OVERDENTURE MANDIBULAR COM CARGA IMEDIATA SOBRE IMPLANTES

Transcrição

1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA GILSON RIBEIRO AMORIM JÚNIOR OVERDENTURE MANDIBULAR COM CARGA IMEDIATA SOBRE IMPLANTES Ipatinga MG 2011

2 2 GILSON RIBEIRO AMORIM JÚNIOR OVERDENTURE MANDIBULAR COM CARGA IMEDIATA SOBRE IMPLANTES Monografia apresentada ao programa de Especialização em Implantodontia do ICS- FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Dr. Enéas de Almeida Souza Filho Ipatinga MG 2011

3 3 GILSON RIBEIRO AMORIM JÚNIOR OVERDENTURE MANDIBULAR COM CARGA IMEDIATA SOBRE IMPLANTES Monografia apresentada ao programa de Especialização em Implantodontia do ICS- FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Aprovada em de de Prof. Dr. Enéas de Almeida Souza Filho Orientador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA Prof. Examinador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA Prof. Examinador ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA

4 4 Dedico a minha esposa Patrícia, que esteve sempre ao meu lado em todos os momentos, apoiando-me e encorajando-me a vencer mais essa etapa, com toda sua compreensão. Aos meus filhos, Ana Luiza, Lucas e Theo, o maior motivo que me dá força para continuar sempre em frente.

5 5 AGRADECIMENTOS A Deus, pela saúde, paz e força que me permitiram seguir meu caminho. A minha esposa, Patrícia Ferraz Miranda, que sempre esteve ao meu lado me incentivando e apoiando, me dando forças para continuar lutando por meus ideais. Obrigado! Ao meu primo André Luiz Vieira de Carvalho, pela amizade e apoio sempre. Ao meu primo Renato Alvares Cabral, pelo companheirismo e amizade. Agradeço aos professores toda orientação, profissionalismo e dedicação. A toda equipe FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Ipatinga, pela dedicação e colaboração em nossa jornada. A toda a turma pelos bons momentos vivenciados, pelo carinho, companheirismo e pela troca de conhecimentos e ajuda. Hoje sou muito melhor do que antes e agradeço àqueles que me deram as mãos perante as dificuldades que encontrei. Obrigada a todos que contribuíram de forma direta ou indireta para que essa conquista acontecesse.

6 6 Não há conquistas fáceis. São as estradas sinuosas que levam ao caminho certo. O profissional, em qualquer ofício, alcançará o triunfo a partir de um espírito tenaz, forte e obstinado. Afonso Opazo

7 7 RESUMO Nas próteses totais convencionais em muitos casos, tais como os de rebordos reabsorvidos, a intolerância é significativa, pois a retenção e estabilidade estão comprometidos principalmente no arco inferior. Para tais situações, o advento dos implantes endósseos veio dar mais uma opção de solução para estes problemas. O protocolo de tratamento apresentado por Branemark é inviável para muitos pacientes devido ao seu alto custo. Surgiu então a alternativa da utilização de sobredentaduras (overdentures), retidas por implantes, com o aproveitamento da própria prótese do cliente, reduzindo os custos a valores bem menos significativos, o que tem grande importância devido às precárias condições de saúde bucal às quais estão submetidas o povo brasileiro. A técnica convencional de instalação de implantes sugere um tempo de espera de quatro meses para o carregamento dos mesmos, período de espera que vem sendo questionado por estudos que têm demonstrado com evidências científicas que a carga imediata é uma realidade. Este trabalho apresenta uma revisão da literatura sobre a efetividade da carga imediata em overdentures mandibulares, dividindo o assunto em três tópicos: reabsorção óssea mandibular e o desconforto de uma prótese total convencional, aplicação dos implantes nas overdentures mandibulares, e por fim, o uso da técnica da carga imediata em overdentures mandibulares, a qual obteve excelentes resultados, oferecendo aos pacientes uma melhor qualidade de vida, consequência de uma maior estabilidade e melhor conforto no uso das próteses., Palavras-chaves: Implantes Dentais. Reabsorção óssea. Carga Imediata. Osseointegração, Próteses Implantorretidas. Sobredentaduras.

8 8 ABSTRACT The conventional dentures in many cases, such as the edges of reabsorbed, intoleranceis significant because the retention and stability are engaged mainly in the lower arch. For such situations, the advent of endosseous implants has given another option forsolving these problems. The treatment protocol presented by Branemark is impracticalfor many patients because of its high cost. Then came the alternative use of over dentures (overdentures), retained by implants with the use of prosthesis own customer, reducing costs to values much less significant, which has great importance due to poororal health conditions which are subject Brazilian people. The conventional technique of implant placement suggests a delay of four months for the shipment of these, the waiting period that is being questioned by studies that have demonstrated with scientific evidence that immediate loading is a reality. This paper presents a review of the literature on the effectiveness of immediate loading in mandibular overdentures, dividingthe subject into three parts: bone resorption and mandibular denture discomfort of a conventional application of implants in mandibular overdentures, and finally, the use of the technique Load immediate mandibular overdentures, which obtained excellent results, giving patients a better quality of life, a consequence of better stability and comfort in the use of prostheses. Keywords: Dental Implants. Bone resorption. Immediate Load. Osseointegration, Prosthetics Implantorretidas.Overdentures.

9 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DA LITERATURA Próteses Totais Convencionais em Mandíbulas Atróficas Aplicação dos implantes nas Overdentures Mandibulares Carregamento Imediato e as Overdentures Mandibulares DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 30

