IMAGEM - DOR NO JOELHO RESSONANCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?

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1 DOR NO JOELHO

2 IMAGEM - DOR NO JOELHO RESSONANCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM? 1. INTRODUÇÃO AUTOR: Valfredo da Mota Menezes Cerca de um terço dos pacientes que buscam apoio médico ambulatorial com problema musculoesquelético apresenta dor no joelho. A grande maioria desses é composta por pessoas com alguma atividade física. Dados de estudo mostram que 54% dos atletas apresentaram algum grau de dor no joelho durante o ano 1. Pela complexidade da estrutura articular e pela gama de possibilidades de lesões, que podem variar com a idade e com as atividades do paciente, a avaliação dos casos de dores no joelho pelo médico não especialista poderá representar um desafio. Na maioria dos casos, a dor no joelho está relacionada com uma ou mais das seguintes causas: 2 processos intraarticulares tais como fratura, lesão de ligamento ou menisco; disfunção ou mal alinhamento da patela; perda de cartilagem devido à osteoartrite ou sinovites; bursite periarticular ou tendinopatias; dor referida da bacia, fêmur ou coluna; artrites inflamatórias Uma história clinica e um bom exame físico deverão diminuir as incertezas sobre os diagnósticos diferenciais. A sistematização da história clínica, avaliando o sintoma doloroso pela sua localização, pelo tempo de evolução (se aguda ou crônica), se traumática ou não, pela correlação com a idade do paciente, poderá facilitar a obtenção de um diagnóstico e a escolha, quando indicado, de um exame por imagem ou laboratorial. Os especialistas, tanto da ortopedia quanto da reumatologia, têm suficiente habilidade para o diagnóstico utilizando apenas os dados da história clínica e do exame físico na maioria dos pacientes e, se necessário, poderão ser referenciados. Nos casos de dor aguda e suspeita de fratura, as regras de Ottawa 3,4 para o joelhoorientarãoas decisões sobre quais casos necessitarão de uma avaliação radiográfica. Estas regras estabelecem que, após lesão aguda, o exame de radiografia do joelho somente deve ser obtido para os pacientes que apresentem um ou mais dos seguintes critérios: idade 55 anos; sensibilidade isolada da patela (sem outra sensibilidade óssea do joelho); sensibilidade na cabeça da fíbula; incapacidade de flexionar o joelho em 90 ; incapacidade de suportar o peso (seja imediatamente após o trauma ou durante o exame) durante quatro passos, independente de mancar(isto é, incapaz de transferir o peso para cada um dos membros inferiores por duas vezes).

3 Diagnóstico diferencial das principais causa de dor no joelho 2 DIAGNÓSTICO Osteoartrite Bursites: bursa anserina; bursapré-patelar; bursa adjacente ao ligamento colateral médio Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral médio Ligamento cruzado posterior Laceração do menisco Síndrome de dorpatelofemoral Síndrome da banda iliotibial Fratura por estresse Dor referida CLÍNICA Dor e, no mínimo, 3 das 6 possibilidades: 50 anos ou mais; rigidez matinal por menos de 30 min; crepitação; sensibilidade óssea; alargamento ósseo; sem calor à palpação. Sensibilidade no local da bursa; dor à mobilização e em repuso; perda ocasional dos movimentos ativos; inchaço; calor e rubor (bursites superficiais). Historia de trauma, hiperextensão seguida de edema,instabilidade. Teste de Lachman e da gaveta mostamlassidão da articulação. Dor no joelho ao longo da linha média da articulação. Muitas vezes com dificuldade para caminhar, girando e torcendo a articulação. Os pacientes podem não perceber quando ocorre uma lesão. Os sintomas podem ser vagos com Inchaço e dor geralmente presentes de forma aguda e instabilidade, que pode não serpercebida pelo paciente. Teste da gaveta posterior demonstra lassidão do joelho. Devido à localização estratégica e a propriedade de absorção de choques, a laceração meniscal pode levar a alteração de movimento (bloqueio), derrame e osteoartrite prematura. Os sintomas são vagos e a dor pode não ser bem localizada. O exame pode demonstrar pequena perda de movimento, pequeno derrame e sensibilidade local. É a principal causa de dor em pacientes com menos de 45 anos. Conhecida também como condromalásia da patela.sintoma de dor anterior que exacerba com flexões repetitivas. Ocorre principalmente em atletas corredores. Dor em queimação no percurso da banda iliotibial sobre o côndilo femoral lateral, ocasionalmente, a dor se irradia até a coxa em direção ao quadril. Dor gradual após inicio repentino de atividade física. Dor focal que pode ser confundida com lesão de menisco e do ligamento colateral médio. Pacientes com distúrbios da coluna, articulação sacroilíaca e do quadril podem apresentar dor no joelho. A dor é mal localizada e o exame do joelho é normal.

