UNINGÁ UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA PRISCILA MANFREDINI BRUSAMARELLO SANTIN

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1 UNINGÁ UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA PRISCILA MANFREDINI BRUSAMARELLO SANTIN CONEXÕES SEMI RÍGIDAS EM PRÓTESE FIXA PASSO FUNDO 2007

2 PRISCILA MANFREDINI BRUSAMARELLO SANTIN CONEXÕES SEMI-RÍGIDAS EM PRÓTESE FIXA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin. PASSO FUNDO 2007

3 PRISCILA MANFREDINI BRUSAMARELLO SANTIN CONEXÕES SEMI-RÍGIDAS EM PRÓTESE FIXA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin Prof. Ms. Christian Schuh Profª Ms. Lilian Rigo

4 Dedico este trabalho ao meu orientador, professor Dr. Cezar Augusto Garbin, pela pessoa que ele representa em minha formação e em minha vida.

5 A vida é a arte do encontro, embora haja tanto desencontro pela vida. É preciso encontrar as coisas certas da vida, para que ela tenha o sentido que se deseja. Assim, a escolha profissional também é a arte de um encontro. Porque uma vida só adquire vida quando a gente empresta nossa vida, para o resto da vida. Vinícius de Moraes

6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por Eu existir e por Ele permitir que sejam realizados todos os meus sonhos! Agradeço também aos meus Pais, Wagner e Circe, por sempre estarem ao meu lado me apoiando nos momentos de dificuldades e alegrias. Aos meus irmãos e cunhadas por muitas vezes terem que adiar comemorações porque eu não podia estar presente, e em especial a cunhada Andréa por tanto me ajudar com as traduções. Ao meu grande Amor Marcelo que em muitos momentos teve de ficar na ausência, mas sempre me esperando. Que me ajudou e colaborou em todo o processo de construção desta minha grande realização. A minha ilustre amiga e colega Deisi Spesatto e aos seus familiares, em particular à sua Mãe, Zélia, que sempre me acolheram durante esta caminhada. A amiga Mariane B. Tozzo pela grande colaboração prestada a construção deste trabalho e aos colegas da Unidade Básica de São Valentim. Também as amigas e colegas Fernanda e Kelly por sempre dividirem comigo os momentos fáceis e difíceis desta jornada. A todos os funcionários do CEOM e professores que fazem parte do corpo docente desta instituição. E não poderia deixar de agradecer e de prestar uma singela homenagem, mas de coração, ao meu orientador professor Dr. Cezar Augusto Garbin a quem eu estimo e admiro muito. Meu muito obrigada!

7 RESUMO As conexões semi-rígidas são componentes de uma prótese parcial fixa que unem os retentores individuais aos pônticos realizando a substituição dos elementos dentários ausentes. O objetivo desta pesquisa foi descrever as indicações e principais vantagens do emprego de conexões semi-rígidas em prótese fixa. O trabalho foi desenvolvido mediante uma pesquisa bibliográfica utilizando literatura pertinente ao tema. Pode-se concluir que a utilização das conexões semi-rígidas pode levar ao sucesso dos trabalhos protéticos quando a execução e o planejamento forem realizados com critério, pois são componentes que diminuem a carga transmitida ao periodonto, realizam a esplintagem dos dentes suporte quando estes apresentam mobilidade, são de fácil execução e também podem diminuir as tensões nos dentes pilares. Desta forma, esses componentes são de grande utilidade porque facilitam o desenvolvimento dos trabalhos de prótese com segurança e conforto para o paciente, aumentando sua longevidade. Palavras-chave: Encaixe intracoronário. Prótese parcial fixa. Implante dentário.

8 ABSTRACT The semirigid connectors are components of fixed partial dentures which join the individual retainers to pontics fulfilling the replacement of dental elements which were lost by the patient. The purpose of this research was describing the instructions and the main advantages when using semirigid connectors at fixed dentures. The present study was developed through bibliographical research using the relevant literature to the subject. It can be conclude that the use of semirigid connectors might be successful to prosthetic works when the execution and planning are correct, and when they are made with criterion, because they are components which decrease the periodontal commitment, make the splinting of attachment teeth when they present mobility. The semirigid connectors also have an easy execution and they can decrease the tension caused to abutments. Thereby, these components are very useful because they take the development of prostheses easy safely and comfortably for the patients, increasing its longevity. Key-words: Internal attachment. Fixed partial dentures. Dental implant.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - União entre dente e implante através de uma conexão rígida ou semirígida...14 Figura 2 - Sistema UDA Universal Dental Anchorage Plus...15 Figura 3 - Encaixe tipo macho e fêmea de semi-precisão...16 Figura 4 - Encaixe CPA Figura 5 - Encaixe Omega M e Score BR Micro...30 Figura 6 - Minifix-C e Minifix-R...31

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DAS CONEXÕES SEMI-RÍGIDAS INDICAÇÔES E CONTRA INDICAÇÕES VANTAGENS E DESVANTAGENS TÉCNICAS DE CONFECÇÃO DAS CONEXÕES SEMI-RÍGIDAS CONSIDERAÇÕES GERAIS...32 REFERÊNCIAS...33

