Artigo Original. Carcinoma multicêntrico de tireoide: avaliação epidemiológica e análise histológica em um hospital referência em câncer

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1 Artigo Original Carcinoma multicêntrico de tireoide: avaliação epidemiológica e análise histológica em um hospital referência em câncer Multicentric thyroid carcinoma: epidemiological and histological analysis in a cancer reference hospital Rafael Nunes Goulart 1 Felipe de Borba Chiaramonte Silva 1 Priscila Aparecida Martins Goulart 2 Luiz Roberto Medina dos Santos 3 Resumo Introdução: A incidência do carcinoma de tireoide vem aumentando nos últimos anos. Muito se fala em relação à extensão da tireoidectomia para o tratamento desses pacientes. Em paralelo a isso, o estudo da multifocalidade do câncer de tireoide se torna importante, sobretudo diante das inconstâncias na literatura sobre os fatores associados, recorrência, metástases e prognóstico. Objetivo: O objetivo deste estudo é descrever e analisar os fatores epidemiológicos e histológicos associados ao carcinoma multicêntrico de tireoide. Método: Estudo transversal, retrospectivo, para o qual foram coletados os dados histológicos de todos os pacientes submetidos a tireoidectomia total para o tratamento de câncer de tireoide no CEPON, no período compreendido entre janeiro de 2013 e dezembro de Resultados: 88 pacientes com diagnóstico histológico de câncer de tireoide fizeram parte do estudo. O gênero feminino correspondeu a 87,5% dos casos e a idade média dos pacientes foi de 47,6 anos. O carcinoma papilífero esteve presente em 88% dos pacientes. Tumores menores de 2 cm corresponderam a 65,8% dos casos, sendo a maioria não encapsulado (58%). Um em cada três pacientes apresentava mais de um foco de doença tireoidiana. Metástase linfonodal foi descrita em 20% dos pacientes. De forma significativa, a presença de bócio e tumores não encapsulados estiveram associados a carcinoma multifocal de tireoide. Conclusões: Dois ou mais focos de câncer de tireoide estavam presentes em 33% dos pacientes, estando associados à ausência de cápsula delimitando os tumores tireoidianos (68,9%, n=20, p=0,04) e a presença de bócio (65,5%, n=19, p=0,01). A taxa de contralateralidade em nossa amostra foi de 24% Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Glândula Tireoide; Tireoidectomia. Abstract Background: The incidence of thyroid cancer has been increasing in recent years. The extent of thyroidectomy to treat these patients has been largely discussed. Besides, the study of multifocality of thyroid cancer becomes important, especially due to the inconsistency in the literature on related factors, such as recurrence, metastasis and prognosis. Objective: The main objective of this study is to describe and analyze the epidemiological and histological factors associated with multicentric thyroid carcinoma. Method: Crosssectional, retrospective study collecting histological data from all patients who underwent total thyroidectomy for treatment of thyroid cancer in CEPON, between January 2013 and December Results: 88 patients with histological diagnosis of thyroid cancer were recruited. Females accounted for 87.5% of cases, with mean age of 47.6 years old. Papillary carcinoma was diagnosed in 88% of patients. Tumors smaller than 2 cm accounted for 65.8% of cases, most of them non encapsulated (58%). One out of three patients had more than one focus of thyroid cancer. Lymph node metastases were reported in 20% of patients. The presence of goiter in the specimen and non encapsulated tumors were significantly associated with multifocal thyroid cancer. Conclusion: Two or more thyroid cancer foci were reported in 33% of patients and were significantly associated with the absence of capsule around thyroid tumors (68.9%, n=20, p=0.04) and the presence of goiter (65.5%, n=19, p=0.01). The presence of tumor in the opposite lobe was identified in 24% of patients, in our series. Key words: Head and Neck Neoplasms; Thyroid Gland; Thyroidectomy. INTRODUÇÃO O câncer de tireoide é a neoplasia endócrina mais prevalente, correspondendo a 0,5% a 1,5% de todos os tipos de câncer. Dados na literatura relatam um aumento da incidência do câncer papilífero de tireoide nos Estados Unidos, entre 1973 e 2002, de 2,9 vezes. A American Cancer Society estima que em 2008 foram diagnosticados mais de novos casos de câncer de tireoide nos Estados Unidos, com uma mortalidade em torno de casos 1. No Brasil, segundo dados do INCA (Instituto Nacional de Câncer), estimase que em 1) Especialista. Médico residente em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 2) Especialista. Pósgraduanda em Endocrinologia e Metabologia. 