10 10 1 INTRODUÇÃO Devido ao grande número de desdentados, a confecção de próteses dentárias convencionais vem muitas vezes ser a solução para uma inclusão social e melhor qualidade de vida da população incluída neste contexto. No caso de rebordos atróficos a intolerância ao uso é significativa, pois a retenção e estabilidade estão comprometidas, principalmente nos arcos inferiores (AQUINO; ALVES; ARIOLL, 2005). De acordo com Feine e Heydecke (2005), 66% dos pacientes idosos edêntulos não se sentem satisfeitos com suas próteses. As principais razões para tal insatisfação foram o desconforto, pouca adaptação, retenção e especialmente a sensibilidade à palpação e dor embaixo da prótese mandibular. Hoje, os pacientes desdentados têm encontrado maior conforto e segurança devido a maior estabilidade das próteses fixas implanto suportadas, que vem substituindo as próteses totais convencionais inferiores que são um dos maiores desafios da reabilitação na odontologia. Mesmo com muitas vantagens, este tipo de terapia requer consideração do fator econômico, já que o protocolo do Sistema Branemark é preconizado utilizando a instalação de seis implantes mandibulares. Na impossibilidade de colocação de implantes em número e disposição adequada, fizeram-se necessários planejamentos protéticos simples e de baixo custo (TAKEMOTO et al., 2007). O sucesso clínico conseguido no tratamento com carga imediata na mandíbula através de próteses fixas implantossuportadas, permitiu a busca de possibilidades de tratamento com carregamento imediato também nas overdentures mandibulares (VELOSO et al., 2004). Assim, ressurgiram as sobredentaduras, agora suportadas por implantes e não mais somente por raízes residuais, o que indicou uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes (SAAVEDRA; BARBOSA; KIMPARA, 2007). Que podem evitar o uso de próteses provisórias, barreira frequentemente encontrada na aceitação ao uso de implantes, graças à técnica da carga imediata, uma das vantagens que a overdentures mandibulares proporcionam.

11 11 Baseado na revisão sistemática da literatura, o presente trabalho tem o objetivo de mostrar uma análise das overdentures mandibulares com carga imediata sobre implantes, como uma técnica que visa diminuir a morbidade e o custo do tratamento, amenizar o desconforto do pós-cirúrgico, além de proporcionar um resultado protético imediato.

12 12 2 OBJETIVO O objetivo de mostrar uma análise das overdentures mandibulares com carga imediata sobre implantes, como uma técnica que visa diminuir a morbidade e o custo do tratamento, amenizar o desconforto do pós-cirúrgico, além de proporcionar um resultado protético imediato.

13 13 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Próteses Totais Convencionais em Mandíbulas Atróficas Após a remoção de todos os dentes naturais, inicia-se o processo de reabsorção alveolar, que muitas vezes não cessa até chegar ao osso basal, sendo que em muitos casos a reabsorção é tão severa que há riscos de uma fratura patológica da mandíbula. Já no início da década de setenta, Tallgren (1972) afirmava que a média de redução, em altura, do rebordo na região anterior da mandíbula, era 4 vezes maior que o rebordo da maxila. A reabsorção óssea no plano vertical, foi estudada por Crum e Rooney (1978) em pacientes que usavam uma prótese total removível convencional (PT) num período de 5 anos. Os autores constataram que houve uma perda óssea de apenas 0,6mm em altura do rebordo da maxila, enquanto que na região anterior da mandíbula a perda foi de 5,2mm de osso. O uso de uma PT pode agravar ainda mais essa situação (MOURA; FALEIROS; PASSOS, 2001), devido ao fato de que, mesmo sendo considerada uma modalidade terapêutica consagrada e a mais utilizada na reabilitação do indivíduo desdentado total, trata-se de uma prótese que se apóia sobre um tecido que não foi desenvolvido para desempenhar tal função, ocasionando alguns problemas para o paciente como o aumento da reabsorção do rebordo remanescente, especialmente o inferior (TELLES; HOLLWEG; CASTELLUICCI, 2003). Alguns pacientes convivem bem com as limitações da reabilitação das mandíbulas edêntulas através do uso de próteses convencionais, mas para muitos as dentaduras podem criar problemas funcionais e psicológicos (CHIAPASCO et al. 2001). A perda dos dentes, com consequente involução dos tecidos periodontais, altera o comportamento das próteses totais, diminuindo sua retenção e estabilidade, sendo que na mandíbula edêntula essa perda é ainda maior devido à dinâmica muscular atuar com maior intensidade durante os movimentos da mastigação (FREITAS; VAZ; PEDREIRA, 2003).

14 14 A principal queixa relatada pelos pacientes desdentados totais refere-se à instabilidade da prótese convencional inferior, gerada devido a pouca área de suporte e à coordenação neuromuscular necessária para estabilizar a peça protética, levando a uma diminuição na força mastigatória, problemas de dicção, além de interferirem até mesmo no seu convívio social (AQUINO; ALVES; ARIOLL, 2005). Para Morais e Thompson (2005), os indivíduos edêntulos que vivem independentes, apresentam baixa ingestão de nutrientes comparados com os adultos dentados devido à dificuldade para mastigar, principalmente alimentos mais duros e consistentes como o consumo de carboidrato, cálcio, ferro, além da tendência à redução de vitaminas B, C e fibras. Os implantes osseointegrados ocupam hoje um espaço confiável na reabilitação dos pacientes desdentados tanto em maxila quanto em mandíbula, sendo uma modalidade de tratamento consagrada na literatura, com altos índices de sucesso clínico comprovados no cotidiano dos profissionais que trabalham com reabilitação oral (BEZERRA, 2006). Além do mais, Saavedra, Barbosa e Kimpara (2007) afirmaram que a utilização de sobredentaduras retidas por implantes contribuíram para a preservação do osso alveolar por um maior período de tempo e aumento da eficiência mastigatória. 3.2 Aplicação dos implantes nas Overdentures Mandibulares A implantodontia como ciência têm avançado nos últimos anos, acrescentando aos recursos já existentes, diversas tecnologias para tentar solucionar um dos grandes desafios da Odontologia que é o edêntulismo. A osseointegração foi definida por Adell et al. (1981), como uma ligação direta e estrutural entre o osso hígido organizado e a superfície de um implante submetido a uma carga funcional. O protocolo cirúrgico de instalação de implantes osseointegrados, de acordo com Branemark (1983), possui critérios rigorosos que devem ser seguidos a fim de se alcançar a osseointegração. Dentre eles, se destacam o emprego de perfurações ósseas progressivas sob irrigação abundante, para evitar qualquer possibilidade de

