UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA. Stella Braga de Oliveira Cabral

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1 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA Stella Braga de Oliveira Cabral EFETIVIDADE DA CARGA IMEDIATA NAS OVERDENTURES MANDIBULARES Governador Valadares 2009

2 STELLA BRAGA DE OLIVEIRA CABRAL EFETIVIADADE DA CARGA IMEDIATA NAS OVERDENTURES MANDIBULARES Monografia apresentado à Faculdade de Ciência da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Orientador: Prof. Ms. Renato Álvares Cabral Governador Valadares 2009

3 STELLA BRAGA DE OLIVEIRA CABRAL EFETIVIADADE DA CARGA IMEDIATA NAS OVERDENTURES MANDIBULARES Monografia apresentado à Faculdade de Ciência da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Governador Valadares, de de Banca Examinadora: Prof. Ms. Renato Álvares Cabral Universidade Vale do Rio Doce Profª. Ms.Maria da Penha Siqueira Universidade Vale do Rio Doce Prof. Ms. Renato Pimentel Universidade Vale do Rio Doce

4 3 Dedico todo o meu trabalho ao meu esposo Renato, por ser o alicerce da minha vida, sendo além de marido, companheiro, conselheiro, confidente, incentivador e amigo de todas as horas.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pela sabedoria. Aos meus pais, Marlúcia e Carlos Alberto, pelo dom da vida, pelo amor e carinho, por conceder-me a força necessária para enfrentar as dificuldades, por estarem sempre presentes e por me desejarem sempre o melhor. Ao meu irmão, Carlos Eduardo, pelo carinho e por sempre acreditar em mim. Isso me ajudou a prosseguir. Aos Profs. Celso, Marinho, Penha e Cândido pela paciência e dedicação. Aos colegas que tanto me ensinaram, pelos bons momentos, inesquecíveis, pela amizade, companheirismo e união. A saudade estará sempre presente. A todos os funcionários da Univale, pelo carinho e por demonstrarem que todo gesto esconde um infinito valor. A Yara e Áurea, pela atenção e disponibilidade. E em especial, ao meu querido orientador Renato Cabral, pelo exemplo de profissionalismo, imagem a qual tendo me espelhar.

6 Se atalhos fossem bons, não existiriam caminhos César Arita 5

7 RESUMO A população mundial apresenta um grande número de indivíduos edentados totais que são considerados pela Organização Mundial de Saúde, como incapacitados fisicamente, pois apresentam grandes dificuldades para exercitar duas tarefas diárias: comer e falar. A confecção de próteses totais convencionais pode auxiliá-los em grande parte, mas nos casos de rebordos reabsorvidos, a intolerância ao uso é significativa, pois a retenção e a estabilidade estão comprometidas, principalmente no arco inferior. O advento dos implantes endósseos veio facilitar muito a vida desses pacientes, mas o protocolo de tratamento apresentado por Branemark apresenta um alto custo, inviabilizando o tratamento para muitos deles. Uma alternativa que surgiu foi a utilização de sobredentaduras (overdentures), retidas por implantes, com o aproveitamento da própria prótese do cliente, reduzindo assim o custo a valores bem menos expressivos, o que tem grande importância às precárias condições de saúde bucal do povo brasileiro. A técnica convencional de instalação de implantes sugere um tempo de espera de 4 meses para o carregamento dos mesmos. Vários trabalhos estão questionando esse período de espera e têm demonstrado com evidências científicas que a carga imediata é uma realidade. Este trabalho apresenta uma revisão da literatura sobre a efetividade da carga imediata em overdentures mandibulares, dividindo o assunto em três tópicos: reabsorção óssea mandibular e o desconforto de uma prótese total convencional, o surgimento dos implantes e sua aplicação nas overdentures mandibulares, e por fim, o uso da técnica da carga imediata em overdentures mandibulares, a qual obteve resultados excelentes, oferecendo aos pacientes um melhor conforto no uso das próteses e conseqüentemente uma melhora na qualidade de vida dos mesmos., Palavras-chaves: Implantes Dentais. Reabsorção óssea. Carga Imediata. Osseointegração, Próteses Implantorretidas. Sobredentaduras.

8 7 ABSTRACT The world population has great edentados total number of individuals who are considered by the World Health Organization, as physically disabled, since they have great difficulties to exercise two daily tasks: eat and speak. The manufacture of prostheses total conventional can help them in large part, but in cases of edges reabsorvidos, intolerance to use is significant, because the retention and stability are compromised, especially in the lower arc. The advent of implants endosseous came easier the lives of these patients, but the treatment protocol presented by Branemark presents a high cost, not the treatment for many of them. An alternative that emerged was the use of overdentures (overdentures), retained by implants, with the use of the prosthesis of the client, thus reducing the cost to values far less expressive, which has great importance to the precarious conditions of oral health of the Brazilian people. The conventional technique of installing implants suggests a time from 4 months to load them. Several studies are questioning this period of waiting and have shown with scientific evidence that the load is an immediate reality. This paper provides a review of the literature on the use of immediate load in mandibular overdentures, dividing it into three topics: jaw bone and discomfort of a conventional prosthesis total, the emergence of implants and their application in mandibular overdentures, and finally, the use of the technique of immediate load in mandibular overdentures, which obtained excellent results, giving patients a better comfort in the use of prosthetics and consequently an improvement in quality of life for them. Key-words: Implants Dentais. Reabsorção bone, Immediate Load. Osseointegration prostheses Implantorretidas. Overdentures.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Próteses Totais Convencionais em Mandíbulas Atróficas O Surgimento dos Implantes e sua aplicação nas Overdentures Mandibulares Carregamento imediato e as Overdentures Mandibulares DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 30

