EDUARDO GONDIM DE OLIVA PAAF DE TIREÓIDE: CORRELAÇÃO CITO-HISTOLÓGICA DE 159 CASOS OPERADOS EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO.

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1 EDUARDO GONDIM DE OLIVA PAAF DE TIREÓIDE: CORRELAÇÃO CITO-HISTOLÓGICA DE 159 CASOS OPERADOS EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO. Trabalho de conclusão de curso apresentado à comissão de residência medica do hospital do servidor público municipal, para obter o título de residência medica. Àrea: cirurgia geral Orientador: prof. Dra. Renata Regina G. L. Mahmoud. São Paulo

2 EDUARDO GONDIM DE OLIVA PAAF DE TIREÓIDE: CORRELAÇÃO CITO-HISTOLÓGICA DE 159 CASOS OPERADOS EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO. Trabalho de conclusão de curso apresentado à comissão de residência medica do hospital do servidor público municipal, para obter o título de residência medica. Àrea: cirurgia geral Orientador: prof. Dra. Renata Regina G. L. Mahmoud. São Paulo

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃOPARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, 21 de setembro de 2012 EDUARDO GONDIM DE OLIVA duduoliva@hotmail.com FICHA CATALOGRÁFICA Oliva, Eduardo Gondim Paaf de tireóide: correlação cito-histológica de 159 casos operados em um hospital terciário / Eduardo Gondim de Oliva são Paulo fl. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de Residência Médica, na área de Cirurgia Geral. Descritores: 1. PAAF, 2. TIREOIDECTOMIA, 3. CORRELAÇÃO CITO-HISTOLÓGICA. 2

4 EDUARDO GONDIM DE OLIVA Paaf de tireóide: Correlação cito-histológica de 159 casos operados em um hospital terciário. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica Àrea: Cirurgia Geral Banca examinadora Hospita do Servidor Público Municipal Hospital do Servidor Público Municipal Hospital do Servidor Público Municipal São Paulo, 21 de setembro de

5 RESUMO Na avaliação inicial de um nódulo de tireóide, exames de imagem isoladamente não são capazes de predizer a sua natureza benigna ou maligna. A punção aspirativa da tireóide (PAAF) é considerada o método diagnóstico inicial de melhor custo-benefício na avaliação de nódulos tireoidianos. Apesar da boa acurácia do método, seu sucesso depende da experiência do patologista e da técnica adequada na aquisição do aspirado. Neste trabalho avaliamos a acurácia da PAAF de tireóide, através da correlação cito-histológica de 159 pacientes operados no Hospital do Servidor Público Municipal, entre janeiro de 2006 e dezembro de A análise dos resultados da PAAF demonstrou: especificidade: 96%, sensibilidade: 82,6%, acurácia: 91,9%, valor preditivo positivo: 90,4%, valor preditivo negativo: 92,4%, a taxa percentual de falso positivo: 2,7% e falso negativo: 5,4%. Desta forma, ratificando seu valor na avaliação de nódulos tireoidianos. Palavra chave: PAAF, tireóide, cito-histológico. 4

6 ABSTRACT In the initial evaluation of a thyroid nodule, imaging alone are not able to predict the benign or malignant nature. A needle aspiration of the thyroid (FNA) is considered the method of initial diagnosis more cost-effective in the evaluation of thyroid nodules. Despite the good accuracy of the method, its success depends on the experience of the pathologist and the proper technique in the acquisition of the aspirate. In this study we evaluated the accuracy of thyroid FNA, by correlating cytohistological of 159 patients treated at the Hospital Municipal Public Servant, between January 2006 and December The results showed FNA: specificity: 96%, sensitivity = 82.6%, accuracy: 91.9%, positive predictive value: 90.4%, negative predictive value: 92.4%, the percentage rate of false positive: 2.7% and false negative: 5.4%. Thus, confirming its value in the evaluation of thyroid nodules. Keyword: FNAB, thyroid, cyto-histological. 5

