Key words: Carcinoma, Papillary; Thyroidectomy; Dysphonia.

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1 Artigo Original Análise do esvaziamento do compartimento central profilático em pacientes submetidos à tireoidectomia total por carcinoma papillífero de tireoide Prophylatic central compartment lymph node ressection analysis in patients submitted to total thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma Fabiana Accioli Miranda 1 Marcelo Pereira Degrande 1 Viviane de Paula Pretti 1 Gustavo Viani Arruda 2 José Raphael de Moura Campos Montoro 3 Resumo Introdução: O câncer da tireoide é o mais comum da região da cabeça e pescoço e destes o carcinoma papilífero é o mais prevalente. Objetivo: Analisar as complicações em pacientes submetidos à tireoidectomia total e esvaziamento cervical do nível VI por carcinoma papilífero de tireoide N0 e comparálas com pacientes que foram submetidos somente à tireoidectomia total. Método: Análise retrospectiva de pacientes operados no período de Janeiro de 2001 à Setembro de Os pacientes foram divididos em dois grupos, um grupo que foi submetido a tireoidectomia total com esvaziamento do nível VI e o outro submetido somente a tireoidectomia total. Os grupos foram comparados em relação à presença de disfonia, hipoparatireoidismo e recidiva, pelo teste exato de Fischer. Resultados: Apresentaram disfonia 9 pacientes, sendo destes, 66,7% com esvaziamento e 33,3% sem esvaziamento (p = 0,333). O hipoparatiroidismo ocorreu em 19 pacientes, dos quais 84,2% fizeram esvaziamento e 15,8% não (p = 0,316). A recidiva ocorreu em 10 pacientes, dos quais 70% fizeram esvaziamento e 30% não (p = 0,406). Pela análise univariada não houve significância estatística entre os grupos para recidiva. Conclusão: O esvaziamento cervical do nível VI é um procedimento seguro que não aumenta as complicações. Descritores: Carcinoma Papilar; Tireoidectomia; Disfonia. Abstract Introduction: Thyroid cancer is the most common cancer in the head and neck region and papillary type is the most prevalent. Objective: Analyze complications due to total thyroidectomy with level VI lymph node dissection in Papillary Thyroid cancer N0 patients and compare to those who had total thyroidectomy alone. Method: Retrospective analysis of patients who had surgery from January 2001 to September Patients were divided in two groups, those who had total thyroidectomy with level VI lymph node dissection and those who had total thyroidectomy alone. Dysphonia, hypoparathyroidism and recurrence were compared between the two groups using Exact s Fisher Test. Results: Nine patients had dysphonia, from those 66,7% had level VI lymph node dissection and 33,3% had thyroidectomy alone (p=0,333). Hypoparathyroidism occurred in 19 patients, 84,2% had lymph node dissection and 15,8% only thyroidectomy (p=0,316). Recurrence occurred in 10 patients, from those 70% had level VI lymphadenectomy and 30% didn t (p=0,406). There was no statistic significance between the two groups in recurrence by univariate analysis. Conclusion: The level VI lymph node dissection is a safe procedure that does not increase complications. Key words: Carcinoma, Papillary; Thyroidectomy; Dysphonia. INTRODUÇÃO O câncer da tireoide é considerado o mais comum da região da cabeça e pescoço 1.Os tumores malignos da tireoide são provenientes de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As células C, neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e as células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados 2. Os carcinomas tireoidianos são classificados em diferenciados (papilífero e folicular) e não diferenciados (anaplásico e medulares) 1. Os carcinomas papilíferos são os mais frequentemente observados (65-85%) e geralmente tem um bom prognóstico com uma sobrevida de 95%; entretanto, pacientes que apresentam recorrência linfática estão relacionados a um pior prognóstico e altos níveis de morbidade e mortalidade, decorrentes da invasão da traqueia, grandes vasos ou envolvimento do nervo laríngeo recorrente 2. É responsável nos EUA por cerca de 80% dos casos de câncer de tireoide e é encontrado microscopicamente em 10% das necropsias. É três vezes mais comum em mulheres que em homens e ocorre em qualquer idade, com pico entre a 3ª e 4ª décadas de vida 1. 1) Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília. Médico (a). 2) Professor Doutor do Departamento de Radioterapia e Oncologia da Faculdade de Medicina de Marília 3) Professor Doutor da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Marília. Instituição: Faculdade de Medicina de Marília (Famema). Marília / SP Brasil. Correspondência: Fabiana Accioli Miranda - Rua Porto Ferreira Jd Baroneza Campinas / SP Brasil CEP fabimiranda10@hotmail.com Artigo recebido em 21/3/2013; aceito para publicação em 29/03/2013; publicado online em 31/03/2013. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 32 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2013

2 A exposição à radiação na região da cabeça e pescoço, história pessoal de bócio, nódulo tireoidiano e história familiar são fatores identificados como associados ao câncer de tireoide. Outros fatores de exposição, tais como a ingesta de iodo, o tabagismo, o consumo de álcool e a história menstrual e reprodutiva, têm sido investigados, porém as evidências sobre a sua importância na determinação do câncer tireoidiano são menos consistentes 2. Com relação ao diagnóstico, a ultrassonografia (US) e a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) são os exames utilizados para os nódulos tireoidianos e metástases cervicais 3. O tratamento do carcinoma de tireoide é essencialmente cirúrgico, sendo recomendada a tireoidectomia total, devido à baixa morbidade, à possibilidade de radioiodoterapia no pós-operatório e o seguimento com tireoglobulina. Entretanto, o tratamento do pescoço ainda é controverso. O pescoço é dividido em quatro compartimentos: central, mediastinal e laterais que correspondem aos níveis de I a VI. Em particular o nível VI se encontra no compartimento central, tendo como delimitações anatômicas o osso hioide (superior), fúrcula esternal (inferior) e artérias carótidas comuns (laterais). Os linfonodos deste nível incluem: pré-traqueal, paratraqueal, pré-cricoide e linfonodos peri-tireoidianos (inclui linfonodos ao longo do nervo laríngeo recorrente) 4. A Associação Europeia de Tireoide recomenda que o esvaziamento do compartimento central seja considerado em todos os pacientes com câncer papilífero de tireoide. O esvaziamento profilático é realizado baseado em 2 suposições: 1- os pacientes com carcinoma papilifero tem grandes taxas de metástase e recidiva no compartimento central; 2- é difícil a reoperação dos pacientes com recidiva no compartimento central. Em contrapartida, o benefício do esvaziamento profilático na ausência de evidencia de metástase macroscópica, não foi provado 5. O esvaziamento profilático mais agressivo pode, segundo alguns autores, aumentar a incidência pós operatória de complicações, incluindo lesão ou paralisia do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo transitório ou permanente pela lesão da glândula paratireoide ou prejuízo funcional desta 6. O objetivo deste trabalho foi analisar a ocorrência de disfonia, recidiva e hipoparatireoidismo, em pacientes com carcinoma papilífero de tireoide sem metástase cervical, submetidos a tireoidectomia total e esvaziamento cervical do nível VI e compará-las com pacientes que foram submetidos a tireoidectomia total sem esvaziamento do nível VI. MÉTODO Foi realizada análise retrospectiva de prontuários dos pacientes operados na disciplina de Cirurgia Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Marília (FAME- MA), com diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, no período de Janeiro de 2001 à Setembro de O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da FAMEMA, processo n o 1165/10. Em relação ao tratamento, todos os pacientes foram submetidos à tireoidectomia total. Quando o carcinoma papilífero era diagnosticado pela PAAF ou pela biopsia de congelação, os pacientes eram submetidos ao esvaziamento cervical do nível VI. Quando a PAAF e ou a biopsia de congelação eram negativos para malignidade, os pacientes eram submetidos apenas a tireoidectomia total sem esvaziamento, nestes casos o diagnóstico de carcinoma papilífero era pós-operatório pelo exame anatomopatológico. Os pacientes realizaram após a cirurgia, terapia de ablação com I 131, no Hospital do Câncer de Barretos ou no Hospital do Câncer de Jaú, conforme o Consenso Brasileiro de Câncer Diferenciado de Tireoide 7. Foram incluídos no estudo todos os pacientes com diagnóstico de carcinoma papilífero no anatomopatológico da peça cirúrgica, que apresentavam a descrição do procedimento cirúrgico registrados no prontuário. Aqueles que não tinham resultado do anatomopatológico no prontuário ou que realizaram cirurgia em outra instituição e não apresentavam informações a respeito do procedimento foram excluídos, assim como os pacientes que perderam o seguimento. Os prontuários foram revistos com a intenção de avaliar a ocorrência de recidiva, hipoparatireoidismo e disfonia, após tireoidectomia total com ou sem esvaziamento cervical do nível VI. Para diagnóstico de hipoparatireoidismo foi considerada queda dos níveis séricos de paratormônio, e/ou hipocalcemia com queda dos níveis séricos de Ca ionizado e/ou tratamento prolongado (mais de 6 meses) com cálcio e vitamina D. Para a disfonia, foi considerado a queixa do paciente e percepção do médico assistente e/ou presença de imobilidade de corda vocal à laringoscopia. Além disso, foram analisadas as variáveis sexo, idade, linfonodo acometido, e tamanho do tumor para aqueles pacientes com recidiva do carcinoma papilífero. A análise estatística foi feita através de análise descritiva da amostra, bem como a analise da relação do esvaziamento com a ocorrência de disfonia, recidiva e hipoparatireoidismo. Além disso, foi realizada análise univariada entre os grupos para recidiva em relação ao sexo, idade, tamanho do tumor e presença de linfonodo metastático. O Intervalo de Confiança considerado de significância estatística foi 95% e o p<0,05 que foi calculado pelo teste do Qui-Quadrado e quando necessário utilizado o teste exato de Fischer. RESULTADOS Foram incluídos 88 pacientes, dos quais 17 (19,3%) pertenciam ao sexo masculino e 71 (80,7%) ao feminino. Realizaram esvaziamento do nível VI 68 (77,3%) pacientes contra 20 (22,7%) pacientes que não realizaram. De acordo com o tamanho do tumor, 56 (63,6%) eram T1, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

3 21 (23,9%) eram T2, 9 (10,2%) eram T3 e 2 (2,3%) T4. Quanto à classificação TNM, 37 (42%) eram muito baixo risco, 16 (18,2%) baixo risco e 35 (39,8%) alto risco. Apresentavam metástases 28 (31,8%) pacientes e 60 (68,2%) não. O hipoparatireoidismo se apresentou em 19 (21,6%) pacientes contra 69 (78,4) sem. A disfonia foi encontrada em 9 (10,2%) pacientes contra 79(89,8%) que não apresentaram e a recidiva aconteceu em 10 (11,4%) paciente. A Tabela 1 resume estas características. Em relação às taxas de complicações comparadas entre os grupos com e sem esvaziamento do nível VI, 9 (10,2%) pacientes apresentaram disfonia sendo 66,75% com esvaziamento e 33,4% sem esvaziamento (p = 0,333). O hipoparatireoidismo ocorreu em 19 (21,6%) dos pacientes onde 84,21% realizaram o esvaziamento e 15,78% não (p=0,316). Houve recidiva do tumor em 10 pacientes (11,4%) em que 70% eram com esvaziamento e 