TEA, sendo investigada em diferentes instrumentos de rastreamento e diagnóstico do transtorno (Lord, Rutter, & Counteur, 1994; Lord et al., 2000). Salienta-se que, de forma geral, os comportamentos de busca de assistência estiveram menos comprometidos do que aqueles concernentes à IAC. Tal achado pode ser evidenciado em outros estudos empíricos (Paparella et al., 2011), bem como fundamentados teoricamente (Carpenter et al., 1998). Portanto, de forma geral, os comportamentos imperativos se mostraram menos comprometidos do que aqueles de cunho declarativo, entretanto apresentaram caráter não convencional. Ressalta-se que as tecnologias de CSA podem ser particularmente importantes para tornar esses comportamentos (imperativos) mais adaptativos, tornando-os mais convencionais. Considera-se que, no TEA, a busca por assistência utilizando ferramentas próprias para esse fim (como é o caso das tecnologias de CSA) pode tornar a intencionalidade desse comportamento mais clara, substituindo comportamentos não convencionas, como o uso de partes do corpo de outras pessoas como uma ferramenta ou ainda comportamentos desadaptativos como gritar, agitar-se etc. De fato, estudos destacam vantagens dessas tecnologias na ampliação do repertório comunicativo imperativo (Foscarini, 2013). Por outro lado, no que tange aos comportamentos declarativos (RAC e IAC) a utilização de tecnologias de CSA deve ser explorada com mais cuidado, no caso do TEA, a fim de que essas não substituam a interação social face a face e a

12 integração dos diferentes canais comunicativos. Sendo assim, as tecnologias são importantes quando utilizadas como um recurso para fomentar o desenvolvimento de comportamentos que se mostram mais comprometidos no transtorno. Para tanto, cabe ao profissional ter a clareza desses aspectos a fim de utilizar esse recurso como apoio que pode complementar a comunicação gestual, sem substituí-la. Nesse sentido, conforme Freitas (2012), o profissional deve propiciar a expressão da linguagem (gestual, corporal, figurativa) e intervir de maneira mediadora, tendo em mente que este recurso deve reverter não em mera alternativa de comunicação, mas em comunicação ampliada. Somente assim, essas tecnologias, além de reforçar comportamentos imperativos convencionais, podem ser utilizadas para favorecer o desenvolvimento da intencionalidade comunicativa (Foscarini, 2013) e o compartilhamento de experiências. Considerações Finais Os resultados do presente estudo apontam para a importância da compreensão dos diferentes propósitos comunicativos dos comportamentos não verbais infantis (e.g., imperativo e declarativo). Isso possibilita um melhor entendimento do desenvolvimento sociocomunicativo infantil, podendo embasar também o uso de tecnologias de CSA em crianças não verbais com diagnóstico de TEA. Tendo em vista as particularidades dos comportamentos comunicativos apresentados por esse grupo clínico, ressalta-se a importância de os profissionais terem a clareza do caráter aumentativo dessas tecnologias, sem substituir outras formas de interação. Sugere-se que futuros estudos investiguem, longitudinalmente, os comportamentos comunicativos não verbais de crianças com TEA em amostras maiores e diferentes faixas etárias, a fim de fomentar esse campo de conhecimento, auxiliando no desenvolvimento e no uso de tecnologias de CSA. Além disso, sugere-se que as pesquisas envolvendo indivíduos com TEA e as tecnologias de CSA discriminem os propósitos comunicativos dos comportamentos apresentados, investigando o contexto interacional no qual são usados.

13 Referências American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4th ed.) (C. Dornelles, Trans.). Porto Alegre: Artes Médicas. (Original published in 2000). American Psychiatric Association (2012). DSM-5 Development. Retrieved in January, 3, 2012, from Bates, E. (1979). The emergence of symbols: Cognition and communication in infancy. New York: Academic Press. Bez, M. R. (2010). Comunicação aumentativa e alternativa para sujeitos com transtornos globais do desenvolvimento na promoção da expressão e intencionalidade por meio de ações mediadoras. Unpublished master s thesis, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Beuker, K. T.; Rommelse, N. J. Donders, R., e Buitelaar, J. K. Development of early communication skills in the first two years of life (2013). Infant Behavior & Development, 36, Bosa, C. (1998). Affect, social comunication and self-stimulation in children with and without autism: A systematic observation study of requesting behaviours and joint attention. Unpublished doctoral s thesis. Institute of Psychiatry, Universidade de Londres, Inglaterra. Bosa, C. (2009). Compreendendo a evolução da comunicação do bebê: implicações para a identificação precoce do autismo. In: Haase, V. G., Ferreira, F. O. & Penna, F. J. (Org.). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: Coopmed., Carpenter, M., Nagell, K., Tomasello, M., Butterworth, G., & Moore, C. (1998). Social cognition, joint attention, and communicative competence from 9 to 15 months of age. Monographs of the society for research in child development, i-174.

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