10 9 1INTRODUÇÃO Apesar do investimento e mudanças no campo de prevenção e tratamento em saúde bucal, ainda há uma grande parcela da população mundial que faz uso ou necessita de próteses totais convencionais. Milhões de indivíduos em todo mundo são considerados pela Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) como incapacitado fisicamente, pois perderam todos os dentes do sistema mastigatório. Tal afirmação encontra justificativa no fato de que estas pessoas têm dificuldades em realizar duas das tarefas mais essenciais à vida, que seriam a mastigação e a fala. Como consequência estes indivíduos se isolam do campo social evitando comer ou falar em público (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Segundo Chester, Shih e Ostry (2002), o número de indivíduos edêntulos nos U.S.A. atingirá a casa dos 27 milhões e 700 mil em 2020, sendo que o aumento da expectativa de vida da população, juntamente com a difícil situação econômica do país seriam os principais motivos para se alcançar índices tão elevados. O mesmo acontece dentro da realidade brasileira, uma vez que a expectativa de vida vem aumentando, mas a qualidade da saúde bucal não acompanha o ritmo de crescimento, somando ao fato de que no Brasil são poucas as ações existentes de programas de saúde bucal voltados à terceira idade (PINHEIRO, 2002), e os serviços odontológicos públicos para adultos, de uma maneira geral, possuem restrições de atendimento, limitando-se, muitas vezes, a práticas mutiladoras (BOTEGA et al., 2004). Em 2004, Gois publicou na Folha de São Paulo, jornal de grande circulação nacional, os dados da Pesquisa Mundial de Saúde, a qual foi divulgada pela Fundação Oswaldo Cruz, a respeito da saúde bucal do povo brasileiro. Os dados mostraram que 14,4% da população, ou seja, 26 milhões de brasileiros são desdentados, sendo essa porcentagem mais representativa nos indivíduos de classe mais pobre. A confecção de próteses totais convencionais pode auxiliá-los em grande parte, mas nos casos de rebordos reabsorvidos, a intolerância ao uso é significativa, pois a retenção e

11 a estabilidade estão comprometidas, principalmente no arco inferior (AQUINO et al., 2005). De acordo com Feine e Heydecke (2005), 66% dos pacientes idosos edêntulos não se sentem satisfeitos com suas próteses. As principais razões para tal insatisfação foram o desconforto, pouca adaptação, retenção e especialmente a sensibilidade à palpação e dor embaixo da prótese mandibular. Hoje os implantes osseointegrados ocupam um espaço confiável na reabilitação dos pacientes desdentados, tanto em maxila quanto em mandíbula, as próteses totais inferiores que sempre foram um grande desafio na odontologia, passam a ser substituídas por próteses fixas implantossuportadas, melhorando a estabilidade das mesmas, oferecendo mais segurança e confortos para os clientes (DINATO e NUNES, 2006). Contudo, apesar destas próteses proporcionarem um conforto e uma capacidade funcional satisfatória, este tipo de terapia requer consideração do fator econômico, já que o protocolo do Sistema Branemark era preconizado utilizando a instalação de 6 implantes mandibulares (THOMÉ et al., 2007). Na impossibilidade de colocação de implantes em número e disposição adequada, fizeram-se necessários planejamentos protéticos simples e de baixo custo (TAKEMOTO et al., 2007). Esta situação fez com que ressurgissem as sobredentaduras, agora suportadas por implantes e não mais somente por raízes residuais (conceito que se originou em 1968, se popularizando 60 anos depois), promovendo um impacto na saúde bucal e indicando uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes (SAAVEDRA et al., 2007). Além de todas as vantagens que as overdentures mandibulares proporcionam, hoje, o cliente pode contar com a técnica da carga imediata, evitando o uso de próteses provisórias, sendo estas, muitas vezes uma barreira frequente para a aceitação dos pacientes a um tratamento com implantes (OSCAR JR., 2007).

12 11 Sendo assim, a utilização da carga imediata pode proporcionar excelentes resultados estéticos e funcionais, além da satisfação e comodidade tanto para o profissional quanto para o cliente (MEDEIROS JR., 2008). O objetivo deste trabalho é fazer uma análise da efetividade da carga imediata nas overdentures mandibulares, por ser uma técnica que visa diminuir o custo do tratamento, amenizar o desconforto do pós cirúrgico, além de proporcionar um resultado protético imediato.

13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Próteses Totais Convencionais em Mandíbulas Atróficas Após a remoção de todos os dentes naturais, inicia-se o processo de reabsorção alveolar, que muitas vezes não cessa até chegar ao osso basal, sendo que em muitos casos a reabsorção é tão severa que há riscos de uma fratura patológica da mandíbula. Já no início da década de setenta, Tallgren (1972) afirmava que a média de redução, em altura, do rebordo na região anterior da mandíbula, era 4 vezes maior que o rebordo da maxila. A reabsorção óssea no plano vertical, foi estudada por Crum e Rooney (1978) em pacientes que usavam uma prótese total removível convencional (PT) num período de 5 anos. Os autores constataram que houve uma perda óssea de apenas 0,6mm em altura do rebordo da maxila, enquanto que na região anterior da mandíbula a perda foi de 5,2mm de osso. O uso de uma PT pode agravar ainda mais essa situação (MOURA et al., 2001), devido ao fato de que, mesmo sendo considerada uma modalidade terapêutica consagrada e a mais utilizada na reabilitação do indivíduo desdentado total, trata-se de uma prótese que se apóia sobre um tecido que não foi desenvolvido para desempenhar tal função, ocasionando alguns problemas para o paciente como o aumento da reabsorção do rebordo remanescente, especialmente o inferior (TELLES et al, 2003). Alguns pacientes convivem bem com as limitações da reabilitação das mandíbulas edêntulas através do uso de próteses convencionais, mas para muitos as dentaduras podem criar problemas funcionais e psicológicos (CHIAPASCO et al.,2001). A perda dos dentes, com conseqüente involução dos tecidos periodontais, altera o comportamento das próteses totais, diminuindo sua retenção e estabilidade, sendo que

