Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar Modelagem a partir das Experiências Correntes.

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1 INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE Centro Colaborador da ANS RELATÓRIO TÉCNICO DE PESQUISA Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar Modelagem a partir das Experiências Correntes. Equipe: Túlio Batista Franco, Prof. Dr. (coordenador). André Amorim Martins, pesquisador. Carla Almeida Alves, pesquisadora. Cristiano Freitas Arantes, pesquisador. Rosana Freitas Arantes, pesquisadora. NITERÓI, ABRIL DE 2007.

2 Sumário Introdução 6 Metodologia 13 Assistência Domiciliar na Medicina de Grupo: o caso Amil 16 Contextualização 16 Resultados 22 Conclusões 57 Assistência Domiciliar na Auto-gestão: o caso Cassi 64 Contextualização 64 Resultados 79 Conclusões 94 Assistência Domiciliar na Cooperativa Médica: o caso Unimed-BH 100 Contextualização 100 Resultados 103 Conclusões 129 Assistência Domiciliar no Seguro Saúde: o caso Bradesco 131 Contextualização 131 Resultados 135 Conclusões 171 Conclusões Finais da Pesquisa 175 Referências Bibliográficas 182 2

3 Resumo A Assistência Domiciliar vem sendo utilizada por operadoras da saúde suplementar principalmente para substituição das práticas de cuidado hospitalares, tradicionalmente concebidas como tal. Vale ressaltar que o seu caráter substitutivo só se efetiva se conseguir mudar os processos de trabalho e especialmente seu núcleo tecnológico, ou seja, alterando o uso hegemônico das tecnologias duras e leve-duras por modelos em que as tecnologias mais relacionais determinem o perfil da assistência. A esse movimento chamamos de Transição Tecnológica e pode ser verificada a partir de estudos qualitativos eficazes na captura do complexo mundo de produção do cuidado. A pesquisa foi realizada em quatro operadoras, contemplando os segmentos: Medicina de Grupo, Auto-gestão, Cooperativa Médica e Seguro Saúde e tem o objetivo de revelar os modelos de assistência domiciliar e analisá-los tendo por foco a micropolítica dos processos e o uso das tecnologias de trabalho. A primeira constatação é de que as questões econômica e financeira permanecem como principal motivação para a implantação e manutenção desses programas, visto que, todos eles têm como objetivo central a redução dos altos custos operacionais dos cuidados a um certo perfil de beneficiários, geralmente crônicos, com alta permanência hospitalar ou uso freqüente de serviços de emergência. Enfim, os critérios de elegibilidade utilizados pelas operadoras são semelhantes, pois focam uma população que sabidamente é mais dependente de serviços de saúde de alto custo. Embora haja essa semelhança, os modelos são muito diversos e atendem ao perfil específico do modelo tecnoassistencial de cada operadora. Podemos dizer que a Amil e Saúde Bradesco adotam um modelo clássico de uma prestadora de Home Care, sendo que 3

4 a Amil contrata uma empresa de seu próprio grupo e mantém uma clientela com perfil de internação domiciliar e outra sob cuidados domiciliários e a prestadora contratada pelo Saúde Bradesco cuida apenas de clientes que demandam internação domiciliar. Já a Cassi, mantém um modelo assistencial que tem como principal diretriz a vinculação de uma certa clientela a uma equipe de saúde, chamado Estratégia Saúde da Família (ESF), que tem por prática a visita domiciliar aos beneficiários cobertos pelas equipes do ESF. A operadora adota um modelo de assistência domiciliar no qual há uma equipe central que gerencia o cuidado e busca em uma rede contratada o apoio para realização do cuidado, sendo que o programa se restringe a uma população em torno de 70 pessoas. Por sua vez, a Unimed-BH fez uma grande expansão do seu programa, fechando o ano de 2006 com beneficiários sob cuidados domiciliares, distribuídos regionalmente e adscritos a equipes do programa territorialmente referenciadas. Os resultados da pesquisa demonstram que, embora seja um consenso entre as operadoras pesquisadas, a necessidade de manutenção dos programas de assistência domiciliar e seu caráter de substitutividade das práticas vigentes, este objetivo não é plenamente alcançado pois, permanece mesmo na assistência domiciliar uma prática hegemônica de produção do cuidado, centrada na lógica instrumental. Por outro lado, percebemos em nível da micropolítica do processo de trabalho, o contraditório se manifestando a todo momento, por exemplo, na tensão existente no convívio entre a equipe e a família. Há uma disputa de controle do espaço do domicílio, que é governado pela família e a equipe tenta impor seu modus operandi, o saber técnico sobre o saber cuidador da família, tentando anular o conhecimento que ela já tem do ato de cuidar. No entanto há momentos em que ela assimila esse conhecimento para as práticas de cuidado a 4

5 serem conduzidas àquele usuário. Observa-se portanto que a tensão e o conflito, são constitutivos do processo de trabalho na assistência domiciliar. O contraditório que se verifica é indicador de que novas práticas de cuidado estão muito vivas e atuantes na realidade, e o velho modelo da lógica instrumental também permanece e é desse encontro que se realiza um certo pacto pelo cuidado ao usuário que será conduzido conforme a ação dos sujeitos na cena de produção. Verifica-se que há equipes que de forma diferenciada, fazem vínculo com o beneficiário e familiares, têm atitudes acolhedoras, e operam em nível da sua micropolítica lógicas de cuidado centrada nas relações, utilizando a potência criativa do seu trabalho vivo. Concluímos portanto que existem, nesse nível, processo de transição tecnológica que ainda são incipientes e sutis, mas demonstram que há mudanças das práticas de cuidado sendo realizadas e que contribuem fundamentalmente para um cuidado mais cuidador. Isso é percebido pelos beneficiários e seus cuidadores familiares, que unanimemente aprovaram os cuidados domiciliares, tendo preferência por essa forma de assistência. Embora haja uma forte motivação econômica, que perpassa os programas de assistência domiciliar, estes realizam um grande benefício ao cliente e familiares que dele necessitam e serve de dispositivo à transição tecnológica, mesmo que esta venha acontecendo de forma gradual, mas ela está presente, e se verifica na interação entre trabalhadores, beneficiários e os familiares. 5

