UNIÃO ENTRE DENTES E IMPLANTES EM PRÓTESES PARCIAIS FIXAS

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1 UNIÃO ENTRE DENTES E IMPLANTES EM PRÓTESES PARCIAIS FIXAS Orientador: Francisco Girundi Vinícius Garcia Vieira 1. Resumo Em algumas situações específicas de impossibilidade anatômica, financeira ou psicológica a união protética entre dente e implante pode ser uma boa opção de tratamento. A diferença de mobilidade, o fenômeno da intrusão bem como a utilização de conexões rígidas ou não rígidas tornam essa união um assunto controverso. O objetivo desse estudo foi fazer uma revisão de literatura sobre esse tema. Trabalhos científicos mostram que para o sucesso dessas próteses o mais importante é a necessidade de uma distribuição efetiva das cargas. Palavras-chave: União dente/implante. Conexão rígida. Conexão semi-rígida. Intrusão. 1 INTRODUÇÃO O uso da combinação dente/implante surgiu em meados de Devido à diferença de mobilidade entre as duas estruturas, muitos autores contra indicaram essa opção protética. Um dente com o ligamento periodontal intacto tem mobilidade em torno de 50 a 200 µm; os implantes, por outro lado, tem mobilidade menor que 10 µm, que é dada pela flexão do osso. 1 Os motivos para unir dentes e implantes têm sido amplamente discutidos em vários estudos e normalmente referem-se à impossibilidade de colocação de mais implantes, por limitações anatômicas ou econômicas, ou ainda pela falha de algum implante. 2 Outra questão considerada é que muitos pacientes que aceitam bem a idéia de realizar uma cirurgia para colocar implantes, não têm a mesma tranqüilidade quando o profissional expõe a necessidade de enxertia óssea. Alguns autores defendem a união rígida para as próteses dente/implante (PDI) 3,4,5, enquanto outros indicam a união semi-rígida, através do uso de encaixes. 6,7 Também são descritos casos em que elementos intra-móveis nos implantes seriam usados na tentativa de diminuir a discrepância de mobilidade entre o pilar natural e o osseointegrado. 8,9 O presente estudo tem o objetivo de fazer uma revisão de literatura das indicações, contra-indicações, formas de conexão usadas. Trinta anos após os primeiros relatos dessa união, o que realmente é importante e deve ser observado pelo profissional quando for realizar uma PDI. 2 REVISÃO DA LITERATURA 1 Aluno de especialização do IES (Instituto de Estudos da Saúde).

