UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE UNIDADE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE VILSON SAMPAIO SCHAMBECK

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE UNIDADE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE VILSON SAMPAIO SCHAMBECK ACURÁCIA DA FLUORESCÊNCIA A LASER NO DIAGNÓSTICO DE CÁRIES DENTÁRIAS: REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Profª Drª Maria Inês da Rosa Coorientador: Prof. Dr. Fernando Hugo CRICIÚMA 2014

2 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação S299A Schambeck, Vilson Sampaio. Acurácia da fluorescência a laser no diagnóstico de cáries dentárias : revisão sistemática e metanálise / Vilson Sampaio Schambeck ; orientadora : Maria Inês da Rosa ; Coorientador: Fernando Hugo. Criciúma, SC : Ed. do Autor, p. : il.; 21 cm. Dissertação (Mestrado) - Universidade do Extremo Sul Catarinense, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Criciúma, Cáries dentárias. 2. Cáries dentárias Diagnóstico. 3. Fluorescência a laser. I. Título. CDD. 22ª ed Bibliotecária Eliziane de Lucca Alosilla CRB 14/1101 Biblioteca Central Prof. Eurico Back - UNESC

3 FOLHA INFORMATIVA A dissertação foi elaborada seguindo o estilo Vancouver e será apresentada na forma tradicional. Este trabalho foi realizado nas instalações do Laboratório de Epidemiologia vinculado ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense.

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5 Dedico este trabalho às pessoas mais presentes e importantes em minha vida: Minha mãe, pelo exemplo de vida que é; Minha companheira inseparável Rosane Maria de Rocchi, pelo amor e cumplicidade. Obrigada pelo amor e a tolerância incondicional e por estarem ao meu lado, sempre.

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7 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a DEUS pelo sonho realizado e por me iluminar nas horas difíceis da vida. Agradeço à minha orientadora Profª Drª Maria Inês da Rosa por sempre acreditar e confiar em mim. Obrigada de uma forma especial ao Professor Kristian Madeira e ao Professor Antonio Grande por estarem sempre disponíveis e dispostos a ajudar. Fizeram-me enxergar que existem mais do que pesquisadores e resultados por trás de uma dissertação: lidamos com vidas humanas. Ao Eduardo Ronconi Dondossola e Luiza Trajano Tomasi pela solicitude. por sempre estarem dispostos a ajudar. Foi bom poder contar com vocês! Aos colegas do Laboratório de Epidemiologia, Patrícia, Kristian, Carla, Suéli, Bruna, Samuel, Ederson, Rafaela, Luiza, Maria Cecilia, Eduardo, Willian, Ana Lúcia, Renan, Alisson, Cissa e Priscyla pelo conhecimento e amizade compartilhados. À Universidade do Extremo Sul Catarinense e ao Programa de Pós- Graduação em Ciências de Saúde pelo apoio recebido para a realização do mestrado.

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9 RESUMO A detecção da cárie dental em estágios iniciais tornou-se um dos objetivos da prática clínica contemporânea. A inspeção visual é o método mais utilizado para detecção de lesões de cárie, no entanto apresenta baixa sensibilidade, e por isso, algumas lesões de cárie não são detectadas. Outro método, o exame radiográfico, apresenta-se satisfatório para detecção de desmineralização em dentina, entretanto, não é um método muito sensível para lesões em esmalte. Um novo método que está sendo aplicado é a fluorescência a laser, através do aparelho DIAGNOdent. Portanto, o objetivo deste estudo foi verificar a acurácia da fluorescência a laser na detecção de cárie. Assim sendo, foi realizado uma pesquisa abrangente do MEDLINE (PubMed), EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, IBECS, BIOSIS, resumos de congresso e literatura cinza de 1980 a setembro de Foram incluídos estudos transversais, que avaliaram a fluorescência a laser no diagnóstico de cárie in vitro, comparando-o com a análise histológica. Extraímos os dados em três subgrupos, com base no nível de detecção de cárie: (1) D1 - lesão não estendendose em dentina (somente em esmalte); (2) D2 - lesão estendendo-se para a metade externa da dentina; (3) D3 lesão estendendo-se para o interior da dentina (metade interna); Foram incluídos 39 artigos foram incluídos na meta-análise, num total de superfícies dentais com cárie: 352 D1, 514 D2, 774 D3, e 441 não relatando nenhuma profundidade. O grupo controle, sem cárie, teve um total de superfícies (D0). O número total de superfícies dentais analisadas foi A sensibilidade combinada foi de 0,71 (IC 95% 0,69-0,73) e a especificidade foi de 0,81 (IC 95% 0,73-0,82). A DOR foi 14,93 (IC 95% 11,2-19,9) e a AUC foi de 0,865. A análise dos valores das áreas sob as curvas ROC confirmou que o dispositivo teve melhor desempenho na detecção de lesões de cárie em dentina (D2 e D3) do que lesões de cárie em esmalte. Portanto, esta metanálise mostrou que a fluorescência a laser, in vitro, possui capacidade de diagnosticar a cárie dental. Futuros estudos serão necessários, e devem se concentrar em testes in vivo com validação histológica, para confirmar os resultados deste estudo. Palavras-chave: Cárie; Laser fluorescência; Revisão Sistemática.

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11 ABSTRACT The detection of dental caries in early stages became one of the objectives of clinical practice. Visual inspection is the most used method for detection of caries lesions, however is less sensitive, and therefore, some carious lesions are not detected. Another method, the radiographic test revealed satisfactory results for demineralization detection in dentin, however, it is not a very sensitive method for enamel lesions. One new method that is being used is the laser fluorescence, through DIAGNOdent device. Therefore, the aim of this study was to determine the accuracy of laser fluorescence in the detection of caries. Thus, a comprehensive search was conducted in the following databases: MEDLINE (PubMed), EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, IBECS, BIOSIS, meeting abstracts and gray literature from 1980 to September We included cross-sectional studies, which evaluated the laser fluorescence in the diagnosis of caries in vitro, comparing it to the histological analysis. We extracted the data into three subgroups based on caries detection level: (1) D1 - no lesion extending to dentine (enamel only); (2) D2 - damage extending to the outer half of dentin; (3) D3 - lesion extending into the dentin (the inner half); Were included 39 studies were included in the meta-analysis, a total of 2,081 dental surfaces with caries: 352 D1, 514 D2, 774 D3, and 441 did not report any depth. The control group, without caries, had a total of 1,896 surfaces (D0). The total number of tooth surfaces analyzed was 3,977. The combined sensitivity was 0.71 (95% CI 0.69 to 0.73) and specificity was 0.81 (95% CI 0.73 to 0.82). DOR was (95% CI 11.2 to 19.9), and AUC was The analysis of the areas under the curve and ROC curves confirmed that the device performed better in detecting dentine caries (D2 and D3) than carious lesions in enamel. Therefore, this meta-analysis showed that the laser fluorescence in vitro has the capacity to diagnose dental caries. Future studies will be needed, and should focus on in vivo tests with histological validation, to confirm our results. Key words: Caries; Laser fluorescence; Systematic Review.

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13 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Diagrama de Newbrun: apresenta a cárie como resultante dos fatores tempo, dente suscetível, microorganismos e dieta Figura 2 - Diagrama da doença cárie, mostrando a interação entre os diversos fatores envolvidos; o fator etiológico (a placa dental), os fatores determinantes (hospedeiro, microorganismos, dieta e tempo), e os fatores modificadores (comportamento, escolaridade, conhecimento, renda) Figura 3 - Modelos de aparelhos de florescência a laser; (A) DIAGNOdent 2095 e (B) DIAGNOdent pen Figura 4 - Diagrama de fluxo do processo de seleção dos estudos da Fluorescência a Laser Figura 5- Avaliação da Qualidade dos estudos incluídos Figura 6 - Gráfico de Funil para estimativa do viés de publicação nos estudos incluídos Figura 7 - Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser Figura 8 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser Figura 9 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser Figura 10 - Curva SROC da fluorescência a laser Figura 11 - Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser em D Figura 12 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser em D Figura 13 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser em D Figura 14 - Curva SROC da fluorescência a laser em D Figura 15- Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser em D Figura 16 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser em D Figura 17 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser em D Figura 18 - Curva SROC da fluorescência a laser em D Figura 19 - Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser em D Figura 20 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser em D

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15 Figura 21 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser em D Figura 22 - Curva SROC da fluorescência a laser em D

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17 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Classificação da prevalência de cárie, segundo o índice CPO- D Tabela 2 - Índice CPO-D (cariados, perdidos e obturados/dente) na população brasileira, segundo as faixas etárias examinadas, Brasil, 1986, 2003 e Tabela 3 - Índice CPO-D (cariados, perdidos e obturados/dente) e grau de prevalência na população brasileira, idade 12 anos, Brasil, 1986, 2003 e Tabela 4 - Valores do DIAGNOdent para classificação quanto à severidade da lesão Tabela 5 - Exemplo hipotético de uma tabela 2 X Tabela 6 - Características dos estudos incluídos na revisão sistemática da fluorescência a laser Tabela 7 - Análise da sensibilidade, especificidade, DOR, e AUC nos diferentes subgrupos Tabela 8 - Quadro comparativo entre as sensibilidades, especificidades, testes χ 2 e I

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19 LISTA DE ABREVIATURAS AUC - Área Sob a Curva (do inglês, Area Under Curve) DOR - Odds Ratio Diagnóstica (do inglês, Diagnostic Odds Ratio) D1 - Lesão de cárie não estendendo-se em dentina (somente em esmalte) D2 - Lesão de caria estendendo-se para a metade externa da dentina D3 - Lesão de cárie estendendo-se para o interior da dentina (metade interna) EMBASE - Banco de Dados Excerpta Médica (do inglês, Excerpta Medical Database) FN - Falso Negativo FP - Falso Positivo LF Laser Fluorescence LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, MEDLINE - Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (do inglês, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) QUADAS-2 - Avaliação da Qualidade de Estudos de Acurácia Diagnóstica - 2 (do inglês, Quality Assessment of Diagnostic Accuracy - 2) RevMan - Review Manager versão 5.2 SROC - Curva Sumarizada da Característica Operativa do Receptor (do inglês, Summary Receiver Operating Characteristic) VP - Verdadeiro Positivo VN - Verdadeiro Negativo