15 15 superaquecimento local indesejável, utilização de guia cirúrgico, obtendo um posicionamento adequado, técnica cirúrgica precisa e dentro dos padrões de assepsia. A qualidade óssea é uma questão de grande importância quando se refere à reabilitação através dos implantes osseointegráveis. De acordo com Lekholm e Zarb (1985), dependendo da região da maxila e mandíbula, o tecido ósseo pode apresentar-se de forma e consistência diferente. A partir disso, os autores subdividiram a qualidade óssea em quatro classes: Tipo I (possui cortical óssea compacta e homogenia); Tipo II (possui cortical óssea compacta e osso medular compacto); Tipo III (possui uma fina cortical óssea e osso medular compacto) e finalmente, Tipo IV (possui fina cortical óssea e osso medular de baixa densidade). Os critérios de sucesso da osseointegração do implante preconizados por Albrektsson et al. (1986), e que são observados até hoje seriam: ausência de mobilidade do implante quando testado clinicamente; que a radiografia não apresente radiolucidez perimplantar; que a perda óssea vertical não ultrapasse 0,2mm por ano após o primeiro ano; que o implante não apresente clinicamente sinais de dor, infecção e neuropatias. Originalmente, o protocolo do Sistema Branemark era preconizado em duas fases de procedimento cirúrgico e eram utilizados 6 implantes, ferulizados por uma barra rígida de metal nobre, entre os forames mentuais e um período de espera de 3 à 6 meses era indicado para obter a osseointegração (CHIAPASCO et al., 1997). Considerando o tempo e os diferentes períodos das exodontias, bem como a anatomia local, nem sempre é possível instalar um número ideal de implantes em indivíduos desdentados totais (MENEZES et al., 1999). Quando uma prótese fixa ancorada aos implantes osseointegrados não é indicada, devido às razões anatômicas, funcionais ou econômicas, o tratamento com overdentures mandibulares pode ser considerado como tratamento alternativo (CHIAPASCO et al., 2001). Segundo Frossard et al. (2002), pacientes edentados inferiores, usuários de próteses totais convencionais, que receberam uma sobredentadura implantorretida, relataram que ocorreu o aumento da estabilidade, retenção e conforto das mesmas, melhorando a autoconfiança e o aspecto psicossocial destes indivíduos. Allen e McMillan (2002) compararam o grau de satisfação entre os pacientes usuários de PT convencional e overdentures implantorretidas. Os resultados

16 16 apresentados mostraram que os usuários de overdentures apresentavam uma eficácia mastigatória superior para uma variedade de alimentos como queijo, cenoura, maçã, nozes e bacon, do que os portadores de PT convencional, que por sua vez, evitavam incluir esses alimentos em sua dieta diária. As overdentures ou sobredentaduras podem ser definidas como próteses totais ou parciais removíveis que se encaixam sobre raízes residuais ou implantes osseointegrados (MATSUMOTO et al., 2002). Freitas, Vaz e Pedreira (2003) relataram que Dolder na década de 50 utilizou raízes residuais para suporte e retenção de próteses totais. Com a evolução científica esses conceitos foram revistos e ampliados com o uso de implantes osseointegrados associados às overdentures retidas por encaixes. Atualmente, essa terapia de tratamento tem ganhado uma significativa popularidade, diante de um edentulismo completo. A colocação de implantes permite uma melhora considerável das condições de estabilidade e retenção dessas próteses (MAZETTO et al., 2003). Feine e Heydecke (2005) utilizando-se de um questionário auto-aplicável puderam avaliar a satisfação do paciente com o uso das overdentures. Nele incluíram a satisfação geral, satisfação com a estabilidade, conforto, estética, fala, habilidade de mastigação e facilidade de limpeza. Os resultados positivos incluem os fatores psicossociais, tais como a saúde bucal relacionada com a qualidade de vida e fatores funcionais, como a habilidade mastigatória. Fazendo com que os autores concluíssem que as reabilitações com overdentures sobre implantes contribuíram para o aumento da variedade de alimentos consumidos pelos pacientes edêntulos, o que pode, por sua vez, melhorar o estado nutricional e sua saúde geral dos mesmos. Em inúmeras situações, os implantes dentais podem, claramente, favorecer a simplificação terapêutica, entretanto, a sua instalação seguindo o protocolo tradicional, resulta em tratamento prolongado, implicando na necessidade do segundo estágio cirúrgico, em que o incômodo e a ansiedade associada ao período de espera até a colocação da prótese continuam, sendo, muitas vezes, um empecilho tanto para o paciente quanto para os profissionais (MEDEIROS. et al., 2008).

17 Carregamento Imediato e as Overdentures Mandibulares A terapia com implantes tem promovido resultados com alto nível de previsibilidade e de sucesso, proporcionando um grande avanço para a odontologia nas últimas décadas. A partir disso, a implantodontia não parou de evoluir, o que resultou na busca de novos protocolos cirúrgicos e protéticos a fim de reduzir o tempo de tratamento, desconforto e custo para o paciente. Ao ser introduzido, o protocolo de reabilitações suportadas por implantes dentários endósseos, defendia a ausência de carga até que o processo de formação óssea estivesse terminado (ADELL et al., 1981). Essa conduta foi adotada baseada na crença de que certo grau de micromovimentos durante o período de cicatrização poderia prejudicar o processo de remodelação óssea resultando em encapsulamento fibroso do implante (TORTAMANO; CAMARGO; VEIGA, 2004). Contudo, esse período de espera é controverso, já que os valores de micromovimentações os quais determinariam a fibrointegração ou osseointegração eram impostos empiricamente (RAMOS et al., 2004). De acordo com Cameron, Pilliar e Macnab (1973), os implantes dentais podem receber carga precoce ou imediatamente, desde que os micromovimentos não excedam 150 micrômetros durante a fase de osseointegração, evitando que ocorra a formação de uma cápsula fibrosa em torno dos implante e a interferência no processo de cicatrização. A magnitude do micromovimento que atuaria na osseointegração, ainda não está bem definida experimentalmente, mas sua extensão a um intervalo de 50 a 150 micrômetros é considerada prejudicial (SZMUCLER-MONCLER et al.,1998). Cosenza et al. (2008) relataram que um implante que não apresenta mobilidade no seu primeiro ano de função, tende a permanecer sem a mesma, mostrando que a interposição de tecido conjuntivo indesejável estaria mais intimamente relacionada com o formato e superfície do implante, assim como, a natureza da carga sobre o mesmo e propriedades do osso do que com micromovimentos. Muitos estudos realizados por Piattelli et al. (1997) demonstraram que tanto em animais quanto em humanos, a carga precoce pode não apenas levar ao sucesso da