14 13 na mandíbula edêntula essa perda é ainda maior devido à dinâmica muscular atuar com maior intensidade durantes os movimentos da mastigação (FREITAS et al, 2003). A principal queixa relatada pelos pacientes desdentados totais refere-se à instabilidade da prótese inferior, gerada devido a pouca área de suporte e à coordenação neuromuscular necessária para estabilizar a peça protética, levando a uma diminuição na força mastigatória, problemas de dicção, além de interferirem até mesmo no seu convívio social (AQUINO et al., 2005). Para Morais e Thompson (2005), os indivíduos edêntulos que vivem independentes, apresentam baixa ingestão de nutrientes comparados com os adultos dentados devido à dificuldade para mastigar, principalmente alimentos mais duros e consistentes como o consumo de carboidrato, cálcio, ferro, além da tendência à redução de vitaminas B, C e fibras. Os implantes osseointegrados ocupam hoje um espaço confiável na reabilitação dos pacientes desdentados tanto em maxila quanto em mandíbula, sendo uma modalidade de tratamento consagrada na literatura, com altos índices de sucesso clínico comprovados no cotidiano dos profissionais que trabalham com reabilitação oral (BEZERRA, 2006). Além do mais, Saavedra et al. (2007) afirmaram que a utilização de sobredentaduras retidas por implantes contribuíram para a preservação do osso alveolar por um maior período de tempo e aumento da eficiência mastigatória. 2.2 O Surgimento dos Implantes e sua Aplicação nas Overdentures Mandibulares A implantodontia como ciência têm avançado nos últimos anos, acrescentando aos recursos já existentes, diversas tecnologias para tentar solucionar um dos grandes desafios da Odontologia que é o edêntulismo.

15 A osseointegração foi definida por Adell et al. (1981), como uma ligação direta e estrutural entre o osso hígido organizado e a superfície de um implante submetido a uma carga funcional. O protocolo cirúrgico de instalação de implantes osseointegrados, de acordo com Branemark (1983), possui critérios rigorosos que devem ser seguidos a fim de se alcançar a osseointegração. Dentre eles, se destacam o emprego de perfurações ósseas progressivas sob irrigação abundante, para evitar qualquer possibilidade de superaquecimento local indesejável, utilização de guia cirúrgico, obtendo um posicionamento adequado, técnica cirúrgica precisa e dentro dos padrões de assepsia. A qualidade óssea é uma questão de grande importância quando se refere à reabilitação através dos implantes osseointegráveis. De acordo com Lekholm e Zarb (1985), dependendo da região da maxila e mandíbula, o tecido ósseo pode apresentar-se de forma e consistência diferente. A partir disso, os autores subdividiram a qualidade óssea em quatro classes: Tipo I (possui cortical óssea compacta e homogenia); Tipo II (possui cortical óssea compacta e osso medular compacto); Tipo III (possui uma fina cortical óssea e osso medular compacto) e finalmente, Tipo IV (possui fina cortical óssea e osso medular de baixa densidade). Os critérios de sucesso da osseointegração do implante preconizados por Albrektsson et al. (1986 ), e que são observados até hoje seriam: ausência de mobilidade do implante quando testado clinicamente; que a radiografia não apresente radiolucidez perimplantar ; que a perda óssea vertical não ultrapasse 0,2mm por ano após o primeiro ano; que o implante não apresente clinicamente sinais de dor, infecção e neuropatias. Originalmente, o protocolo do Sistema Branemark era preconizado em duas fases de procedimento cirúrgico e eram utilizados 6 implantes, ferulizados por uma barra rígida de metal nobre, entre os forames mentuais e um período de espera de 3 à 6 meses era indicado para obter a osseointegração (CHIAPASCO et al., 1997). Considerando o tempo e os diferentes períodos das exodontias, bem como a anatomia local, nem sempre é possível instalar um número ideal de implantes em indivíduos desdentados totais (MENEZES et al, 1999).

16 15 Quando uma prótese fixa ancorada aos implantes osseointegrados não é indicada, devido às razões anatômica, funcionais ou econômicas, o tratamento com overdentures mandibulares pode ser considerado como tratamento alternativo (CHIAPASCO et al, 2001). Segundo Frossard et al. (2002), pacientes edentados inferiores, usuários de próteses totais convencionais, que receberam uma sobredentadura implantorretida, relataram que ocorreu o aumento da estabilidade, retenção e conforto das mesmas, melhorando a autoconfiança e o aspecto psicossocial destes indivíduos. Alllen et al. (2002) compararam o grau de satisfação entre os pacientes usuários de PT convencional e overdentures implantorretidas. Os resultados apresentados mostraram que os usuários de overdentures apresentavam uma eficácia mastigatória superior para uma variedade de alimentos como queijo, cenoura, maçã, nozes e bacon, do que os portadores de PT convencional, que por sua vez, evitavam incluir esses alimentos em sua dieta diária. As overdentures ou sobredentaduras podem ser definidas como próteses totais ou parciais removíveis que se encaixam sobre raízes residuais ou implantes osseointegrados (MATSUMOTO et al., 2002). Freitas et al. (2003) relataram que Dolder na década de 50 utilizou raízes residuais para suporte e retenção de próteses totais. Com a evolução científica esses conceitos foram revistos e ampliados com o uso de implantes osseointegrados associados às overdentures retidas por encaixes. Atualmente, essa terapia de tratamento tem ganhado uma significativa popularidade, diante de um edentulismo completo. A colocação de implantes permite uma melhora considerável das condições de estabilidade e retenção dessas próteses (MAZETTO et al., 2003). Faine e Heydecke (2005) utilizando-se de um questionário auto-aplicável puderam avaliar a satisfação do paciente com o uso das overdentures. Nele incluíram a satisfação