3) Doutorado. Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Instituição: Centro de Pesquisas Oncológicas CEPON. Florianopolis / SC Brasil. Correspondência: Rafael Nunes Goulart Rua Desembargador Arno Hoeschl, 114, apto 402 Centro Florianópolis / SC Brasil CEP Artigo recebido em 27/06/2015; aceito para publicação em 15/10/2015; publicado online em 18/12/2015. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 78 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p. 7884, Abril / Maio / Junho 2015

2 2014 foram diagnosticados mais de casos novos de câncer de tireoide 2. O carcinoma papilífero da tireoide e o carcinoma folicular são agrupados como carcinomas bem diferenciados da tireoide e, juntos, respondem por mais de 94% de todos os tumores malignos dessa glândula. A incidência do câncer tireoidiano está aumentando em nível mundial, principalmente por causa do melhor acesso aos métodos diagnósticos (imagem e citologia) e conscientização, com especial aumento na detecção de tumores menores de 2 cm 1,3. Há um debate de longa data e em curso sobre a extensão da tireoidectomia para lesões pequenas de carcinoma bem diferenciado de tireoide. Diretrizes de consensos sugerem que os pacientes de baixo risco, com tumores menores de 1 cm, únicos, sem suspeitas de linfonodos cervicais comprometidos, possam ser candidatos a uma cirurgia menos extensa, como lobectomia tireoidiana. Essas mesmas diretrizes recomendam a tireoidectomia total para tumores maiores que 1 cm de diâmetro ou em pacientes de alto risco 4,5. Entre as principais considerações para a recomendação de uma tireoidectomia parcial está o baixo nível estimado de multifocalidade do tumor na glândula da tireoide e, mais especificamente, no lobo contralateral. A prevalência de multifocalidade no câncer de tireoide é pouco estudada e varia entre 18 e 87% 69, A justificativa para essas taxas pouco precisas pode estar relacionada a alguns fatores. É sabido que um aumento significativo do número de focos neoplásicos é encontrado quando a glândula tireoide é sistematicamente seccionada e examinada durante a análise histológica, quando comparado aos casos submetidos apenas a amostragem representativa (60% vs. 37%) 13. Além disso, fatores epidemiológicos, étnicos, geográficos e ambientais podem também estar envolvidos e têm sido defendidos como características associadas a multicentricidade do câncer de tireoide A multifocalidade pode ser associada a grandes focos (clinicamente evidentes) ou, mais frequentemente, a múltiplos focos de microcarcinomas (tumores menores de 1 cm). Esses focos podem ser encontrados em um único lobo tireoidiano (doença unilateral) ou em ambos os lobos (doença bilateral) 18,19. O diagnóstico de uma doença multifocal unilateral da glândula tireoide não descarta a presença de câncer contralateral, o que pode ocorrer em 13 a 71% dos casos. Embora a multicentricidade do carcinoma de tireoide seja uma situação relativamente comum, a patogênese molecular, a relevância prognóstica e o melhor tratamento/acompanhamento desses pacientes ainda são controversos 13,1921. Alguns estudos estabeleceram uma clara associação entre lesões multifocais e recorrência local, regional, envolvimento de linfonodos e metástases à distância, justificando uma abordagem mais agressiva no tratamento do paciente com câncer de tireoide 6,22. Diante disso, o objetivo deste estudo foi descrever e analisar os fatores epidemiológicos e histológicos associados ao carcinoma multicêntrico da tireoide. MÉTODO De forma retrospectiva foram analisados todos os resultados histopatológicos de pacientes que foram tratados cirurgicamente por câncer de tireoide, avaliados no Centro de Pesquisas Oncológicas CEPON, em Florianópolis, Santa Catarina (Hospital referência estadual em câncer), no período compreendido entre janeiro de 2013 e dezembro de As