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO MATERIAL E METODOS RESULTADOS DISCUSSÃO ANEXO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8 1. INTRODUÇÃO Nódulos tireoidianos são encontrados, comumente, na prática médica. Estimativas na população geral indicam uma taxa de 4% a 7% de nódulos tireoidianos palpáveis ao exame clínico, podendo estes valores alcançar percentuais de 50% a 72% quando utilizada ultrassonografia de alta resolução ou autópsias,1,2,6,5, sendo quatro vezes mais comuns no sexo feminino, cuja frequência revelou incremento com a idade e a baixa ingesta de iodo 2. O grande desafio na avaliação dos nódulos tireoidianos baseia-se na diferenciação entre lesões benignas e malignas, tendo em vista o potencial tratamento conservador dos nódulos benignos e a necessidade de intervenção mais agressiva nas lesões malignas (tireoidectomia) 1. Neste contexto a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) da tireoide tem sido utilizada como exame padrão ouro, demonstrando ser seguro, fácil execução, baixo custo, baixo índice de complicação e com boa acurácia, na avaliação de nódulos tireoidianos 1,2,3, exibindo altas taxas de sensibilidade (65 a 98%) e especificidade (72 a 100%), com baixas taxas de falso positivo e falso negativo, 0 a 7% e 1 a 11%, respectivamente. 4, reduzindo, as tireoidectomias desnecessárias, e os custos em mais de 25% 1 A necessidade de médicos experientes na realização da PAAF, utilizando uma técnica adequada, é um fator determinante no desempenho do procedimento, similarmente a um patologista experiente para interpretar o material aspirado, aumentando a acurácia do exame, guiando uma terapêutica apropriada 1. 7

9 Diante da grande prevalência de nódulos tireoidianos na população em geral e a importância da punção aspirativa da tireoide na avaliação desses nódulos, definindo a melhor terapêutica, elaboramos este trabalho com o intuito de avaliar a acurácia diagnóstica da PAAF para detectar doença maligna de tireóide em nosso hospital. 2. MATERIAL E MÉTODOS: Trabalho retrospectivo, realizado no Hospital do Servidor Público Municipal, após aprovação pelo comitê de ética em pesquisa do HSPM, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011, no qual foram analisados os prontuários de pacientes submetidos à tireoidectomia (total ou parcial) neste período, totalizando 206 casos. Para captação dos dados foi criado um protocolo de pesquisa com todas as informações pertinentes à elaboração do trabalho, (anexo 1), onde, dentre outros, foram registrados a identificação do paciente, laboratório, resultado e data da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) da tireoide e sequencialmente do anatomopatológico da peça cirúrgica. Os resultados da PAAF no pré- operatório foram divididos conforme classificação de Bethesda como: I- insatisfatório ou inconclusivo, II- benigno, III- atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado, IV- neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular, V- suspeito para malignidade, VI- maligno, e equiparados aos respectivos exames histológicos realizados no pós-operatório. 8

10 Os testes diagnósticos utilizados para comparação cito-histológica foram os de sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivo positivo e negativo. A sensibilidade ([VP]/[VP+FN]) estabelece a probabilidade da PAAF detectar carcinoma da tireóide. A especificidade ([VN]/[VN+FP]) indica a probabilidade de se excluir câncer de tireóide. O valor preditivo positivo ([VP]/[VP+FP]), o valor preditivo negativo ([VN]/[FN+VN]) e a acurácia ([VP+VN]/[VP+VN+FP+FN]) foram calculados. [VP: verdadeiro positivo; VN: verdadeiro negativo; FP: falso-positivo; FN: falsonegativo]. Os exames citopatológicos classificados como Bethesda I, III e IV foram excluídos das análises dos testes diagnósticos e os V e VI foram incluídos no grupo de resultados positivos (citopatológico positivo para malignidade). Figura 1: Tabela de Bethesda relacionada ao risco de malignidade e manejo. 9

11 3. RESULTADOS: A cirurgia foi realizada em 206 pacientes no período estudado. Excluídos do estudo 47 casos operados, pois não realizaram PAAF de tireóide pré-operatória, restando um total de 159 pacientes, com idade variando de 12 a 81anos (média de 51,5 anos), sendo 153 pacientes do sexo feminino (96,2%) e 06 do sexo masculino (3,8%). Nos diagnósticos citopatológicos identificamos os seguintes resultados: insuficiente (Bethesda I) em 21 casos (13,2%), benigno (Bethesda II) em 53 casos (33,3%), indeterminado (Bethesda III e IV) em 64 casos (40,3%) e maligno ou suspeito de malignidade (Bethesda V e VI) em 21 casos (13,2%). A PAAF foi diagnóstica em 46,5% dos casos. Figura 2. Diagnóstico citopatológico das 159 punções. Diagnósticos citopatológicos conforme classificação de Bethesda 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 13,20% Insuficiente (Bethesda I) 33,30% Benigno (Bethesda II) 40,30% Indeterminado (Bhetesda III e IV) 13,20% maligno (Bethesda V e VI) 10