2 O dilema ao restaurar pacientes parcialmente desdentados com implantes osseointegrados é se os implantes poderão ser conectados aos dentes naturais. A diferença de mobilidade entre os dentes naturais e implantes osseointegrados é um motivo de preocupação quando se combina estas unidades. A mobilidade axial e transversal de um dente natural pode ser superior a 10 vezes a de um implante. 4,10,11 Há relatos que quando dentes naturais são unidos a implantes há sempre o risco de ocorrer complicações: aos dentes pilares como lesões cariosas, perda de vitalidade e doença periodontal 12 ; às próteses como descementação, fratura da porcelana, afrouxamento de parafuso; aos implantes como a periimplantite. 13 Em função disso em 2001, a Academia de Osseointegração nomeou uma comissão para responder a oito questões clínicas sobre a união dente-implante através de uma revisão de literatura com uma abordagem baseada em evidências. Os autores da revisão não encontraram maior risco na utilização da combinação dente-implante Estudos mostram resultados superiores das próteses que utilizaram da união denteimplante em comparação com as próteses somente sobre implantes. A alta incidência de problemas protéticos encontrados em próteses implanto-suportadas em comparação com próteses dento-implante-suportadas (PDI) seria porque a primeira sofreria maior tensão funcional. Isto poderia ser explicado pela insuficiente propiocepção dos implantes osteointegrados, que levaria a uma indiscriminada aplicação de força pelo paciente. 14 No contexto biomecânico a questão, a saber, é se a união dos pilares na PDI deve ser rígida ou não-rígida. Enquanto estudos teóricos, experimentais e clínicos sugerem benefícios decorrentes da utilização de conexões não rígidas. 15,6 Alguns autores contestam a sua eficácia, em algumas publicações, foi demonstrado, tanto in vitro com in vivo, que a resiliência do osso e do titânio e as interfaces nos componentes do implante são suficientes para compensar a diferença de mobilidade entre o implante e os dentes, não sendo necessária a utilização das conexões não rígidas. 4,5 Em outra análise retrospectiva os autores sugeriram que deveria ser utilizada uma ligação rígida para impedir a intrusão de dente natural, apesar de essa estratégia poder resultar em mais perda óssea ao redor do implante, em comparação com os arranjos de união não rígida. 10,11 A intrusão parece estar relacionada ao uso de conexões não rígidas, como encaixes de semiprecisão ou coroas telescópicas com cimentação provisória. A utilização de conexões rígidas cimentadas definitivamente ao dente parece ser uma possível solução para o problema, uma vez que já foi demonstrado não haver possibilidade de enfraquecimento ou ruptura da linha de cimento na coroa do dente. 16 As conexões rígidas e não rígidas foram avaliadas através do estudo fotoelástico. A conexão rígida gerou tensão ligeiramente menor que as conexões não rígidas. Sendo capaz de propiciar uma melhor distribuição das cargas por todo o sistema principalmente quando são utilizados dois implantes como pilares além do dente natural. 17 As conexões rígidas promovem melhores resultados em relação ao fenômeno da intrusão, mas propiciam maior perda óssea marginal e conseqüente maior profundidade de sondagem do pilar (dente ou implante). 18 Os poucos estudos controlados comparando a opção pelas PDI com próteses suportadas exclusivamente por implantes indicaram semelhantes resultados para a sobrevida e para as complicações. 19 Alguns cuidados no planejamento das PDI são importantes e foram listados por autores como a importância da passividade de assentamento e da reversibilidade da parte implanto-suportada da prótese. 20 Próteses entre dente e implante parafusadas não foram capazes de provocar intrusão da porção protética do dente natural. No entanto, se os parafusos dos pilares estiverem quebrados ou perdidos e não forem repostos rapidamente o fenômeno da intrusão pode ocorrer. 4

3 A carga a qual o sistema é submetido é o principal fator de tensão para o implante, para o osso e para a prótese e não o número de dentes pilares e ou o tipo de conexão utilizado. Os valores de tensão diminuíram quando a carga oclusal sobre os pônticos foi diminuída. Uma conexão não rígida pode compensar mais eficientemente a diferença de mobilidade entre implante e dente natural sobre cargas axiais, entretanto aumenta o risco de tensão desfavorável a prótese. 7 3 DISCUSSÃO Os receptores periodontais têm sido apontados como sendo responsáveis pela percepção óssea in vivo. Fica evidente que, no paciente totalmente desdentado, seja restaurado com implantes dentários ou não, que outros tipos de mecanorreceptores não poderiam compensar qualitativamente a perda de receptores do periodonto. Certamente, seria tentador essa vantagem para as PDI sobre outra exclusivamente implantossuportado. Pode ser sugerido que o pilar natural funcionaria como um moderador de cargas oclusais, assim mediando eventuais efeitos negativos das forças ao osso periimplantar. 19 Entretanto, o estímulo excessivo ao ligamento periodontal, decorrente da união de dentes naturais a implantes, levaria a um desequilíbrio no remodelamento ósseo, ativando osteoclastos que circundam a raiz dos dentes naturais o que causaria a intrusão do mesmo. 21 O fenômeno da intrusão tão discutido no final dos anos 1990 resultou em conclusões conflitantes. Em função disso, acreditava-se que a PDI deveria ser evitada. 1 Embora, houvesse quem afirmasse que o problema poderia ser antecipado e prevenido com um planejamento adequado. 22 O fenômeno da intrusão passou a ser associado ao tipo de conexão utilizada; rígida ou não rígida. A intrusão passou a ser relacionada ao uso de conexões não rígidas, como encaixes de semiprecisão ou coroas telescópicas com cimentação provisória. 16 A utilização de conexões rígidas parecia ser uma possível solução para o problema. Há intrusão dos dentes com periodonto de suporte intacto com conectores não rígidos utilizados na união dente implante suportando próteses seccionadas. Entretanto, próteses parciais suportadas por implantes e dentes com suporte periodontal reduzido não apresentam intrusão dental, independente do tipo de conexão utilizada. 19 Resultados conflitantes como esse nos mostram que o fenômeno da intrusão talvez seja mais amplo que somente a associação ao tipo de conexão utilizada. Alguns autores 23 realizaram uma pesquisa entre cirurgiões-dentistas com experiência na união de dentes a implantes em prótese parcial fixa, os resultados obtidos através de questionários, mostraram que a intrusão dentária seria independente do tipo de conexão utilizada, já que foi observada em todos os tipos de conexão. O estudo mostra ainda que algo o mais está associado ao fenômeno da intrusão do que somente à escolha de conexões rígidas ou não rígidas. Pois, a experiência do profissional que executa a prótese teria grande influência na ocorrência no fenômeno da intrusão, uma vez que clínicos mais experientes relataram a ocorrência de 3 a 4% de intrusão, enquanto clínicos com menor experiência observaram intrusão em torno de 40% dos casos. O problema da intrusão está relacionado à reabilitação com implantes e esse fenômeno pode ocorrer mesmo quando a prótese não está unindo dente e implante. Há relato de intrusão de um dente isolado após reabilitação com implantes. Segundo os autores isso ocorre devido à falha de ajustes tanto dos contatos proximais da coroa isolada com as coroas das próteses sobre implante quanto à falha do ajuste oclusal com a prótese sobre implante adjacente. Os