30% sem (p = 0,406), conforme mostra a Tabela 2. Pela análise univariada entre os grupos para recidiva, do total das recidivas (11,36%), 80% ocorreram no sexo feminino e 20% no masculino. Nas mulheres, 62,5% realizaram esvaziamento (p = 0,253) comparado a 100% dos homens (p = 0,574). Em relação à idade, 50% eram maiores de 45 anos e 80% destes realizaram esvaziamento do nível VI (p = 0,469), nos menores de 45 anos 60% haviam realizado o esvaziamento (p=0,148). Considerando a classificação T do tumor, 80% apresentavam classificaçao T2 ou acima deste, neste grupo 62,5% realizaram o esvaziamento do nível VI (p = 0,224), nos pacientes com classificação abaixo de T2, 100% realizaram o esvaziamento (p = 0,586). A Tabela 3 resume esta análise. DISCUSSÃO O carcinoma papilífero de tireoide é responsável por cerca de 80% de todas as neoplasias malignas da tireoide e sua taxa de sobrevida é maior do que 90% 8,9. Metástases linfonodais do carcinoma papilífero são frequentes variando entre 20 a 50% 9 na literatura, em nosso estudo observamos metástase em 31,8% dos Tabela 1. Analise descritiva das variáveis dos pacientes submetidos a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de tireoide entre Janeiro de 2001 e Setembro de Variável Numero de pacientes % Sexo Feminino 71 80,7 Masculino 17 19,3 Tamanho tumor T ,6 T ,9 T3 9 10,2 T4 2 2,3 Classificação TNM Muito baixo Baixo 16 18,2 Alto 35 39,8 Metástase Presente 28 31,8 Ausente 60 68,2 Esvaziamento do nível VI Realizado 68 77,3 Não realizado 20 22,7 Disfonia Presente 9 10,2 Ausente 79 89,8 Hipoparatireoidismo Presente 19 21,6 Ausente 69 78,4 Recidiva Presente 10 11,4 Ausente 78 88,6 Tabela 2. Realização do esvaziamento versus: hipoparatireoidismo, recidiva e disfonia. Variável Sem Com Valor de p esvaziamento esvaziamento (%) (%) Disfonia 33,4 66,75 0,333 Hipoparatireoidismo 15,78 84,21 0,316 Recidiva ,406 Tabela 3. Análise univariada entre os grupos com e sem esvaziamento e as variáveis sexo, idade e estadiamento T para recidiva. Pacientes com recidiva Sem esvaziamento(%) Com esvaziamento(%) Valor de p Sexo Feminino 37,5 62,5 0,253 Masculino ,574 Idade >45 anos ,469 < 45 anos ,148 Classificação T T2 e acima 37,5 62,5 0,224 Abaixo de T , R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2013

4 pacientes. Durante o acompanhamento, até 15% dos pacientes que se submetem a tireoidectomia total poderão desenvolver uma metástase linfonodal 11. O compartimento central (nível VI) é considerado o primeiro sítio de metástases linfonodais nos carcinomas da tiroide 10. O papel do esvaziamento profilático nos pacientes com pescoço N0 é um tema bastante debatido 4,11. As vantagens incluem um melhor planejamento do tratamento e menos complicações em casos de re-operação 12, 13, entretanto, com os dados obtidos no nosso trabalho, concluímos que o esvaziamento profilático do nível VI não diminuiu a recidiva do carcinoma papilifero de tireoide. Poucos autores mostraram um aumento da sobrevida dos pacientes com pescoço N0 que foram submetidos ao esvaziamento profilático do nível VI 12, 13. Demonstrar uma melhoria das taxas de sobrevida ainda é difícil, pois a doença tem uma baixa prevalência, um curso clínico indolente e requer longo prazo de seguimento 14. Nos pacientes submetidos ao esvaziamento do nível VI, a presença de doença metastática, foi demonstrada em 41% dos pacientes, uma constatação de acordo com dados previamente relatados na literatura 15,16,17. Da mesma forma que Sywak et al. 15, no presente estudo, apenas pacientes sem diagnóstico pré-operatório de metástases linfonodais e submetidos a tireoidectomia total foram incluídos. Enquanto que outros autores excluíram os pacientes com tumores menores que 1 cm, 5, estes foram incluídos, baseando-se em evidências recentes que demonstram que mesmo os microcarcinomas devem ser tratados de como os