11 10 1 INTRODUÇÃO Um planejamento realizado de maneira criteriosa e adequado está diretamente relacionado ao sucesso alcançado nos trabalhos em prótese parcial fixa. Esse deve ser realizado em função das características dos dentes pilares e de modo a atender às necessidades de cada paciente. Assim, o prognóstico dos dentes pilares remanescentes, a posição dos mesmos no arco, os problemas de paralelismo, a extensão do preparo, os níveis de inserção periodontal e a necessidade de contenção dentária, tornam-se os fatores que devem ser analisados para se determinar que tipo de prótese será realizada para não se terem falhas e alcançar a longevidade do trabalho (ZAVANELLI et al. 2005). Desta forma, as próteses fixas com conexão semi-rígida apresentam a cada dia maior interesse e aceitação na Odontologia, não só por suas vantagens estéticas, e em relação à proteção dos elementos de suporte, mas também pela necessidade de sua própria indicação. Além disso, a constante evolução da Odontologia tem possibilitado a utilização de novos materiais e técnicas ao longo de sua trajetória, permitindo a execução de tratamentos cada vez mais sofisticados. Isso se estende também aos implantes osseointegrados que se tornaram uma alternativa para muitos pacientes com algumas ausências dentárias. Nesses casos, as conexões semi-rígidas entre dente/implante tem tido muito sucesso segundo alguns autores. Esta alternativa de tratamento depende da análise de fatores como: suporte ósseo, distância dos pilares, número de implantes envolvidos, tipo de conexão utilizada (NEVES et al. 2004). Por outro lado, há autores que recomendam a utilização das conexões rígidas para estas situações. Assim, quando se opta pelo uso de uma prótese fixa suportada por dente natural e implante osseointegrado é indispensável saber o tipo de conexão que será empregada na prótese, se rígida ou semi-rígida, onde deverá estar localizada a conexão e qual é o melhor tipo de conexão para admitir uma melhor distribuição das tensões sobre a estrutura óssea (COHEN e ORENSTEIN, 1994). Assim, a relevância desta pesquisa está relacionada em trazer ao leitor informações, para maiores esclarecimentos desses componentes para facilitar o seu emprego nos casos onde a prótese fixa com conexão rígida esteja contra-indicada

12 11 ou onde até mesmo, possa haver o insucesso do trabalho pela incorreta indicação da mesma. Logo, esta revisão de literatura tem por objetivo verificar as indicações clínicas e as vantagens de se utilizar conexões semi-rígidas em prótese fixa.

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA A utilização de encaixes em Odontologia se deve a Herman Chaves no ano de 1906, quando se desenhou e foram produzidos os Precision Attachments (DELIGA, CARDOSO, 1999). Desde então, as conexões passaram a ser as estruturas de uma prótese parcial fixa ou ferulizações que realizam a união entre os retentores individuais e os pônticos (GABRIEL, GABANÍ, 1999; ROSENSTIEL, LAND, FUJIMOTO, 2006). Segundo Deliga e Cardoso (1999) existem dois tipos de conexões empregadas em próteses parciais fixas: as rígidas, que teoricamente não permitem nenhum movimento das partes componentes durante seu uso, e as semi-rígidas, as quais permitem uma determinada quantidade e direção de movimento da prótese sob função. Além disso, por uma questão didática conexão semi-rígida, é uma denominação genérica. A conexão semi-rígida, ou macho/fêmea, ou encaixe de semi-precisão que podem ser feitos em laboratório ou serem pré-fabricados, e ainda os apoios oclusais e os apoios oclusoproximais são as variações dos desenhos empregados das conexões nas mais variadas situações clínicas (MEZZOMO, SUZUKI, 2006). Para Myers (1971), as conexões semi-rígidas permitem movimentos verticais dos componentes da prótese e ligeiros movimentos em outras direções que variam em amplitude de acordo com o tipo de conector adaptado à prótese. Botelho (2003) comentou que o uso de conexões semi-rígidas em próteses de espaços longos pode permitir também movimentos independentes dos dentes de suporte levando ao sucesso do trabalho por diminuírem as tensões nos mesmos. Gabriel e Gabaní (1999) enfocam ainda que, as conexões semi-rígidas conservam uma certa mobilidade, portanto são usados encaixes de semi-precisão, ou com total liberdade de movimento. Os com total liberdade de movimento

14 13 apresentam uma caixa onde a haste curta e calibrosa se apóia para ter resistência e são do tipo Inter-Lock. A utilização de conexões semi-rígidas conjugadas entre próteses fixas e removíveis em reabilitações orais representam ainda um recurso bastante viável não apenas do ponto de vista estético, mas do funcional proporcionando maior comodidade ao paciente quando bem executada (FREITAS JUNIOR, SILVA, VERDE, 2005). Com a evolução da Odontologia e o advento dos implantes as conexões rígidas e semi-rígidas passaram além de unirem dentes, também serem igualmente indicadas entre dentes e implantes por representam alternativas reabilitadoras mais versáteis permitindo com maior facilidade a manutenção e possíveis reparos ao longo do tempo. (BRITTO et al. 2002; NEVES et al. 2004). Porém, é importante lembrar que quando se une dente com implante na confecção de próteses fixas, a diferença de mobilidade entre os pilares cria um potencial risco para complicações biomecânicas. Se essa reconstrução for rígida, a dúvida que se tem é que frente à ação de cargas durante a mastigação esta será direcionada somente aos implantes ou os dentes irão contribuir para a absorção das mesmas (ERICSSON et al. 1986). Desta forma, a conexão de dentes naturais com implantes tem indicações limitadas e uma dessas é quando apenas um implante pode ser instalado sem a realização de enxertos ósseos. Para isso, é necessário que o dente pilar apresente apenas mobilidade fisiológica (HOSNY et al. 2000). Como o dente natural tem aproximadamente 100 a 200 micrômetros de movimento dentro do alvéolo, e o implante firmemente osseointegrado teoricamente não possui tais movimentos há a preferência para Hobo (1997 apud DELIGA, CARDOSO, 1999) por uma conexão semi-rígida, pois esta permite ao dente movimentação natural e carga em função. Pode-se usar, neste caso, um conector tipo macho e fêmea para o tratamento restaurador.