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21 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONCEITO E ETIOLOGIA DA CÁRIE DENTÁRIA Fatores Determinantes Fatores Modificadores IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLOGIA DA CÁRIE DENTAL NO BRASIL E NO MUNDO FUORESCÊNCIA A LASER DIAGNODENT REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODOS ESTRATÉGIAS DE BUSCA Estratégia de Busca no MEDLINE (PubMed) Estratégia de Busca no EMBASE Estratégia de Busca na Cochrane Library e LILACS SELEÇÃO DOS ESTUDOS Critérios de inclusão dos estudos Critérios de Exclusão dos Estudos Teste Índice Padrão Ouro EXTRAÇÃO DE DADOS AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS PESQUISA BIBLIOGRÁFICA E IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS AVALIAÇÃO DA QUALIDADE ANÁLISE DO VIÉS DE PUBLICAÇÃO DESEMPENHO DO TESTE DE DIAGNÓSTICO Análise de todos os estudos Análise D Análise D Análise D DISCUSSÃO... 73

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23 6 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 78

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25 25 1 INTRODUÇÃO 1.1 CONCEITO E ETIOLOGIA DA CÁRIE DENTÁRIA A cárie dentária é uma doença infecciosa que progride de forma muito lenta na maioria dos indivíduos, raramente é autolimitante e, na ausência de tratamento, progride até destruir totalmente a estrutura dentária (Fejerrskov e Kidd, 2005). Pode ser diagnosticada clinicamente em seus estágios iniciais (lesões em esmalte) ou estágios mais tardios (cavitação em dentina e/ou necrose da polpa dentária). Além da detecção da doença, é de extrema importância avaliar a atividade dela: ativa ou inativa (Cerqueira, 2011). Figura 1 - Diagrama de Newbrun: apresenta a cárie como resultante dos fatores tempo, dente suscetível, microorganismos e dieta Fonte: Newbrun (1983). O modelo proposto por Keyes em 1960, era um modelo essencialmente ecológico, no qual a cárie seria o produto da interação entre os fatores determinantes: hospedeiro, substrato (dieta cariogênica) e microrganismos (Braga et al., 2008). Newbrun, em 1978, acrescentou o fator tempo (figura 1) nessa interação, mas ambos os modelos não

26 26 foram capazes de explicar a ocorrência da doença na população humana. A cárie é muito mais complexa, podendo ser influenciada por fatores modificadores (figura 2). A complexidade biológica da cárie foi reavaliada e um novo diagrama etiológico foi proposto por Manji e Fejersjov, em Neste diagrama a placa dental é considerada o único fator verdadeiramente etilológico (mas não suficiente). Os fatores salivares (fluxo, composição e capacidade tampão), as bactérias, o flúor, os açúcares, a dieta e as espécies bacterianas são classificadas como determinantes, os fatores sociais são classificados como modificadores (ou confudidores) (Sousa e Gil, 2001). Figura 2 - Diagrama da doença cárie, mostrando a interação entre os diversos fatores envolvidos; o fator etiológico (a placa dental), os fatores determinantes (hospedeiro, microorganismos, dieta e tempo), e os fatores modificadores (comportamento, escolaridade, conhecimento, renda). Fonte: Manji e Fejerskov (1990)

27 Fatores Determinantes Existem alguns fatores que determinam o desenvolvimento das cáries: Hospedeiro: o hospedeiro compreende os dentes e a saliva. O dente é o local onde a doença se manifesta. Algumas condições dos elementos dentários os tornam mais suscetíveis à doença cárie, tais como a morfologia dental, que compreende anomalias na forma (fusão, geminação) e a macromorfologia (dentes posteriores que possuem saliências e reentrâncias que dificultam o controle do biofilme) (Cerqueira, 2011). A saliva possui capacidade tampão pela presença de íons de bicarbonato e fosfato que neutralizam os ácidos produzidos pelos microrganismos cariogênicos. Ela também tem a função de autolavagem e limpeza das superfícies dentárias e possui ação antibacteriana por conter proteínas e imunoglobulinas que atuam contra os microrganismos cariogênicos (Braga, et al., 2008). Microorganismos: apesar da diversidade microbiana, poucas espécies estão relacionadas à doença cárie, como Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus e Lactobacillus, pois possuem as características específicas para participar do processo da doença. As bactérias cariogênicas são capazes de produzir ácidos a partir da fermentação dos carboidratos da dieta (acidogênicas) e de sobreviver em meio ácido (acídúricas). Outra característica seria a capacidade de adesão às estruturas dentárias (Cerqueira, 2011). Dieta: os microrganismos cariogênicos necessitam da energia proveniente da sua fermentação para sobreviver. A frequência (constante ingestão) e a consistência dos carboidratos também interferem no desenvolvimento da doença (Newbrrun, 1978). Tempo: os três fatores anteriormente citados, quando associados, necessitam de um período de tempo para favorecer a desmineralização (perda de minerais) dos dentes (Newbrun, 1978) Fatores Modificadores Ao longo do século XX observou-se que a doença não se limita a uma evidência apenas orgânica, natural e objetiva, mas engloba vivências individuais e coletivas de cada sociedade; portanto, é também realidade construída, sendo o doente um personagem social (Minayo, 1991). Assim sendo, além dos fatores determinantes para a doença (interação entre hospedeiro, dieta, microorganismos e tempo), é sabido

28 28 que fatores sociais, econômicos e comportamentais podem influenciar no desenvolvimento da doença cárie (Cerqueira,2011). Diversos estudos já demonstraram que as diferenças nos níveis de saúde podem ser explicadas pelas diferenças socioeconômicas (Keyes, 1960; Antunes et al., 2004;). Inclusive a condição social tem sido, nos últimos tempos, enfatizada como importante na avaliação da cárie dentária. Sendo o indicador socioeconômico um dos fatores de risco para a cárie (Baldani, 2002). A baixa renda pode ser associada a menos acesso aos serviços odontológicos e aos produtos de higiene, também ao menor conhecimento sobre os corretos hábitos de higiene bucal e consequentemente à alta prevalência e severidade de cárie dentária (Holst, 2001). Estudos epidemiológicos constataram associação entre renda e pior condição de saúde bucal para a cárie (Broudeur, 2000). 1.2 IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Diagnóstico é o processo pelo qual se identifica uma doença através de seus sinais e sintomas e capacita o profissional a tomada de decisões acerca do tratamento a ser adotado (Nyvad, 2004). As lesões cariosas devem ser detectadas no estágio não cavitado (Pitts, 2004). Há alguns anos, a expressão cárie dentária era utilizada como sinônimo de cavidade cariosa. Atualmente os profissionais não mais assim a consideram e os pacientes podem, também, através de informações atualizadas, passar a dar importância às lesões incipientes de mancha branca e entender as estratégias preventivas baseadas na característica de reversibilidade da lesão (Lima,2007). A diferenciação entre a doença e a manifestação (lesão) desta, implica condutas diferenciadas na abordagem da prevenção e no tratamento da doença cárie. Se o tratamento for centralizado nas lesões pela restauração das cavidades, e não nos fatores etiológicos da doença, isso resultará em um ciclo restaurador repetitivo, ou seja, no fracasso do controle da doença. O paciente teve as manifestações e não a doença tratada e, portanto, poderá apresentar em um curto período de tempo novas lesões, ou recidivas desta, no mesmo elemento dentário (Cerqueira, 2011). No caso da cárie, o risco pode ser conceituado como a probabilidade de ocorrência da doença em pacientes sem a atividade de cárie, ou de novas lesões em pacientes com a doença ativa, ou seja, é a probabilidade de lesões ocorrerem ou progredirem dentro de um período de tempo (Burt, 2005; Hausen, 1997). Com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas e uma orientação mais preventiva em relação aos cuidados com o

29 29 paciente, novos sistemas para diagnóstico estão em evolução a fim de se detectar precocemente lesões de cárie (Ashley, 2000). Desta maneira, métodos ou associações de métodos que permitam diagnosticar tanto a higidez quanto a doença do elemento dentário têm sido estudados, para que as lesões de cárie sejam tratadas adequadamente, dentro do conceito de Promoção de Saúde Bucal (Santos, 2003). 1.3 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO A inspeção visual é o método mais utilizado para detecção de lesões de cárie. Esse exame é rápido e fácil de ser executado, e apresenta boa especificidade, que é a capacidade do método detectar superfícies dentárias sadias. A inspeção visual é imprescindível e deve ser realizada em todos os pacientes. No entanto, ela é subjetiva, o que causa baixos valores de reprodutibilidade. Também apresenta baixa sensibilidade, e por isso, algumas lesões de cárie não são detectadas (Bader et al., 2002; Braga et al., 2010). Para auxiliar o dentista, no diagnóstico de cárie através da inspeção visual, foi criado um Sistema Internacional de Detecção e Avaliação de Cárie (ICDAS, do inglês International Caries Detection and Assessment System) (Novaes et al., 2009; Braga et al., 2010). É um sistema de escores baseado na inspeção visual auxiliado por um espelho bucal e uma sonda periodontal ball-point (sonda com a ponta arredondada), sendo que maiores escores indicam lesões mais severas: escore 0 - nenhuma ou sutil alteração na translucidez do esmalte após secagem de 5s; escore 1 - opacidade dificilmente visível na superfície úmida, mas notável após secagem. Mancha escurecida somente no fundo do sulco ou fissura; escore 2: opacidade visível sem secagem. Mancha escurecida no fundo do sulco ou fissura, porém avançando pelas vertentes; escore 3: cavitação localizada em esmalte opaco ou pigmentado; escore 4: sombreamento da dentina subjacente; escore 5: cavitação em esmalte opaco ou pigmentado com exposição da dentina subjacente; e escore 6: cavitação em esmalte opaco ou pigmentado com exposição da dentina subjacente, envolvendo mais da metade da superfície. Outra opção para tentar melhorar o desempenho da detecção de lesões de cárie é o uso de métodos complementares. O exame complementar mais utilizado para detecção de lesões de cárie é o radiográfico. Isso faz com que guias de protocolo clínico em todo o mundo recomendem tomadas interproximais bilaterais, mesmo em pacientes assintomáticos, com o objetivo de detectar lesões de cárie que