17 geral, satisfação com a estabilidade, conforto, estética, fala, habilidade de mastigação e facilidade de limpeza. Os resultados positivos incluem os fatores psicossociais, tais como a saúde bucal relacionada com a qualidade de vida e fatores funcionais, como a habilidade mastigatória. Fazendo com que os autores concluíssem que as reabilitações com overdentures sobre implantes contribuíram para o aumento da variedade de alimentos consumidos pelos pacientes edêntulos, o que pode, por sua vez, melhorar o estado nutricional e sua saúde geral dos mesmos. Em inúmeras situações, os implantes dentais podem, claramente, favorecer a simplificação terapêutica, entretanto, a sua instalação seguindo o protocolo tradicional, resulta em tratamento prolongado, implicando na necessidade do segundo estágio cirúrgico, em que o incômodo e a ansiedade associada ao período de espera até a colocação da prótese continuam, sendo, muitas vezes, um empecilho tanto para o paciente quanto para os profissionais (MEDEIROS JR., 2008). 2.3 Carregamento Imediato e as Overdentures Mandibulares A terapia com implantes tem promovido resultados com alto nível de previsibilidade e de sucesso, proporcionando um grande avanço para a odontologia nas últimas décadas. A partir disso, a implantodontia não parou de evoluir, o que resultou na busca de novos protocolos cirúrgicos e protéticos a fim de reduzir o tempo de tratamento, desconforto e custo para o paciente. Ao ser introduzido, o protocolo de reabilitações suportadas por implantes dentários endósseos, defendia a ausência de carga até que o processo de formação óssea estivesse terminado (ADELL et al., 1981). Essa conduta foi adotada baseada na crença de que certo grau de micromovimentos durante o período de cicatrização poderia prejudicar o processo de remodelação óssea resultando em encapsulamento fibroso do implante (TORTAMANO et al, 2004). Contudo, esse período de espera é controverso, já que os valores de

18 17 micromovimentações os quais determinariam a fibrointegração ou osseointegração eram impostos empiricamente (RAMOS et al., 2004). De acordo com Cameron et al. (1973) os implantes dentais podem receber carga precoce ou imediatamente, desde que os micromovimentos não excedam 150 micrômetros durante a fase de osseointegração, evitando que ocorra a formação de uma cápsula fibrosa entorno dos implante e a interferência no processo de cicatrização. A magnitude do micromovimento que atuaria na osseointegração, ainda não está bem definida experimentalmente, mas sua extensão a um intervalo de 50 a 150 micrômetros é considerada prejudicial (SZMUCLER-MONCLER, 1998). Cosenza et al. (2008) relataram que um implante que não apresenta mobilidade no seu primeiro ano de função, tende a permanecer sem a mesma, mostrando que a interposição de tecido conjuntivo indesejável estaria mais intimamente relacionada com o formato e superfície do implante, assim como, a natureza da carga sobre o mesmo e propriedades do osso do que com micromovimentos. Muitos estudos por PIATTELLI et al. (1997) demonstraram que tanto em animais quanto em humanos, a carga precoce pode não apenas levar ao sucesso da osseointegração, mas como aumentar a quantidade de osso em contato direto com a superfície do mesmo. Em um estudo realizado por Rocci et al. (2003), 5 pacientes receberam, voluntariamente, um implante extra colocado na região posterior da mandíbula, durante uma reabilitação, para o propósito de análise histológica. Destes, 2 foram submetidos a

19 carga no dia da instalação e 7 foram submetidos a carga após 2 meses de cicatrização. Depois de 7 meses em função, os implantes foram recuperados para análise. Medições morfométricas dos dois implantes imediatamente submetidos à carga apresentaram um valor médio de contato osso-implante de 92,9%, e os carregados precocemente (2 meses), de 81,4%, fazendo com que os autores chegassem a conclusão que os implantes submetidos a carga imediata ou precoce osseointegram normalmente. Salama et al. (1995) descreveram alguns itens que consideram importantes para o carregamento imediato: boa qualidade óssea, estabilidade de ancoragem do implante com um torque mínimo de 40Ncm, bicortilização, distribuição dos implantes na maior área possível, uso cauteloso de prótese tipo cantilever. Francischone (2004) considerou a estabilidade primária do implante, como um dos critérios fundamentais na realização da função imediata, sendo que para que a mesma ocorra, é necessário que se tenha uma boa qualidade e quantidade óssea, não se esquecendo de avaliar a forma do implante e a precisão da técnica cirúrgica. Chiapasco et al. (1997) consideraram que a região da mandíbula entre os forames mentonianos, tem a maior densidade e a maior qualidade óssea, sendo portanto uma área de eleição para a técnica de função imediata. Além disso, o contínuo processo de remodelação e atrofia do osso alveolar observados após a perda dos dentes, influencia diretamente na disponibilidade óssea, que faz com que a região posterior da mandíbula apresente o plexo neurovascular alveolar inferior superficializado, limitando assim a disponibilidade óssea superior ao canal mandibular (DAROZ et al., 2007). A medida do torque de inserção, durante a instalação dos implantes no alvéolo cirúrgico, tem sido o principal critério clínico para quantificar a estabilidade primária,