4 corretos ajustes interproximais e das forças axiais e laterais são mais importantes que a união dente implante e ou o tipo de conexão empregada. 24 Uma conexão não rígida pode compensar a diferença de mobilidade entre dente e implante, mas aumenta em três ou quatro vezes o risco de tensão para a prótese. Sendo mais importante que a escolha do tipo de conexão a minimização da carga oclusal através de correto ajuste oclusal, com uma distribuição equilibrada das cargas durante a máxima intercuspidação e durante movimentos laterais. 25 As conexões não rígidas apresentam melhora insignificante na dissipação de forças, não sendo capazes de evitar a intrusão dental. Pesquisas são necessárias para esclarecer o fenômeno da intrusão, mas essa não esta associada ao tipo de conexão rígida ou não-rígida utilizada na confecção da prótese. É necessário que haja um controle das cargas excessivas sobre as PDI. O fenômeno da intrusão está relacionado à presença de cargas excessivas CONCLUSÃO A reabilitação através de próteses fixas unindo dentes a implantes é um procedimento viável. As conexões rígidas apresentam resultados ligeiramente superiores às conexões não rígidas. Embora, resultados de estudos recentes mostrem que mais importante que o tipo de conexão utilizado é um ajuste adequado da prótese visando minimizar e distribuir melhor a carga sobre os pilares. ABSTRACT In some situations specific anatomical impossibility, financial or psychological union between tooth and prosthetic implant may be a good treatment option. The difference in mobility, the phenomenon of intrusion and the use of rigid connections and rigid not make this union a controversial subject. The aim of this study was to review the literature on this topic. Scientific studies show that for the success of these prostheses is most important is the need for effective distribution of loads. Key-words: Union tooth/implant. Rigid connection. Semi-rigid connection. Intrusion. REFERÊNCIAS 1 Pesun IJ et al. Histologic evaluation of the periodontium of abutment teeth in combination implant/ tooth fixed partial denture. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999; 14(3): Lindh T et al. Implant versus tooth-implant supported prostheses in the posterior maxilla: a 2-year report. Clin Oral Implant Res, 2001; 12: Richter EJ. In vivo horizontal bending moments on implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 13(2): Fugazzotto PA et al. Implant/tooth-connected restorations utilizing screw-fixed attachments: a survey of 3,096 sites in function for 3 to 14 years. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999; 14(6): Neves JB et al. Conexões entre dentes naturais e implantes em próteses parciais fixas: relato de caso clínico. ImplantNews, 2004; 1(3):

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8 O núcleo cimentado com a tapa de proteção do mini-pilar anguldo posicionado no dente 21. Coping da coroa telescópica cimentado ao dente 13 Coroa telescópica adaptada ao coping e restante da estrutura parafusada sobre o implante. Estrutura pronta para união com resina acrílica (Duraly...)

9 União com resina Duralay