variáveis analisadas foram gênero, idade, tipo histológico, tamanho do tumor, presença de cápsula, invasão da cápsula tireoidiana, invasão vascular, invasão angiolinfática, invasão neural ou perineural, invasão de tecidos adjacentes, presença de multifocalidade, quantidade de focos, localização, presença de bócio e tireoidite associados, assim como presença de metástase linfonodal. A técnica de análise da peça cirúrgica recomendada pelo Serviço de Patologia do CEPON é a avaliação representativa (por amostragem) da glândula tireoide, incluindo mais tecidos a serem examinados conforme suspeição à macro ou à microscopia. Para descrever as variáveis quantitativas foram calculadas as médias e os desviospadrão, valores mínimos, máximos e medianos. As variáveis categóricas foram descritas por meio de suas frequências absolutas (n) e relativas (%). Associações entre as variáveis categóricas foram investigadas por meio do teste Quiquadrado de Pearson ou exato de Fisher, quando apropriadas. As análises foram realizadas por meio dos aplicativos Microsoft Excel e EpiInfo RESULTADOS Um total de 132 resultados histológicos de glândula tireoide foram avaliados, sendo que o diagnóstico de câncer de tireoide estava presente em 88 espécimes de pacientes, compondo a população deste estudo. Desses pacientes, apenas um foi submetido a lobectomia para o tratamento do câncer de tireoide, com relato de agenesia do lobo contralateral (supostamente por involução do lobo esquerdo). O restante recebeu, como forma mínima de tratamento cirúrgico para o câncer de tireoide, a tireoidectomia total. O gênero feminino correspondeu a 87,5% dos pacientes avaliados. A idade dos pacientes variou de 20 a 76 anos, com uma média de 47,6 anos. Quando agrupados, a maioria dos pacientes tinha idade entre anos (58%, n=52) (Tabela 1). Em relação ao tipo histológico do câncer de tireoide, o carcinoma papilífero foi o mais prevalente, descrito em 88% dos casos (n=77), seguido pelo carcinoma folicular em 8% (n=7), ambos correspondendo a 95,4% (n=84) dos carcinomas bem diferenciados da tireoide, em nossa amostra (Figura 1). Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p. 7884, Abril / Maio / Junho

3 Tabela 1. Dados demográficos dos participantes do estudo. % n Gênero Feminino Masculino Idade 19 anos 20 a 40 anos 41 a 60 anos 61 anos 87, , Figura 1. Prevalência do tipo histológico dos tumores de tireoide. Tumores menores de 2 cm (T1) estavam presentes em 65,8% dos pacientes (n=58), sendo microcarcinomas em 35,2% (n=31). Lesões entre 2 e 4 cm (T2) corresponderam a 27,3% (n=24) e neoplasias maiores de 4 cm a 6,9% (n=6) (Tabela 2). Em relação à presença de cápsula nos tumores tireoidianos, após desconsiderar os pacientes que não apresentavam esse dado descrito em seus laudos, foi visto que em 42% dos pacientes (n=32) a lesão era encapsulada ou parcialmente encapsulada. A evidência de invasão da cápsula tireoidiana pelo câncer de tireoide esteve presente em 28 pacientes (32,5%). Em dois casos esse dado não estava descrito nos laudos. Neoplasias malignas de tireoide sem invasão vascular estavam presentes na maioria dos pacientes da pesquisa (75%, n=48), desconsiderando os casos em que esse dado não foi descrito (n=24). Em relação à invasão de tecido linfático, foi visto que em 65% dos casos (n=54) as lesões não levaram à invasão angiolinfática. Sobre a invasão neural e/ou perineural, boa parte dos laudos de histologia não mencionou esse dado (n=34). Após essa desconsideração, 92,6% dos pacientes não apresentavam invasão neural pelo câncer de tireoide. A maioria dos tumores de tireoide estudados não apresentava extensão para os tecidos adjacentes (84%, n=74). O câncer de tireoide esteve presente no lobo esquerdo em 42% dos pacientes (n=37), seguido pelo lobo direito em 33% (n=29), bilateral em 23,9% (n=21) e um no istmo. Tabela 2. Descrição dos achados histológicos do câncer de tireoide. Tamanho T1 T1a T1b T2 T3 Cápsula Encapsulados ou parcialmente encapsulados encapsulados Invasão da cápsula tireoidiana Extensão para tecidos adjacentes Multicentricidade Quantidade de focos Localização Lobo esquerdo Lobo direito Istmo Bilateral Bócio Tireoidite Metástase linfonodal % n 35, , ,3 24 6, , , , ,3 5 10, ,1 1 23, , , , , O diagnóstico histológico de bócio associado ao câncer de tireoide esteve presente na maioria dos pacientes (54,3%, n=44). Em sete casos esse dado não foi descrito no laudo histológico. Após desconsiderar a ausência de dados, a associação do câncer de tireoide e tireoidite foi descrita em 26 pacientes (35,6%). 80 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p. 7884, Abril / Maio / Junho 2015