20 19 sendo que, a carga imediata pode ser aplicada em implantes instalados com valores acima ou igual a 32 Ncm (ELIAS et al., 2008). Em 2009, Miranda et al., sugeriram a utilização de implantes inseridos com torque acima de 30Ncm para o tratamento com carga imediata. Logo após a instalação do implante dentário, a estabilidade primária, mecânica, é gradativamente substituída por estabilidade biológica. Essa transição ocorre durante o período de cicatrização, fazendo com que os processos de remodelação óssea e de osseointegração ocorram simultaneamente à presença de carga (RAGHAVENDRA et al., 2005). A carga imediata oferece grandes vantagens aos pacientes, como menor número de intervenções cirúrgicas, menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética final, além de menor custo, o que proporciona a maior satisfação dos clientes (BECKER et al., 1997). Sendo assim, esta modalidade de tratamento pode ser utilizada com objetivo de reduzir o desconforto do paciente, a inconveniência e ansiedade nos períodos de espera, e principalmente a dificuldade de mastigar, evitando problemas psicológicos aos mesmos (SHNITMAN et al., 1997). Buscando a proposta de reduzir o tempo em que os implantes poderiam ser submetidos às cargas, no início da década de noventa, implantes dentais foram colocados em função imediatamente após a sua instalação. Os resultados verificados apresentaram favoráveis, a partir dos quais experimentos buscaram determinar os intervalos de tempo entre a instalação e a aplicação da carga sobre os mesmos (MENEZES et al., 1999). O sucesso clínico conseguido no tratamento com carga imediata na mandíbula através de próteses fixas implantossuportadas, permitiu a busca de possibilidades de

21 tratamento com carregamento imediato também nas overdentures mandibulares (VELOSO et al., 2004). As primeiras tentativas de testar a carga imediata em implantes dentais com overdentures implantossuportadas foram realizadas por Ledermann 1979 e 1983, a partir disso, vários trabalhos foram publicados (CHIAPASCO, 2000). Chiapasco et al. (1997) publicaram um estudo retrospectivo multicêntrico com critérios bem definidos de inclusão e exclusão para a seleção de pacientes, assim como a condição do arco antagonista foi avaliado. Apenas pacientes com boa qualidade óssea (classe I a III de acordo com a classificação de Lekholm e Zarb, 1985) foram incluídos no estudo. Foram selecionados 226 pacientes com mandíbula edêntula, sendo que 172 pacientes eram usuários de prótese total convencional superior, 32 pacientes eram parcialmente edêntulos superior e usam próteses parciais removíveis convencionais, e por fim, 18 pacientes apresentaram uma dentição completa ou reabilitação fixa na arcada superior. Um total de 904 implantes com pelo menos 3,5mm de diâmetro e 10mm de altura foram instalados na área interforaminal da mandíbula, imediatamente conectados com uma barra e submetidos a carga após 2 dias, sendo utilizados 4 sistemas diferentes de implantes. Durante um período de acompanhamento de 2 a 13 anos, 776 implantes foram avaliados apresentado uma taxa de sobrevida de acordo com o critérios de Albrektsson et al.(1986), de 96,9%, enquanto que a taxa de sobrevida das próteses foi de 98,5%, além de que nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre diferentes sistemas de implantes. Em um estudo prospectivo, Gatti et al. (2000) mostraram suas experiências em 21 pacientes que receberam 84 implantes na região inter-forame da mandíbula, sendo que os mesmos foram conectados com uma barra em forma de U e submetidos a carga, através de uma overdenture, 24 horas depois da cirurgia. Os critérios de inclusão e exclusão foram os mesmos propostos por Chiapasco (1997) e o acompanhamento foi de 24 a 60 meses. Durante este período nenhum implante foi perdido, e a taxa de sucesso cumulativo de acordo com os critérios de Albrektsson et al (1986) foi de 96%. Apesar dos excelentes resultados conseguidos pelos autores, vale ressaltar que o propósito de colocação destes implantes na mandíbula, tem com razão principal a

22 21 melhora da condição de retenção destas próteses, não sendo, portanto designadas para o suporte de todas as forças oriundas do ato mastigatório, devendo as mesmas, durante a sua confecção, respeitar todas as condições anatômicas inerentes a cada paciente (MAZETTO et al., 2003). Para se evitar ao máximo a sobrecarga nos implantes recém instalados, além da necessidade dos mesmos possuirem uma estabilidade primária superior a 35NCm, a prótese deve se apresentar retentiva, com estabilidade e maior suporte mucoso possível ( REIS et al., 2009). Em 2001, Chiapasco et al. compararam a carga imediata e convencional em pacientes que receberam overdentures implantossuportadas mandibulares com o Sistema Branemark. Um total de 20 pacientes foi avaliado, sendo que 10 (grupo teste) receberam 40 implantes Sistema Branemark MKII (4 por paciente) os quais foram conectados rigidamentes a uma barra e carregados após 24 horas da instalação dos implantes. Os outros 10 pacientes (grupo controle) receberam o mesmo tipo e número de implantes na mesma área, e submetidos à carga convencional seguindo um protocolo-padrão de 3 a 6 meses de espera para obter a osseointegração. Critérios bem definidos de inclusão (LEKHON e ZARB, 1985) foram usados e o acompanhamento foi de 2 anos em média. A taxa de sucesso cumulativo (ALBREKTSSON et al., 1986) foi de 97,5% em ambos os grupos, com 1 implante foi perdido um ano após a aplicação da carga. Romeo et al. (2002) publicaram uma pesquisa prospectiva comparativa de caga imediata versus carga convencional em overdentures implantossuportadas com implantes ITI, seguindo um protocolo e métodos semelhantes aos do estudo citado acima, com a mesma amostragem de pacientes, tempo de acompanhamento, e mesmos critérios de inclusão e exclusão, diferenciando-se apenas no tempo do emprego da carga no grupo teste (48 horas após a instalação dos implantes) e na utilização de apenas 1 operador para os dois grupos( teste e controle).contudo, os autores obtiveram resultados compatíveis ao estudo anterior, com uma taxa cumulativa de sucesso (ALBREKTSSON et al.,1986) igual a 97,5% em ambos os grupos, sendo do que apenas um implante foi perdido 1 ano após a aplicação da carga.