tumores maiores 18. Além disso, alguns autores sugeriram que a ausência de recorrência após o esvaziamento cervical do nível VI 19 podem ser devido a uma hipotética interrupção do fluxo linfático; no entanto, embora o compartimento central represente o primeiro local de recidivas, metástases em cadeias linfáticas laterais do pescoço podem ainda ocorrer na ausência de doença compartimento central, principalmente quando o tumor está localizado no lobo superior 20. A re-operação da tiroide, embora não frequente, está associada com uma maior taxa de complicações. Uma revisão recente da literatura sugere que seja realizada uma cirurgia mais agressiva inicialmente, pois a reabordagem cirúrgica do compartimento central para a recidiva do carcinoma papilifero de tiroide pode aumentar o risco de hipoparatiroidismo e lesão não intencional do nervo laríngeo, comparado a tireoidectomia total isolada ou com o esvaziamento 4. No presente estudo, não houve significância estatística entre os grupos com relação ao hipoparatiroidismo e a disfonia, tendo sido encontrados valores de p, respectivamente, 0,316 e 0,333, reforçando a prática de uma abordagem mais radical inicialmente. Alguns autores associam a morbidade da cirurgia com a extensão da ressecção cirúrgica, podendo existir uma relação direta entre a extensão da ressecção da tireoide e o hipoparatireoidismo no pós-operatório. A tireoidectomia total pode ter uma taxa de complicação relacionada ao hipoparatireoidismo maior que 30% 21. Em nosso estudo, o hipoparatireoidismo ocorreu em 21,6% dos pacientes, dos quais a maior parte foram submetidos ao esvaziamento cervical do nível VI, porém o esvaziamento não foi um fator de risco para o hipoparatireoidismo pela analise estatística. As principais lesões nervosas na cirurgia são do nervo laríngeo recorrente e do ramo externo do nervo laríngeo superior. A primeira acarreta em paresia ou paralisia da prega vocal ipsilateral. Já a outra estrutura exposta ao procedimento que é ramo externo do nervo laríngeo superior, acarreta alteração na emissão de sons agudos. A lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente, em geral, não traz sintomas de risco para o paciente, exceto pela alteração de voz, porém a lesão bilateral, apesar de rara, pode ocasionar insuficiência respiratória podendo ser necessária uma traqueostomia 22. A disfonia devido paralisia definitiva de corda vocal unilateral, por lesão irreversível do nervo laríngeo recorrente, ocorreu em 10,2%. Encontram-se, na literatura, referências a lesões definitivas, com taxas variando entre 0 a 15%, justificando a importância do grau de perícia do cirurgião para evitar a disfonia. Podemos concluir que a realização do esvaziamento profilático do nível VI não aumentou a ocorrência de lesão de nervo laríngeo e hipoparatireoidismo. Porém não houve diminuição de recidiva de carcinoma papilífero após esvaziamento. Apesar destes resultados, o esvaziamento pode ter benefício pela potencial necessidade de reabordagem em caso de recidiva. Neste estudo, a avaliação da amostra foi limitada devido ao curto prazo de acompanhamento dos pacientes, além disso os grupos foram bastante heterogêneos em tamanho e características o que pode ter influenciado os achados. Referências 1. Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, Otsuka H. Occult papillary carcinoma of the thyroid. a study of 408 autopsy cases. Cancer. 1990; 65(5): Coeli CM, Brito AS, Barbosa FS, Ribeiro MG, Sieiro APAV, Vaisman M. Incidência e mortalidade por câncer de tireóide no Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(4): St Louis JD, Leight GS, Tyler DS. Follicular neoplasms: the role for observation, fine needle aspiration biopsy, thyroid suppression, and surgery. Semin Surg Oncol. 1999;16(1): White ML, Gauger PG, Doherty GM. 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