15 14 A figura 1 ilustra como é possível realizar a união entre dentes e implantes através de uma conexão rígida ou semi-rígida Figura 1- União entre dentes e implantes através de conexão rígida e semi-rígida 1.Cimentação permanente do coping ao dente natural. 2. Conector localizado na coroa implanto-suportada. 3. Parafuso de precisão localizado na coroa do pilar para promover conexão rígida com o segmento de implante reabilitador. 4. Chave de semiprecisão semirígida com conector tipo attachment. 5. Coping e armação unidos. 6. Chave e conector seccionados podem ser travados juntos com chave tipo U. (Fonte: SCHLUMBERGER, BOWLEY, MAZE, 1998). Conforme Blézio (2002) existe ainda, o sistema UDA (Universal Dental Anchorage plus), empregado em situações onde o espaço protético apresenta-se

16 15 pequeno, ou seja, na ausência de um dente. Nestas situações o encaixe utilizado é baseado na instalação de conectores nas faces proximais dos dentes pilares através de pequenas perfurações dependendo da proximidade do órgão pulpar. Essas perfurações são as receptoras dos pinos dos encaixes para a prótese fixa. Podem ser do tipo I, II que são as cilíndricas, de lados paralelos, do tipo III com encaixe bola, e tipo IV que se posiciona horizontalmente usadas nos casos em que os dentes pilares encontram-se sem paralelismo. Podem ser usadas tanto para próteses fixas como para removíveis. As figuras 2(a e b) ilustram tais encaixes. A B Figura 2 - A: Encaixe tipo III (bola); B: Encaixes tipo I e II (cilíndricos). (Fonte: BLÈZIO, 2002) CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DAS CONEXÕES SEMI-RÍGIDAS Muitas são as formas e maneiras de se classificar as conexões semi-rígidas quando estas são pré-fabricadas para serem utilizadas em próteses parciais fixas, o quê permite diferentes possibilidades de tratamento protético. Assim, as conexões semi-rígidas, conforme Deliga e Cardoso (1999) e Rocha (2000), podem ser classificadas conforme sua fabricação ou material de fabricação e também de acordo com seu modo de assentamento. Sendo assim, podem existir: a) as conexões semi-rígidas de semi-precisão confeccionadas em laboratório através de uma matriz de plástico pré-fabricado. As partes desse tipo de encaixe podem ser manufaturadas, feitas de plástico, nylon ou cera ou

17 16 encerados manualmente. Apresentam uma tolerância menos precisa como mostra a figura 3 abaixo; Figura 3- Encaixe tipo macho e fêmea de semi-precisão. (Fonte: Empresa SERVO DENTAL). b) as modeladas a partir de estruturas metálicas pré-fabricadas; c) as de precisão também conhecidas por pré-fabricadas disponíveis no mercado. Possuem componentes torneados pré-fabricados com partes de metal a metal com tolerância pequena. Deliga e Cardoso (1999) acrescentam também que os as conexões semi-rígidas podem ser classificadas segundo seu relacionamento ou assentamento com o dente pilar. Assim, quando incorporadas com o corpo do dente pilar intracoronalmente, serão um encaixe interno, quando localizadas extracoronalmente, será um encaixe externo. Mezzomo e Suzuki (2006) relatam ainda que existem as conexões tipo macho/fêmea indicadas nos casos em que se quer repor um dente contíguo. Por outro lado, quando se quer preservar a estrutura dentária é possível a confecção de

18 17 caixas geométricas bem definidas e cimentar uma restauração para receber um apoio ou uma conexão semi-rígida caracterizando um encaixe intracoronário. Pegoraro et al. (1998) caracterizaram o preparo para receber uma conexão semi-rígida da seguinte maneira: a) as paredes do preparo do dente de suporte devem ser paralelas; b) a parede gengival plana e perpendicular ao longo eixo dentário; c) a altura do dente suporte deverá ser de no mínimo 4 mm para se ter estabilidade do conector; d) colocação da porção fêmea no segmento anterior da prótese o quê contribui para a neutralização dos esforços durante a mastigação. Essa característica é importante porque a fêmea irá proporcionar uma paralelização da prótese parcial fixa as quais quanto mais divergentes estiverem os dentes pilares, maior retenção funcional proporcionarão à prótese e aos dentes suportes. Sendo assim, desaparecem as dificuldades decorrentes da posição ou inclinação dos pilares, pois as fêmeas podem ser localizadas nos pônticos. Estes preparos confeccionados extracoronalmente, são mais conservadores. Mezzomo e Suzuki (2006) descreveram como características das conexões semi-rígidas: a) altura da fêmea de 3 mm, corraborado por ZAHLER (1980) e ZINNER (1989); b) localização o mais intracoronária possível o quê possibilita uma distribuição mais axial das cargas oclusais; c) quando do aproveitamento de caixas de restaurações existentes e a confecção de núcleos com forma adaptada para recebê-las favorecem uma localização de núcleos mais adequada; d) na reposição de mais de um dente contíguo, o ideal é empregar a clássica conexão semi-rígida tipo macho/fêmea porque confere mais rigidez à prótese que não é obtida com conexões tipo apoios oclusais ou oclusoproximais que são usados principalmente em dentes com pouca altura, na reposição de um dente apenas faltante, e, em dentes de suporte sem aumento de mobilidade. Isso evita procedimentos endodônticos na ausência de paralelismo, evita também, aumento de coroa clínica e preserva estrutura dentária.