6 Introdução. Nos anos de 2003/2004 realizou-se uma pesquisa na Saúde Suplementar que tinha como objetivo analisar os modelos assistenciais nos seus quatro segmentos quais sejam: Cooperativa Médica, Medicina de Grupo, Auto-gestão e Seguro Saúde. À época se verificava que as operadoras se ressentiam dos altos custos operacionais e começavam a introduzir algumas práticas de cuidado que muito se aproximavam das ações programáticas já utilizadas nos serviços públicos. Eram até então modelagens muito incipientes de programas que buscavam trabalhar o campo da prevenção e da promoção à saúde. Isto foi mais verificado nas operadoras de auto-gestão e cooperativa médica investigadas (BRASIL, 2005). Importa registrar que estas já eram diretrizes de organização de certos serviços, que buscavam em algum grau substituir as tecnologias mais usuais de cuidado aos beneficiários, motivados pela expectativa de redução de custos. Mesmo havendo um esforço em introduzir novas práticas de cuidado, os serviços de saúde ainda operam em processos de trabalho centrados no modelo médico-hegemônico produtor de procedimentos, isto é, são conduzidos pelo ato prescritivo, em uma lógica instrumental, centrada no uso das tecnologias duras e do conhecimento especializado. Esta forma de organizar os serviços está legitimada pela matriz teórica que vem do relatório Flexner (EUA, 1910) o qual, ao declarar que o ensino médico deve estar voltado à pesquisa biológica e à especialização do conhecimento, induziu a constituição de modelos tecnoassistenciais centrados na maquinaria, no saber especializado e na prática prescritiva. O conhecimento do corpo anátomo-fisiológico passou a orientar o ensino e a colonizar as 6

7 práticas assistenciais nos serviços de saúde, negligenciando as questões que se referem ao mundo social, dos sentidos, afetos e do ambiente. No caso da saúde o cuidado ficou restrito às intervenções no corpo doente, de acordo com o limitado conceito de saúde, segundo o qual saúde é ausência de doença e portanto, o fundamental era fazer com que aquele corpo se reabilitasse no sentido de se tornar novamente apto ao sistema produtivo em geral. Os altos custos operacionais dos serviços de saúde foram gerados a partir deste modelo. Algumas iniciativas de organização de serviços tentaram inaugurar novas práticas e modos de produção do cuidado, cujos efeitos poderiam ser considerados no âmbito do esforço em substituir o modelo hegemônico. Entre eles destacam-se a medicina comunitária nos Estados Unidos, nas décadas de 1950/60. Segundo Donnangelo, a Medicina Comunitária implica a emergência, de um lado, de uma medicina tecnologicamente simplificada, por referência à prática médica predominante, e ao mesmo tempo ampliada, de respeito às funções sociais a que serve de suporte (Donnangelo, 1976:72). A autora atribui uma certa razão econômica para a organização da medicina comunitária ao indicar que ela se organiza como uma estratégia particular pela qual se articulam as características atuais da produção de serviços médicos, entre elas a dos custos crescentes e as questões sócio-políticas subjacentes à extensão da prática (idem, ibidem). Dando seguimento ao esforço de formulação de práticas anti-hegemônicas, foram discutidas na Conferência Internacional sobre os Cuidados Primários em Saúde, realizada em Alma Ata, em 1978, outras formas de organização das práticas de saúde, com objetivos voltados à promoção e prevenção de agravos. Várias diretrizes partiram de órgãos internacionais, como a Organização Mundial de Saúde e a Organização Pan-Americana de Saúde, especialmente a partir da década de 1970, propondo a reorganização da produção da saúde a partir dos 7

8 campos de conhecimento da vigilância à saúde e da epidemiologia. Essas práticas consideradas até então como inovadoras em relação ao modelo assistencial, foram mais incorporadas nos sistemas públicos de saúde, por proximidade destes com os organismos internacionais que propagavam a organização de serviços com base nessas diretrizes. Constituiu-se no período um campo alternativo de práticas que traziam no seu bojo a idéia de substituir as práticas dominantes que tinham como base a medicina flexneriana. No Brasil a maior expressão de um esforço realizado com esse objetivo é o Programa Saúde da Família. No entanto esses modelos demonstraram-se insuficientes para modificar o modo como se organizava a produção do cuidado, ainda muito centrado no ato prescritivo, no procedimento, embora tenham formado uma razoável expertise no campo da vigilância, isso não significou substituição de modelo e de práticas, pois a população que busca os serviços de saúde, continua sendo submetida a formas de cuidado pouco eficazes (Franco e Merhy, 2003). Na saúde suplementar, para o enfrentamento dos altos custos prevaleceram diretrizes de micro-regulação ligadas ao contexto dos negócios, do mundo da economia e dos contratos. Nos EUA a lógica inovadora nesse sentido foi a atenção gerenciada, que busca mudar o modelo através de contratos com os prestadores, especialmente os médicos prescritores, impondo-lhes um certo controle da sua micro-decisão clínica, tentando exercer a regulação da sua prescrição transferindo parte da sua decisão para a figura de um auditor da operadora. Toma-se a possibilidade de transferência do processo de decisão, sobre as ações de saúde a serem realizadas nos serviços, do campo das corporações médicas para os dos 8