18 18 osseointegração, mas tambem aumentar a quantidade de osso em contato direto com a superfície do mesmo. Em um estudo realizado por Rocci et al. (2003), 5 pacientes receberam, voluntariamente, um implante extra colocado na região posterior da mandíbula, durante uma reabilitação, para o propósito de análise histológica. Destes, 2 foram submetidos a carga no dia da instalação e 7 foram submetidos a carga após 2 meses de cicatrização. Depois de 7 meses em função, os implantes foram recuperados para análise. Medições morfométricas dos dois implantes imediatamente submetidos à carga apresentaram um valor médio de contato ossoimplante de 92,9%, e os carregados precocemente (2 meses), de 81,4%, fazendo com que os autores chegassem a conclusão que os implantes submetidos a carga imediata ou precoce osseointegram normalmente. Salama et al. (1995) descreveram alguns itens que consideram importantes para o carregamento imediato: boa qualidade óssea, estabilidade de ancoragem do implante com um torque mínimo de 40Ncm, bicortilização, distribuição dos implantes na maior área possível, uso cauteloso de prótese tipo cantilever. Francischone (2004) considerou a estabilidade primária do implante, como um dos critérios fundamentais na realização da função imediata, sendo que para que a mesma ocorra, é necessário que se tenha uma boa qualidade e quantidade óssea, não se esquecendo de avaliar a forma do implante e a precisão da técnica cirúrgica. Chiapasco et al. (1997) consideraram que a região da mandíbula entre os forames mentonianos, tem a maior densidade e a maior qualidade óssea, sendo portanto uma área de eleição para a técnica de função imediata. Além disso, o contínuo processo de remodelação e atrofia do osso alveolar observados após a perda dos dentes, influencia diretamente na disponibilidade óssea, que faz com que a região posterior da mandíbula apresente o plexo neurovascular alveolar inferior superficializado, limitando assim a disponibilidade óssea superior ao canal mandibular (DAROZ et al., 2007). A medida do torque de inserção, durante a instalação dos implantes no alvéolo cirúrgico, tem sido o principal critério clínico para quantificar a estabilidade primária, sendo que, a carga imediata pode ser aplicada em implantes instalados com valores acima ou igual a 32 Ncm (ELIAS et al., 2008). Miranda, Muzilli e Olivieri (2009a) sugeriram a utilização de implantes inseridos com torque acima de 30Ncm para o tratamento com carga imediata.

19 19 Logo após a instalação do implante dentário, a estabilidade primária, mecânica, é gradativamente substituída por estabilidade biológica. Essa transição ocorre durante o período de cicatrização, fazendo com que os processos de remodelação óssea e de osseointegração ocorram simultaneamente à presença de carga (RAGHAVENDRA; WOOD; TAYLOR, 2005). A carga imediata oferece grandes vantagens aos pacientes, como menor número de intervenções cirúrgicas, menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética final, além de menor custo, o que proporciona a maior satisfação dos clientes (BECKER, 1997). Sendo assim, esta modalidade de tratamento pode ser utilizada com objetivo de reduzir o desconforto do paciente, a inconveniência e ansiedade nos períodos de espera, e principalmente a dificuldade de mastigar, evitando problemas psicológicos aos mesmos (SCHNITMAN et al., 1997). Buscando a proposta de reduzir o tempo em que os implantes poderiam ser submetidos às cargas, no início da década de noventa, implantes dentais foram colocados em função imediatamente após a sua instalação. Os resultados verificados apresentaram favoráveis, a partir dos quais experimentos buscaram determinar os intervalos de tempo entre a instalação e a aplicação da carga sobre os mesmos (MENEZES et al., 1999). O sucesso clínico conseguido no tratamento com carga imediata na mandíbula através de próteses fixas implantossuportadas, permitiu a busca de possibilidades de tratamento com carregamento imediato também nas overdentures mandibulares (VELOSO et al., 2004). As primeiras tentativas de testar a carga imediata em implantes dentais com overdentures implantossuportadas foram realizadas por Ledermann 1979 e 1983, a partir disso, vários trabalhos foram publicados (CHIAPASCO, 2004). Chiapasco et al. (1997) publicaram um estudo retrospectivo multicêntrico com critérios bem definidos de inclusão e exclusão para a seleção de pacientes, assim como a condição do arco antagonista foi avaliado. Apenas pacientes com boa qualidade óssea (classe I a III de acordo com a classificação de Lekholm e Zarb, 1985) foram incluídos no estudo. Foram selecionados 226 pacientes com mandíbula edêntula, sendo que 172 pacientes eram usuários de prótese total convencional superior, 32 pacientes eram parcialmente edêntulos superior e usam próteses parciais removíveis convencionais, e por fim, 18 pacientes apresentaram uma

20 20 dentição completa ou reabilitação fixa na arcada superior. Um total de 904 implantes com pelo menos 3,5mm de diâmetro e 10mm de altura foram instalados na área interforaminal da mandíbula, imediatamente conectados com uma barra e submetidos a carga após 2 dias, sendo utilizados 4 sistemas diferentes de implantes. Durante um período de acompanhamento de 2 a 13 anos, 776 implantes foram avaliados apresentado uma taxa de sobrevida de acordo com o critérios de Albrektsson et al. (1986), de 96,9%, enquanto que a taxa de sobrevida das próteses foi de 98,5%, além de que nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre diferentes sistemas de implantes. Em um estudo prospectivo, Gatti, Haefliger e Chiapasco (2000) mostraram suas experiências em 21 pacientes que receberam 84 implantes na região inter-forame da mandíbula, sendo que os mesmos foram conectados com uma barra em forma de U e submetidos à carga, através de uma overdenture, 24 horas depois da cirurgia. Os critérios de inclusão e exclusão foram os mesmos propostos por Chiapasco et al. (1997) e o acompanhamento foi de 24 a 60 meses. Durante este período nenhum implante foi perdido, e a taxa de sucesso cumulativo de acordo com os critérios de Albrektsson et al. (1986) foi de 96%. Apesar dos excelentes resultados conseguidos pelos autores, vale ressaltar que o propósito de colocação destes implantes na mandíbula, tem com razão principal a melhora da condição de retenção destas próteses, não sendo, portanto designadas para o suporte de todas as forças oriundas do ato mastigatório, devendo as mesmas, durante a sua confecção, respeitar todas as condições anatômicas inerentes a cada paciente (MAZETTO et al., 2003). Para se evitar ao máximo a sobrecarga nos implantes recém instalados, além da necessidade dos mesmos possuirem uma estabilidade primária superior a 35NCm, a prótese deve se apresentar retentiva, com estabilidade e maior suporte mucoso possível (REIS et al., 2009). Em 2001, Chiapasco et al. compararam a carga imediata e convencional em pacientes que receberam overdentures implantossuportadas mandibulares com o Sistema Branemark. Um total de 20 pacientes foi avaliado, sendo que 10 (grupo teste) receberam 40 implantes Sistema Branemark MKII (4 por paciente) os quais foram conectados rigidamentes a uma barra e carregados após 24 horas da instalação dos implantes. Os outros 10 pacientes (grupo controle) receberam o mesmo tipo e número de implantes na mesma área, e submetidos à carga