30 30 não foram detectadas pelo exame clínico (Espelid et al., 2003). Critérios utilizados no exame radiográfico (Ekstrand, 1997): escore 0: Sem área radiolúcida visível; escore 1: área radiolúcida visível em esmalte; escore 2: área radiolúcida visível envolvendo o terço superficial da dentina; escore 3: área radiolúcida visível envolvendo o terço médio da dentina; escore 4: área radiolúcida visível envolvendo o terço interno da dentina. Embora se tenha conhecimento de que a radiografia convencional não é sensível à detecção de lesões de cárie iniciais limitadas ao esmalte, estudos demonstraram que o exame radiográfico empregado em conjunto com exame visual-tátil aumenta significantemente a acurácia do diagnóstico da cárie oclusal (Creanor et al., 1990; IE et al., 1994;). Como alternativa à radiação ionizante proveniente do exame radiográfico, o Cirurgião-Dentista pode utilizar o método baseado na captação da fluorescência após a emissão de um laser de diodo, representado por um aparelho comercializado com o nome de DIAGNOdent pen (Novaes et al., 2009). Se os exames complementares forem realizados numa superfície oclusal, mesmo após um resultado positivo pelo método da inspeção visual, a probabilidade de haver uma lesão ainda é muito baixa. Portanto, para superfícies oclusais (face dos dentes posteriores voltada para o arco antagonista), o exame visual certamente já é suficiente para a realização de um bom diagnóstico. Assim, caso o Cirurgião Dentista não suspeite da presença de uma lesão, ele deverá apenas orientar e acompanhar o paciente, realizando uma reavaliação após algum tempo (Mendes et al., 2014). Nas superfícies proximais, o exame visual realmente tem apresentado baixa sensibilidade. Com isso muitas lesões cariosas não são detectadas (Bader et al., 2002; Novaes et al., 2009). Por outro lado, a especificidade tem sido alta (Mendes et al., 2012). 1.4 EPIDEMIOLOGIA DA CÁRIE DENTAL NO BRASIL E NO MUNDO Os dados extraídos dos inquéritos epidemiológicos para essa análise se relacionam à cárie dentária, medida pelo índice CPOD, e que representa a média do número total de dentes permanentes cariados (C) perdidos (P) e obturados (O), em uma população (OMS, 1997).

31 31 Tabela 1 - Classificação da prevalência de cárie, segundo o índice CPO- D Fonte: OMS (1997) Avaliando-se as publicações do Ministério da Saúde do Brasil, de dados e indicadores coletados nos Levantamentos Epidemiológicos de Saúde Bucal de 1986, 2003 e 2010, constata-se que o índice de cárie no Brasil está em declínio (Costa et al., 2013). Tabela 2 - Índice CPO-D (cariados, perdidos e obturados/dente) na população brasileira, segundo as faixas etárias examinadas, Brasil, 1986, 2003 e 2010 Fonte: Brasil (2010) Um bom indicador para saúde bucal é o número de pessoas livres de cárie. Para essa avaliação, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere os 12 anos como idade índice (Petersen, 2003). Os resultados dos três inquéritos apontam, aos 12 anos, um aumento das crianças livres de cárie de 3,1%, em 1986 para 31% em 2003, alcançando 44% em 2010 (Costa et al., 2013).

32 32 Tabela 3 - Índice CPO-D (cariados, perdidos e obturados/dente) e grau de prevalência na população brasileira, idade 12 anos, Brasil, 1986, 2003 e 2010 Fonte: Brasil (2010). Considerando a região de moradia, as regiões Sul e Sudeste apresentaram o maior percentual de pessoas sem cárie 4,8 e 5,3%. No levantamento de 2003, o mesmo fato é observado, quando o percentual variou de 24,1% (Norte) a 37,5% (Sudeste), uma diferença de cerca de 60% (Costa et al., 2013). Notadamente na idade de 12 anos, adolescentes (15-19 anos) e adultos (35-44 anos) o declínio é claramente observado. No entanto, a análise feita por região brasileira, em todos os levantamentos analisados, mostrou variações na redução da cárie, com desvantagem para as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do Brasil, que apresentam maior carga da doença (Costa et al., 2013). No âmbito internacional, o último estudo sobre carga de doença bucal foi realizado em 2004 pela OMS, em 188 países. Na ocasião, o CPO médio mundial aos 12 anos foi de 1,6. Dentro da América do Sul, apenas a Venezuela apresenta média de CPO aos 12 anos semelhante à brasileira (2,1). Os demais países possuem médias mais altas, como a Argentina (3,4), Colômbia (2,3), Paraguai (2,8), Bolívia (4,7) e Peru (3,7). (Ministério da Saúde, 2011). 1.5 FUORESCÊNCIA A LASER A palavra LASER é um acrônimo que significa amplificação de luz através da emissão estimulada de radiação (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Este termo, à vezes, causa confusão devido à presença da palavra radiação, no entanto, deve ficar claro que o laser não produz radiação ionizante, mas energia luminosa (Mercer et

33 33 al., 1996a). A luz interage com os tecidos dentários de várias formas: ela pode ser refletida, transmitida ou absorvida. O fenômeno de emissão de luz, por parte do material quando em estado de relaxamento, recebe o nome de fluorescência (Mialhe, 2004). Se um fóton (unidade básica de luz) é absorvido, sua energia não é destruída, mas usada para aumentar o nível de energia do átomo ou molécula que o absorveu. Esta é a idéia tanto da física do laser quanto da interação do laser com os tecidos (Miserendino e Pick, 1995). A emissão da fluorescência dos tecidos hígidos é diferente daquela dos desmineralizados e isto permite a detecção de lesões cárie (Hibst e Gall, 1998). Existe uma relação direta entre a fluorescência e a profundidade da lesão, que é comparável à correlação entre esta e a perda de cálcio (Tem Cate et al., 1996). Na década de 90, foi lançado no mercado o aparelho DIAGNOdent 2095 um laser diodo desenvolvido para detecção de lesões cariosas. Este aparelho emite laser com comprimento de onda de 655 nm, localizado na faixa vermelha do espectro de luz (KaVo DIAGNOdent 2095, 1998). A quantificação da desmineralização do esmalte através da fluorescência da luz laser tem sido relatada como um método útil para o diagnóstico in vitro e in vivo de lesões incipientes no esmalte (Tem Cate et al.,1996). Apresenta como vantagens a possibilidade de estimar o grau de severidade da lesão, avaliar a eficácia de medidas preventivas, não utilizar métodos invasivos como a sonda exploradora e o fato de não apresentar perigo para o paciente e para o operador (Lussi et al., 1999; Shi, Tranaeus e Angmar, 2001). O DIAGNOdent oferece também alta sensibilidade e reprodutibilidade na detecção de cárie quando comparado com os método visual-tátil e radiográfico (Maciel, 2006). 1.6 DIAGNODENT O DIAGNOdent é um aparelho cuja tecnologia para detectar lesões de cárie usa a diferença de fluorescência entre esmalte hígido e desmineralizado. O dispositivo utiliza um sistema de laser para produzir um pequeno comprimento de onda de excitação de 655 nm, que é transmitida através de fibra óptica a um aparelho de mão (Wu, 2010).

34 34 Figura 3 - Modelos de aparelhos de florescência a laser; (A) DIAGNOdent 2095 e (B) DIAGNOdent pen. (A) Fonte: Manual do equipamento. (B) Este método utiliza o princípio da indução por fluorescência tecidual. O aparelho de fluorescência a laser DIAGNOdent utiliza um laser de diodo com comprimento de onda de 655nm (âmbito vermelho do espectro visível) e 1 mw de potência. A luz laser é irradiada através de uma ponteira luminosa flexível, a qual incide e penetra no dente. A luz fluorescente das lesões do dente são captadas e avaliadas pelos componentes eletrônicos do aparelho. O resultado da medição é indicado por um aviso sonoro, e também através de um visor que demonstra quantitativamente (0 a 99) o estágio do problema. Para interpretação do resultado obtido, quanto maior o número, mais profunda a lesão de cárie (Braga, 2010). Mudanças na composição dentária, associadas à progressão do processo carioso, aumentam a quantidade de luz fluorescente (Hibst et al., 2001). O DIAGNOdent é um equipamento que baseia-se no conceito físico de interação da luz com a matéria, onde é utilizado um feixe de laser de baixa intensidade para realizar o diagnóstico. O laser gerado pelo equipamento, é absorvido tanto pela porção orgânica quanto pela porção inorgânica do dente, bem como, pelas bactérias e subprodutos destas. Em presença de cáries o equipamento detecta a fluorescência emitida pelo tecido e quantifica a intensidade de luz em uma escala numérica digital. De acordo com a alteração detectada, o aparelho mostra em um de seus visores um valor que pode variar entre 00 e 99, conforme o estado da superfície examinada. Quanto maior o valor, mais desmineralizado estará o dente (KaVo DIAGNOdent 2095, 1998).