9 administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação custo-benefício do sistema. (Merhy, 2002:69). Essa nova prática das operadoras que visa reduzir a utilização da maquinaria, como recursos de diagnose e terapia, cria um contraditório no contexto das relações que levam à produção e acumulação de capital no setor. Pois se o interesse dos fornecedores de equipamentos biomédicos e medicamentos é de práticas que exercem uma ampla prescrição, para induzir o alto consumo dos seus produtos, o das operadoras vem no sentido contrário, de restringir esse consumo. Os médicos por sua vez vêem restrições na contratualidade instituída pela diretriz da atenção gerenciada, pois reduzem ou anulam o autogoverno que têm sobre o seu processo de trabalho. Já no Brasil, a gerência do modo de cuidar não é implementada com a radicalidade que o foi nos EUA, mas buscou associar estratégias de redução da prescrição médica que vem pela via contratual e administrativa, com outras de substituição do modelo vigente, introduzindo novas tecnologias de cuidado que vão no sentido de ações programáticas direcionadas a uma certa população de risco, de forma a gerenciar o cuidado e pressionar para baixo os seus custos. Isso é percebido tanto nos estudos realizados por Merhy (2002:81), como também por recente pesquisa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (BRASIL/MS/ANS, 2005; Malta et al, 2004) realizada na região sudeste do Brasil. É no contexto da busca da substituição do modelo, das práticas de cuidado, enfim, das tecnologias hegemônicas nos processos de trabalho, que surgem as propostas de Programa de Assistência Domiciliar (PAD) que como veremos a seguir, apresentam modalidades extremamente diversas dependendo da operadora que o adota. 9

10 Esta pesquisa foi realizada pela Universidade Federal Fluminense (UFF), enquanto centro colaborador da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em cooperação técnica-científica com a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e o apoio da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS). Pelo seu caráter pioneiro, trata-se de um estudo prospectivo que tem por objetivo revelar as modalidades utilizadas para a Assistência Domiciliar e verificar o caráter substitutivo das práticas de cuidado nestes modelos, isto é, pretende-se perceber em que medida há no PAD uma substituição das tecnologias no interior dos processos de trabalho. Mas uma questão se torna central no estudo que se segue, qual seja, a que procura interrogar: O que é substituição de tecnologias de cuidado? Quem ou o quê tem o atributo da substitutividade? Como é possível verificar o caráter substitutivo de certos modelos em relação ao modelo hegemônico? Para proceder a essa avaliação utilizaremos como referencial teórico os processos de trabalho com foco na sua micropolítica, interrogando-os quanto a sua potência de mudança, entendendo-a como processos que podem levar à Transição Tecnológica na Saúde. Esse debate se inicia com a discussão da Reestruturação Produtiva da Saúde, introduzida por Pires (1998) quando realizou o estudo em dois hospitais e concluiu que a incorporação tecnológica resultava na reestruturação da produção. Observamos nesse caso que houve certos deslocamentos em torno do perfil tecnológico utilizado na produção do cuidado, os quais chamamos de Reestruturação Produtiva, que significa a resultante de mudança no modo de produzir o cuidado, geradas a partir de inovações nos sistemas produtivos da saúde, que impactam o modo de fabricar os produtos da saúde, e na sua forma de assistir e cuidar das pessoas e dos coletivos populacionais (Merhy e Franco, 10

11 2006: ). A reestruturação produtiva não significa necessariamente uma substituição das usuais tecnologias utilizadas no processo produtivo da saúde, ou seja, ela opera mudanças, mas o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na lógica instrumental. Em um outro sentido, as mudanças no modo de produção do cuidado, podem provocar ruptura com o velho processo centrado nas tecnologias duras, impactando em uma substituição destas tecnologias no núcleo do cuidado, pelas tecnologias leves, trabalho vivo centradas, e neste caso, teremos um outro fenômeno o qual denominamos de Transição Tecnológica, que pode ocorrer inclusive por tensão criada no processo de trabalho pela própria reestruturação (Merhy, 2002). Todo processo de trabalho traz no seu núcleo tecnológico a freqüência de Trabalho Morto e Trabalho Vivo que estabelece uma dada correlação entre si, sendo que, a razão entre os dois associada a uma certa intencionalidade dos trabalhadores, na condução dos processos produtivos, resultam em reestruturação produtiva e/ou transição tecnológica. A esse núcleo operativo chamamos de Composição Técnica do Trabalho (CTT) (Franco, 2003) e pode se tornar um analisador do processo de mudanças na organização do trabalho. Uma Composição Técnica do Trabalho que tem hegemonia do trabalho morto é indicador de que o processo de trabalho está preso ao modelo mais instrumental, normativo e se estiver centrado no trabalho vivo, podemos inferir que o trabalhador conta com maiores graus de liberdade para agir na sua micropolítica e tendo a intencionalidade de inovar, pode produzir por si mesmo mudanças nas práticas cotidianas de cuidado. O processo de trabalho na saúde é profundamente marcado pela ação do Trabalho Vivo em ato, e nesse contexto, a subjetividade do trabalhador é um fator importante de definição do perfil de assistência. Ela diz respeito ao modo como o trabalhador se posiciona 11

12 no mundo da saúde e significa aqueles com os quais ele se relaciona, sejam os outros trabalhadores, os usuários e as suas diversas conexões em rede. A subjetividade é histórica e socialmente produzida, seu núcleo se encontra no desejo processado em nível inconsciente o qual faz com que as pessoas produzam certas realidades em torno de si (Deleuze e Guattari, 1972; Baremblitt, 1998). Esse núcleo desejante pode direcionar sua potência de intervenção no mundo da vida de forma diferenciada, dependendo dos processos de subjetivação aos quais se expôs. É neste sentido que se compreende as atitudes assumidas pelos trabalhadores, na sua atividade produtiva, seja na relação com os pares ou com os usuário, como por exemplo: atos acolhedores; estabelecimento de vínculos; ações que levam à autonomização do outro, seja trabalhador da sua equipe ou usuário, são expressões de uma certa subjetividade em agenciamento, isto é, em construção da realidade que no caso se refere ao mundo da produção do cuidado, que é mediada pelas tecnologias de trabalho. A micropolítica do processo de trabalho revela um agir cotidiano sempre em redes, sendo estas constitutivas de todo processo, abrindo as linhas de cuidado em várias direções que vão constituindo a integralidade na ação cotidiana dos profissionais. Formam-se nas relações entre os trabalhadores, deles com os usuários e em linhas de conexão para fora da micro-unidade organizacional no domicílio, em fluxos abertos que operam às vezes nos campos simbólicos. Elas se configuram como redes rizomáticas (Deleuze e Guattari, 1995; Baremblitt, 2002), não têm começo nem fim, operam em campo aberto, reúnem em si o múltiplo, heterogêneo e têm alta capacidade de se conectar. Na micropolítica do processo de trabalho na saúde, essas redes têm forte conotação simbólica e se formam por fluxosconectivos entre os trabalhadores, que impulsionam determinado projeto terapêutico 12