4 2. QUESTÕES CLÍNICAS Para quais pacientes com dor no joelho está indicada a avaliação com uso de exame por imagem? Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)? Tomografia computadorizada (TC)? Outros? 3. OBJETIVOS 3.1 Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de estudos por imagem (principalmente a ressonância magnética e a tomografia computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência no atendimento médico, entre estas, as dores no joelho. 3.2 Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário, possa utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame estará mais bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento do seu paciente. 4. ESTUDOS INCLUÍDOS 4.1.American College of Radiology. Appropriateness Criteria: acute trauma to the knee American College of Radiology.ACR Appropriateness Criteria: nontraumatic knee pain Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults--an evidencebased approach. Part 1. Lower extremity disorders American College of Radiology (2011). ACR Appropriateness Criteria: acute trauma to the knee. Objetivo: Avaliar a adequação de exames radiológicos iniciais para pacientes com trauma agudo do joelho. Desfechos avaliados: utilidade do exame de imagem no diagnóstico diferencial. O guideline analisa várias situações denominadas como variantes. Estabelece uma escala de valores para cada situação com as seguintes pontuações: 1,2,3 = geralmente não apropriado; 4,5,6 = pode ser apropriado; 7,8, 9 = geralmente apropriado. Trauma agudo do joelho Estabelece as seguintes recomendações:

5 Variante 1:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão por torção, sem sensibilidade focal, sem derrame, capaz de andar(primeiro exame). Raios X ou ressonância magnética:geralmente não apropriados (escala de pontuação= 2) Variante 2:paciente dequalquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão por torção, com um ou mais dos seguintes: sensibilidade focal, derramee incapacidade para suportar o peso(primeiro exame). Raios X do joelho: Geralmente apropriado(escala 9) Variante 3:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão por torção que não apresente fratura ou apresente uma fratura de Segond vista em uma radiografia, com um ou mais dos seguintes sintomas: sensibilidade focal, derrame e incapacidade para suportar o peso(próximo exame). Ressonância magnética sem contraste: Geralmente apropriado (escala 9) Variante 4:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou lesão por torção com uma fracturado platô tibial em uma radiografia, com um ou mais dos seguintes: sensibilidade focal, derrame, e incapacidade para suportar o peso (próximo exame). Tomografia computadorizada do joelho sem contraste: Geralmente apropriada (escala 9). Variante 5:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com lesão do joelho por mecanismo desconhecido e ocorrida há dois dias ou mais. Sensibilidade focal na patela, com derrame, mas capaz de andar. (primeiro exame). RX do joelho: Geralmente apropriado (escala 9). Variante 6:paciente de qualquer idade (excluindo lactente) com significante trauma do joelho por acidente de veículo motorizado, com suspeita de deslocamento posterior do joelho (primeiro exame). 1. Rx do joelho: deve ser o exame inicial para avaliar todo o quadro.(escala 9) 2.Rerssonancia magnética do joelho sem contraste: necessidade de avaliar a extensão do dano em ligamentos e em outras estruturas de suporte(escala 9). 3. Arteriografia da extremidade inferior (escala 7). 4. Artrografia por ressonância magnética: realizada em conjunto com a ressonância magnética do joelho (escala 7). Resumo:em pacientes de qualquer idade, com exceção de lactentes, os parâmetros clínicos usados para não solicitar radiografias após trauma do joelho são os seguintes:

6 1. paciente é capaz de andar sem mancar; 2. paciente apresentou uma lesão por torção, mas sem derrame. Os parâmetros clínicos para solicitar radiografia do joelho nesses pacientes são os seguintes: 1. derrame articular dentro de 24 horas após golpe direto sobre o joelho ou após queda; 2. sensibilidade palpável sobre a patela ou cabeça da fíbula; 3. incapacidade de andar (quatro passos) ou suportar o peso; 4. incapacidade para fletir o joelho em 90 graus; 5. estado mental alterado American College of Radiology. (2008) ACR Appropriateness Criteria: nontraumatic knee pain Objetivo:avaliar a adequação de exames radiológicos iniciais para pacientes com dor não traumática do joelho. Principal desfecho avaliado: utilidade do exame de imagem no diagnóstico diferencial. O guideline analisa várias situações denominadas como variantes. Estabelece uma escala de valores para cada situação com as seguintes pontuações: 1,2,3 = geralmente não apropriado; 4,5,6 = pode ser apropriado; 7,8,9 = geralmente apropriado. Dor não traumática: Estabelece as seguintes recomendações: Variante 1:Criança ou adolescente: sintomatologia não patelofemoral. É mandatório, no mínimo, como exame inicial: RX do joelho (escala 9) Variante 2:Crianças ou adultos com sintomas patelofemoral (anterior). Exame mínimo obrigatório inicial. RX do joelho (escala 9) Variante 3:Paciente adulto com dor não localizada, não traumática e não tumoral. Exame mínimo obrigatório inicial: RX do joelho (escala 9) Variante 4:Criança ou adolescente sem sintomas patelofemoral e sem diagnóstico após exame de RX inicial do joelho (demonstrando resultados normais ou um derrame articular). Ressonância magnética sem contraste: geralmente apropriada (escala 9).

7 Variante 5:Criança ou adulto com sintomas(anteriores) patelofemoral e sem diagnóstico após exame de RX inicial do joelho (demonstrando resultados normais ou um derrame articular). Ressonância magnética do joelho: geralmente apropriada (escala 9). Variante 6:Paciente adulto com dor não localizada, não traumática e não tumoral.exame radiológico inicial do joelho não diagnóstico (achados normais ou um derrame articular) Ressonância magnética sem contraste: geralmente apropriada (escala 9). Variante 7:Criança ou adolescente: sintomatologia não patelofemoral. Radiografias iniciais do joelho monstram lesões osteocondrais (fratura / osteocondrite dissecante ou um corpo livre). Ressonância magnética sem contraste: geralmente apropriada Artrografia por ressonância magnética (ressonancemagneticarthrgraphy): pode ser aproriada (escala 6). Variante 8:Paciente adulto com sintomas (anterior) patelofemoral. Radiografias iniciais do joelho monstram doença articular degenerativa e / ou condrocalcinose. Não há necessidade de outros exames. RX da bacia ipsolateral (escala 1) Variante 9:Paciente adulto com dor não localizada, não tumoral. Radiografia inicial do joelho mostrou doença inflamatória ou cristalina ou degenerativa (esclerose uni a tri compartimental, espículas hipertróficas, estreitamento do espaço articulare/ ou cistos subcondrais) Não há necessidade de qualquer exame. RX da bacia ipsolateral (escala 1) Variante 10:Paciente adulto com dor não localizada e não tumoral. Radiografias iniciais do joelhomonstram necrose avascular. Ressonância magnética sem contraste (se necessária para a terapêutica) (escala 7) Variante 11:Paciente adulto com dor não localizada, não tumoral. Radiografias iniciais do joelho monstraram evidência de desarranjo interno (por exemplo, fratura de Segond, sinal da chanfradura femoro lateral profunda). Ressonância magnética sem contraste (escala 9). Resumo: O exame de imagem inicial obrigatória para dor não traumática do joelho é radiografia em AP e lateral. Em pacientes com dor patelofemoral anterior do joelho uma tomada axial deve ser incluída no estudo inicial radiográfico. Exame de ressonância magnética para dor não