19 18 Além disso, a localização da conexão se fundamenta no movimento dos dentes para a anterior considerando a rotação que se estabelece quando em função, assim, se o conector estiver localizado em distal dos dentes de suporte intermediário ou anterior, a tendência do macho é intruir para dentro da fêmea. Se localizado em mesial dos dois dentes mais posteriores, a tendência é de extrusão para fora da fêmea. O movimento continuado pode levar ao aumento da mobilidade e até mesmo comprometer a retenção. Por isso, o local ideal é em distal do dente de suporte intermediário ou em distal do dente de suporte mais anterior. E para Myers (1971), quando se utilizam conexões rígidas e semi-rígidas, esta última deverá ser sempre instalada na extremidade mesial da ponte fixa. Kay (1993) assinalou que a conexão semi-rígida entre dente e implante é completamente instável, favorecendo um potencial de migração do elemento dental. Ademais, o uso de conexão semi-rígida promove pior qualidade de união entre ambos os elementos e com conexão rígida, o potencial biomecânico torna-se sobrecarregado levando a movimentação dos pilares naturais, além de serem reportadas perdas ósseas ao redor dos implantes. Em contra partida, Cohen e Orenstein (1994) discutem alternativas quando se utiliza conexão semi-rígida em próteses fixas suportadas por implante osseointegrado e dente natural. Nas situações clínicas em que o implante está na distal do espaço desdentado as alternativas reabilitadoras poderiam ser: 1) utilização de uma conexão semi-rígida entre o dente pilar e o pôntico sendo que a porção fêmea é posicionada na coroa do dente e o macho na mesial do pôntico. Esse arranjo não é capaz de prevenir que o pôntico atue como um cantilever em razão da diferença de mobilidade do implante e do dente. 2) utilização de coroa telescópica no dente e ponte fixa cimentada com conexão rígida. O uso da coroa telescópica possibilita que a prótese possa ser cimentada provisoriamente permitindo a remoção para manutenção quando necessário, entretanto, esse planejamento não oferece uma proteção frente às cargas funcionais axiais. 3) quando se utiliza conector semirígido intracoronário, a localização da fêmea do conector deve ser na coroa do implante e o macho, localizado no pôntico que se une ao dente. Nessa situação, a coroa que está sobre o dente deve ser cimentada definitivamente, ou provisoriamente quando se utiliza cora telescópica. Essa configuração restringe as

20 19 forças tipo alavanca sobre o dente natural e permite que as forças que incidem no implante sejam axiais limitando a ação de cantilever. Sendo assim, esse último planejamento é recomendado para próteses anteriores e posteriores e também se o dente pilar estiver mesial ou distal ao implante. Block et al. (2002) ao realizarem um trabalho com o objetivo de examinar o efeito dos dentes e dos implantes quando são conectados com conexão rígida ou semi-rígida chegaram a conclusão que existem diferenças insignificantes quanto à perda de crista óssea ao redor dos implantes tanto para próteses com conexão rígida quanto com semi-rígida durante 5 anos de acompanhamento. Assim, na área da implantodontia a biomecânica tem um significado especial porque os dentes e os implantes estão ancorados de modo diferente no osso. Essa diferença entre implante e dente natural produz tais dificuldades, pois, a pseudo anquilose do implante não dá ao paciente a mesma sensação de contato e carga favorecida pelo ligamento periodontal. Por isso, em função da ausência de ligamento no implante, é que não teremos uma biomecânica favorável a essa combinação pelo simples fato de não haver micromovimentos aos capilares em uma prótese implanto-suportada. Neste mesmo estudo Block et al. (2002) ao compararem os sistemas com conexões rígidas e semi-rígidas simularam para o primeiro caso a colocação do coping da coroa telescópica cimentado com cimento temporário ou permanente sobre o dente pilar sendo a prótese fixa composta de três elementos e com uma conexão semi-rígida. A coroa foi cimentada sobre o dente pilar com fosfato de zinco. Após exame clínico cuidadoso utilizando técnicas fotográficas foram determinados grande número de dentes intruídos, sendo que o primeiro sinal de intrusão eram percebidos nos 6 meses iniciais a instalação da prótese. A porcentagem de pacientes que tiveram intrusão estava em 66% para o grupo de pacientes com encaixes semi-rígidos e 44% para o grupo de pacientes com encaixes rígidos. 25% dos dentes pilares com encaixe semi-rígido apresentaram menos de 0,5 mm de intrusão, comparados ao 12,5% do grupo com conexões rígidas. Para os 2 períodos de tempo testados, não foi significante a intrusão dentária por um período maior. Schlumberger, Bowley e Maze (1998) sugeriram que apesar da intrusão de dentes incidir tanto para o uso de conexões rígidas, como com mais freqüência em

21 20 semi-rígidas, ainda é possível, nesta última que o a conexão esteja localizada entre o implante e o pôntico e que o dente natural tenha uma coroa telescópica e a prótese fixa seja cimentada com cimento provisório para que o trabalho tenha sucesso INDICAÇÔES E CONTRA INDICAÇÕES Mezzomo e Suzuki (2006) nos trazem que a conexão semi-rígida formada de macho e fêmea é pelas suas características e abrangência a mais usualmente empregada. Segundo o autor, as indicações fundamentais estão associadas ao comportamento biomecânico dos dentes de suporte, principalmente da mobilidade. Entretanto, o espectro de seu uso envolve uma série de outras variáveis, tais como componente facilitador das manobras clínicas e laboratoriais e do cuidado com a estrutura dentária. Em alguns pacientes com perdas de suporte ósseo extenso, as próteses fixas são indicadas como utilização de contenção, permitindo um grau de rigidez e melhor distribuição de forças aos elementos remanescentes. Para Yang, Lang e Felton (1999), a esplintagem é um procedimento benéfico contribuindo para a longevidade das reabilitações e esse efeito benéfico está relacionado com a redução das forças distribuídas aos dentes pilares. Assim, devido ao comportamento biomecânico dos dentes de suporte, sua mobilidade, mudanças de posição, idade do paciente entre outros, as conexões semi-rígidas são indicadas quando: a) há falta de paralelismo entre os dentes suporte, pois nestas situações os desgastes dentários seriam muito grandes sendo muitas vezes, impossível preparar os dentes pilares para uma prótese parcial fixa convencional porque o eixo de inserção não é comum entre as partes (MYERS, 1971; PEGORARO et al. 1998, PISSIOTIS, MICHALAKIS, 1998; GABRIEL, GABANI, 1999; ACTA ODONTOLÓGICA VENEZOLANA, 2001; REZENDE, 2003; MEZZOMO, SUZUKI, 2006; ROSENSTIEL, LAND, FUJIMOTO, 2006);