13 operando assim uma dada linha do cuidado em todo processo que cerca o usuário (Franco, 2006). O caráter de substitutividade das tecnologias de trabalho é dado pela configuração de processos de transição tecnológica, isto é, por uma alteração da hegemonia das tecnologias usuais no trabalho cotidiano de produção do cuidado. A análise do Programa de Assistência Domiciliar deve se realizar com base no mundo do trabalho, e das práticas de cuidado. Ela será verificada sob o olhar da sua micropolítica, e da Composição Técnica do Trabalho 1. Metodologia. A pesquisa buscou revelar a experiência corrente na modelagem da Assistência Domiciliar na Saúde Suplementar, caracterizando-se como um estudo de caso, que estudou vários de Programas de Assistência Domiciliar, contemplando quatro segmentos da Saúde Suplementar, quais sejam: Medicina de Grupo, Cooperativa Médica, Auto-gestão e Seguro Saúde, tendo estudado operadoras representativas do setor. É um estudo qualitativo que utilizou como instrumentos de coleta de dados a pesquisa bibliográfica, pesquisa documental principalmente nos sites das operadoras e da ANS, e entrevistas com informantes estratégicos, com roteiro semi-estruturado. Foram entrevistados gestores das operadoras e das prestadoras de serviços de Assistência Domiciliar, Coordenadores das Equipes dos Programas de Assistência Domiciliar, Trabalhadores das mesmas e Usuários ou Cuidadores que participam dos respectivos 1 De acordo com Franco (2003) a Composição Técnica do Trabalho é a razão entre o Trabalho Vivo e o Trabalho Morto no núcleo tecnológico dos processos de trabalho em saúde. 13

14 Programas. Além das entrevistas foi realizada visita ao domicílio, com observação direta do processo de trabalho das equipes na relação com o beneficiário e sua família. Também foram realizadas visitas técnicas à sede das prestadoras de Home Care, para alguns casos, com acesso a todas as Unidades de apoio aos Programas de Assistência Domiciliar. O objetivo geral da pesquisa é o de revelar os modelos de Programas de Assistência Domiciliar na Saúde Suplementar, tendo como foco os processos de trabalho e buscando analisar o quanto se produziu de mudança nas práticas de cuidado. Os objetivos específicos são de descrever os aspectos organizacionais e de logística utilizados pelas operadoras, quando o programa é gerenciado pela mesma, ou pelas prestadoras de Home Care ; descrever e analisar os critérios de elegibilidade dos beneficiários ao PAD; analisar o processo de trabalho entendendo-o como o centro de tensões produtivas do cuidado. Ao final pretende-se analisar o quanto os Programas de Assistência Domiciliar provocam tensões nas práticas de cuidado, e em especial se são dispositivos para a transição tecnológica. Os dados foram analisados a partir da matriz discursiva dos sujeitos, agrupados em duas dimensões que são: 1. primeira dimensão do PAD, que são os aspectos organizacionais e de logística que envolvem o apoio ao trabalho da equipe e aos beneficiários. 2. segunda dimensão, o modo de produção do cuidado que tem como foco a análise do processo de trabalho. Um outro agrupamento do discurso dos sujeitos se dá por marcadores, que são os critérios de elegibilidade para ingresso ao Programa, o vínculo entre beneficiários e cuidadores em relação à equipe do PAD, resultados obtidos que foram observados pelos beneficiários ou cuidador, e a satisfação dos beneficiários com o Programa. 14

15 Esses marcadores, para um estudo prospectivo como esse, já analisam os sentidos os quais compõem a Assistência Domiciliar e que estão diretamente vinculados ao campo especifico da produção do cuidado. Assim os resultados foram reunidos para análise das modelagens dos programas de Assistência Domiciliar na Saúde Suplementar. Este relatório apresenta a seguir os resultados encontrados na pesquisa nas 4 operadoras da saúde suplementar que fizeram parte deste estudo. A disposição do texto está organizada de forma que cada operadora pode ser vista de forma separada da outra, ou seja, os itens de contextualização, resultados e conclusões para cada uma das operadoras, vai descrevendo e analisando-as separadamente. 15

16 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA MEDICINA DE GRUPO: O CASO AMIL. Contextualização. A Operadora é uma empresa criada e administrada por médicos que têm como missão institucional viabilizar a uma parte significativa da sociedade o acesso a uma medicina de alta tecnologia e qualidade (gestor da operadora). A sua origem se deu em 1972, com a Casa de Saúde, uma clínica pequena na cidade de Duque de Caxias RJ, que depois de cinco anos, transformou-se na maior maternidade privada no estado do Rio de Janeiro. Em seguida, foram também incorporadas duas outras clínicas. Para administrar essas Clínicas foi criada a Empresa de Serviços Hospitalares, cuja finalidade é centralizar o controle de compras, faturamento, pessoal e tesouraria. Em 1978, com os recursos oriundos dessa empresa foi criada a operadora MGr., no Rio de Janeiro. Com o decorrer do tempo, a empresa se expandiu para outros estados do Brasil, instalando filias nas seguintes cidades: São Paulo, Brasília, Goiânia, Curitiba, Fortaleza, sendo considerada a primeira empresa do mundo a utilizar o sistema de franquias para ampliar a sua cobertura no país, oferecendo atendimento às principais cidades do Brasil. Além do atendimento no Brasil, a operadora criou uma estrutura de atendimento no exterior. Atualmente, a operadora conta com uma carteira de beneficiários, de acordo com dados obtidos na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de novembro de 2006 ( acesso em 26/02/2007). Com uma gama de produtos, que 16