21 21 convencional seguindo um protocolo-padrão de 3 a 6 meses de espera para obter a osseointegração. Critérios bem definidos de inclusão (LEKHON e ZARB, 1985) foram usados e o acompanhamento foi de 2 anos em média. A taxa de sucesso cumulativo (ALBREKTSSON et al., 1986) foi de 97,5% em ambos os grupos, com 1 implante foi perdido um ano após a aplicação da carga. Romeo et al. (2002) publicaram uma pesquisa prospectiva comparativa de caga imediata versus carga convencional em overdentures implantossuportadas com implantes ITI, seguindo um protocolo e métodos semelhantes aos do estudo citado acima, com a mesma amostragem de pacientes, tempo de acompanhamento, e mesmos critérios de inclusão e exclusão, diferenciando-se apenas no tempo do emprego da carga no grupo teste (48 horas após a instalação dos implantes) e na utilização de apenas 1 operador para os dois grupos( teste e controle).contudo, os autores obtiveram resultados compatíveis ao estudo anterior, com uma taxa cumulativa de sucesso (ALBREKTSSON et al.,1986) igual a 97,5% em ambos os grupos, sendo do que apenas um implante foi perdido 1 ano após a aplicação da carga. Desafiando o conceito de que a utilização de 4 implantes rigidamente conectados, através de barra metálica e intermediários protéticos, seria importante para o sucesso do carregamento imediato, Menezes et al. (1999) publicaram um estudo de avaliação clínica, o qual foram instalados apenas 2 implantes osseointegrados (ST313-3i) rigidamente conectados por uma barra, para a reabilitação mandibular inferior. Os implantes foram carregados 12 horas após a sua instalação, e sobre estes, foi inserida uma prótese inferior tipo overdenture implantorretida com o sistema barra-clipe de retenção, sem a utilização de intermediários protéticos (abutments). Após 24 meses da execução do trabalho, este se apresentou em boas condições clínicas, estéticas e funcionais. Gatti e Chiapasco (2002) também publicaram um estudo onde 40 implantes (4 por paciente) foram esplintados rigidamente com uma barra, e imediatamente submetidas a carga com uma overdenture mandibular. Os pacientes foram aleatoriamente designados a 2 grupos, nos quais, um utilizou intermediários protéticos e o outro não lançou mão deste recurso. Ao final do trabalho, os autores concluíram que as taxas de sucesso para implantes mandibulares com carga imediata, formam similares às obtidas em casos de carga convencional, e que não houve diferenças significativas ente os dois grupos quanto ao uso de abutments.

22 22 Para Veloso et al. (2004) o carregamento imediato em overdentures pode ser empregado, desde que uma barra metálica seja aparafusada sobre estes implantes, afim de minimizar a micro e a macromobilidade. Entretanto, Martins e Nigro (2005) publicaram um estudo em 4 pacientes que receberam overdentures mandibulares carregadas através do sistema o ring de retenção, não encontrando diferença quanto a osseointegração, quando comparados aos implantes de carregamento tardio. Reis et al. (2009) utilizaram o sistema o ring de retenção em uma senhora de 87 anos, com o objetivo de substituir suas próteses removíveis total maxilar e parcial mandibular. Após os exames físicos e radiográficos, foi proposto à paciente a substituição de sua prótese total superior e confecção de uma overdenture mandibular imediata sobre implantes odontológicos. A paciente possuía dentes remanescentes na região de central à canino inferior esquerdo, os mesmos foram extraídos e dois implantes osseointegráveis Master Screw Grip de 3,75mm x 15mm (Conexão Sistema de Implantes) foram inseridos na região dos primeiros prémolares inferiores, evitando a região de alvéolo fresco, favorecendo assim, uma estabilidade primária superior a 60 Ncm para cada implante. Em seguida, dois intermediários do tipo mini attachment bola, empresa Neodent, foram colocados sobre os mesmos e torqueados com 20 Ncm. Após assentamento passivo das próteses confeccionadas, testes de retenção, suporte e estabilidade foram realizados, juntamente com ajustes das áreas de sobrecompressão. Em sequência, as cápsulas de retenção do sistema foram capturadas em posição com resina acrílica quimicamente ativada, submetendo os implantes em função. Após 180 dias do procedimento cirúrgico, a paciente relatou alta satisfação com suas próteses, com o pós-operatório, com a facilidade de controle posterior e higienização. Radiografias panorâmica e periapical foram avaliadas, comprovando o sucesso da técnica nos primeiros 6 meses. Rangel et al. (2009) descreveram um caso clínico em que implantes transitórios foram ativados durante a confecção de uma overdenture mandibular imediata. O planejamento proposto ao paciente de 62 anos foi a instalação de três implantes osseointegráveis convencionais na região intermentual e mais dois implantes transitórios com ativação imediata. Os dois implantes convencionais, os quais seriam carregados tardiamente, foram instalados a 3 mm mesialmente a cada forâmen mentual e região de sínfise, como preconizado no protocolo clássico de

23 23 Branemark; entretanto, na posição dos últimos dois implantes, do referido protocolo, foram instalados implantes transitórios MDL de diâmetro 2,5mm x 13mm da empresa Intra-Lock. Após a instalação, os implantes transitórios foram colocados em função imediata por meio da captura da prótese total inferior, utilizando-se o sistema o ring de retenção da empresa, respeitando os mesmos critérios de ajuste oclusal descrito no caso clínico citado acima. Diante dos altos índices de sucesso alcançados na utilização de carga imediata em overdentures mandibulares, Chiapasco (2004) decidiu analisar dois grupos de estudos com condutas e opiniões divergentes referentes ao carregamento imediato de implantes endósseos. O primeiro grupo, acreditava que a aplicação carga precoce e/ou imediata comprometia na osseointegração dos implantes, em contra partida, o segundo grupo (WOLFINGER; BALSHI; RANGERT, 2003), afirmava que implantes expostos precoce e imediatamente à carga, podem obter sucesso na osseointegração. Diante dos dados coletados, o autor concluiu que os diferentes resultados entre os dois grupos podem estar relacionados com as diferenças no desenho do estudo, condições de carga com diferentes tipos de micro movimentação dos implantes, qualidade óssea e/ou materiais utilizados. O caso clínico descrito por Cordeiro Filho et al. (2010), mostraram sucesso em overdentures mandibulares com carga imediata pelo sistema de o ring, utilizando implante de curto diâmetro (3,0 x 13mm) de corpo único, observando os parâmetros para a instalação dos implantes de torque mínimo e morfologia óssea aliada a uma boa adaptação protética.