22 21 b) há mais de dois retentores para aliviar a ação de fulcro sobre algum dos pilares (GABRIEL, GABANI, 1999; DEKON et al. 2005; MEZZOMO, SUZUKI, 2006; RIVALDO et al. 2006); c) o prognóstico de um dente pilar esteja desfavorável, assim, se um dos pilares for condenado, apenas uma das partes da prótese deverá ser refeita (MYERS, 1971; ACTA ODONTOLÓGICA VENEZOLANA, 2001; NOGUEIRA JÙNIOR et al. 2001; MEZZOMO, SUZUKI, 2006; ROSENSTIEL, LAND, FUJIMOTO, 2006); d) nos segmentos anteriores e posteriores da mandíbula que ao realizar movimentos de abertura e fechamento determina deflexões médiolaterais à prótese causando menos problemas a esta (DEKON et al. 2005; ROSENSTIEL, LAND, FUJIMOTO, 2006); e) existem grandes ferulizações onde é colocada em dúvida a manutenção de algum dente suporte e nas que contêm a mobilidade dos dentes abalados obtendo uma ferulização baseada no Polígono de Roy (EICHMILLER, PARRY, 1994; GABRIEL, GABANI, 1999; BOTELHO 2005; MEZZOMO, SUZUKI, 2006); f) a esplintagem se faz necessária entre os dentes pilares (PEGORARO et al., 1998); bem como quando há diferenças de mobilidade entre os dentes de suporte onde a conexão semi-rígida permite liberdade de movimento diminuindo a ação de fulcro e o risco de descimentação (MEZZOMO, SUZUKI, 2006);, pois, com uma conexão semi-rígida a possibilidade de movimentação dos pilares é atenuada e a ação de fulcro e o risco da descimentação diminui porque essas conexões permitem a independência dos movimentos dentários e faz com que a prótese tenha um comportamento mais próximo de uma restauração individual (MYERS, 1971; ACTA ODONTOLÓGICA VENEZOLANA, 2001; NOGUEIRA JUNIOR et al. 2001; MEZZOMO, SUZUKI, 2006; ROSENSTIEL, LAND, FUJIMOTO, 2006); g) um sistema macho/fêmea que também pode ser utilizada entre dente e implante em uma prótese parcial fixa (BECHELLI, 2006); h) o pilar não tem suficiente suporte ósseo (MYERS, 1971); i) em próteses parciais fixas com pilar intermediário onde o comportamento mecânico é bem mais complexo. Uma carga aplicada no retentor de um dente de suporte faz com que o este dente de suporte intermediário tenha uma ação

23 22 de fulcro, considerando-se o movimento dos dentes para a anterior. A reação é a extrusão do dente suporte. Isso se torna mais evidente em dentes tratados periodontalmente. Sendo assim, as conexões semi-rígidas são os componentes mais indicados para evitar tal situação atuando como um rompe-forças e, portanto, anulam a ação de fulcro no pilar intermediário (MEZZOMO, SUZUKI, 2006); j) há diferenças de qualidades retentivas entre os retentores (MEZZOMO, SUZUKI, 2006). De acordo com Deliga e Cardoso (1999), as principais contra-indicações das conexões semi-rígidas estão relacionadas com a coroa clínica curta, ou seja, quando esta tiver altura inferior a 4 mm e também em pacientes muito jovens onde o desgaste dentário por ser muito acentuado pode expor o tecido pulpar levando ao tratamento endodôntico. Para Pesun (1999) e Heller e Martins (2002), as conexões semi-rígidas são contra-indicadas na combinação dente e implante mesmo com a utilização de uma conexão semi-rígida devem ser evitadas porque pode ocorrer intrusão dentária que parece ser o resultado de diferenças de mobilidade entre dente e implante, pois, na área da implantodontia a biomecânica tem um significado especial porque os dentes e os implantes estão ancorados de modo diferente e a diferença biomecânica em condições normais será absorvida pelos componentes do implante. Porém, quando o encaixe for colocado no implante as condições melhoram para o dente natural de suporte, isso porque este se movimenta juntamente com o implante durante as forças mastigatórias e o implante por receber sempre as cargas no sentido axial as transmitirá diretamente ao tecido ósseo. Desta forma, o dente se mantém com sua fisiologia, dividindo o suporte com o implante porque este último recebe somente forças axiais e não tangenciais. Sendo assim, em casos de aumento da mobilidade dentária não acarretará problemas ao implante. E, se for necessária a remoção do dente, deixa-se o implante intacto com a fêmea do encaixe e coloca-se outro implante no dente após a sua extração ou um implante com carga imediata (BECHELLI, 2006).