35 35 Tabela 4 - Valores do DIAGNOdent para classificação quanto à severidade da lesão. Fonte: Manual de instruções do equipamento Deve-se selecionar a sonda apropriada de acordo com o local a ser examinado. A ponta A serve para exame de superfícies oclusais e a B para superfícies lisas. A ponteira C, que não está disponível no mercado por ainda estar sendo desenvolvida, deverá ser utilizada em superfícies proximais. A primeira versão do dispositivo (Diagnodent 2095 ) foi concebida para a detecção de lesões de cárie em superfícies oclusais e lisas. O método apresentou alta confiabilidade em detecção de lesões de cárie oclusal e moderada correlação com lesão de cárie em superfície lisa. Uma nova versão do aparelho foi desenvolvida, denominado DIAGNOdent pen, que permite a avaliação de todas as faces: lisa, oclusal e proximal. O dispositivo funciona sobre os princípios da versão antiga, mas o design é diferente, como uma caneta, o que o torna mais portátil (Braga, Mendes e Ekstrand, 2010). O primeiro passo para a realização do exame com o DIAGNOdent e a calibração do aparelho em um padrão de cerâmica fornecido pelo seu fabricante, antes de todas as sessões de mensuração. O aparelho possui um valor standard registrado no padrão de cerâmica que o acompanha. O profissional deve então dar a entrada deste valor no aparelho. Após esta etapa, o aparelho deve ser calibrado em uma superfície dentária lisa e livre de cárie de cada dente a ser examinado. Este procedimento de calibração é essencial para a realização de mensurações confiáveis (Lussi et al., 2001; Bamzahim et al., 2002). Realizada a etapa de mensuração, o dentista posicionará a peça de mão em um sítio da superfície dentária a ser examinada, sendo realizado o movimento de pêndulo, rotacionais, em torno de seu próprio eixo durante a mensuração, assegurando que o DIAGNOdent capture o

36 36 mais alto valor de leitura da fluorescência no sítio examinado (Mialhe et al., 2000; Lussi et al., 2001). Ao colocar a sonda no local a ser examinado, observa-se no primeiro visor do aparelho a medida registrada naquele momento e, no segundo, a maior medida (pico) registrada durante o exame daquele dente ou sítio. O fabricante recomenda que os dentes sejam adequadamente limpos antes da tomada das medidas, visto que além da cárie o aparelho detecta a presença de tártaro, mudança de cor e material restaurador, não sendo capaz de diferenciá-los através da numeração exibida no visor. Os dentes também devem ser secos, visto que do contrário o valor registrado será menor (KaVo DIAGNOdent 2095, 1998). Esta secagem da superfície dental com a seringa tríplice deve ser por um período máximo de 5 segundos. A luz laser é então irradiada sobre o tecido, e a detecção ocorre através da captação da fluorescência tecidual. No momento do exame, a ponteira selecionada deve ser colocada sobre o dente, de maneira que se obtenha um contato justo. Nas fissuras é imprescindível fazer uma exploração cuidadosa, a fim de detectar até mesmo os menores defeitos. Recomenda-se a realização de movimentos pendulares, pois desta forma obtêm-se maior dispersão de luz e conseqüentemente maior precisão de diagnóstico. O aparelho possui um dispositivo acústico que pode ser acionado ou não, de acordo com a vontade do operador. A intensidade do som emitido pode ser ajustada. O sinal acústico começa com a indicação de momento 06. Quanto mais alto o valor (00-99), mais alta a freqüência do sinal acústico (KaVo DIAGNOdent 2095, 1998). Ao ser incidida na superfície dental, parte da luz laser é absorvida pelo dente e parte é refletida; a intensidade de luz refletida é proporcional à quantidade de mineral existente na estrutura dental (Fejerskov e Kidd, 2005). Isto se explica pelo fato do esmalte acometido por cárie possuir espaços intercristalinos maiores, devido à perda de mineral ocorrida durante o processo de desmineralização. Nesta situação, ele se apresenta mais poroso, menos translúcido e mais opaco. (Thylstrup & Fejerskov, 2001). Portanto, mudanças na estrutura do dente associadas com a progressão do processo de cárie promovem o aumento na quantia de luz emitida (Fejerskov e Kidd, 2005). No DIAGNOdent, essa fluorescência é captada por uma peça de mão, mensurada e então exibida em um visor eletrônico em valores de 0 a 99 (escala de medida), havendo uma correlação direta entre o valor medido e o tamanho de uma lesão de cárie, caso o dente esteja cariado (Fejerskov e Kidd, 2005).

37 REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE A revisão sistemática é um tipo de pesquisa que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema específico (Akobeng, 2005). Este tipo de pesquisa permite ao pesquisador distinguir um tratamento eficiente daquele que não o é, resolver controvérsias em condutas e determinar estratégias terapêuticas que devam ser implementadas e determinar o melhor método diagnóstico para o desfecho que está sendo pesquisado (Egger et al., 1997; Mulrow et al., 1997a; Walter e Jadad, 1999). Uma revisão sistemática fornece uma síntese de todos os estudos realizados separadamente e sintetiza seus resultados de forma clara e explícita (Akobeng, 2005). Assim, é considerado o melhor método para resumir evidências sobre a eficácia de determinada intervenção/terapêutica, que podem apresentar conflitos e/ou coincidências nos seus resultados, auxiliando na orientação para tomadas de decisões na saúde. Através dela, também é possível compilar os dados por meio de técnicas estatísticas, aumentando o poder das estimativas de desempenho diagnóstico do exame na pesquisa primária (Linde e Willich, 2003; Akobeng, 2005). No entanto, revisões sistemáticas são retrospectivas e dependem fortemente da qualidade do material primário, ou seja, é conduzida após a publicação de muitos estudos experimentais e observacionais sobre um tema específico (Linde e Willich, 2003). Além disso, os métodos utilizados em explícitas revisões sistemáticas limitam viéses e melhoraram a confiabilidade e precisão das conclusões (Akobeng, 2005). Na sequência de uma revisão sistemática, os dados independentes obtidos de vários estudos podem ser agrupados quantitativamente, reanalisados e sintetizados utilizando-se métodos estatísticos. Esta técnica é chamada de metanálise (meta-análise ou ainda metanálise), que é o uso de métodos estatísticos, na revisão sistemática, para integrar os dados independentes obtidos de vários estudos. Assim sendo produz-se uma única estimativa ou índice que caracteriza o efeito de determinada intervenção, ou ainda a precisão (acurácia) de um método diagnóstico. A justificativa para a realização de uma metanálise é de que, combinando as amostras dos estudos individuais, o tamanho total da amostra é aumentado, melhorando assim o poder estatístico da análise, bem como a precisão das estimativas do efeito do tratamento ou do exame para o diagnóstico de um desfecho estudado (Linde e Willich, 2003; Akobeng, 2005).

38 38 Dessa forma, estudos de RS com enfoque diagnóstico podem contribuir para avaliar o impacto de determinados testes diagnósticos, e são essenciais para ajudar a escolher testes com ótima acurácia e que proporcionem apropriada interpretação dos resultados (Deeks, 2001). Dentre as maneiras de se interpretar os dados fornecidos por um teste de diagnóstico está a confecção de uma tabela 2 X 2: as colunas representam a presença ou ausência da doença (padrão ouro) e as linhas os resultados (positivo ou negativo) fornecidos pelo método em estudo. Tabela 5 - Exemplo hipotético de uma tabela 2 X 2 Sensibilidade e a especificidade são importantes indicadores da validade de um teste diagnóstico. A sensibilidade (a/a+c) é a capacidade que um teste diagnóstico possui de identificar a doença em indivíduos comprovadamente doentes, os verdadeiro-positivos. A especificidade (d/d+b), por sua vez, é a capacidade do teste em diagnosticar a ausência de doença em indivíduos sabidamente sadios, os verdadeiro-negativos (Pereira, 1995). Por último lembramos que acurácia diagnóstica é a probabilidade do teste fornecer resultados corretos, ou seja, ser positivo nos doentes e negativo nos não doentes. Expresso de outra forma, é a probabilidade dos verdadeiros positivos e verdadeiros negativos como uma proporção de todos os resultados (Akobeng, 2005). 1.8 JUSTIFICATIVA O diagnóstico da lesão de cárie é elemento primordial na prevenção e tratamento da cárie. Apesar da diminuição significativa na sua prevalência nas últimas décadas, a proporção de lesões de cárie oclusal tem aumentado e o diagnóstico de lesões oclusais não-cavitadas é geralmente considerado de grande dificuldade (Antonnen et al, 2003; Mejare et al, 1998). Dessa forma, com a melhora na precisão do

39 diagnóstico, menos estruturas dentárias sofrerão danos e alcançaremos melhores resultados clínicos (Pinheiro, 2004) Alguns estudos tem demonstrado que o aparelho DIAGNOdent foi superior ao exame radiográfico convencional para a detecção de lesões de cárie oclusal não cavitadas (Shi et al, 2000). Esse tipo de lesão, também conhecida como cárie oculta, foi descrita por Weerheijm et al (1992) como uma lesão não clinicamente diagnosticada pelos reconhecidos critérios utilizados pelo exame visual-tátil como cavitação, opacidade e mudança de cor, e são detectáveis somente por meio de radiografias como lesões radiolúcidas em dentina. Estudos clínicos utilizando vários métodos de detecção demonstram que a prevalência da cárie oculta varia de 3% a 50% (Kidd et al, 1992; Weerheijm et al, 1992; Fracaro et al, 2001). Estudos com validação histológica mostram que somente uma pequena porcentagem de lesões de cárie oculta oclusal podem ser diagnosticas pelo exame visual e sonda exploradora isoladamente (Lussi, 1991; Penning et al, 1992). Frequentemente há uma baixa percentagem de concordância alcançada pelos exames clínicos e radiográficos, em relação aos exames histológicos; mas foi encontrado maior concordância pelo DIAGNOdent (Virajsilp et al., 2005). O aparelho de fluorescência a laser (Diagnodent) tem a vantagem de ser simples na sua utilização, de fácil transporte e não emitir radiação ionizante como o aparelho para exame radiográfico. Adicionalmente, estudos têm demonstrado boa reprodutibilidade do exame (Lussi, 2001; Heinrich-Weltzien, 2002; Rocha, 2003; Antonnen, 2003;). 39

40 40 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Determinar a acurácia da fluorescência a laser no diagnóstico de cáries dentárias, através de uma revisão sistemática e metanálise. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar a sensibilidade da fluorescência a laser na predição da cárie dental; Verificar a especificidade da fluorescência a laser na predição da cárie dental.