24 24 4 DISCUSSÃO Hoje em dia, objetiva-se de forma intensiva a satisfação do paciente através de procedimentos menos traumáticos, com menor tempo cirúrgico e que apresentem, além de longevidade, baixo custo de tratamento. No ano de 2005, a Implantodontia comemorou os seus 40 anos de osseointegração, período que mudaram de forma significa a história da Odontologia. No período anterior à tecnologia dos implantes, as próteses totais só poderiam ser substituídas por outras, encontrando diversos motivos para tal substituição, como uma melhor adaptação, uma anatomia dental mais adequada ou uma oclusão melhor definida. Entretanto, pacientes acabavam, muitas vezes, frustados pelas poucas vantagens obtidas com as novas próteses e alguns até apresentavam verdadeiras coleções de próteses totais confeccionadas ao longo do tempo sem que nenhuma oferecesse solução verdadeiramente satisfatória para a falta de dentes naturais. A overdenture é considerada um tratamento de baixa invasividade, possui previsibilidade para obter um resultado final que não apenas agrade ao profissional e ao paciente, mas que traga uma melhora na qualidade de vida dos mesmos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Com a utilização da carga imediata, o tratamento torna-se mais simples e com menor custo financeiro para o paciente, promovendo a ele uma melhor e mais rápida qualidade de vida (BECKER,1997). Nos últimos vinte anos, a carga imediata tem sido avaliada, sendo que havia uma preocupação geral em proteger a interface osso/ implante da força excessiva durante a cicatrização inicial (PINHEIRO, 2001). Cabe ressaltar que para Ramos et al. (2004) e Thomé et al. (2007), esse período de espera, considerado como de cicatrização, é controverso e imposto empiricamente. Além disso, para Oliveira et al. (2004), é importante definir o quanto estes tempos cicatriciais são essenciais para se obter a osseointegração, ou se eles foram incorporados como uma rotina de tratamento. Segundo resultados obtidos por estudos( TORTAMANO; CAMARGO; VEIGA, 2004). a micromovimentação induz a formação de um tecido fibroso ente o osso e a superfície do implante, o que comprometeria a osseointegração, sendo necessária

25 25 uma técnica em dois estágios cirúrgicos com um período de espera para cicatrização que varia entre 3 e 6 meses. Contudo, há também relatos clínicos e experimentais de implantes expostos precoce e imediatamente às cargas com sucesso de osseointegração (SCHNITMAN; WOHRLE; RUBENSTEIN, 1990; PIATTELLI et al., 1997; WOLFINGER; BALSHI; RANGERT, 2003; ROCCI et al., 2003). Szmucler-Moncler et al. (1998) ainda afirmou que mesmo tendo sido interpretada como indutora de interposição de tecido fibroso, a carga por si só não é responsável pela encapsulação fibrosa, mas sim o excesso de micromovimentos que ultrapassem o limite tolerado, 150 micrômetros, durante a fase cicatricial. O que reforça o conceito de Cosenza et al. (2008), no qual o formato, a superfície e o desenho do implante exerce mais influência na formação do tecido conjuntivo indesejável, do que a micromovimentação. Para o sucesso do tratamento com carga imediata, vários fatores estão envolvidos, como estabilidade primária e conexão rígida entre os implantes. Para Schnitman; Wohrle; Rubenstein (1990); Salama et al. (1995); Piattelli et al. (1997); Chiapasco et al. (1997); Francischone (2004); Martins e Nigro (2005) Reis et al. (2009); Rangel et al. (2009), a estabilidade conseguida primariamente, parece ser o determinante mais importante do sucesso do carregamento, embora outros trabalhos consultados (GATTI; HAEFLIGER; CHIAPASCO, 2000; CHIAPASCO et al., 2001; ROMEO et al., 2002; VELOSO et al. 2004), afirmaram que a conexão rígida de 4 implantes através de uma barra em forma de U, tenha sido o fator chave para o sucesso da carga imediata em overdentures mandibulares. Opiniões acerca dos pré-requisitos para conseguir estabilidade se mostram divergentes até mesmo vindas de fontes que concordam que a estabilidade primária é importante para a carga imediata. Tal fato pode ser observado na divergência de opiniões apresentadas por Chiapasco et al. (1997) e Piattelli et al. (1997). Chiapasco et al. (1997), afirma que para se consigir uma boa estabilização primária, é necessário que ocorra uma ancoragem bicortical do implante no momento da instalação, devendo adotar a técnica padrão de 2 estágios cirúrgicos quando esta condição não for alcançada. Já para Piattelli et al. (1997), uma boa estabilidade primária dos implantes é conseguida através do contato preciso do implante ao tecido ósseo por meio de fricção, relacionado ao desenho e as características de suas superfícies. Vale ressaltar, que no estudo de Chiapasco et al. (1997), 4 dos 15