24 23 Dekon et al. (2005) também contra-indicam as conexões semi-rígidas em espaços protéticos muito longos e em dentes suporte com mobilidade prévia VANTAGENS E DESVANTAGENS As vantagens em se utilizar conexões semi-rígidas são muitas, pois, esses componentes de uma prótese parcial fixa possibilitam menos problemas futuros aos dentes de suporte protético, e entre elas temos que: a) são estruturas pequenas, o quê diminui o comprometimento periodontal pelo maior controle de placa bacteriana pelo paciente (ACTA ODONTOLÓGICA VENEZOLANA, 2001); b) ao fraturar alguma porção da prótese parcial fixa, pode-se somente reparar a fratura sem remover a prótese no seu todo (ROSENSTIEL, LAND, FUJIMOTO, 2006); c) por reduzirem as áreas de solda levam a diminuição das distorções (PEGORARO et al. 1998); d) possuem facilidade para a execução dos procedimentos técnicos (PEGORARO et al. 1998); e) possuem facilidade clínica de cimentação porque a peça é dividida em partes (PEGORARO et al. 1998; ROCHA, 2000); f) permitem um eixo de inserção oposto ao tracionamento funcional durante a mastigação de alimentos pegajosos (REZENDE, 2003); g) permitem movimentos verticais dos componentes da prótese e ligeiros movimentos em outras direções que variam em amplitude de acordo com o tipo de conector adaptado à prótese, além de permitir movimentos independentes dos dentes funcionando como um rompe-forças (MYERS, 1971; MEZZOMO, SUZUKI, 2006); h) quando internos, os encaixes mantêm as forças mais ao longo do eixo do dente e têm uma resistência mais desejável às forças verticais e laterais, (BURNS e WARD, 1990).

25 24 Além disso, Cohen e Orenstein (1994) afirmam que quando se emprega um conector semi-rígido extracoronário, é recomendado que a parte macho do conector seja localizada na mesial do implante e a parte fêmea, no pôntico que une ao dente. Essa situação permite duas vantagens a prótese que se relacionam a maior flexibilidade e a maior higiene e estética da anatomia oclusal. Ambas as configurações apresentam boa estabilidade e impedem que o dente migre para a mesial visto que o implante não sofre migração quando está osseointegrado. Em 1993, Weinberg através de uma revisão de literatura obteve como resultado de várias pesquisas que para aliviar a tensão causada aos implantes é necessária a utilização de conexões semi-rígidas entre dente e implante. Cavichia e Bravi (1994), que observaram complicações em próteses com conexões rígidas como afrouxamento e fratura de parafusos de fixação, fratura de cerâmica e migração de dentes naturais. O mesmo resultado se deu com um trabalho desenvolvido por Gunne et al. (1999), onde 23 pacientes que possuíam dentição tipo I (classificação de Kennedy), e que foram avaliados periodicamente por 10 anos tiveram ao final desse período uma estabilidade da prótese implantossuportada de 80% e 85%. Para o grupo onde foram unidos dente e implante, as próteses fixas foram confeccionadas utilizando um conector de precisão o qual foi fixado horizontalmente com um parafuso de ouro. Os resultados do estudo mostraram que a utilização de dentes e implantes em prótese fixa pode ser recomendado pela previsibilidade clínica sendo uma alternativa viável técnica e economicamente. Além disso, Gross e Laufer (1997) e Fugazzotto et al. (1999), demonstraram que a perda de osso periimplantar foi maior nos casos em que as próteses conjugadas dente/implante tinham união rígida devido à transferência de cargas axiais aos implantes. Nenhuma prótese com conexões semi-rígidas demonstrou intrusão nas porções de dentes pilares. Porém, quando os encaixes eram danificados e não reparados, a intrusão destes pilares tornava-se um problema significante com maior severidade e intensidade. Todavia, quando as conexões foram descobertas em até 3 meses a intrusão não foi relevante. O mesmo é relatado por Biancu, Ericsson e Lindh (1995), em um estudo retrospectivo onde foram avaliadas as características histológicas do ligamento

26 25 periodontal de dentes unidos rigidamente a implantes após 1 ano de uso. Ao final deste período, os resultados mostraram que unir por conexão rígida, os dentes com implantes pode levar a significantes alterações qualitativas e quantitativas na gengiva, ou seja, diminuição do volume e alterações de orientação das fibras periodontais e do ligamento periodontal que suporta o dente natural. Tais autores recomendam, sempre que possível, a utilização de conexões semi-rígidas. De acordo com a Acta Odontológica Venezolana (2001), algumas são as desvantagens em se utilizar conexões semi-rígidas. Assim, pode-se dizer que as conexões semi-rígidas requerem maior tempo de elaboração e ajuste dos componentes, representando maior sobrecarga econômica ao paciente. Apresentam também uma maior precisão na preparação dos pilares adjacentes, os dentes com polpas volumosas podem requer tratamento endodôntico quando o conector for intracoronário, pois os preparos são profundos, bem como, necessitam de coroas clínicas longas para os dentes pilares. Selby (1994) diz também que as próteses com diversos pilares unidos são mais susceptíveis ao fracasso, pois, nessas circunstâncias, os pilares intermediários iriam agir como fulcro resultando em perda de retenção no pilar terminal. Uma outra desvantagem com relação à esplintagem de vários pilares, relatada pelo mesmo autor, é a dificuldade de se obter um único e preciso eixo de inserção da peça, preconizando, dessa forma, o uso de conexões semi-rígidas. Além disso, Bechelli (2006), diz que as conexões semi-rígidas quando empregadas na combinação dente/implante podem causar a intrusão do dente se forem colocadas sobre este último, em função da diferença de mobilidade entre o dente e o implante. Apesar de vários fatores terem sido descritos como causa deste fenômeno, a real razão da intrusão permanece desconhecida. Hosny et al. (2000), observaram em um estudo clínico de 14 anos as comparações entre a estabilidade óssea e as complicações biomecânicas referentes ao uso de prótese fixa implantossuportada e próteses fixas suportadas por implante e dente natural, em 18 pacientes que receberam os dois tipos de conexões, rígidas e semi-rígidas entre dente e implante,