17 oferecem desde cobertura regional até atendimento no exterior, a opeadora está preparada para atender aos mais diversos públicos, nas mais diversas localidades. Para isso, a operadora reúne várias empresas para realizar serviços de saúde, sendo uma rede composta por mais de 10 mil especialistas, abrangendo todas as patologias; ampla rede hospitalar, para internações, atendimentos de emergência e procedimentos cirúrgicos, Unidades de terapia Intensiva; CTIs neonatais; Maternidades; Pronto atendimento; e, Laboratórios. inclui: A operadora conta ainda com algumas modalidades de cuidado em saúde, que Home Care: Benefício extracontratual criado com o objetivo de evitar ou abreviar o período de internação hospitalar, destinando cuidados no domicílio. Projeto Gestor: Monitoramento, pelo telefone, de pacientes crônicos, em sua maioria, idosos, e tem como objetivo principal, gerenciar esses pacientes para evitar intercorrências e internações. Total Care: Centro de diagnóstico e tratamento, que reúne em um só lugar toda a estrutura necessária para cuidar de pacientes com diabetes, hipertensão arterial e cardiopatias. Onco Care: Direcionado para pacientes com câncer, que necessitam terminar um ciclo de quimioterapia, ou de cuidados paliativos, no domicílio. Resgate Saúde: Sistema de transporte aeromédico, que conta com profissionais de nível internacional e com unidades que são verdadeiras UTIs móveis. 17

18 Programa de Medicamentos: oferece medicamentos com desconto aos clientes. Para viabilizar o programa, foi criada a rede Farmalife. A empresa também investe em ações de prevenção, realizando um trabalho de conscientização e convencimento dos clientes para que incorporem hábitos saudáveis e adotem um novo estilo de vida, para preservar, manter e prolongar a saúde dos seus clientes. Oferece uma variedade de planos, com perfis bastante diferenciados, sendo eles: Planos de Saúde Livre Escolha Plano 60: - Sistema de reembolso com base na tabela Amil, de acordo com as condições do contrato; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo, com direito a acompanhante, sem limite de idade); - Teleatendimento 24 horas exclusivo, com médico de plantão. Plano 50: - Atendimento nacional; - Sistema de reembolso com base na tabela Amil, de acordo com as condições do contrato; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo, com direito a acompanhante, sem limite de idade); - Teleatendimento 24 horas exclusivo, com médico de plantão; Planos de Saúde Rede Credenciada Next 1 SP: - Acesso a toda a Rede Foccus; - Rede credenciada (consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais); - Atendimento nacional para urgência e emergência; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Cobertura no seguinte grupo de municípios: Barueri, Carapicuíba, Cubatão, Diadema, Guarujá, Guarulhos, Itapevi, Jandira, Mauá, Osasco, Praia Grande, Ribeirão Pires, Santana do Parnaíba, Santo André, Santos, São Bernardo, São Caetano, São Paulo, São Vicente e Taboão da Serra. Next 2 SP: 18

19 - Atendimento eletivo na cidade de São Paulo; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências, através do reembolso das despesas no valor equivalente ao plano. Next plus SP: - Atendimento eletivo na cidade de São Paulo; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências, através do reembolso das despesas no valor equivalente ao plano. - Aditivo Amil Resgate Saúde já incluído no plano; - Oferece a mesma rede credenciada do Next SP, que conta com o Hospital 9 de Julho, Hospital Santa Catarina, Hospital Infantil Sabará e Laboratório Delboni, entre outros. E mais: Hospital Albert Einstein*, Hospital do Coração* e Laboratório Einstein. (*Apenas para internações eletivas). Next Rio 10: - Atendimento no município do Rio de Janeiro; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento no Estado do Rio de Janeiro através de rede especial de urgência e emergência; - Atendimento nacional para urgências e emergências (por meio de reembolso do valor equivalente ao plano); - Amil Resgate Saúde (aditivo opcional); - Amil Urgência em Viagens ao Exterior (aditivo opcional). Next Rio 20: - Atendimento regional; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento no Estado do Rio de Janeiro através de rede especial de urgência e emergência; - Atendimento nacional para urgências e emergências (por meio de reembolso do valor equivalente ao plano); - Amil Resgate Saúde (aditivo opcional); - Amil Urgência em Viagens ao Exterior (aditivo opcional). Next Baixada: 19

20 - Atendimento Regional (Belford Roxo, Duque de Caxias, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova iguaçu, Paracambi, Queimados, São João de Meriti e Seropé dica); - Atendimento Regional (Estado do Rio) para urgências e emergências nos hospitais indicados no orientador médico; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; Next Niterói: - Atendimento em Niterói, São Gonçalo e Itaboraí; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento na rede especial de urgência e emergência, no Estado do Rio de Janeiro; - Atendimento nacional para urgências e emergências por reembolso conforme contrato. Next Petrópolis: - Atendimento na Cidade de Petrópolis; - Atendimento Regional ( Estado do Rio ) para urgências e emergências nos hospitais indicados no orientador médico; - Cobertura para consultas, exames e internações; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão. Next 40 Plus SP: - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Reembolso de até R$ 100,00 para consultas de caráter eletivo em consultórios e clínicas; - Atendimento nacional em caso de urgência e/ou emergência; - Amil Resgate Saúde. - Internações com acompanhante sem limite de idade. Next 40 Plus RJ: - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Reembolso de uma vez a tabela Amil para consultas eletivas em consultórios e clínicas e para honorários médicos em internações; - Sistema de courier para busca e entrega de documentos; - Coleta domiciliar para exames de análises clínicas no município do Rio de Janeiro; - Internações com acompanhante sem limite de idade. Next 40 Plus CE: 20