4 O acometimento linfonodal cervical pelo câncer de tireoide, seja no compartimento central ou lateral, foi descrito em 20% (n=18) dos pacientes. Um em cada três pacientes avaliados neste estudo apresentava mais de um foco de câncer de tireoide (33%, n=29). A presença de dois focos foi identificada em 72,4% dos pacientes (n=21) com doença multifocal. Após comparar as variáveis descritas com a presença de multifocalidade do câncer de tireoide, foi observado que a presença de dois ou mais focos de câncer de tireoide foi mais prevalente no gênero feminino (79,3%, n=23). Dos 11 homens com câncer de tireoide nesse estudo, 54,5% (n=6) apresentavam doença multifocal. Em relação à idade, 41,6% dos pacientes acima de 61 anos apresentavam mais de um foco de neoplasia maligna na tireoide. Em relação ao tipo histológico, a maioria dos pacientes com mais de um foco de doença apresentava carcinoma papilífero da tireoide (93%, n=27). Um paciente com carcinoma medular e outro com carcinoma insular apresentavam mais de um foco de doença na glândula tireoide, sendo, em ambas situações, carcinoma papilífero a histologia do segundo foco. Todos os pacientes com carcinoma folicular apresentavam apenas um foco de neoplasia maligna. Na maioria dos casos de doença multifocal (69%, n=20), o tamanho do foco dominante de câncer foi menor do que 2 cm, sendo microcarcinomas em 31,2% dos casos (n=9). Em relação à invasão da cápsula tireoidiana, 41% dos casos de multicentricidade estavam associados a extensão do tumor além da cápsula da glândula. Em 48,2% dos pacientes com relato de invasão da cápsula glandular pelo tumor havia mais de um foco de doença. Apenas 13,7% dos pacientes com doença multifocal apresentavam sinais de invasão vascular. Em 37,9% dos casos de multicentricidade havia invasão angiolinfática e nenhum caso apresentou invasão neural. A invasão dos tecidos adjacentes estava presente em 24,1% dos tumores multifocais. A grande maioria dos pacientes com doença multifocal apresentava apenas dois focos de câncer na tireoide (72,4%, n=21), sendo que desses, apenas um paciente apresentava o segundo foco de tumor maior que 1 cm (T1b). Os demais apresentavam microcarcinoma como segundo foco de neoplasia maligna. A presença de câncer de tireoide contralateral ao tumor primário, previamente diagnosticado, foi evidenciada em 72,4% (n=21) dos casos de doença multicêntrica. Portanto, a taxa de contralateralidade em nossa amostra foi de 24%. Tireoidite esteve associada a doença multicêntrica em 24,1% dos casos. Apenas 15,2% dos pacientes com doença multifocal apresentavam metástase linfonodal. Nesse estudo, de forma estatisticamente significativa, 68,9% (n=20, p=0,04) dos pacientes com doença multifocal não apresentavam cápsula delimitando os tumores tireoidianos. Ao efetuar a comparação entre a multicentricidade e a presença de bócio, foi evidenciada uma associação estatisticamente significativa (p=0,01), sendo que 65,5% dos pacientes com doença multifocal apresentavam diagnóstico histológico de bócio (Tabela 3). Tabela 3. Fatores associados a multicentricidade do câncer de tireoide. Idade 19 anos 20 a 40 anos 41 a 60 anos 61 anos Tipo histológico Carcinoma papilífero Carcinoma medular Carcinoma insular Tamanho T1 T1a T1b T2 > T3 Cápsula Encapsulado encapsulado Invasão da cápsula tireoidiana Invasão de tecidos adjacentes Quantidade de focos Localização Contralateral Unilateral Tireoidite Bócio Metástase linfonodal % n Valor de p 33,3 (100) 30,7 (100) 41,6 (100) p=0, ,5 3, p=0,08 31,2 37, p=0,76 31,1 9 68, p=0, p=0,12 24,1 7 75, p=0,07 72,4 17,3 10, , , ,1 7 75, p=0,64 65, , p=0,01 15,2 5 84, p=0,41 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p. 7884, Abril / Maio / Junho