12 Quanto aos resultados dos exames histológicos detectamos: neoplasia papilífera: 36 casos, neoplasia medular: 01caso, linfoma de tireoide: 01caso, bócio adenomatoso: 61 casos, Bócio coloide: 44 casos, adenoma folicular: 08 casos, tireoidite de Hashimoto: 08 casos; foi evidenciada associação de Hashimoto e outra patologia da tireóide em 19 casos (02- neoplasia papilífera; 10- bócio adenomatoso; 06- bócio coloide; 01- adenoma folicular). Entre o grupo de neoplasia papilífera 16 casos eram de variante folicular, 19 casos: variante clássica e 01 caso: variante esclerosante. As neoplasias malignas representaram percentualmente 23,9 % da amostra. Estão resumidos na tabela 1. Tabela 1. Diagnóstico anatomopatológico de 159 pacientes submetidos à tireoidectomia. Diagnósticos anatomopatológicos Nº de casos Bócio coloide 44 Bócio adenomatoso 61 Adenoma folicular 08 Carcinoma papilar variante clássica 19 Carcinoma papilar variante folicular 16 Carcinoma papilar variante esclerosante 01 Carcinoma medular 01 Linfoma Hodgkin 01 Tireoidite de Hashimoto 08 Total

13 Os diagnósticos citopatológicos classificados conforme Bethesda foram equiparados ao exame final histológico da peça cirúrgica e demonstrados na tabela 2. Tabela 2. Resultado da citologia e do estudo histológico. Bethesda I Bethesda II Bethesda III Bethesda IV Bethesda V Bethesda VI Patologia N-21 (13,2%) N-53(33,3%) N-59 (37,15%) N-5 (3,15%) N-4 (2,5%) N-17(10,7%) Bócio adenomatoso Bócio coloide Adenoma folicular Tireoidite de Hashimoto CA papilífero, (clássica) CA papilífero, (folicular) CA papilífero (esclerosante) CA Medular Linfoma Hodgkin Das 21 punções insuficientes (Bethesda I), 10 foram repuncionadas obtendo diagnóstico em apenas 1 (bócio coloide confirmado na histologia); 4 tiveram resultado histológico de neoplasia maligna ( 2 carcinoma papilífero variante clássica, 1 carcinoma papilífero variante folicular e um linfoma Hodgkin), representando 19% dos casos. Nas punções benignas, classificadas como Bethesda II, foram 12

14 evidenciadas 4 neoplasias malignas à histologia (3 carcinomas papilíferos variante folicular e 1 carcinoma papilífero variante clássica). A citologia de caráter indeterminado, representada por Bethesda III e IV (40,3%), exibiu taxa de 17,2% de malignidade, entretanto isoladamente essa taxa foi expressivamente maior no subgrupo IV (60%) e de apenas 13,5% no subgrupo III, adenoma folicular foi diagnosticado em 3 pacientes; não se observou carcinoma folicular nesse estudo. Por fim, as punções Bethesda V e VI demonstraram 2 casos falso positivos no subgrupo V ( adenomas foliculares), 11 carcinomas papilíferos variante clássica, 7 carcinomas papilíferos variante folicular e 1 carcinoma Medular de tireóide. Para análise dos testes diagnósticos prodemos à exclusão de 85 pacientes, dos quais 21 eram do grupo classificado como Bethesda I e 64 do grupo Bethesda III e IV. A acurácia diagnóstica verificada foi 91,9%, sensibilidade 82,6%, especificidade 96%, valor preditivo positivo 90,4% e valor preditivo negativo 92,4% (tabela 3). Resultado Diagnóstico anatomopatológico de malignidade Presente Ausente Diagnóstico citopatológico positivo ou suspeito de malignidade (Bethesda V e VI) 19 2 Benigno 4 49 Tabela 3. Teste diagnóstico. 13

15 4. DISCUSSÃO: A punção aspirativa por agulha fina da tireoide, apesar de ser considerado o exame mais fidedigno na avaliação de nódulos tireoidianos, possui duas importantes limitações que são o material insuficiente (Bethesda I) e os resultados indeterminados (Bethesda III e IV) 7. A punção é considerada insuficiente quando se obtém uma celularidade escassa, menos de 6 ou 5 grupos de células, cada qual com 10 a 15 células, ou material hemorrágico hipocelular 4,5,6. Na literatura ocorre em taxas percentuais que variam de 10-20% das PAAF da tireoide, estando associadas à lesões císticas, técnica utilizada e avaliação citológica da amostra. A punção guiada por USG é recomendada para toda PAAF de tireóide onde o nódulo é predominantemente cístico, reduzindo para 7-10% os resultados insuficientes 7,8,9. A taxa de malignidade é descrita em torno de 5% No nosso estudo obtivemos uma taxa de 13,2% de punções insuficientes, estimada malignidade em 17,4%, provavelmente devido ao grande número de paciente com esse padrão que não são submetidos à tireoidectomia. Não foi averiguada a proporção entre PAAF realizada manualmente ou guiadas por USG no presente estudo. A citologia com atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado (Bethesda III) ocorre em cerca de 15-30% das punções da tireóide, gerando um risco de 5-15% de malignidade 1,7. Seu entrave está no fato da difícil diferenciação citológica entre adenoma folicular, hiperplasia folicular e carcinoma folicular, necessitando do exame histológico para esclarecimento 14