21 - Consultas em uma rede credenciada composta por médicos altamente qualificados e oferece reembolso de até R$ 100,00 para consultas eletivas (consultórios e clínicas) e uma vez a tabela Amil para honorários médicos em internações. - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Fortaleza, Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia e Curitiba); - Internações com acompanhante sem limite de idade; - Coleta domiciliar para exames de análises clínicas no município de Fortaleza. Amil 40: - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Rede credenciada abrangente e de alto nível; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão. Amil 30 Plus PR: - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Curitiba, Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Saúde Total: além da cobertura médica, esse plano garante cobertura odontológica; - Sistema de reembolso para consultas com base na tabela Amil, de acordo com as condições do contrato; - Coleta domiciliar de material para exames laboratoriais; - Atendimento domiciliar para urgências e emergências; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Serviços on-line no site Amil. Amil 30: - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Atendimento nacional para urgências e emergências; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão. Amil 20: 21

22 - Atendimento eletivo nas filiais da Amil (Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Goiânia, Curitiba e Fortaleza); - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências. Amil 15: - Atendimento regional; - Cobertura para consultas, exames e internações (em quarto privativo); - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências, através do reembolso das despesas no valor equivalente ao plano. Planos por administração: - Valor da taxa; - Previsão de gastos médicos a cada período de 12 meses; - Customização máxima para a sua empresa: produtos para todos os níveis de cobertura, coparticipação, reembolso, rede credenciada, atendimento no exterior, home care e muito mais; - Gestão de Saúde gerando mais qualidade de vida para os seus funcionários; - Teleatendimento 24 horas, com médico de plantão; - Atendimento nacional para urgências e emergências Amil Dental: - Teleatendimento com médicos de plantão 24h; - Agências de Atendimento informatizadas. De acordo com o site da operadora, o plano de saúde Nex diferencia dos outros planos, por possuir um corpo clínico, formado por profissionais de notória referência na sua área de atuação, que faz acompanhamento dos procedimentos realizados por cada paciente, além de analisar e agir de forma integrada na solução dos casos de alta complexidade. Sua rede credenciada, formada por modernos hospitais e centros de diagnóstico, está precisamente dimensionada para atender de forma eficiente e resolutiva a todas as necessidades médicas dos clientes ( acesso em janeiro de 2007). 22

23 2. Resultados 2.1 Aspectos Organizacionais do Programa de Atenção Domiciliar A operadora pesquisada compõe um grupo com várias empresas para realizar serviços de saúde, conformando-se como uma rede composta por hospitais, laboratórios e a prestadora de Home Care. Esta é responsável por toda a parte de serviços voltados para a Assistência/Internação Domiciliar. É uma outra empresa, que possui estrutura física e de recursos humanos própria, uma gestão autônoma, mas mantém vínculos com a operadora por pertencer ao mesmo grupo empresarial. A operadora possui uma sede própria, chamada pelos profissionais de Base ou Central, localizada em Duque de Caxias, onde fica centralizada a rede de apoio da prestadora de Home Care. Essa rede é composta por serviços de: almoxarifado e serviços de apoio logístico, call center, fallow up, prontuário eletrônico, ouvidoria, farmácia, contratação de recursos humanos, workshop, treinamentos, escalas de plantões. Todos estes serviços se referem ao Programa de Assistência ou Internação Domiciliar, PAD ou PID respectivamente. A população atendida em todo o estado do Rio de Janeiro pelo programa é de aproximadamente 500 beneficiários, sendo subdividido nas seguintes áreas: Zona Sul 1 e 2; Zona Norte 1 e 2; Zona Oeste 1 e 2; Baixada fluminense e Niterói, além, de Petrópolis e Teresópolis. Em cada área, a equipe básica é formada por uma enfermeira, dois médicos e 5 fisioterapeutas, que estão organizados para atender uma população de em média 30 a 40 beneficiários, dependendo da complexidade. O número desses profissionais vai depender 23

24 da quantidade de beneficiários por área. Por exemplo, na Zona Sul, a equipe é composta por três médicos que fazem rotina, e uma equipe de fisioterapeutas que varia de cinco, seis. Cada equipe possui um carro disponível, com motorista, para a realização das visitas. Essa flexibilização acontece também, quando o profissional está com a maioria de beneficiários em regime de internação domiciliar. Nesses casos, são diminuídas as carteiras de beneficiários desse profissional, em virtude da pessoa em regime de internação domiciliar exigir um acompanhamento mais intenso, com visita semanal, ou até mesmo, visita duas vezes, três vezes na semana. Além desses profissionais que estão inseridos na equipe do Home Care, a empresa conta com uma Nutricionista para todo o Programa, uma assistente social que é da operadora, além de especialistas, como ortopedistas, cardiologista, urologista e ginecologista, que fornecem parecer técnico sobre cada caso, conforme solicitação médica. Estes profissionais também são cedidos pela operadora, conforme demonstra a médica. Nós contamos com nutricionista, com médico de suporte para emergência, a enfermeira que faz a supervisão, técnicos de enfermagem que fazem procedimentos na emergência quando tem medicação venosa uma vez ao dia, curativos de úlcera de pressão... tem uma equipe de técnicos de enfermagem que nós chamamos de técnicos de enfermagem de atendimento. Quando tem pacientes que necessitam de medicação venosa, um atendimento especial, tem a enfermagem 24 horas na residência, que é nossa também. (Médica). 24