23 Desafiando o conceito de que a utilização de 4 implantes rigidamente conectados, através de barra metálica e intermediários protéticos, seria importante para o sucesso do carregamento imediato, Menezes et al., (1999) publicaram um estudo de avaliação clínica, o qual foram instalados apenas 2 implantes osseointegrados (ST313-3i) rigidamente conectados por uma barra, para a reabilitação mandibular inferior. Os implantes foram carregados 12 horas após a sua instalação, e sobre estes, foi inserida uma prótese inferior tipo overdenture implantorretida com o sistema barra-clipe de retenção, sem a utilização de intermediários protéticos (abutments). Após 24 meses da execução do trabalho, este se apresentou em boas condições clínicas, estéticas e funcionais. Gatti e Chiapasco (2002) também publicaram um estudo onde 40 implantes (4 por paciente) foram esplintados rigidamente com uma barra, e imediatamente submetidas a carga com uma overdenture mandibular. Os pacientes foram aleatoriamente designados a 2 grupos, nos quais, um utilizou intermediários protéticos e o outro não lançou mão deste recurso. Ao final do trabalho, os autores concluíram que as taxas de sucesso para implantes mandibulares com carga imediata, formam similares às obtidas em casos de carga convencional, e que não houve diferenças significativas ente os dois grupos quanto ao uso de abutments. Para Veloso et al. (2004) o carregamento imediato em overdentures pode ser empregado, desde que uma barra metálica seja aparafusada sobre estes implantes, afim de minimizar a micro e a macromobilidade. Entretanto, Martins e Nigro (2005) publicaram um estudo em 4 pacientes que receberam overdentures mandibulares carregadas através do sistema o ring de retenção, não encontrando diferença quanto a osseointegração, quando comparados aos implantes de carregamento tardio. Reis et al. ( 2009) utilizaram o sistema o ring de retenção em uma senhora de 87 anos, com o objetivo de substituir suas próteses removíveis total maxilar e parcial mandibular. Após os exames físicos e radiográficos, foi proposto à paciente a substituição de sua prótese total superior e confecção de uma overdenture mandibular imediata sobre implantes odontológicos. A paciente possuía dentes remanescentes na

24 23 região de central à canino inferior esquerdo, os mesmos foram extraídos e dois implantes osseointegráveis Master Screw Grip de 3,75mm x 15mm (Conexão Sistema de Implantes) foram inseridos na região dos primeiros pré-molares inferiores, evitando a região de alvéolo fresco, favorecendo assim, uma estabilidade primária superior a 60 Ncm para cada implante. Em seguida, dois intermediários do tipo attachment bola mini, empresa Neodent, foram colocados sobre os mesmos e torqueados com 20 Ncm. Após assentamento passivo das próteses confeccionadas, testes de retenção, suporte e estabilidade foram realizados, juntamente com ajustes das áreas de sobrecompressão. Em sequência, as cápsulas de retenção do sistema foram capturadas em posição com resina acrílica quimicamente ativada, submetendo os implantes em função. Após 180 dias do procedimento cirúrgico, a paciente relatou alta satisfação com suas próteses, com o pós-operatório, com a facilidade de controle posterior e higienização. Radiografias panorâmica e periapical foram avaliadas, comprovando o sucesso da técnica nos primeiros 6 meses. Rangel et al. (2009) descreveram um caso clínico em que implantes transitórios foram ativados durante a confecção de uma overdenture mandibular imediata. O planejamento proposto ao paciente de 62 anos foi a instalação de três implantes osseointegráveis convencionais na região intermentual e mais dois implantes transitórios com ativação imediata. Os dois implantes convencionais, os quais seriam carregados tardiamente, foram instalados a 3 mm mesialmente a cada forâmen mentual e região de sínfise, como preconizado no protocolo clássico de Branemark; entretanto, na posição dos últimos dois implantes, do referido protocolo, foram instalados implantes transitórios MDL de diâmetro 2,5mm x 13mm da empresa Intra-Lock. Após a instalação, os implantes transitórios foram colocados em função imediata por meio da captura da prótese total inferior, utilizando-se o sistema o ring de retenção da empresa, respeitando os mesmos critérios de ajuste oclusal descrito no caso clínico citado acima. Diante dos altos índices de sucesso alcançados na utilização de carga imediata em overdentures mandibulares, Chiapasco (2004) decidiu analisar dois grupos de estudos com condutas e opiniões divergentes referentes ao carregamento imediato de implantes endósseos. O primeiro grupo (UNTHOFF e GERMAIN, 1975), acreditava que a aplicação carga precoce e/ou imediata comprometia na osseointegração dos implantes, em contra partida, o segundo grupo (LEDERMANN, 1979; WOLFINGER et al., 2003),

25 afirmava que implantes expostos precoce e imediatamente à carga, podem obter sucesso na osseointegração. Diante dos dados coletados, o autor concluiu que os diferentes resultados entre os dois grupos podem estar relacionados com as diferenças no desenho do estudo, condições de carga com diferentes tipos de micro movimentação dos implantes, qualidade óssea e/ou materiais utilizados.