27 26 entre múltiplos dentes conectados e um implante e em múltiplos implantes conectados a um dente. Os resultados apontaram que a perda de osso marginal não foi significante, sendo que, nos 6 meses iniciais, a perda de osso marginal em próteses implantossuportadas foi de 1,08 mm e houve uma perda adicional de 0,015 mm por ano. Nas próteses fixas suportadas por implante e dente, a perda de osso marginal durante os primeiros 6 meses foi de 1,015 mm e uma perda adicional de 0,015 mm por ano. Gross e Laufer (1997) após ampla revisão da literatura analisando artigos clínicos e laboratoriais referentes à conexão dentes e implantes concluíram que do ponto de vista clínico esse procedimento não ocasiona efeitos adversos às estruturas de suporte. Os dentes pilares, entretanto devem apresentar um ótimo suporte ósseo e mínima mobilidade. A intrusão dentária é um problema potencial quando da utilização de conexão semi-rígida, porém com uma baixa incidência relatada. Concluem que a conexão dente e implante devem ser utilizadas com cautela. Diferentemente o resultado obtido com um trabalho desenvolvido por Naert et al. (2001), demonstrando que não houve diferenças significativas em relação à perda de osso marginal quando comparadas próteses implantossuportadas e próteses fixas suportadas por implante osseointegrado e dente natural de conexão semi-rígida (uso de conector de Ney Slot). Houve diferença significativa entre prótese implanto suportada e prótese fixa suportada por implante osseointegrado e dente natural, mostrando que existe mais perda óssea ao redor de implantes que estão conectados ao dente rigidamente. Esses autores analisaram ainda que o tipo de conexão entre dente e implante utilizando como critério o número e a distribuição de implantes. Quando apenas um implante é instalado e existe a necessidade de reposição de dois elementos ou quando poucos implantes estão disponíveis para repor dentes estratégicos pode ser necessária a conexão com um ou mais dentes. Para evitar uma sobrecarga aos implantes ou esplintar dentes com mobilidade aumentada à utilização de uma conexão semi-rígida pode ser recomendada. Nishimura et al. (1999) em razão das controvérsias existentes em analogia à conexão de implantes com dentes naturais na confecção de próteses fixas,

28 27 estudaram, por meio da técnica fotoelástica, a distribuição de tensões no interior do tecido ósseo quando da utilização de conexão rígida e semi-rígida. Neste estudo comparativo realizado através de uma análise mensurada em um modelo fotoelástico, são simuladas uma prótese fixa com três elementos unidos por uma conexão rígida e outra semi-rígida. Foram aplicas forças oclusais verticais sobre as estruturas que passaram por um monitoramento fotoelástico e após, registradas fotograficamente. Os resultados apontaram que as cargas aplicadas sobre o dente unido a dois implantes por conexão semi-rígida acarretaram leve tensão na região distal do ápice do implante próximo ao dente. Já na união dente conectado ao implante com conexão rígida formando uma prótese fixa de três elementos mostrou menor tensão ao tecido ósseo apical TÉCNICAS DE CONFECÇÃO DAS CONEXÕES SEMI-RÍGIDAS De acordo com Pegoraro et al. (1998), Rocha (2000) e Rosenstiel, Land e Fujimoto (2006) as conexões semi-rígidas podem ser confeccionadas por inserções pré-fabricadas no padrão de cera ou por procedimentos personalizados de fresagem depois da primeira restauração ter sido obtida. Os autores ainda relatam que a segunda parte é então ajustada ao retentor fresado, e, fundida. As conexões semi-rígidas são geralmente feitas com padrões plásticos pré-fabricadas. Os retentores são então fundidos separadamente em metal e encaixados um ao outro. O tamanho, o formato e a posição dos conectores influenciam no sucesso da prótese. As conexões semi-rígidas são incorporadas no estágio de padrão de cera que consiste em uma fêmea preparada dentro dos contornos do retentor, e um macho conectado ao pôntico. O entalhe é geralmente feito na face distal do retentor anterior. O entalhe deve ser paralelo ao trajeto da remoção do retentor distal, o quê é conseguido através de um delineador. O entalhe do outro retentor é então configurado de forma que seu trajeto de inserção permita assentamento simultâneo da espiga e do seu retentor correspondente. O entalhe pode ser preparado manualmente no padrão de cera, ou com um aparelho de fresagem de precisão ou

29 28 usar componentes plásticos pré-fabricados (ROSENSTIEL, LAND, FUJIMOTO 2006). Rosenstiel, Land e Fujimoto (2006) acreditam que as conexões precisam ter um desenho específico: serem volumosas o suficiente para não sofrerem distorções, porém, não excessivamente tão volumosas a ponto de interferirem em um adequado controle de placa bacteriana e contribuírem para a deterioração do periodonto. Sendo assim, o conector deve no sentido oclusocervical ter uma altura tal que permita a correta higienização pelo paciente e que sua configuração não prejudique a estética da prótese e deixe o paciente insatisfeito. Os conectores são extremamente polidos e suas faces vestibulolingual são feitas em curva para facilitar a limpeza. No sentido mesiodistal a configuração é plana entre um componente da prótese parcial fixa e o outro. Os conectores anteriores são colocados no sentido lingual para facilitar seu mascaramento. Shillingburg et al. (1998) e Dekon et al. (2005) citam as conexões semi-rígidas mais usadas que são as de cauda de andorinha (macho/fêmea), os pônticos divididos (conector dentro do pôntico) ou os pinos afunilados ou cruzados. Os de cauda de andorinha são usados para aliviar as tensões no meio dos pônticos longos quando é necessário alinhar o eixo de inserção da fêmea com o pilar distal. Nestes casos, o conector macho é colocado na porção mesial do pôntico, e a fêmea deverá se localizar na porção distal do retentor mais mesial. Quando o conector é préfabricado, deve-se escavar na superfície distal do padrão de cera uma caixa paralela ao longo da inserção da prótese parcial fixa e com profundidade adequada para acompanhar o conector. Ainda, conforme Shillingburg et al. (1998) existe o pôntico dividido que é um encaixe completamente embutido no interior da coroa. É usado particularmente nos casos de pilares extremamente inclinados. E por último, os autores caracterizam a conexão semi-rígida chamada pino afunilado ou cruzado são elementos funcionais de um sistema de pônticos de duas peças, usada principalmente nas acomodações dos dentes pilares com longo eixo diferentes.

