SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA PEDIÁTRICA

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1 SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA PEDIÁTRICA

2 Autoria e colaboração CIRURGIA PEDIÁTRICA André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP. Marco Aurélio Ciriaco Padilha Graduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Elaine Cristina Soares Martins-Moura Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP. Antonio Paulo Durante Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica e mestre em Gastroenterologia Cirúrgica pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Doutor em Experimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica e em Videocirurgia pela Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSPE-SP e do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Assessoria didática João Ricardo Tognini Atualização 2017 Antonio Paulo Durante

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral Sistema respiratório Sistema cardiovascular Sistema nervoso central Homeostase térmica Hematologia e coagulação Água e eletrólitos Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais Sistema imunológico Anestesia pediátrica Resumo Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica inais e sintomas de alerta tresia de esôfago esão aguda esofagogástrica causada por agente químico oença do refluxo gastroesofágico Enterocolite necrosante stenose hipertrófica do piloro tresias e obstruções duodenais á rotação intestinal tresia intestinal Í eo meconial oença de Hirschsprung (megacólon congênito) nomalia anorretal nvaginação intestinal (intussuscepção) Apendicite aguda Peritonite meconial Divertículo de Meckel tresia de vias biliares ilatação congênita das vias biliares Hérnia inguinal érnia umbilical Hidrocele comunicante istopias testiculares Escroto agudo érnia diafragmática de Bochdalek érnia diafragmática de Morgagni Onfalocele Gastrosquise Resumo Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica Introdução Enfisema lobar congênito Sequestro pulmonar Malformação adenomatoide cística Cisto broncogênico Empiema pleural Lesões mediastinais Resumo Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica Introdução Tumores de suprarrenal Tumores renais Polipose adenomatosa familiar Linfoma de Hodgkin Linfoma não Hodgkin de abdome Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles Tumores hepáticos Tumores testiculares Tumores ovarianos Teratoma sacrococcígeo Retinoblastoma Resumo Capítulo 5 - Outras malformações Linfadenopatia cervical Torcicolo congênito Cisto tireoglosso Vestígios branquiais Higroma cístico Resumo

5 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA PEDIÁTRICA

6 André Ribeiro Morrone Elaine Cristina Soares Martins-Moura Antonio Paulo Durante Neste capítulo, serão abordadas as principais afecções gastrintestinais, urológicas e de parede abdominal na infância. Essas situações são as mais comuns na prática clínica diária e as mais cobradas nas provas de Residência Médica quando tratamos do assunto Cirurgia Pediátrica. Como a epidemiologia dessas situações costuma ser bem definida, o candidato habituado com elas dificilmente terá problemas em resolver essas questões. Atenção especial deverá ser dada a patologias importantes como atresia de esôfago, enterocolite necrosante, estenose hipertrófica do piloro, atresias e obstruções duodenais ou intestinais, doença de Hirschsprung (megacólon congênito), ânus imperfurado, invaginação intestinal, divertículo de Meckel, atresia de vias biliares, hérnias inguinais ou umbilicais, distopias testiculares, escroto agudo, onfalocele, gastrosquise, doença do refluxo gastroesofágico, entre outras que são menos prevalentes, mas que podem aparecer como diagnóstico diferencial. 2 Gastrocirurgia Pediátrica

7 110 sic cirurgia pediátrica 1. Sinais e sintomas de alerta Tabela 1 - Sinais de alarme Polidrâmnio >2.000mL Oligoâmnio <600mL Artéria umbilical única Posição e calibre do ânus Exames orificiais Insuficiência respiratória aguda Distensão abdominal Dispneia e cianose Salivação excessiva aerada Vômitos e distensão abdominal Dispneia e cianose Regurgitação Vômitos claros em jato Vômitos biliosos Fezes em geleia de morango Icterícia Sinais de alarme na sala de parto - Obstruções digestivas altas; - Anencefalia; - Morte fetal intraútero; - Obstruções urinárias; - Agenesia renal. - Malformações do aparelho digestivo; - Malformações do aparelho geniturinário. Anomalia anorretal - Atresia de cóana; - Atresia de esôfago; - Resíduo gástrico; - Permeabilidade anorretal. - Hérnia diafragmática; - Síndrome de Pierre-Robin. - Ascite; - Massa abdominal. Sinais de alarme no berçário - Hérnia diafragmática; - Elevação diafragmática; - Pneumotórax e pneumomediastino; - Malformações congênitas pulmonares. Atresia de esôfago - Síndrome obstrutiva total ou parcial; - Síndrome perfurativa; - Síndrome hemorrágica; - Síndrome inflamatória. Sinais de alarme após a alta - Hérnia de Morgagni; - Elevação diafragmática. Refluxo gastroesofágico Estenose hipertrófica do piloro - Má rotação intestinal; - Pâncreas anular; - Megacólon congênito. Invaginação intestinal - Atresia de vias biliares; - Cisto de colédoco; - Hepatite neonatal.