26 25 3 DISCUSSÃO Atualmente, o que mais se busca é a satisfação do paciente através de procedimentos menos traumáticos, com menor tempo cirúrgico, além de longevidade e baixo custo do tratamento. No ano de 2005, a Implantodontia comemorou os seus 40 anos de osseointegração, anos estes, que mudaram significativamente a história da Odontologia. Sem a tecnologia dos implantes, as próteses totais só poderiam ser substituídas por outra, tendo como opções a busca de uma adaptação melhor, dentes com anatomia mais adequada ou uma oclusão melhor definida, sendo que as expectativas dos pacientes eram, muitas vezes, frustradas pelas poucas vantagens obtidas com as novas próteses. Alguns apresentavam uma coleção de próteses totais confeccionadas ao longo do tempo e sem uma solução satisfatória para a falta dos dentes naturais (QUELUZ e DOMETTI, 2000). A overdenture é considerada um tratamento de baixa invasividade, possui previsibilidade para obter um resultado final que não apenas agrade ao profissional e ao paciente, mas que traga uma melhora na qualidade de vida dos mesmos (World Health Organization, 2001). Uma das principais vantagens da carga imediata é tornar o tratamento mais simples com menor custo para o paciente, devolvendo a ele uma qualidade de vida melhor e mais rápida (MOURA et al., 2001). Nos últimos vinte anos, a carga imediata tem sido avaliada, sendo que havia uma preocupação geral em proteger a interface osso/ implante da força excessiva durante a cicatrização inicial (PINHEIRO, 2001). Cabe ressaltar que para Ramos et al. (2004) e Thomé et al. (2007), esse período de espera, considerado como de cicatrização, é controverso e imposto empiricamente. Além disso, para Oliveira et al. (2004), é importante definir o quanto estes tempos

27 cicatriciais são essenciais para se obter a osseointegração, ou se eles foram incorporados como uma rotina de tratamento. Estudos argumentam que a micromovimentação induz a formação de um tecido fibroso ente o osso e a superfície do implante, o que comprometeria a osseointegração, sendo necessária uma técnica em dois estágios cirúrgicos com um período de espera para cicatrização entre 3 e 6 meses (ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et al., 1986). Contudo, há também relatos clínicos e experimentais de implantes expostos precoce e imediatamente às cargas com sucesso de osseointegração (SCHNITMAN et al., 1990; PIATTELLI et al.,1997; WOLFINGER et al., 2003; ROCCI et al., 2003). SZMUCLER-MONCLER (1998) ainda afirmou que mesmo tendo sido interpretada como indutora de interposição de tecido fibroso, a carga por si só não é responsável pela encapsulação fibrosa, mas sim o excesso de micromovimentos que ultrapassem o limite tolerado, 150 micrômetros, durante a fase cicatricial. O que reforça o conceito de Cosenza et al. (2008), no qual o formato, a superfície e o desenho do implante exerce mais influência na formação do tecido conjuntivo indesejável, do que a micromovimentação. Vários fatores como estabilidade primária e conexão rígida entre os implantes, estão envolvidos no sucesso do tratamento com carga imediata. Para Schnitman et al. (1990); Salama et al. (1995); Piattelli et al. (1997); Chiapasco et al. (1997); Francischone (2004); Martins e Nigro (2005) Reis et al. (2009); Rangel et al. (2009), a estabilidade conseguida primariamente, parece ser o determinante mais importante do sucesso do carregamento, embora outros trabalhos consultados (GATTI et al., 2000; CHIAPASCO et al., 2001; ROMEO et al., 2002; VELOSSO et al. 2004), afirmaram que a conexão rígida de 4 implantes através de uma barra em forma de U, tenha sido o fator chave para o sucesso da carga imediata em overdentures mandibulares.

28 27 Apesar de Chiapasco et al. (1997) e Piattelli et al. (1997), concordarem que a estabilidade primária é importante para a carga imediata, os mesmos expressaram opiniões divergentes quanto aos pré requisitos para conseguir tal estabilidade. Chiapasco et al. (1997), afirmam que para se consigir uma boa estabilização primária, é necessário que ocorra uma ancoragem bicortical do implante no momento da instalação, devendo adotar a técnica padrão de 2 estágios cirúrgicos quando esta condição não for alcançada. Já para Piattelli et al. (1997), uma boa estabilidade primária dos implantes é conseguida através do contato preciso do implante ao tecido ósseo por meio de fricção, relacionado ao desenho e as características de suas superfícies. Vale ressaltar, que no estudo de Chiapasco et al. (1997), 4 dos 15 implantes removidos, possuíam 11mm de comprimento e não atingiram a cortical da margem inferior mandibular. É importante salientar também, que estabilidade inicial ocorre por um processo exclusivamente mecânico, e que o tratamento de superfície é o responsável pela estabilidade secundária (THOMÉ et al., 2007). A medida de torque de inserção dos implantes por meio de torquímetros, manuais ou motor cirúrgico, foi o principal critério clínico utilizado para quantificar a estabilidade primária necessária para a realização da carga imediata, sendo que os seus valores variaram entre 40Ncm, 35Ncm, 32Ncm e 30 Ncm (SALAMA et al., 1995; REIS et al., 2009; ELIAS et al., 2008; MIRANDA et al., 2009). Vasconcelos et al. (2001); Bezerra et al. (2003); Prates et al. (2004), preconizaram além da conexão rígida entre os implantes, o uso de próteses fixas ao invés de