5 Embora não sendo o foco do presente estudo, após a análise dos dados, foi evidenciada que a presença de metástase linfonodal esteve associada, de forma estatisticamente significativa, a tumores maiores de 4 cm (66,6%, n=4, p=0,007), tumores não encapsulados (77,7%, n=14, p=0,03), invasão da cápsula tireoidiana (61,1%, n=11, p=0,01) e presença de invasão angiolinfática (77,7%, n=14, p=0,03). A ausência de invasão dos tecidos adjacentes à tireoide, pelo tumor, esteve associada à ausência de comprometimento linfonodal cervical (90%, n=63, p=0,001). DISCUSSÃO O debate a respeito da extensão da cirurgia ideal para microcarcinomas de tireoide ainda está em curso. Diretrizes recentes apresentadas por Cooper et al. 5 recomendam a tireoidectomia total para todos os pacientes com tumores 1 cm. Esta recomendação baseiase, entre outras considerações, no risco de doença contralateral 23. Embora estudadas há várias décadas, a incidência e a exata disseminação da doença multifocal, mais especificamente, doença contralateral, ainda não estão bem estabelecidas. Um dos motivos é que pacientes submetidos a lobectomia não dispõem de informações a cerca do lobo contralateral. Dados na literatura citam 69, 10 que a multifocalidade pode ocorrer entre 18 e 87% 12, sendo a taxa de doença contralateral estimada em torno de 13 a 56% 24,25. Num estudo mais recente, Pitt et al. identificaram uma taxa de 29% para a doença contralateral, numa coorte de 228 pacientes 12. No presente estudo, um em cada três pacientes (33,3%) apresentava mais de um foco de câncer na glândula tireoide. Desses pacientes, a maioria apresentava doença contralateral ou bilateral (72,4%), sendo a taxa de contralateralidade de 24%. Portanto, inferese que a lobectomia parcial poderia subtratar 24% dos pacientes com câncer de tireoide. A doença multifocal foi considerada, durante anos, como sendo decorrente de uma disseminação intraglandular do tumor primário e, portanto, considerada como uma doença mais agressiva, com aumento do risco de recidiva locorregional, bem como metástases linfonodais e a distância 69. Os recentes avanços na genética molecular permitiram aos investigadores desafiar essa propagação intraglandular. Nos últimos anos, alguns estudos exploraram a origem genética do carcinoma papilífero de tireoide multifocal. McCarthy et al. 26, em 2006, e Jovanovic et al. 27, em 2008, apresentaram uma evidência molecular para a mesma origem clonal de carcinomas papilíferos multifocais. Em contraste, Shattuck et al. 28, em 2005, demonstraram que em 50% dos casos de doença multifocal os focos de tumores foram independentes, sendo, na maioria dos casos, microcarcinomas. O carcinoma folicular é considerado um tumor unifocal que se dissemina pela corrente sanguínea, em oposição à via intraglandular. Indo ao encontro dos dados descritos na literatura, todos os pacientes desse estudo com doença multifocal tinham o segundo foco menor que 1 cm, sendo que apenas um paciente apresentava lesão T1b. Em relação ao tipo histológico, quase a totalidade dos pacientes apresentava carcinoma papilífero. Nenhum paciente com carcinoma folicular, em nossa pesquisa, apresentava doença multicêntrica. Como praticamente todos os pacientes com tumores > 1 cm são submetidos a tireoidectomia total, seguida ou não de ablação com iodo radioativo, a implicação clínica sobre a presença ou ausência de multifocalidade no carcinoma de tireoide pode ter pouca repercussão. Embora a multicentricidade não faça parte de nenhum sistema de estadiamento dos tumores malignos da tireoide, há uma associação estabelecida entre multifocalidade e recorrência local, locorregional, metástases linfonodais e a distância. Portanto, a presença de multifocalidade coloca os pacientes em um grupo de maior risco, o que implica em um tratamento e seguimento mais rigorosos 69,22. Estudos anteriores demonstraram que pacientes com carcinoma bem diferenciado de tireoide, multifocais, têm taxas relativamente altas de invasão extratireoidiana (21%), acometimento linfonodal (26%) e metástases a distância (3%) Nosso estudo evidenciou uma associação do câncer multifocal da tireoide com extensão extratireoidiana em 41% dos pacientes e com metástase linfonodal em 15,2% dos pacientes. Segundo Kawaura et al. 32, pacientes com carcinoma multicêntrico da tireoide apresentam alguma associação com bócio e tireoidite, embora não de forma estatisticamente significativa. Em nosso estudo, a presença de