8 traumática no joelho é indicada quando a dor é persistente e o diagnóstico não foi realizado com as radiografias convencionais ou quando a informação adicional é necessária antes de se iniciar o tratamento médico ou cirúrgico. Uma ressonância magnética não deve ser indicada antes de um exame físico de rotina ou de radiografias convencionais, ou quando a radiografia mostra evidências de graves doenças degenerativas das articulações, artrite inflamatória, fratura por estresse, osteonecrose, ou distrofia simpático-reflexa, diagnósticos para os quais um exame de imagem adicional não vai alterar o plano de tratamento Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in aduls-an evidence based approach. Part 1: lowerextremitydisorders Esse guideline incluiu situações gerais de lesões musculoesqueléticas dos membros inferiores. Aqui ncluímos os dados e as recomendações sobre transtornos do joelho. Objetivo: elaborar diretrizes baseadas em evidências para o uso adequado de diagnóstico por imagem das doenças dos membros inferiores, com o objetivo de auxiliar quiropráticos e outros prestadores de cuidados de saúde primários na tomada de decisões. Situações clínicas: Paciente adulto com dor não traumática do joelho e com duração menor que quatro semanas: não necessitam de qualquer exame por imagem. As indicações gerais para radiografias do joelho incluem: história de trauma não investigado (apresentando sinais/sintomas dasregras de Ottawa para o joelho); históriacomplexa; derrame significativo e inexplicável e sem RX prévio; perda de mobilidade em condição não diagnosticada;. inícioagudoousubagudo; bloqueiointermitente; sem alívio após quatro semanas de tratamento conservador; massa palpável. Diagnósticos clínicos específicos: Osteoartrite:indicado o exame de RX(AP, lateral e vista intercondilar) se não houve alívio com o tratamento conservador após quatro semanas. Artrites inflamatórias (soronegativas e soropositivas): indicado o exame de RX bilateral em pé. O ultrassom e a ressonância magnética podem auxiliar no estadiamento e como indicador de progressão da doença. Bursites, tendinites, distensões e tendinoses: o exame indicado é a ressonância magnética. Dor anterior do joelho: se não houve melhora após quatro semanas de tratamento conservador, se há suspeita de fratura ou de artropatia subjacente, está indicado o

9 exame radiográfico. Exames especiais incluem vistas tangenciais da patela para avaliar condromalácia, inclinação ou subluxação e RX de estresse para avaliar a instabilidade patelofemoral. Investigação especial para condromalácia e prega sinovial poderá ser feita com ressonância magnética. Transtorno articular interno:o RX estará indicado se não houve melhora após quatro semanas de tratamento conservador. Se não for estabelecido o diagnóstico com história clínica, exame físico e RX, e não houve melhora com o tratamento, está indicado o exame por ressonância magnética. Adulto com lesão aguda do joelho, mas com resultados negativos em relação às regras de Ottawa para o joelho, indicando improbabilidade de fratura: RX não deve ser indicado rotineiramente. O paciente deve retornar em uma semana para reavaliação se não houve melhora com o tratamento. Adulto com lesão aguda do joelho e dados positivos em relação às regras de Ottawa: indicado o RX em AP na posição supina e lateral. Investigação especial poderá ser feita com exame de ressonância magnética. Tomografia computadorizada e ultrassonografia poderão ser necessárias para informações adicionais. DISCUSSÃO: O nosso objetivo foi o de buscar estudos secundários e/ou terciáriosque avaliassem o uso dos estudos por imagem em pacientes com dor no joelho.queríamos responder a duas questões. A primeira buscava saber se diante de um paciente adulto com dor na articulação do joelho estaria indicada a avaliação por exame de imagem; a segunda buscava resposta sobre qual a modalidade de exame quando este fosse necessário. Incluimos estudos que avaliaramsituações de dor aguda e de dor crônica tanto em adultos quanto em crianças.como em outras avaliações, esses trabalhos chamam a atenção para a necessidade de uma boa história e de um bom exame físico para a construção de uma hipótese diagnóstica e dos diagnósticos diferenciais que orientarão a solicitação, quando necessária, de um exame por imagem. Um dos estudosestabelece um prazo de tratamento conservador de até quatro semanas para os casos de dores não traumáticas antes de qualquer solicitação de exame por imagem. Pelos estudos fica claro que, na maioria das situações, o exame de RX deve ser o exame inicial. Ressaltam também que as regras de Ottawa para o joelho devem ser seguidas em todos os casos de dor traumática. Os três Guideline incluídos não deixam dúvidas de que o primeiro exame a ser solicitado quando há duvidas sobre o diagnóstico deve ser a radiografia simples e, deixam também claro, que outros exames como ressonância ou tomografias só devem ser solicitados quando o resultado do RX é duvidoso ou não diagnóstico ou quandoexames adicionais são necessários para estabelecer um tratamento médico ou cirúrgico.esta, porém, não tem sido a prática adotada na Unimed-Cuiabá. Um levantamento aleatório feito pela auditoria analítica da Unimed/Cuiabá mostrou que o exame de ressonância magnética foi o primeiro exame solicitado em 90% das consultas de pacientes com dor ou com algum transtorno do joelho, mostrando que os nossos critérios para a solicitação de exames por imagem para os casos de dores no joelho têm sido diferentes daqueles estabelecidos nos diferentes estudos científicos.