26 26 implantes removidos, possuíam 11mm de comprimento e não atingiram a cortical da margem inferior mandibular. É importante salientar também, que estabilidade inicial ocorre por um processo exclusivamente mecânico, e que a estabilidade primária é decorrente do tratamento de superfície. A medida de torque de inserção dos implantes por meio de torquímetros, manuais ou motor cirúrgico, foi o principal critério clínico utilizado para quantificar a estabilidade primária necessária para a realização da carga imediata, sendo que os seus valores variaram entre 40Ncm, 35Ncm, 32Ncm e 30 Ncm (SALAMA et al., 1995; REIS et al., 2009; ELIAS et al., 2008; MIRANDA; OLIVIERI; MUZILLI, 2009b). Vasconcelos et al. (2001); Bezerra et al. (2003); Prates e Prates (2004), preconizaram além da conexão rígida entre os implantes, o uso de próteses fixas ao invés de removíveis para que o sucesso da carga imediata seja alcançado. O que não condiz com dados coletos neste presente estudo. Por meio da revisão da literatura, encontramos publicações com uma amostragem relevante e critérios de avaliação (inclusão e exclusão para seleção de paciente, condição do arco antagonista, acompanhamento de sobrevida dos implantes) bem definidos, os quais comprovaram o sucesso da carga imediata também em próteses removíveis do tipo overdenture mandibular (CHIAPASCO et al.,1997; MENEZES et al., 1999; GATTI; HAEFLIGER; CHIAPASCO, 2000; CHIAPASCO et al., 2001; ROMEO et al., 2002; MARTINS; NIGRO, 2005; REIS et al., 2009; RANGEL et al., 2009). Os critérios de sucesso foram comumente os mais utilizados pelos autores e apenas pacientes com boa qualidade óssea (classe I e III, de acordo com a classificação de LEKHOM e ZARB) foram incluídos no estudo, segundo Albrektsson et al. (1986). A maioria dos autores utilizaram 4 implantes, conectados rigidamente por uma barra em forma de U e submetidos a carga em um período de 24 a 48 horas após a instalação dos implantes. ( CHIAPASCO, et,all. 1997) Somente três autores (MENEZES et al., 1999; MARTINS; NIGRO, 2005; REIS et al., 2009) aplicaram a carga imediata através de dois implantes, o que contradiz a opinião de Chiapasco et al. (1997), sendo que Menezes et al. (1999), utilizaram o sistema barra-clipe de retenção. Já Martins e Nigro (2005); Reis et al. (2009) optaram pelo sistema o ring de retenção. Faz-se necessário considerar que nos três

27 27 trabalhos apresentados, a amostragem foi muito pequena e que o tempo de controle é relativamente baixo quando comparado aos demais estudos. É possível se perceber outra diferenciação de metodologia dos demais autores no emprego da cara imediata sem a utilização de intermediários protéticos (MENEZES et al., 1999; GATTI; CHIAPASCO, 2002). Tal prática deveria ser evitada, já que o parafuso de retenção da barra poderia ser considerado o fusível do sistema, protegendo assim, a incidência de forças excessivas sobre os implantes. Além disso, ambos os estudos possuem uma amostragem pequena, sem critérios de sucesso bem definidos, e o mais importante, um acompanhamento de tempo curto, apenas um ano. Considerada uma aliada no sucesso do emprego da carga imediata em overdentures mandibulares, a conexão rígida dos implantes foi um assunto muito discutido entre os pesquisadores ( MARTINS E NIGRO, 2005). Contudo, é sabido que o sistema o ring confere retenção com amortecimento de forças não-axiais nos implantes em virtude do anel de borracha presente na fêmea do sistema, além de permitir a diminuição do braço de alavanca em relação ao eixo do implante, proporcionando uma melhor distribuição das forças mastigatórias sobre os pilares e rebordo alveolar (MOURA; FALEIROS; PASSOS, 2001). O mesmo não ocorre no sistema de conexão rígida, em que há união de dois, três ou mais implantes por meio de uma barra em forma de U, em que um clipe é encaixado entre a prótese e a barra, não permitindo os movimentos rotacionais e verticais (MATSUMOTO et al., 2002). A eficácia na aplicação de carga imediata com overdentures mandibulares, utilizando o sistema barra-clipe de retenção, é explicitada pelas elevadas taxas de sucesso alcançadas por diversos autores. Contudo, até a presente data, muitos pesquisadores consideram ainda necessários, para a demonstrar méritos relativos a utilização do sistema o ring de retenção, estudos de evidência clínica. Dados que deveriam ser reavaliados, já que os retentores esféricos permitem uma facilidade de higienização ao redor dos implantes, sendo uma característica importante para pacientes idosos (GOIATO et al., 2006), fato que deveria ser levado em consideração, já que grande parte dos indivíduos edêntulos totais têm idade avançada (PINHEIRO, 2001; MORAIS; THOMPSON, 2005; FEINE; HEYDECKE, 2005; CAMPOS et al., 2006; GOIATO et al., 2006). Além disso, a incorporação do sistema tipo esfera no acrílico da prótese é fácil e de baixo custo, quando

28 28 comparado ao sistema barra clipe (AQUINO; ALVES; ARIOLL, 2005; GOIATO et al., 2006), tornando o tratamento mais simples e mais rápido. É de importante ressalva o fato de que, apesar do caso clínico descrito por Rangel et al. (2009) não especificar o tempo de controle do tratamento, sabe-se que a utilização de implantes transitórios com encaixes tipo bola (o ring), ativados imediatamente, associado a instalação de implantes osseointegráveis convencionais para retenção de overdentures mandibulares implantorretidas, tem alto grau de sucesso técnico e satisfação pelo paciente, fazendo com que o profissional empregue essa modalidade de tratamento para gerar retenção à prótese e proteção aos implantes convencionais durante o período em que se aguarda a osseointegração. O que possibilitaria, também, o carregamento imediato de implantes convencionais utilizando-se o sistema o ring de retenção, já que frequentemente os implantes transitórios, apesar de possuírem um diâmetro reduzidos, suportam a carga exercida sobre os mesmos. O paciente demonstra expectativa básica em duas áreas: a primeira é a função estética, apontada como geradora de grande expectativa por influenciar questões sociais e psicológicas do cliente. Tal função denota maior dificuldade para ser preenchida, pois o paciente necessita funcionar como colaborador, evitando desequilíbrios psicológicos, como medo, angústia, stress, ansiedade, entre outros, visto que tais fatores desregulam o sistema estomatognático. A segunda função é a mastigatória, mais fácil de ser preenchida por não sofrer interferência direta do estado psicológico do paciente.(frossard et al).

29 29 5 CONCLUSÕES Baseado na revisão da literatura o sucesso das overdentures mandibulares com carga imediata sobre implantes, estão diretamente relacionados ao desenho e a superfície do implante, a estabilidade primária, ao torque de instalação de no mínimo 35N, a qualidade óssea e a ausência de movimentos acima de 150 micrômetros. A utilização desta técnica diminui tempo do tratamento, custo e morbidade. Mostra-se capaz de proporcionar excelentes resultados estéticos e funcionais além de satisfação e comodidade tanto para o profissional quanto para o cliente.