41 41 3 MÉTODOS 3.1 ESTRATÉGIAS DE BUSCA A pesquisa foi realizada fazendo-se uma busca exaustiva nos seguintes bancos de dados eletrônicos: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), via Pubmed; Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Excerpta Medical Database (Embase); Cochrane Library; Resumos de Congresso e Literatura Cinza (Google scholar). Buscou-se por publicações relevantes no período de 1980 até julho de Conforme o dicionário de palavras para assuntos médicos (MeSH), foram utilizadas os seguintes termos para a busca: "Caries, Laser, "Fluorescence and "LF. Os termos citados anteriormente foram combinados usando os operadores booleanos AND e OR. A busca foi limitada a estudos em humanos, mas não houve restrições de idioma Estratégia de Busca no MEDLINE (PubMed) 1. carie [tw] 2. Dental Carie [tw] 3. #1 OR #2 4. Laser [tw] 5. Laser Fluorescence [tw] 6. LF [tw] 7. #4 OR #5 OR #6 8. #3 AND # Estratégia de Busca no EMBASE 1. Carie.ti.ab 2. Dental Carie.ti.ab 3. #1 OR #2 4. Laser.ti.ab 5. Laser Fluorescence.ti.ab 6. LF.ti.ab 7. #4 OR #5 OR #6 8. #3 AND # Estratégia de Busca na Cochrane Library e LILACS 1. "Carie" (and) 2. Laser Fluorescence (and) 3. "LF" (and)

42 SELEÇÃO DOS ESTUDOS Dois revisores fizeram avaliações de relevância preliminares (MIR, VSS). Listas de referência de todos os estudos primários disponíveis foram revisadas para identificar citações relevantes. Os artigos potencialmente relevantes foram examinados por dois revisores, obtendo-se cópias de texto completas destes estudos. Discordâncias sobre inclusão ou exclusão de estudos foram resolvidas inicialmente por consenso, e quando isto não era possível, utilizou-se a opinião de um terceiro revisor (FH) Critérios de inclusão dos estudos Foram incluídos estudos transversais in vitro, nos quais foram comparados os resultados do teste diagnóstico de interesse (fluorescência a laser), com a presença ou ausência de cárie dental em dentes permanentes, determinado pelo exame histológico (padrão ouro) Critérios de Exclusão dos Estudos Foram excluídos estudos que utilizaram a fluorescência a laser em dentes decíduos ou em cáries artificiais. Também foram excluídos estudos em que não foi possível construir tabela de contingência 2 x Teste Índice O teste de diagnóstico consistiu na análise da fluorescência a laser na detecção de cárie Padrão Ouro A referência de diagnóstico foi o resultado da análise histológica de todos os dentes. 3.3 EXTRAÇÃO DE DADOS A avaliação dos artigos em inglês foi realizada por dois revisores (MIR, VSS), enquanto que a avaliação de artigos publicados em idiomas diferentes do inglês foi executada de forma independentemente por outro revisor (FH); sendo a tradução realizada quando necessário. Qualquer discordância foi resolvida por consenso, tanto para artigos em

43 43 inglês como em outro idioma. Os cálculos estatísticos foram realizados com o programa de computador Meta-Disc, próprio para evoluir testes diagnósticos (Zamora et al., 2003). Foram extraídos os dados em duplicata (MIR e VSS), incluindo o número e as características dos pacientes. Os dados foram copilados em tabelas 2 x 2, sempre avaliando fluorescência a laser e o diagnóstico histológico de cárie. Quando o estudo (artigo) relatou uma sensibilidade e especificidade de dois ou mais examinadores, nós pré-determinamos que sempre escolheríamos o primeiro, para impedir assim o viés de seleção. 3.4 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA Todos os artigos, que cumpriram os critérios de elegibilidade, tiveram suas qualidades metodológicas avaliadas pelo QUADAS 2 (do inglês - Quality Assessment of Diagnostic Accuracy 2; QUADAS-2) (Whiting et al., 2011). O QUADAS-2 é projetado para avaliar a qualidade dos estudos primários de acurácia diagnóstica. Esta avaliação é composta por quatro domínios principais: a seleção dos pacientes; o teste índice; padrão ouro; e o tempo decorrido (sincronismo) entre a realização do teste de diagnóstico e o do padrão ouro ("fluxo e tempo") (Whiting et al., 2011). Cada domínio é avaliado em termos de risco de viés, e os primeiros três domínios também são avaliados em termos de preocupações com relação à aplicabilidade. A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada de forma independente por MIR e VSS. Qualquer discordância foi resolvida por consenso. 3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para cada estudo selecionado foi construído uma tabela de contingência 2 x 2. As taxas foram calculadas por verdadeiro positivo (VP), falso positivo (FP), verdadeiro negativo (VN) e falso negativo (FN) Quando na tabela de contingência havia alguma célula contendo 0, foi adicionado o valor 0,5 para viabilizar os cálculos. No entanto, quando havia duas ou mais células com o valor zero, os artigos foram excluídos da análise (Altman, 1999) Extraímos os dados em três subgrupos, com base no nível de detecção de cárie: (1) D1 - lesão não estendendose em dentina (somente em esmalte); (2) D2 - lesão estendendo-se para a

44 44 metade externa da dentina; (3) D3 lesão estendendose para o interior da dentina (metade interna); o grupo controle foi o D0 (sem cárie). Lesão D4 (com comprometimento pulpar), não foi analisada porque apenas um estudo relatou separadamente este nível de profundidade. Para produzir uma estimativa combinada da sensibilidade e especificidade dos estudos, foi realizada uma metanálise. Para as estimativas combinadas, foram calculadas médias ponderadas. Assim, os estudos individuais encontrados foram ponderados pelo tamanho da amostra. Uma análise bivariada foi utilizada para calcular as estimativas, reunindo sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança (RV), juntamente com intervalos de confiança de 95% (IC) para as estimativas sumárias (Reitsma 2005). Este modelo leva em consideração tanto os dados de cada estudo como a variablidade entre os diferentes estudos, em contraste com o método Littenberg e Moses que partem de um modelo de efeitos fixos. (Gatsonis, 2006). Foram calculadas as medidas de acurácia, incluindo sensibilidade, especificidade e Odds Ratio Diagnóstica (DOR). A DOR descreve as chances (probabilidade) de se ter cárie quando o teste der positivo, comparado com as chances de se ter cárie quando o teste der negativo (abaixo do cut off). A DOR > 1 indica que o exame teve poder de discriminação. Quanto maior o valor da DOR, maior o seu poder discriminativo (Huy et al., 2010). A Odds Ratio Diagnóstica (DOR), ou razão de chances diagnóstica, pode se relacionar com diferentes combinações de sensibilidade e especificidade. Uma razão de chances de diagnóstico (DOR) única, corresponde a um conjunto de sensibilidades e especificidades representados pela curva SROC. Para analisar a acurácia da Fluorescência a Laser no diagnóstico de cárie, a área sob a curva (do inglês - Area Under Curve - AUC) foi calculada a partir da curva Sumarizada da Característica Operativa do Receptor (do inglês - Summary Receiver Operating Characteristic - SROC). Valores da AUC < 0,75 (razoável); 0,75 0,92 (boa); 0,93-0,96 (muito boa) ou 0,97 (excelente) foram considerados para representar a acurácia (Jones & Athanasiou, 2005; Huy et al., 2010). Além disso, a área sob a curva (AUC) pode resumir a capacidade intrínseca de um teste em discriminar um doente de um outro sujeito não doente. Testes exatos geralmente têm AUCs próximos de 1 e testes pobres costumam ter AUCs próximos a 0,5 (Gatsonis, 2006).

45 Para detectar os efeitos de limiar de corte (cut off), a relação entre a sensibilidade e especificidade foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação Spermann. A Correlação pode ser classificada quanto ao sentido, em positiva ou negativa. Uma correlação positiva indica que a medida que uma variável (sensibilidade) aumente, a outra variável (especificidade) também aumente. A Correlação será negativa se o aumento de uma variável implica na diminuição da outra. O coeficiente da correlação de Spermann pode ser classificado de acordo com os seguintes intervalos: 0,00-0,20 (correlação positiva muito baixa); 0,20-0,40 (correlação positiva baixa); 0,40-0,70 (correlação positiva moderada); 0,70-0,90 (correlação positiva alta); 0,90-1,00 (correlação positiva muito alta); 1,00 (correlação positiva perfeita). (Deeks, 2001) A heterogeneidade das sensibilidades e especificidades dos diferentes estudos foi analisada através do teste de Cochran (QT) pela distribuição do χ2 com N-1graus de liberdade. O teste χ2 (qui quadrado) é indicado para avaliar a heterogeneidade encontrada entre os diversos estudos reunidos em uma metanálise (Dinnes et al., 2005; Zamora et al., 2006). Um valor de χ2 com p < 0,05 foi considerado como indicador da existência de heterogeneidade. Um método alternativo para explorar a heterogeneidade, a inconsistência, representada por I2, também foi utilizado. A I2 representa o percentual da variação total entre os estudos que são devidos à heterogeneidade observada. A análise dos graus de heterogeneidade segundo o I2 foi realizada a partir dos valores: 0-40% - pode não ser importante; 30 60% -heterogeneidade moderada; 50 90% - heterogeneidade substancial; e % - heterogeneidade considerável (Cochrane Handbook, 2011). O possível viés de publicação foi investigado usando-se gráfico de funil e regressão de Egger (Egger et al., 1997; Egger & Smith, 1998). Esse gráfico tem como premissa que o tamanho da amostra é o mais forte correlato do viés de publicação (Zhou et al., 2002; Moayyedi, 2004). Portanto, o viés de publicação é a tendência de os estudos com resultados positivos serem mais frequentemente publicados do que os estudos com resultados negativos. Cada ponto do gráfico representa um estudo e tamanho amostral. A forma de funil simétrico sugere ausência de viés de publicação. A aparência assimétrica sugere que houve viés de publicação, com tendência da distribuição para um lado do gráfico. Geralmente o lado direito é o mais positivo, visto que o lado esquerdo mais negativo não teriam sido publicados (ou menos estudos publicados) (Egger et al., 1997; Egger & Smith, 1998). Tal gráfico é 45

46 46 geralmente utilizado em revisões sistemáticas de estudos observacionais (Langan et al., 2012). A metanálise foi realizada utilizando o software Review Manager versão (RevMan) 5.2, o software Meta-Disc versão 1.4 e o software Stata versão 11.0 (Zamora et al., 2006; Stata, 2009; Collaboration, 2013).