25 Além das equipes de rotina, o programa conta ainda, com o serviço de suporte médico, que, em casos de pequenas intercorrências ou emergência encaminha ao domicílio um médico, uma enfermeira e material de suporte. A operadora trabalha também, em parceria com laboratórios, que realizam exames menos complexos na residência, como Raio X, ultra-sonografia, dopler. No caso de exames mais específicos, como ressonâncias, tomografias, são agendados no hospital e a operadora oferta transporte para o beneficiário. De acordo com a enfermeira, a operadora possui uma rotina estabelecida para a realização dos exames mais complexos. Quando a gente precisa de tomografia, ressonância, um exame mais específico, tentamos agendar no hospital, agendamos ambulância, o paciente vai, faz o que tem que fazer e volta para a residência (...) Esse agendamento é feito pela central, onde tem um técnico de enfermagem que recebe todos os atendimentos e faz o agendamento de todos os exames laboratoriais e exames complementares. Para os exames mais específicos, o serviço social fica responsável pelas providências, como verificar se está contemplado no convênio. (Enfermeira). Da mesma forma, segundo a enfermeira, o serviço de farmácia da prestadora possui uma rotina sistematizada, sendo bem avaliada pela equipe. São feitas às solicitações para a central, existe o dia da solicitação e isso é uma coisa muito importante, aqui em Niterói, por exemplo, é na segunda-feira. A entrega é na terça-feira, por uma Kombi, 25

26 que vai entregando de casa em casa. A gente orienta para jogar o lixo, para separar esse lixo. Existem os casos de urgência, que fogem dessa rotina. (Enfermeira). O Home Care da prestadora arca com toda medicação venosa, sendo, a medicação de via oral, medicação tópica, fraldas, gases, luvas, custeadas pela família. A médica exemplifica os casos em que a prestadora dispõe de profissionais e medicamentos. É feita uma visita na residência de um paciente que não tem enfermagem, mas ele está complicado, vai precisar entrar com medicação venosa, então nós vamos precisar de uma escala de enfermagem, nós só ligamos através do rádio para esse grupo de enfermeiras lá da base e avisamos que precisamos de enfermagem na casa do paciente tal e elas é que montam as escalas, que vêem a disponibilidade dos técnicos e liberam a medicação. (Médica). Os prontuários são evoluídos em meio papel, em duas vias, sendo que uma vai para o prontuário que fica na residência do beneficiário e a cópia vai para o prontuário que fica na central. A operadora está com planos de informatizar o serviço de prontuário. Os profissionais inseridos no plano terapêutico contam ainda, com formulários específicos de cada categoria para preencher. Em relação à contratação dos profissionais, os de nível superior são todos contratados pela prestadora, com vínculos empregatícios regido pela CLT. Já os técnicos de enfermagem possuem vínculos de CLT e contratos terceirizados, sendo cerca de

27 técnicos de enfermagem celetistas e em torno de 100 profissionais com vínculo de cooperativa. Quanto às diferenças dos vínculos empregatícios dos técnicos de enfermagem, a operadora sinaliza o impacto negativo dessas duas contratações no processo de trabalho da equipe, justificando que: Os nossos técnicos têm um treinamento de educação continuada intenso, são treinados, recebem palestras. Quando nós precisamos desses técnicos da Cooperativa eles têm escalas de outras empresas, outros serviços, então nós recebemos aquele que já vem com treinamento que a própria cooperativa dá, que apesar de ser do nosso serviço, mas ele (técnico) não acompanha as normas, a realidade do nosso serviço. Então nós sentimos a diferença e isso dificulta o nosso trabalho, com certeza. (Médica). Pela Gestora, essa necessidade de contratação de técnicos terceirizados é justificada da seguinte forma: Porque essa quantidade? Mesmo nós termos muitos técnicos e ainda assim, nós não conseguimos suprir nossa demanda. Férias, folga, os meses atípicos, como o inverno, em que o número de casos de enfermagem aumentam muito. Então nós usamos uma estrutura terceirizada para suprir essa demanda. Acho que hoje em média 150 profissionais são terceirizados. (Gestora da Prestadora). 27

28 Uma outra questão abordada pela operadora é em relação aos cuidadores formais, que ainda não é considerada ocupação profissional. Esses profissionais possuem vínculo de CLT, contudo, na carteira de trabalho não são registrados conforme o desempenho de suas funções, sendo registrados nas funções de dama de companhia, empregado doméstico, ou outra profissão, exceto cuidador. Em relação à educação e treinamentos dos seus profissionais, a operadora conta com o suporte da equipe que fica na Base, que organiza treinamentos iniciais e continuados para os profissionais. Todo profissional que ingressa no programa de Home Care recebe um treinamento realizado por um grupo de enfermeiros, para conhecer o programa e todo o material que a prestadora utiliza no desenvolvimento dos seus processos de trabalho. Os treinamentos continuados buscam também motivar os profissionais através de premiação. A operadora avalia que é difícil treiná-los, uma vez que esses profissionais estão no domicílio, não sendo possível avaliar seu trabalho de perto. Outra dificuldade encontrada pela operadora é para tirá-los do setor, pois estão na residência, teria que colocar outro profissional no lugar. Esse treinamento acontece no dia em que ele não está de plantão, dia da folga dele, dessa forma, a prestadora considera que ele deve ter algum benefício, alguma recompensa. A operadora fornece então, um cartão de bônus para o profissional em cada treinamento, que lhe dará prioridade em folgas, premiações de final de ano como, um aparelho de som, televisão, uma viagem, um congresso. Outro incentivo da operadora é fornecido para os técnicos de enfermagem, com objetivo não só de capacitar esses profissionais, como também fidelizá-los no programa de treinamento. A operadora possui um programa de estímulo ao estudo superior, através do 28