30 30 REFERÊNCIAS ADELL, R.; LEKOLM, U.; ROCKLER, B.; BRANEMARK, P. I. A 15 year study of osseointegrade implants in the treatment of the edentulus jaw. International Journal of Oral Surgery. Copenhagem, v.10, n.6, p , ALBREKTSSON, T.; ZARB, G.; WORTHINGTON, P.; ERIKSSON, A. R. The longterm efficacy of currently used dental implants : a review and proposed criteria of success. Int Oral Maxillofac Implants. v.1, p.11-25, ALLEN, P. F.; McMILLAN, A. S. Food selection and perceptions of chewing ability following provision of implant and conventional prostheses in complete denture wears. Clin Oral Implants Res. v.13, p , AQUINO, E. B.; ALVES, B. P.; ARIOLL, J. N. F. Sistema de Encaixes Utilizados em Overdentures Implantossuportadas. Revista libero-americana de Prótese Clínica e Laboratorial. v.7,n.36, p , BECKER, W. One-step surgical placement of Branemark Implants: A prospective multicenter clinical study. Int Oral Maxillofac Implants. v.12, n.4, p , BEZERRA, F.; SOUZA, W. S.; DUARTE, L. R.; REGIS, M. B. Protocolo de carga imediata funtional: relato de casos clínicos. Inovation Journal. v.7, n.1, p.6-13, BEZERRA, F. A implantodontia além da osseointegração. Implant News. v.3, n.2, p.105 mar/abr, BRANEMARK, P.J. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent v.50, p , CAMERON, H.; PILLIAR, R. M; MACNAB, I; The effect of movement on the bonding of porous metal to boné. J. Biomed Mater Res. v.7, p , CAMPOS, G. L.; CHAGAS, D. J. S.; CAMPOS, D. C. F. carga imediata funcional como alternativa de tratamento. Innovations Implant Journal, v.1, n.2, p.09-05, dezembro 2006.

31 31 CHIAPASCO, M.; GATTI, C.; ROSSI, E.; HAEFLIGER, W.; MARKWALDER, T. H. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: A retrospective multicener study on 226 consecutive cases. Clinical Oral Implants Research. v.8, p.48-57, CHIAPASCO, M.; ABATI, S.; ROMEO, E.; VOGEL, G. Implant-retained mandibular with Branemark System MKII implants: A porspective comparative study between delayed and immediate loading. Int Journal Oral Maxillofac Implants. v,16, p , CHIAPASCO, M. Reabilitação precoce e imediata e carga sobre os implantes em pacientes completamente edêntulos. Int Journal Oral Maxillofac Implants. 19 (Suppl), p.76-91, CORDEIRO FILHO, C.; GOUVÊA, C. V. D.; DUARTE, C. L.; MONTE ALTO, R. V.; PINHEIRO, A. R. Overdeture mandibular com carga imediata em implantes de corpo único. Implant News. v.7, n.3, p , COSENZA, F. R., MONTEBELLO, J. R.; ANSELMO, S. M.; GUERRA, F. L. B.; COSENZA, H. B. Uma nova versão protética de reabilitação fixa definitiva sobreimplantes osseointegrados submetidos à carga imediata. Implant News. v.5, n.5, p , setembro/outubro, CRUM, R. J.; ROONEY, G. E., Alveolar bone loss in overdentures: a five year study. J Prosthet Dent. v.40, n.6, p , DAROZ, S. R; HARARI, N. D.; VIDIGAL JR., G.M; CARDOSO, E. S. Atrofia óssea da região posterior da mandíbula: um desafio à implantodontia. Implant News. v.4, n.3, p , ELIAS, C. N.; LIMA, J. H. C.; SANTOS, M. V. Modificações na superfície dos implantes dentários: da pesquisa básica à aplicação clínica. Implant News. v.5, n.5, p , setembro/outubro FRANCISCHONE JR, C.E. Função ou carga imediata. Implant News. v.1,n.1, p.16-17, FEINE, J. S.; HEYDECKE, G. Overdenture sobre implantes versus próteses totais convencionais. In: FEINE, J.S.; CARLSSON, G. E. Overdentures sobre Implantes: critérios de cuidado para pacientes edêntulos. São Paulo: Quintessence; cap. 5, p

32 32 FREITAS, R.; VAZ, L. G.; PEDREIRA, A. P. R. V. Avaliação comparativa da perda de retenção de attachments do tipo barra/clipes usados em overdentures. Revista de Odontologia da UNESP. v.32, n.2, p , FROSSARD, W. M.; FERREIRA, H. M. B.; BALASSIANO, D. F.; GROISMAN, M. Grau de satisfação do paciente à terapia de sobredentadura inferior implanto-retida. Revista Brasileira de Odontologia. v.59, n.1, p.50-53, janeiro/fevereiro GATTI, C.; HAEFLIGER, W.; CHIAPASCO, M. Impalnt-reatained mandibular overdentures with immediate loading: Aprospective studu of ITI implants. Int Journal Oral Maxillofac Implants. v.15, n.3, GATTI, C.; CHIAPASCO, M. Immediate loading of Branemard implants: a 24-month follow-up of a comparative prospective pilot study between mandibular overdentures supported by Conical transmucosal implants and standad MK II implants. Clin Implant Dent Relat Res. v.4, p , GOIATO, M. C.; GENNARI, H.; VILLA, L. M. R.; PESQUEIRA, A. A.; SANTOS, D. M. Associação de dois sistemas de retenção em overdenture sobreimplantes. Implant News. v.3, n.5, p , LEKHOLM, U.; ZARB, G. Patient selection and preparation. IN: BRANEMARK, P. I.; ZARB, G. ALBREKTSSON, T. Tissue-integrated prostheses osseointegration. Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, p MARTINS, R. J. C.; NIGRO, F. Seleção de implantes em carga imediata, quatro anos de acompanhamento clínico. Revista Brasileira de Implantodontia e Prótese sobre Implantes. v.15, n.46, p , MATSUMOTO, P. M.; NETTO, H. C.; PAES JR., T. J. A.; FARIA. R. Atualidades sobre overdentures: dentossuportadas e Implantossuportadas. Revista Brasileira de Prótese Clínica e Laboratorial, Curitiba, v.4, n.22, p , MAZETTO, F.; BASTOS, E. L. S.; ACCETTURI, F.; PLESE, A. Solução alternativa para overdentures retidas por implantes com eixos diferentes de inserção - Caso Clínico. Revista libero-americana de Prótese Clínica e Laboratorial. v.5, n.27, p , 2003 MEDEIROS JR., R.; SOUZA, R. L. S.; SOUZA, R. L. S.; SÁ, R. L. A.; CARLOS, S. L. C. Emprego da carga imediata total, parcial e unitária na reabilitação estéticofuncional com implantes osseointegrados - Relato de casos clínicos. Implant News. v.5, n.1, p.59-64, janeiro/ fevereiro, 2008.