47 47 4 RESULTADOS 4.1 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA E IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS Foram encontrados 787 artigos pela estratégia de busca dos bancos de dados, e 10 artigos foram encontrados na lista de referências; no total de 797 citações, das quais 197 eram potencialmente relevantes após a avaliação inicial. A partir desses estudos, 158 artigos completos foram excluídos e 39 artigos foram considerados elegíveis para o processo de meta-análise: Bittar, 2012; Acchilleos, 2013; Aktan, 2012; Angenes, 2005; Bamzahim, 2002;Bamzhim, 2004; Bengstson, 2005; Côrtes, 2003; Costa, 2002; Costa, 2008; De Paula, 2011; Eggertsson, 1999; Francescut, 2003; Jablonski-Momeni, 2011; Jablonski-Momeni, 2012; Kordic, 2003; Kositbowornchai, 2012; Lennon, 2002; Lussi, 1999; Lussi, 2005; Lussi, 2006; Mendes, 2005; Mendes, 2006; Neuhaus, 2011;Pereira, 2001; Reis, 2006; Rodrigues, 2008; Rodrigues, 2009; Rodrigues, 2010; Rodrigues, 2011; Seremidi, 2012; Shi, 2000; Shi, 2001a; Shi, 2001b; Souza, 2012; Sridhar, 2009; Valera, 2008;Virajsilp, 2005;Yazici. 2005). O processo de seleção de estudo está resumido na figura 6. Figura 4 - Diagrama de fluxo do processo de seleção dos estudos da Fluorescência a Laser Fonte: Elaborado pelo autor.

48 48 As características dos estudos, que fazem parte desta revisão sistemática, são apresentadas na Tabela 6. Foram incluídos superfícies dentais com cárie: 352 D1, 514 D2, 774 D3, e 441 não relatando nenhuma profundidade. O grupo controle, sem cárie, teve um total de superfícies (D0). O número total de superfícies dentais analisadas foi de

49 Tabela 6 - Características dos estudos incluídos na revisão sistemática da fluorescência a laser. Autor/ano País N Cáries Controle (sem cárie) Cut Off VP FP FN VN D1 Bittar, 2012 Brasil 7 18 > Jablonski-Momeni, 2011 Alemanha Jablonski-Momeni, 2012 Alemanha Lussi, 2005 Suíça Lussi, 2006 Suíça , Mendes, 2005 Brasil Mendes, 2006 Brasil Neuhaus, 2011 Suíça Rodrigues, 2009 Brasil , Rodrigues, 2010 Brasil Rodrigues, 2011 Brasil Seremidi, 2012 Grécia Souza, 2012 Brasil Virajsilp, 2005 Tailândia Total (continua)

50 50 Tabela 6 - Características dos estudos incluídos na revisão sistemática da fluorescência a laser. Autor/ano País N Cáries Controle (sem cárie) Cut Off (continuação) VP FP FN VN D2 Bengstson, 2005 Brasil Côrtes, 2003 Inglaterra Costa, 2002 Brasil De Paula, 2011 Brasil Francescut, 2003 Suíça Kordic, 2003 Suíça Lennon, 2002 Alemanha Lussi, 1999 Inglaterra Lussi, 2005 Suíça Lussi, 2006 Suíça , Mendes 2005 Brasil Reis, 2006 Brasil Rodrigues, 2009 Brasil , Seremidi, 2012 Grécia Shi, 2000 suécia , Souza, 2012 Brasil Virajsilp, 2005 Tailândia Total

51 Tabela 6 - Características dos estudos incluídos na revisão sistemática da fluorescência a laser. Autor/ano País N Cáries Controle (sem cárie) Cut Off 51 (continuação) VP FP FN VN D3 Bamzahim, 2002 Suécia Bengstson, 2005 Brasil Bittar, 2012 Brasil 8 18 > Côrtes, 2003 Inglaterra Costa, 2002 Brasil Costa, 2008 Brasil De Paula, 2011 Brasil 18 8 > Francescut, 2003 Suíça Jablonski-Momeni, 2011 Alemanha > Jablonski-Momeni, 2012 Alemanha Kordic, 2003 Suíça > Lussi, 1999 Inglaterra Lussi, 2005 Suíça Lussi, 2006 Suíça > Mendes, 2005 Brasil Mendes, 2006 Brasil > Neuhaus, 2011 Suíça Pereira, 2001 Brasil

52 52 Tabela 6 - Características dos estudos incluídos na revisão sistemática da fluorescência a laser. (continuação) Autor/ano País N Cáries Controle (sem cárie) Cut Off VP FP FN VN D3 Reis, 2006 Brasil > Rodrigues, 2008 Brasil 35 6 > Rodrigues, 2009 Brasil D3/D4= > Rodrigues, 2010 Brasil Rodrigues, 2011 Brasil Seremidi, 2012 Grécia > Shi, 2000 Suécia , Shi, 2001 Suécia Shi, 2001 Suécia Souza, 2012 Brasil > Virajsilp, 2005 Tailândia Total

53 Tabela 6 - Características dos estudos incluídos na revisão sistemática da fluorescência a laser. Autor/ano País N Cáries Controle (sem cárie) Cut Off VP FP FN VN 53 (conclusão) Cáries S/N Acchilleos, 2013 Grécia Aktan, 2012 Turquia Angenes, 2005 Brasil Bamzhim, 2004 Suécia Eggertsson, 1999 Estados Unidos da América Kositbowornchai, 2012 Tailândia Sridhar, 2009 India Valera, 2008 Brasil Yazici, 2005 Turquia Total N Cáries, número de superfícies dentais com cárie; Controle, número de superfícies dentais sem cárie; VP, verdadeiro-positivo; FP, falso-positivo; FN, falso- negativo; VN, verdadeiro-negativo; D1, lesão não estendendose em dentina (somente em esmalte); D2, lesão estendendo-se para a metade externa da dentina; D3, lesão estendendo-se para o interior da dentina (metade interna); Cáries S/N, estudos que não relataram a profundidade das cavidades analisadas. Fonte: elaborado pelo autor.

54 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE Nenhum dos estudos cumpriu todos os critérios do QUADAS-2, porque como nossa pesquisa é de estudos in vitro, dados sobre a seleção dos pacientes não estão claros nos métodos. Os dentes extraídos foram geralmente os dentes posteriores, em que a origem não foi relatada. Figura 5- Avaliação da Qualidade dos estudos incluídos. Fonte: Elaborada pelo autor. 4.3 ANÁLISE DO VIÉS DE PUBLICAÇÃO O Gráfico de funil de Begg e o teste de Egger foram realizados para avaliar o viés de publicação dos 39 artigos. A forma do gráfico de funil não revelou qualquer evidência de assimetria óbvia, o que sugere pouco potencial para viés de publicação na literatura. Em seguida, foi utilizado o teste de Egger, para fornecer evidência estatística da simetria do gráfico de funil (p para viés= 0,460). Como o p foi maior que 0,05, a hipótese nula (de simetria do gráfico de funil) é aceita.

55 55 Figura 6 - Gráfico de Funil para estimativa do viés de publicação nos 39 estudos incluídos. Fonte: elaborado pelo autor. 4.4 DESEMPENHO DO TESTE DE DIAGNÓSTICO Análise de todos os estudos Os 39 estudos tinham uma sensibilidade combinada (Figura 7) de 0,71 (IC de 95% 0,69-0,73) e uma especificidade combinada (Figura 8) de 0,81 (IC de 95% 0,73-0,82) para a detecção de cárie. A DOR (Figura 9) foi de 14,51 (95% CI 10,90-19,33) e a AUC (Figura 10) foi de 0,862 (Zamora et al., 2006). O Teste de coeficiente da correlação de Spearman foi 0,520, valor de p = 0,001. As estimativas para a heterogeneidade foram altamente consistentes entre os estudos: (1) sensibilidade: χ 2 = 341,93 com p< 0,0001; inconsistência I2 = 88,9%; (2) especificidade: χ 2 = 155,56 com p < 0,0001; inconsistência I2 = 75,6%.