29 removíveis para que o sucesso da carga imediata seja alcançado. O que não condiz com dados coletos neste presente estudo. Por meio da revisão da literatura, encontramos publicações com uma amostragem relevante e critérios de avaliação (inclusão e exclusão para seleção de paciente, condição do arco antagonista, acompanhamento de sobrevida dos implantes) bem definidos, os quais comprovaram o sucesso da carga imediata também em próteses removíveis do tipo overdenture mandibular (CHIAPASCO et al.,1997; MENEZES et al., 1999; GATTI et al.,2000; CHIAPASCO, 2001; ROMEO et al., 2002; MARTINS e NIGRO, 2005; Reis et al., 2009; Rangel et al., 2009). Os critérios de sucesso de acordo com Albrektsson et al. (1986) foram comumente os mais utilizados pelos autores e apenas pacientes como boa qualidade óssea (classe I a III de acordo com a classificação de LEKHOM e ZARB) foram incluídos no estudo. A maioria dos autores utilizaram 4 implantes, conectados rigidamente por uma barra em forma de U e submetidos a carga em um período de 24 a 48 horas após a instalação dos implantes. Apenas três autores (MENEZES et al., 1999; MARTINS e NIGRO, 2005; Reis et al., 2009) aplicaram a carga imediata através de dois implantes, o que contradiz a opinião de Chiapasco et al. (1997), sendo que Menezes et al. (1999), utilizaram o sistema barra-clipe de retenção. Já Martins e Nigro (2005); Reis et al. (2009) optaram pelo sistema o ring de retenção. Faz-se necessário considerar que nos três trabalhos

30 29 apresentados, a amostragem foi muito pequena e que o tempo de controle é relativamente baixo quando comparado aos demais estudos. Outra metodologia que se diferenciou dos demais autores, foi o emprego da carga imediata sem a utilização de intermediários protéticos (MENEZES et al., 1999; GATTI e CHIAPASCO, 2002). O que deveria ser evitado, já que o parafuso de retenção da barra poderia ser considerado o fusível do sistema, protegendo assim, a incidência de forças excessivas sobre os implantes. Além disso, ambos os estudos possuem uma amostragem pequena, sem critérios de sucesso bem definidos, e o mais importante, um acompanhamento de tempo curto, apenas 1 ano. A conexão rígida dos implantes foi um assunto muito discutido entre os pesquisadores, e considerada uma aliada no sucesso do emprego da carga imediata em overdentures mandibulares. Contudo, é sabido que o sistema o ring confere retenção com amortecimento de forças não-axiais nos implantes em virtude do anel de borracha presente na fêmea do sistema, além de permitir a diminuição do braço de alavanca em relação ao eixo do implante, proporcionando uma melhor distribuição das forças mastigatórias sobre os pilares e rebordo alveolar (MOURA et al., 2001). O mesmo não ocorre no sistema de conexão rígida, em que há união de dois, três ou mais implantes por meio de uma barra em forma de U, em que um clipe é encaixado entre a prótese e a barra, não permitindo os movimentos rotacionais e verticais (MATSUMOTO et al., 2002). Muitos autores obtiveram taxas elevadas de sucesso relativas à aplicação de carga imediata com overdentures mandibulares, utilizando o sistema barra-clipe de retenção, comprovando a eficácia desta modalidade de tratamento. Entretanto, até a presente data, muitos pesquisadores acreditam que estudos de evidência clínica ainda são necessários para demonstrar os méritos relativos a utilização do sistema o ring de retenção.

31 Dados que deveriam ser reavaliados, já que os retentores esféricos permitem uma facilidade de higienização ao redor dos implantes, sendo uma característica importante para pacientes idosos (GOIATO et al., 2006), fato que deveria ser levado em consideração, já que grande parte dos indivíduos edêntulos totais têm idade avançada (PINHEIRO, et al., 2001; MORAIS, et al., 2005; FEINE e HEYDECKE, 2005; CAMPOS et al., 2006; GOIATO et al., 2006). Além disso, a incorporação do sistema tipo esfera no acrílico da prótese é fácil e de baixo custo, quando comparado ao sistema barra clipe (AQUINO et al., 2005; GOIATO et al., 2006), tornando o tratamento mais simples e mais rápido. Vale ressaltar também que, apesar do caso clínico descrito por Rangel et al. (2009) não especificar o tempo de controle do tratamento, sabe-se que a utilização de implantes transitórios com encaixes tipo bola (o ring), ativados imediatamente, associado a instalação de implantes osseointegráveis convencionais para retenção de overdentures mandibulares implatorretidas, tem alto grau de sucesso técnico e satisfação pelo paciente, fazendo com que o profissional empregue essa modalidade de tratamento para gerar retenção à prótese e proteção aos implantes convencionais durante o período em que se aguarda a osseointegração. O que possibilitaria, também, o carregamento imediato de implantes convencionais utilizando-se o sistema o ring de retenção, já que frequentemente os implantes transitórios suportam a carga exercida sobre os mesmos, apesar de possuírem um diâmetro reduzido. A expectativa do paciente reflete basicamente em duas áreas: a função e a estética. A função mastigatória é a expectativa mais fácil de ser preenchida, a estética é mais difícil e também precisa que o paciente seja colaborador. O aspecto psicológico deve ser levado em consideração, já que sabemos que fatores como stress, angústia, medo, ansiedade, entre outros, causam indiretamente, um desequilíbrio do sistema estomatognático (MEDEIROS JR et al., 2008).

32 31 4 CONCLUSÕES Ao fazermos a revisão da literatura podemos concluir que: O carregamento imediato em overdentures mandibulares proporcionou excelentes resultados estéticos e funcionais. A estabilidade primária, bicorticalização, torque de instalação de no mínimo 35N, qualidade óssea e ausência de movimentos acima de 150 micrômetros, são fatores fundamentais para o sucesso em carregamento imediato. O desenho do implante e tratamento de superfície aumenta a estabilidade primária. A utilizados de 4 implantes, rigidamente conectados por uma barra metálica em forma de U, favorece o sucesso do carregamento imediato.

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