8 André Ribeiro Morrone Elaine Cristina Soares Martins-Moura Antonio Paulo Durante Neste capítulo, serão abordadas as principais patologias cirúrgicas do tórax na população pediátrica. Pela alta frequência de broncopneumonia nessa faixa etária, o diagnóstico diferencial com outras patologias, bem como o tratamento das complicações, é um tema importante a ser estudado. No entanto, no universo da Pediatria, esse é um dos temas raramente cobrados em concursos médicos. Nas malformações congênitas pulmonares, veremos o enfisema lobar congênito, a malformação adenomatoide cística, o sequestro pulmonar e o cisto broncogênico. Falaremos, ainda, do empiema pleural, ou o acúmulo de pus normalmente associado a pneumonia bacteriana e das massas mediastinais classificadas de acordo com a localização anatômica (anterior, médio e posterior). 3 Cirurgia Torácica Pediátrica

9 148 sic cirurgia pediátrica 1. Introdução Quadro clínico O quadro clínico do enfisema lobar congênito compreende: disfunção respiratória do recém-nascido (50%); desconforto respiratório discreto e progressivo, até por volta dos 6 meses, piorado por choro, agitação e alimentação; infecção respiratória recorrente, persistente, retardo de crescimento e sibilância. Figura 1 - Patologias torácicas 2. Enfisema lobar congênito O enfisema lobar congênito é uma malformação causada pela hiperinsuflação de 1 ou mais lobos pulmonares de pulmão histologicamente normal. Acomete mais o sexo masculino (2:1) e 10 a 15% está associado à cardiopatia congênita. - Causas Diagnóstico A radiografia de tórax em posição anteroposterior e lateral confirma o diagnóstico pós-natal do enfisema lobar congênito, evidenciando imagem de radiotransparência aumentada no hemitórax acometido, com fina trama broncoalveolar. --Obstrução brônquica parcial, doença alveolar ou ambas: o ar é resultante de um mecanismo valvular; --Alveolares: ocorre crescimento desordenado de alvéolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequentemente chamada de polialveolose. Acomete, preferencialmente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometimento dos lobos inferiores. O quadro clínico é dependente da expansão enfisematosa do lobo. Suspeita-se do diagnóstico na ultrassonografia pré-natal, que evidencia lobo pulmonar aumentado e repleto de líquido, além do desvio de mediastino. --Nos casos em que persiste dúvida, podem ser necessárias ressonância ou tomografia com contraste, evidenciando a assimetria; - - A conduta é cirúrgica e recomendada o mais precocemente possível aos sintomáticos, para possibilitar o crescimento de pulmão normal

10 SIC CIRURGIA PEDIÁTRICA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES CIRURGIA PEDIÁTRICA Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica Cap. 4 - Oncologia Pediátrica Cap. 5 - Outras malformações Outros temas COMENTÁRIOS CIRURGIA PEDIÁTRICA Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica Cap. 4 - Oncologia Pediátrica Cap. 5 - Outras malformações Outros temas...271

12 Questões Cirurgia Pediátrica Cirurgia Pediátrica Geral UFES 101. Na hérnia inguinal, é correto afirmar que: a) na faixa etária pediátrica, a correção cirúrgica da hérnia inguinal deve ser realizada após os 10 anos, pois geralmente se resolve espontaneamente b) raramente as hérnias encarceradas ocorrem no 1º ano de vida c) a atrofia testicular não está associada à complicação de hérnia inguinal após encarceramento em lactentes, pois tem sido relatada apenas em crianças maiores de 2 anos d) a presença de hérnia inguinal, na faixa etária pediátrica, constitui indicação para correção cirúrgica, pois essa hérnia não se resolve espontaneamente e) a incidência de hérnia inguinal indireta congênita é mais comum em meninas e em recém-nascidos a termo SES-SC 104. No caso de haver impossibilidade de acesso vascular para ressuscitação volumétrica na infância, o local preferencial para a punção intraóssea é: a) esterno (terço médio) b) crista ilíaca c) fêmur (porção distal) d) tíbia (porção distal) e) rádio (porção proximal) Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPR 105. Qual é a necessidade básica de água a uma criança com 10kg de peso em repouso? a) 10mL/h b) 20mL/h c) 30mL/h d) 40mL/h e) 50mL/h Cirurgia Pediátrica Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ 102. Em um bebê de 6 meses foi verificada tumefação na região inguinal esquerda, sugestiva de hérnia. A conduta correta nesse caso é: a) cirurgia eletiva precoce b) controle ultrassonográfico c) cirurgia após o 1º ano d) ultrassonografia e cirurgia de acordo com sintomas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNIRIO 103. Do nascimento à adolescência, importantes mudanças na Água Corpórea Total (ACT) e nos espaços intracelular (EIC) e extracelular (EEC) irão determinar as condutas relativas aos estados hídricos patológicos. Nessa evolução, ocorre: a) elevação de ACT, EEC e EIC b) redução de ACT e EEC e elevação de EIC c) redução de ACT, EEC e EIC d) elevação de ACT e EEC e diminuição de EIC e) redução de ACT e EIC e elevação de EEC Gastrocirurgia Pediátrica FMUSP-RP 106. Um menino de 4 dias de vida apresenta vômitos amarelo-esverdeados, desde as primeiras horas de vida, em grande quantidade, associados a distensão localizada no epigástrico e hipocôndrio esquerdo, com movimentos peristálticos de cima para baixo e da esquerda para a direita. Ele ainda não eliminou mecônio. Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder

13 Comentários Cirurgia Pediátrica Cirurgia Pediátrica Geral Questão 101. Analisando as alternativas incorretas: a) A cirurgia está indicada de modo eletivo no momento do diagnóstico, pois não se resolvem espontaneamente. b) A apresentação clínica inicial se dá abaulamento na região inguinal observada pelos pais. A idade de aparecimento varia, mas é mais frequente nos primeiros meses de vida. O encarceramento é de 10% e mais comum no 1º semestre de vida. c) A hérnia inguinal encarcerada pode provocar compressão da vascularização testicular, sendo que a atrofia testicular é considerada uma complicação da hérnia inguinal encarcerada em lactentes. e) Na criança, 90% das hérnias inguinais são ocasionadas pela persistência do conduto peritoneovaginal, hérnia indireta (tipo 1 de Nyhus). Têm incidência de 0,8 a 4% no recém-nascido a termo, mas de até 30% no recém-nascido prematuro. Predominam no sexo masculino (6:1) e no lado direito (60%) e podem ser bilaterais em 10%. Gabarito = D Questão 102. Analisando as alternativas: a) Correta. A hérnia inguinal na criança ocorre por persistência do conduto peritoneovaginal (Nyhus I). A cirurgia tem indicação no momento do diagnóstico, de modo eletivo. b) Incorreta. O diagnóstico da hérnia inguinal na criança é clínico, sendo o 1º sinal a tumefação observada na região inguinal, no lado afetado. A ultrassonografia é reservada para as dúvidas diagnósticas. c) Incorreta. Como citado anteriormente, a indicação cirúrgica é realizada no momento do diagnóstico. A hérnia inguinal na criança não apresenta regressão espontânea. O encarceramento herniário pode ocorrer em 10% dos casos. A afecção que pode apresentar regressão é a hidrocele não comunicante. d) Incorreta. Realizado o diagnóstico, a cirurgia está indicada independentemente dos sintomas. Gabarito = A Questão 103. O recém-nascido apresenta 78% de água corpórea total, 45% no espaço extracelular e 34% no intracelular. A criança apresenta 60% de água corpórea total, 27% no espaço extracelular e 35% no intracelular. O adulto apresenta 58% de água corpórea total, 17% no espaço extracelular e 40% no intracelular. Portanto, do nascimento à adolescência, ocorrem redução da água corpórea total e do espaço extracelular e elevação do espaço intracelular. Gabarito = B Questão 104. Analisando as alternativas: a) e b) Incorretas. São locais pouco utilizados na infância. c) Correta. A extremidade distal é utilizada como 2ª opção, após a porção proximal da tíbia. d) Incorreta. A porção distal da tíbia tem sido mais utilizada para adultos. A tíbia proximal é geralmente aceita como o principal sítio de implantação de linha intraóssea na infância. A vantagem deste sítio é a estabilidade, relativa segurança e um local de fácil penetração. e) Incorreta. É um local pouco utilizado na infância. Gabarito = C Questão 105. A necessidade hídrica no repouso baseia- -se na necessidade calórica da criança, e 100mL de água são necessários para queimar 100 calorias. O cálculo da necessidade calórica baseia-se na fórmula de Holliday e Segar, em que a necessidade calórica é calculada pelo peso da seguinte maneira: Até 10kg 10 a 20kg Acima de 20kg Ou, de forma simplificada: Até 10kg De 10 a 20kg Acima de 20kg 100 calorias/kg/d (1.000 calorias + 50 calorias/kg acima de 10kg)/d (1.500 calorias + 20 calorias/kg acima de 20kg)/d 4mL/kg/h (40mL + 2mL)/kg/h (60mL + 1mL)/kg/h No caso apresentado, pela fórmula de Holliday e Segar: 10kg x 100 calorias calorias/24h 1.000mL/24h 41,67mL/h E, pela fórmula simplificada: 10kg x 4mL 40mL Portanto, a alternativa correta é a d. Gabarito = D Cirurgia Pediátrica Comentários