56 56 Figura 7 - Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser. Sensitivity (95% CI) Acchilleos ,75 (0,58-0,88) Aktan ,97 (0,91-1,00) Angenes ,82 (0,73-0,89) Bamzahim ,80 (0,56-0,94) Bamzhim ,76 (0,59-0,89) Bengstson ,37 (0,23-0,52) Bittar ,86 (0,42-1,00) Côrtes ,81 (0,72-0,87) Costa ,78 (0,60-0,91) Costa ,80 (0,52-0,96) De Paula ,64 (0,50-0,77) Eggertsson ,63 (0,50-0,75) Francescut ,77 (0,68-0,85) Jablonski-Momeni ,69 (0,57-0,79) Jablonski-Momeni ,83 (0,64-0,94) Kordic ,88 (0,68-0,97) Kositbowornchai ,74 (0,57-0,88) Lennon ,87 (0,70-0,96) Lussi ,81 (0,69-0,90) Lussi ,89 (0,80-0,94) Lussi ,83 (0,74-0,90) Mendes ,67 (0,54-0,78) Mendes ,68 (0,52-0,82) Neuhaus ,78 (0,52-0,94) Pereira ,20 (0,09-0,36) Reis ,72 (0,59-0,82) Rodrigues ,77 (0,60-0,90) Rodrigues ,46 (0,38-0,53) Rodrigues ,90 (0,70-0,99) Rodrigues ,67 (0,50-0,80) Seremidi ,42 (0,31-0,54) Shi ,65 (0,50-0,78) Shi. 2001a 0,75 (0,48-0,93) Shi. 2001b 0,75 (0,62-0,85) Souza ,82 (0,68-0,92) Sridhar ,00 (0,92-1,00) Valera ,33 (0,21-0,47) Virajsilp ,93 (0,86-0,97) Yazici ,70 (0,35-0,93) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Sensitivity Fonte: elaborado pelo autor. Pooled Sensitivity = 0,71 (0,69 to 0,73) Chi-square = 341,93; df = 38 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 88,9 %

57 57 Figura 8 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser. Specificity (95% CI) Acchilleos ,50 (0,01-0,99) Aktan ,65 (0,51-0,77) Angenes ,70 (0,46-0,88) Bamzahim ,00 (0,80-1,00) Bamzhim ,81 (0,64-0,93) Bengstson ,98 (0,91-1,00) Bittar ,61 (0,36-0,83) Côrtes ,76 (0,65-0,86) Costa ,91 (0,76-0,98) Costa ,88 (0,64-0,99) De Paula ,81 (0,54-0,96) Eggertsson ,78 (0,65-0,87) Francescut ,77 (0,70-0,83) Jablonski-Momeni ,77 (0,67-0,86) Jablonski-Momeni ,61 (0,45-0,75) Kordic ,56 (0,45-0,67) Kositbowornchai ,85 (0,74-0,92) Lennon ,76 (0,53-0,92) Lussi ,81 (0,66-0,91) Lussi ,87 (0,82-0,92) Lussi ,81 (0,70-0,89) Mendes ,92 (0,83-0,97) Mendes ,91 (0,80-0,97) Neuhaus ,85 (0,62-0,97) Pereira ,97 (0,85-1,00) Reis ,60 (0,43-0,75) Rodrigues ,50 (0,12-0,88) Rodrigues ,86 (0,71-0,95) Rodrigues ,77 (0,56-0,91) Rodrigues ,82 (0,65-0,93) Seremidi ,83 (0,73-0,91) Shi ,97 (0,86-1,00) Shi. 2001a 0,92 (0,62-1,00) Shi. 2001b 0,91 (0,59-1,00) Souza ,75 (0,62-0,86) Sridhar ,50 (0,16-0,84) Valera ,00 (0,87-1,00) Virajsilp ,89 (0,77-0,96) Yazici ,83 (0,65-0,94) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Specificity Pooled Specificity = 0,81 (0,79 to 0,83) Chi-square = 155,56; df = 38 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 75,6 % Fonte: elaborado pelo autor

58 58 Figura 9 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser. Diagnostic OR (95% CI) Acchilleos ,00 (0,17-53,05) Aktan ,24 (14,83-304,89) Angenes ,79 (3,60-32,37) Bamzahim ,33 (6, ,90) Bamzhim ,08 (4,28-46,29) Bengstson ,45 (5,10-107,80) Bittar ,43 (0,93-95,89) Côrtes ,42 (6,52-27,64) Costa ,90 (8,64-157,57) Costa ,00 (4,30-209,51) De Paula ,80 (1,98-30,67) Eggertsson ,87 (2,63-13,12) Francescut ,33 (6,34-20,27) Jablonski-Momeni ,51 (3,75-15,02) Jablonski-Momeni ,47 (2,41-23,14) Kordic ,00 (2,48-32,62) Kositbowornchai ,89 (5,76-43,81) Lennon ,60 (5,05-92,35) Lussi ,55 (6,75-50,98) Lussi ,96 (24,95-121,07) Lussi ,00 (9,53-46,28) Mendes ,67 (8,46-60,72) Mendes ,11 (6,81-65,41) Neuhaus ,83 (3,79-103,86) Pereira ,50 (1,01-71,83) Reis ,83 (1,66-8,83) Rodrigues ,38 (0,57-20,10) Rodrigues ,18 (1,92-13,97) Rodrigues ,67 (5,68-176,68) Rodrigues ,33 (3,14-27,77) Seremidi ,65 (1,71-7,78) Shi ,83 (8,58-536,30) Shi. 2001a 33,00 (3,18-342,26) Shi. 2001b 29,38 (3,48-247,80) Souza ,21 (5,37-37,61) Sridhar ,00 (3, ,75) Valera ,86 (1,61-481,33) Virajsilp ,67 (33,80-362,35) Yazici ,67 (2,22-61,28) 0, ,0 Diagnostic Odds Ratio Fonte: Elaborado pelo autor. Random Effects Model Pooled Diagnostic Odds Ratio = 14,51 (10,90 to 19,33) Cochran-Q = 80,99; df = 38 (p = 0,0001) Inconsistency (I-square) = 53,1 % Tau-squared = 0,3811

59 59 Figura 10 - Curva SROC da fluorescência a laser. Fonte: elaborado pelo autor Análise D1 A fluorescência a laser teve uma sensibilidade combinada (Figura 11) de 0,65 (IC de 95% 0,60-0,70) e uma especificidade combinada (Figura 12) de 0,81 (IC de 95%, 73-0,82), para a detecção de cáries, que não se prolongam para a dentina (somente em esmalte). DOR (Figura 13) foi de 12,63 (95% CI 7,03-22,68) e a AUC (Figura 14) foi de 0,854 (Zamora et al., 2006). O Teste de coeficiente da correlação de Spearman foi de 0,371, valor de p = 0,191. As estimativas para a heterogeneidade foram: (1) sensibilidade: χ 2 = 48,85 com p < 0,0001; inconsistência I2 = 73,4%; (2) especificidade: χ 2 = 33,1 com p = 0,0016; inconsistência I2 = 60,8%.

60 60 Figura 11 - Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser em D1. Sensitivity (95% CI) Bittar ,86 (0,42-1,00) Jablonski-Momeni ,63 (0,42-0,81) Jablonski-Momeni ,83 (0,52-0,98) Lussi ,90 (0,68-0,99) Lussi ,96 (0,80-1,00) Mendes ,52 (0,32-0,71) Mendes ,63 (0,38-0,84) Neuhaus ,71 (0,29-0,96) Rodrigues ,53 (0,43-0,63) Rodrigues ,88 (0,47-1,00) Rodrigues ,67 (0,43-0,85) Seremidi ,43 (0,27-0,61) Souza ,72 (0,47-0,90) Virajsilp ,89 (0,65-0,99) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Sensitivity Pooled Sensitiv ity = 0,65 (0,60 to 0,70) Chi-square = 48,85; df = 13 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 73,4 % Fonte: elaborado pelo autor. Figura 12 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser em D1. Specificity (95% CI) Bittar ,61 (0,36-0,83) Jablonski-Momeni ,80 (0,65-0,90) Jablonski-Momeni ,65 (0,43-0,84) Lussi ,92 (0,82-0,97) Lussi ,69 (0,48-0,86) Mendes ,96 (0,79-1,00) Mendes ,93 (0,76-0,99) Neuhaus ,90 (0,55-1,00) Rodrigues ,92 (0,62-1,00) Rodrigues ,54 (0,25-0,81) Rodrigues ,82 (0,57-0,96) Seremidi ,79 (0,58-0,93) Souza ,63 (0,38-0,84) Virajsilp ,89 (0,65-0,99) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Specificity Pooled Specif icity = 0,81 (0,76 to 0,85) Chi-square = 33,15; df = 13 (p = 0,0016) Inconsistency (I-square) = 60,8 % Fonte: elaborado pelo autor.

61 61 Figura 13 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser em D1. Diagnostic OR (95% CI) Bittar ,43 (0,93-95,89) Jablonski-Momeni ,61 (2,27-19,29) Jablonski-Momeni ,38 (1,64-53,62) Lussi ,80 (17,98-564,99) Lussi ,25 (6,45-490,37) Mendes ,77 (2,92-210,47) Mendes ,43 (3,85-119,14) Neuhaus ,50 (1,61-314,57) Rodrigues ,57 (1,57-100,90) Rodrigues ,17 (0,77-86,67) Rodrigues ,33 (2,00-43,63) Seremidi ,90 (0,89-9,43) Souza ,46 (1,11-17,90) Virajsilp ,00 (8,00-511,70) 0, ,0 Diagnostic Odds Ratio Random Ef fects Model Pooled Diagnostic Odds Ratio = 12,63 (7,03 to 22,68) Cochran-Q = 20,33; df = 13 (p = 0,0872) Inconsistency (I-square) = 36,1 % Tau-squared = 0,4280 Fonte: elaborado pelo autor.

62 62 Figura 14 - Curva SROC da fluorescência a laser em D Análise D2 Fonte: Elaborado pelo autor. A fluorescência a laser teve uma sensibilidade combinada de 0,67 (IC de 95% 0,62-0,71) (Figura 15) e uma especificidade combinada (Figura 16) de 0,81 (IC de 95% 0,77-0,84) na detecção de lesão estendendo-se para a metade externa da dentina. A DOR foi 12,66 (95% CI 7,25-22,13) (Figura 17) e a AUC foi de 0,856 (Figura 18) (Zamora et al., 2006). O Teste de coeficiente da correlação de Spearman foi de 0,29, valor de p = 0,248. As estimativas para a heterogeneidade foram: (1) sensibilidade: χ 2 = 85,67 com p < 0,0001; inconsistência I2 = 81% e (2) especificidade: χ 2 = 59,1 Com p < 0,0001; inconsistência I2 = 72,9%.