bócio esteve associada à multicentricidade do câncer de tireoide em 65,5% dos pacientes (n=19, p=0,01) e 25% (n=7) dos pacientes com doença multicêntrica apresentavam tireoidite. Embora não tenhamos encontrado dados na literatura comparando a presença de multicentricidade no câncer de tireoide com lesões encapsuladas, encontramos, em nosso estudo, uma associação estatisticamente significativa entre tumores não encapsulados e mais de um foco de câncer na glândula tireoide (p=0,04). Uma análise abrangente realizada por Ito e Miyauchi 33 sugeriu que, em alguns casos de microcarcinoma papilífero, de baixo risco, identificados incidentalmente em exames de imagem, os pacientes podem ser apenas observados. Além disso, Bilimoria et al., em seu estudo de pacientes submetidos a tireoidectomia total e pacientes que foram submetidos a lobectomia por carcinoma diferenciado de tireoide, encontraram diferenças nas taxas de recorrência local e sobrevida global somente para tumores maiores que 1 cm 34. Estes estudos sugerem que a presença de microcarcinomas papilíferos multifocais não demonstra um aparente significado clínico e, portanto, a tireoidectomia total não estaria indicada para todos os pacientes apenas por causa da multifocalidade. No entanto, acreditamos que, 82 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p. 7884, Abril / Maio / Junho 2015

6 como demonstrado em nossa análise, uma prevalência de 33% de doença multifocal e, desses, 72% com doença contralateral, não devem ser ignoradas, e os cirurgiões devem discutir em relação à extensão da tireoidectomia com os seus pacientes, mesmo na presença de microcarcinomas. Além disso, os pacientes com microcarcinoma papilífero e lesões multifocais têm uma relativa indicação para ablação com iodo radioativo, melhor realizada após uma tireoidectomia total. Os benefícios do iodo radioativo pósoperatório incluem um melhor acompanhamento e está associado a redução da recorrência local e mortalidade 35. Na última década, as diretrizes para a análise histológica da glândula tireoide pelo patologista recomendam que as secções da glândula sejam apenas representativas 36. Em nossa Instituição, os patologistas seguem essa recomendação, enfatizando áreas mais suspeitas tanto à macroscopia quanto à microscopia durante a amostragem. Conforme dados da literatura, pacientes com microcarcinoma multicêntrico de tireoide têm uma maior taxa de recorrência e metástases (linfonodal e a distância) em comparação com doença unifocal. Por isso, pacientes assim classificados, devem ser tratados como um grupo de alto risco 37. A análise retrospectiva e transversal dos laudos de histologia foi uma das limitações desse estudo. O fato de a maioria dos casos de doença maligna multifocal da tireoide ser diagnosticada apenas nos laudos de histologia (raramente no préoperatório) também caracteriza um fator limitante para realização de estudos prospectivos comparativos. Possivelmente, estudos com visão prospectiva, que levem em consideração taxas de recorrência e sobrevida dos pacientes diagnosticados com doença multifocal da glândula tireoide, possam ter valiosa importância na avaliação desses pacientes, embora de difícil realização devido às características evolutivas dos carcinomas bem diferenciados de tireoide. CONCLUSÃO Evidenciamos, no presente estudo, que a presença de dois ou mais focos de câncer de tireoide estava presente em 33% dos pacientes, sendo mais prevalente no gênero feminino (79,3%, n=23). Dos 11 homens com câncer de tireoide, 54,5% (n=6) apresentavam doença multifocal. A taxa de contralateralidade em nossa amostra foi de 24%. De forma estatisticamente significativa, 68,9% (n=20, p=0,04) dos pacientes com doença multifocal não apresentavam cápsula delimitando os tumores tireoidianos e 65,5% (n=19, p=0,01) dos pacientes com doença multicêntrica tinham bócio associado ao câncer de tireoide. REFERÊNCIAS 1. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, JAMA 2006;295: Instituto Nacional de Cancer (INCA). Available at: gov.br. Accessed: January 5, Hodgson NC, Button J, Solorzano CC. Thyroid cancer: is the incidence still increasing? Ann Surg Oncol 2004;11: National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 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