30 29 Rezende (2003) relatou que as fêmeas determinam a paralelização de uma prótese parcial removível os quais quanto mais divergentes estiverem maior retenção funcional proporcionam. Sendo assim, desaparecem as dificuldades decorrentes da posição ou inclinação dos suportes, pois as fêmeas podem ser localizadas nos pônticos. Esses preparos são mais conservadores. Essas conexões permitem uma rota de inserção oposta ao tracionamento funcional. Algumas empresas como a Servo Dental (São Paulo/SP), possuem conexões semi-rígidas pré-fabricadas como o CPA um encaixe cônico em resina calcinável que podem ser intra ou extracoronárias indicadas para pontes com pilares convergentes e divergentes (Fig. 4). Esse tipo de encaixe é fornecido em estojo com 6 pares. Figura 4 -Encaixe CPA - 1.Pilares sem paralelismo. 2.Corte da porção macho com o auxílio de um disco. 3.Posicionamento do macho usando a porção fêmea como guia. 4.União do macho na coroa 5. Corte da haste fêmea e encaixe da mesma na coroa. 6. Enceramento das estruturas. (Fonte: EMPRESA SERVO DENTAL).

31 30 A empresa CNG Soluções Protéticas (São Paulo/SP) possui para vendas em conexões semi-rígidas os conectores OMEGA M usados para próteses fixas segmentadas, sendo o menor attachment de fricção. Possui macho e fêmea em resina calcinável com posicionador acoplado ao macho. Apresentam dimensão vertical de 3 mm. Podem ser extra ou intra coronários. Possuem também retenção friccional. Outro modelo de encaixe é o SCORE BR MICRO empregado em próteses fixas segmentadas clássicas onde o macho e a fêmea são feitos em resina calcinável fabricados por usinagem de alta precisão. A dimensão vertical desses conectores é de 6 mm; SCORE UP MICRO utilizados para próteses fixas segmentadas onde se deseja travamento completo. Apresenta um pino U de travamento. É intercambiável com qualquer attachment série Score Micro. Sua dimensão vertical é de 6 mm; SCORE PD MICRO é constituído de uma fêmea em resina calcinável. Possui um mecanismo especial. Possibilita substituição das partes do mecanismo sem comprometimento da resina. Dimensão vertical de 4 mm; SWISS TAPPER é um attachment não ajustável de fricção. O macho e a fêmea são fabricados em resina calcinável. São cônicos e podem ser posicionados em qualquer situação desejada. A dimensão vertical dessas conexões é de 3 mm. A figura 5 exemplificam os conectores Omega M, PDC e Score UP Micro. a b Figura 5- a: Encaixe Omega M. b: PDC. c: Score BR Micro. (Fonte: EMPRESA CNG). c

32 31 A ODONTOFIX apresenta uma conexão o MINIFIX-C que é um attachment cilíndrico cônico de tamanho reduzido que ocupa um espaço muito pequeno dentro do elemento dental. Existe o metálico e o plástico. Como utilizar a conexão plástica: com a conexão plástica deve-se colocar o modelo na base do paralelômetro, traçar uma linha na base do modelo que coincida com o longo eixo de cada dente que irá receber os encaixes, depois com os modelos em cera, escavar a região que receberá a fêmea posiciona-la, e completar com cera para a inclusão. Logo após cortar os excessos do Minifix-C após a fundição. Realizar a usinagem, e em seguida cortar a fêmea na altura correta e posicionar o macho na mesma. Segue a baixo a figura 8 que ilustra a conexão MINIFIX-C plástica obtida do catálogo da empresa Odontofix. Há ainda da mesma empresa ODONTOFIX a conexão MINIFIX-R que também é um attachment cônico bastante preciso possuindo um tamanho bem reduzido, que ocupa o menor espaço dentro do elemento dentário. Existe o plástico e o metálico como mostra a figura 6 logo a baixo. Quando são utilizados o Minifix-C ou R em coroas de ouro ou cobre de alumínio, o ideal é fundir as fêmeas e os machos em cromo níquel. É interessante realizar pequenas retenções com disco de carburundum na coroa e depois prosseguir com o processo de inclusão normalmente. a b Figura 6- a: Minifix-C metálico; b: Minifix-R plástico. (Fonte: EMPRESA ODONTOFIX).

33 32 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS As próteses que utilizam o sistema de conexões semi-rígidas podem ser apreciadas como uma valiosa alternativa para a reabilitação protética de pacientes que um tratamento mais requintado, sendo indicadas em dentes com eixos de inserção diferentes e nos casos de dentes comprometidos periodontalmente. A utilização de conexão semi-rígida apresenta como vantagens a manutenção da fisiologia dentária, permite também a esplintagem de dentes comprometidos periodontalmente, redução das áreas de solda diminuindo a ocorrência de distorções e são confeccionadas e cimentadas com maior facilidade. Logo, conclui-se que as conexões semi-rígidas representam uma opção viável quando empregadas em uma reabilitação protética fixa porque determinam a execução do trabalho com segurança em termos de longevidade, bem como no que diz respeito à estética e conforto do paciente.

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