10 6. CONCLUSÕES Avaliação por exame de imagem: O exame por imagem é um auxiliar valioso na confirmação diagnóstica de patologias dolorosas do joelho (traumáticas ou não) tanto em pacientes adultos quanto em crianças e adolescentes. A história clínica e o exame físico deverão orientar o médico assistente sobre a necessidade do exame. Nos casos de dor por trauma, as regras de Ottawa para o joelho devem ser seguidas antes de qualquer solicitação de exame radiológico. Em qualquer caso o Rx simples deve ser a primeira opção. Exames complementares de ressonância magnética ou tomografia computadorizada só devem ser acrescidos quando o estudo por RX simples for inconclusivo ou quando necessários para mudança de tratamento. 7.RECOMENDAÇÕES 1. Trauma agudo do joelho: seguir as regras de Ottawa e só pedir RX se o paciente apresentar um ou mais dos critérios. se o Rx mostrar fratura do platô tibilem um paciente com sensibilidade focal,derrame ou incapaciedade de suportar o peso, o exame adicional deve ser a Tomografia computadorizada; se o Rx mostrar fratura de Segond em um paciente com sensibilidade focal, derrame ou impossibilidade de suportar o próprio peso o exame adicional deve ser a Ressoânancia magnética. nos casos de trauma significantes (acidentes de viação), tanto o RX quanto a ressonância e a artrografia podem ser indicadas. (Avaliar lesões neurovasculares). 2.Dor não traumática: o exame indicado é o RX simples na maioria dos casos; a ressonância deve ser solicitada quando a dor for persistente e o Rx for inconclusivo; nos casos de suspeita de osteoartrite ou de artrites o exame indicado é o Rx simples; nos casos de suspeitas de bursites, tendinites, distensõese tendinoseso exame indicado é a ressonância magnética; nos transtornos articulares internos sem melhora com tratamento conservador está indicado o RX simples. Se o Rx não for diagnóstico e o paciente não melhorou após tratamento está indicada o exame por ressonância magnética. Dr. Valfredo da Mota Menezes

11 Referências: 1. Rosenblatt RA, Cherkin DC, Schneeweiss R, Hart LG. The content of ambulatory medical care in the United States. An interspecialty comparison N Engl J Med. 1983;309(15): Ronald J Anderson, MD Bruce C Anderson, MD Section Editor Karl B Fields, MD Evaluation of the active adult patient with knee pain. Uptodate. 3. Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Cwinn AA, Quinn JV, Yeats A Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules AcadEmerg Med. 1995;2(11): Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, terriet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140(2): Tuite MJ, Daffner RH, Weissman BN, Bancroft L, Bennett DL, Blebea JS, Bruno MA, Fries IB, Hayes CW, Kransdorf MJ, Luchs JS, Morrison WB, Roberts CC, Scharf SC, Stoller DW, Taljanovic MS, Ward RJ, Wise JN, Zoga AC, Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria acute trauma to the knee. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); Disponivel: nee.pdf 6. Bennett DL, Daffner RH, Weissman BN, Blebea JS, Jacobson JA, Morrison WB, Resnik CS, Roberts CC, Rubin DA, Schweitzer ME, Seeger LL, Taljanovic M, Wise JN, Payne WK, Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria nontraumatic knee pain. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); Disponivel: neepain.pdf 7. Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults--an evidence-based approach. Part 1. Lower extremity disorders. J Manipulative PhysiolTher 2007 Nov-Dec;30(9): Disponivelem: Julho de 2012 Dr. Valfredo da Mota Menezes