63 63 Figura 15- Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser em D2. Sensitiv ity (95% CI) Bengstson ,37 (0,22-0,53) Côrtes ,74 (0,58-0,86) Costa ,76 (0,50-0,93) De Paula ,74 (0,57-0,87) Francescut ,75 (0,64-0,85) Kordic ,90 (0,55-1,00) Lennon ,65 (0,41-0,85) Lussi ,87 (0,70-0,96) Lussi ,88 (0,71-0,96) Lussi ,76 (0,55-0,91) Mendes ,60 (0,32-0,84) Reis ,70 (0,55-0,82) Rodrigues ,40 (0,25-0,56) Seremidi ,31 (0,14-0,52) Shi ,46 (0,26-0,67) Souza ,79 (0,49-0,95) Virajsilp ,00 (0,80-1,00) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Sensitiv ity Fonte: Elaborado pelo autor. Pooled Sensitivity = 0,67 (0,62 to 0,71) Chi-square = 85,67; df = 16 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 81,3 %

64 64 Figura 16 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser em D2. Specificity (95% CI) Bengstson ,95 (0,83-0,99) Côrtes ,85 (0,69-0,95) Costa ,94 (0,71-1,00) De Paula ,00 (0,63-1,00) Francescut ,69 (0,58-0,78) Kordic ,53 (0,36-0,68) Lennon ,90 (0,68-0,99) Lussi ,76 (0,53-0,92) Lussi ,89 (0,78-0,95) Lussi ,88 (0,70-0,98) Mendes ,96 (0,79-1,00) Reis ,55 (0,32-0,77) Rodrigues ,75 (0,43-0,95) Seremidi ,83 (0,63-0,95) Shi ,95 (0,74-1,00) Souza ,84 (0,60-0,97) Virajsilp ,89 (0,65-0,99) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Specificity Fonte: Elaborado pelo autor. Pooled Specificity = 0,81 (0,77 to 0,84) Chi-square = 59,01; df = 16 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 72,9 %

65 65 Figura 17 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser em D2 Diagnostic OR (95% CI) Bengstson ,25 (2,37-53,36) Côrtes ,35 (5,06-52,78) Costa ,00 (5,16-524,02) De Paula ,14 (2,44-871,64) Francescut ,66 (3,29-13,52) Kordic ,95 (1,15-86,01) Lennon ,71 (2,98-93,89) Lussi ,60 (5,05-92,35) Lussi ,00 (14,56-200,24) Lussi ,28 (5,35-110,26) Mendes ,50 (3,63-328,28) Reis ,85 (0,98-8,30) Rodrigues ,96 (0,46-8,30) Seremidi ,22 (0,57-8,65) Shi ,23 (1,74-133,11) Souza ,56 (3,31-115,37) Virajsilp ,00 (10, ,08) 0, ,0 Diagnostic Odds Ratio Fonte: Elaborado pelo autor. Random Effects Model Pooled Diagnostic Odds Ratio = 12,66 (7,25 to 22,13) Cochran-Q = 34,79; df = 16 (p = 0,0042) Inconsistency (I-square) = 54,0 % Tau-squared = 0,6659

66 66 Figura 18 - Curva SROC da fluorescência a laser em D2 Fonte: elaborado pelo autor Análise D3 A fluorescência a laser teve uma sensibilidade combinada de 0,75 (IC de 95% 0,72-0,78) (Figura 19) e uma especificidade combinada (Figura 20) de 0,82 (IC de 95% ,85) na detecção de lesão estendendo-se para a metade interna dentina. A DOR foi 16,16 (95% CI 11,05-23,63) (Figura 21) e a AUC foi de 0,870 (Figura 22) (Zamora et al., 2006). O Teste de coeficiente da correlação de Spearman foi de 0,283, valor de p = 0,137. As estimativas para a heterogeneidade foram: (1) sensibilidade: χ 2 = 139,8 com p < 0,0001; inconsistência I2 = 80%; (2) especificidade: χ 2 = 85,7 com p < 0,0001; inconsistência I2 = 67,3%.

67 67 Figura 19 - Gráfico de Floresta da sensibilidade da fluorescência a laser em D3. Sensitivity (95% CI) Bamzahim ,80 (0,56-0,94) Bengstson ,40 (0,05-0,85) Bittar ,88 (0,47-1,00) Côrtes ,84 (0,74-0,92) Costa ,80 (0,52-0,96) Costa ,92 (0,78-0,98) De Paula ,44 (0,22-0,69) Francescut ,81 (0,64-0,93) Jablonski-Momeni ,72 (0,58-0,84) Jablonski-Momeni ,82 (0,57-0,96) Kordic ,86 (0,57-0,98) Lussi ,75 (0,55-0,89) Lussi ,89 (0,75-0,97) Lussi ,79 (0,64-0,91) Mendes ,82 (0,48-0,98) Mendes ,73 (0,50-0,89) Neuhaus ,82 (0,48-0,98) Pereira ,20 (0,09-0,36) Reis ,79 (0,49-0,95) Rodrigues ,77 (0,60-0,90) Rodrigues ,16 (0,03-0,40) Rodrigues ,92 (0,64-1,00) Rodrigues ,67 (0,43-0,85) Seremidi ,55 (0,32-0,77) Shi ,81 (0,62-0,94) Shi ,75 (0,48-0,93) Shi ,75 (0,62-0,85) Souza ,00 (0,75-1,00) Virajsilp ,93 (0,82-0,98) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Sensitivity Fonte: Elaborado pelo autor. Pooled Sensitivity = 0,75 (0,72 to 0,78) Chi-square = 139,86; df = 28 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 80,0 %

68 68 Figura 20 - Gráfico de Floresta da especificidade da fluorescência a laser em D3. Specificity (95% CI) Bamzahim ,00 (0,80-1,00) Bengstson ,00 (0,91-1,00) Bittar ,78 (0,52-0,94) Côrtes ,68 (0,49-0,83) Costa ,88 (0,64-0,99) Costa ,75 (0,63-0,85) De Paula ,63 (0,24-0,91) Francescut ,85 (0,76-0,92) Jablonski-Momeni ,75 (0,60-0,87) Jablonski-Momeni ,57 (0,34-0,77) Kordic ,60 (0,43-0,75) Lussi ,86 (0,64-0,97) Lussi ,82 (0,70-0,91) Lussi ,85 (0,65-0,96) Mendes ,92 (0,73-0,99) Mendes ,89 (0,71-0,98) Neuhaus ,80 (0,44-0,97) Pereira ,97 (0,85-1,00) Reis ,65 (0,41-0,85) Rodrigues ,50 (0,12-0,88) Rodrigues ,92 (0,62-1,00) Rodrigues ,00 (0,75-1,00) Rodrigues ,82 (0,57-0,96) Seremidi ,88 (0,68-0,97) Shi ,00 (0,82-1,00) Shi ,92 (0,62-1,00) Shi ,91 (0,59-1,00) Souza ,79 (0,54-0,94) Virajsilp ,89 (0,65-0,99) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Specificity Fonte: Elaborado pelo autor. Pooled Specificity = 0,82 (0,79 to 0,85) Chi-square = 85,76; df = 28 (p = 0,0000) Inconsistency (I-square) = 67,3 %

69 69 Figura 21 - Gráfico de Floresta da Odds Ratio Diagnóstica da fluorescência a laser em D3. Diagnostic OR (95% CI) Bamzahim ,33 (6, ,90) Bengstson ,29 (2, ,34) Bittar ,50 (2,29-262,54) Côrtes ,15 (4,33-28,74) Costa ,00 (4,30-209,51) Costa ,69 (9,09-124,82) De Paula ,33 (0,24-7,35) Francescut ,33 (8,73-73,48) Jablonski-Momeni ,71 (3,07-19,36) Jablonski-Momeni ,07 (1,36-27,05) Kordic ,00 (1,77-45,71) Lussi ,00 (4,05-80,02) Lussi ,50 (11,01-127,77) Lussi ,31 (5,70-79,68) Mendes ,50 (6,01-407,40) Mendes ,33 (4,65-97,88) Neuhaus ,00 (2,04-159,09) Pereira ,50 (1,01-71,83) Reis ,81 (1,41-32,83) Rodrigues ,38 (0,57-20,10) Rodrigues ,06 (0,19-22,51) Rodrigues ,00 (8, ,41) Rodrigues ,33 (2,00-43,63) Seremidi ,56 (1,92-38,21) Shi ,55 (8, ,43) Shi ,00 (3,18-342,26) Shi ,38 (3,48-247,80) Souza ,00 (4, ,53) Virajsilp ,00 (16,72-597,93) 0, ,0 Diagnostic Odds Ratio Random Effects Model Pooled Diagnostic Odds Ratio = 16,16 (11,05 to 23,63) Cochran-Q = 40,67; df = 28 (p = 0,0576) Inconsistency (I-square) = 31,2 % Tau-squared = 0,3122 Fonte: Elaborado pelo autor.

70 70 Figura 22 - Curva SROC da fluorescência a laser em D3. Fonte: elaborado pelo autor Resumo da Análise Estatística do Teste de Diagnóstico A robustez dos resultados foi testada utilizando o modelo estatístico de efeitos aleatórios. Foram analisados a sensibilidade, especificidade e DOR em três subgrupos: D1, D2 e D3. Por último foi feita uma análise total combinando todos os subgrupos num só, incluindo também os 9 estudos onde a profundidade da cárie não havia sido relatada (tabela 7).