16 diagnóstico 4. Nosso trabalho demonstrou este padrão em 37,15% dos casos, relacionado provavelmente à limitação das punções de casos operados, tendo em vista que a maioria das punções benignas não é submetida à cirurgia. Foi gerado um risco de malignidade de 13,5%, compatível com a literatura. Citologia de neoplasia folicular ou suspeita (Bethesda IV) ocorre em 6-12% dos casos, acarretando um risco de malignidade de 15-30% 10,11,12. A diferenciação entre adenoma e carcinoma folicular exige a avaliação histológica, exibindo ou não, invasão vascular ou capsular da tireóide 8. Nossos achados revelaram uma taxa de 3,15% desse padrão, com percentual de malignidade de 60%, o dobro descrito na literatura. Ao avaliar as punções, cujos resultados foram de neoplasia maligna ou suspeita (Bethesda V e VI), evidenciamos um percentual de 13,2 % dos casos, com uma taxa percentual de falso positivo de 2,7%, compatível com a literatura que traz taxas de 2-3%. O carcinoma papilífero foi o mais frequente, diagnosticado em 85,7% dos casos, todos evidenciados em mulheres; não observamos carcinoma folicular em nosso estudo, corroborando com a literatura atual que vem apontando à redução da incidência deste tipo de câncer na população geral. Lesões benignas (Bethesda II) responderam por 33,3% dos casos, abaixo das referências bibliográficas que trazem taxas de 60-70% do padrão benigno. Como citado anteriormente, esses dados provavelmente refletem a menor incidência de tireoidectomias em lesões benignas. O percentual de falso negativo verificado nesse estudo alcançou o percentual de 5,4%, enquanto que na literatura variou de 2-3% 4,8,13, fato este que nos preocupa, partindo do princípio que pacientes com neoplasia maligna não estariam sendo tratados adequadamente por procedimento 15

17 cirúrgico. Questões relacionadas à técnica inadequada ou Inexperiência do patologista podem estar associadas ao resultado. A frequente associação de tireoidite de Hashimoto com outros diagnósticos no Anatomopatológico aponta que a presença de tireoidite pode estar sendo subestimada. Faz-se necessário que outros estudos avaliem essas associações e seu significado clínico. Concluímos que além de a PAAF ser um procedimento simples, baixo custo e risco, apresenta boa acurácia em diagnosticar malignidade, aumentando o número de carcinomas operados e reduzindo cirurgias desnecessárias e custos. 16

18 ANEXO 1 Protocolo de pesquisa CCP Nome do paciente...rh... Sexo:...idade ao diagnóstico...cor... Queixa do paciente inicial... USG...data... PAAF: data:...laboratório...guiada por USG ( ) sim ( ) não Resultado da PAAF:... Cirurgia: Data:...Assistente:... ( ) Total ( ) Parcial ( ) com Esvaziamento cervical Resultado do AP... Laboratório:... Tempo de seguimento... Recidiva:... 17

19 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ. Management of Thyroid nodules in adult patients. Head & Neck Oncology.;2(11):1-5, Maia AL, Ward LS, Carvalho GA, Graf H, Maciel RM, Maciel LM, et al. Thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: Brazilian consensus. Arq Bras Endocrinol Metab.51(5):867-93, American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, 4 Cibas ES, Ali SZ, NCI Thyroid FNA State of the Science Conference: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol 132: , Gharib H, Goellner JR: Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: An appraisal. Ann Intern Med 118: , Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, et al: Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: A synopsis of the National Cancer Institute thyroid fine-needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 36: , Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, et al: Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 8:15-21, Yoon JH, Kwak JY, Moon HJ, et al: The diagnostic accuracy of ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy and the sonographic differences between benign and malignant thyroid nodules 3 cmor larger. Thyroid 21: , Ghofrani M, Beckman D, Rimm DL: The value of onsite adequacy assessment of thyroid fine-needle aspirations is a function of operator experience. Cancer 108: , Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ. Management of Thyroid nodules in adult patients. Head & Neck Oncology.;2(11):1-5,

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