29 custeio de uma parte da mensalidade da faculdade. São candidatos a esse apoio, os técnicos que possuem vínculos com a operadora de no mínimo três anos. Além desses a operadora demonstra a existência de outros tipos de treinamentos, como os que envolvem relações humanas, comportamentos, ética. Nós fazemos um treinamento de comportamento, porque é muito complicado. Não mexer na geladeira. Ficar restrito num local, no quarto. Ele é quem está para o paciente, ele é que tem que manter a integridade do quarto, da arrumação, não da limpeza, nem para cozinha, mas deixar organizado, arrumado (...) Nós tentamos trabalhar assim. Não falar as coisas, não comentar de uma família com outra (...). (Enfermeira). 2.2 Critérios para o Ingresso no Programa. De acordo com a operadora, na empresa de Home Care contratada por ela, não existe serviço de captação de beneficiários para o Programa. O acesso a este serviço é disparado pelos médicos que fazem rotina nos hospitais vinculados aos convênios, que já estão orientados quanto à existência do Home Care. A partir do momento que os médicos avaliam o doente e identificam que o mesmo tem condições de ser atendido em casa, eles então, solicitam a avaliação da equipe do Home Care. Essa avaliação, até o ano de 2005, visava apenas identificar os critérios clínicos do possível beneficiário, como por exemplo, ter escaras, úlceras em estágio avançado, necessitar de antibioticoterapia, suporte pós-internação (seqüelado, restrito ao leito, ex. suporte para higiene, etc.), acompanhamento, atendimento de baixa complexidade 29

30 domiciliar (crônicos), estar internando com uma freqüência maior. A velhice é prioridade para o programa, porém crianças também são admitidas. De acordo com a Gestora, esses critérios clínicos não possuem regras estabelecidas, não está escrito num protocolo, ficando a decisão da incorporação do beneficiário no Programa, ao cargo da equipe de avaliadores, que é composta por uma enfermeira, uma médica e quando necessário, fisioterapeuta, em conjunto com a prestadora/operadora. A fala da Gestora ilustra bem essa questão: O sucesso do Home Care é gerenciar. Você não tem regras, não existem muitas regras estabelecidas. «Como é que é a regra de liberação?». Não existe essa regra. Depende. O doente está em um hospital de alto custo? O doente está em um hospital da rede própria?a diária é mais cara? E as condições da família? (Gestora). De acordo com a médica, durante 7 anos, a avaliação social só incluía uma pergunta para a família: se na residência teria o espaço adequado para o paciente e o material. Não se entrava na privacidade familiar, como não se entra, até hoje, na classe média e alta. Se o endereço é em Icaraí, por exemplo, nós não fazemos visita na residência, apenas perguntamos as condições da casa para a assistência domiciliar. (Médica). A partir de 2005, em virtude da ampliação do Programa para as classes C e D, foram incorporadas na avaliação para o ingresso dos beneficiários, as condições socioeconômicas, tais como, a situação habitacional, se é em área de risco, dentre outras questões. 30

31 Para a operadora essa mudança foi necessária, uma vez que os profissionais estavam enfrentando dificuldades em prestar o atendimento. O que começou a acontecer? Nós chegávamos a locais como favelas, locais de dificílimo acesso em que o carro não chegava... Então, passamos a ter dificuldades de prestar o atendimento por conta de não ter visto anteriormente a residência. Aí, agora entrou no nosso protocolo, faz parte do nosso protocolo à avaliação da residência, porque o paciente pode ter toda a indicação para admissão em Home Care, mas se o local é de difícil acesso e a própria residência é assim... Então nós não aceitamos. É considerado como um critério para admissão. Porque é um risco. (Enfermeira). FIGURA 1: Fluxo de Ingresso no Programa de Assistência Domiciliar. Médico Prescreve Assistência Domiciliar Operadora solicita avaliação do Home Care Elegibilidade? S Equipe avalia condições da família assumir Casa viável? Família assume? S Prestadora instala a Assistência Domiciliar. Franco, T.B., Para a prestadora existem pelo menos duas situações em que a família não quer o ingresso do beneficiário no programa. A primeira, apesar da indicação clínica e da família possuir condições financeiras para receber em casa, eles preferem manter no hospital. Nessa situação, explica a Gestora, existe um outro momento após a avaliação inicial, em que a equipe conversa com a família e com o médico que solicitou o ingresso do paciente no Home Care, para mostrar os benefícios do programa. E, se mesmo após essa 31

32 conversa, a família não concordar, a equipe responsável pela incorporação do beneficiário no programa solicita intervenção de uma assistente social. Esta busca dialogar com a família e saber os motivos que não deseja que a pessoa seja cuidada em casa e também, argumentar os benefícios do programa, como: assistência individualizada, personalizada, equipe multidisciplinar e ainda, receber cuidados em casa pela família. Normalmente, esse primeiro caso ocorre nas classes A e B, sendo a situação resolvida com a contratação de um cuidador, pago pela família. A segunda são famílias que não têm condições financeiras para assumir os gastos com a internação domiciliar, como os custos com os insumos e com o aumento da conta de luz, por exemplo, ou ainda, pela falta de estrutura da casa para receber os equipamentos. Essas famílias, de acordo com a médica de rotina, não possuem problemas em conseguir cuidador, uma vez que normalmente é um membro da própria família, ou até mesmo vizinho e amigo, que assume essa tarefa. As dificuldades passam pela situação financeira. Eles sabem levar essas dificuldade da vida, eles sabem contornar, chamam um amigo, um vizinho, a irmã que já sabe fazer tudo... e ficam bem... A rede de apoio é maior.... (Enfermeira). Para a operadora, além dos critérios clínicos e sociais avaliados para a admissão, o ingresso do beneficiário no programa de assistência domiciliar só é concretizado, a partir do momento que a família define quem vai ser o cuidador, que pode ser formal (alguém contratado) ou informal (alguém do contexto familiar). Segundo a Gestora, é a família quem decide a pessoa que vai realizar essa função. 32