Resumo de Aula. Fatores que interferem na etiologia da cárie dental: Bactérias Adesão bacteriana Especificidade Bacteriana Dieta

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1 Estudo da Doença Cárie Dentária I Urubatan Medeiros Doutor (USP) Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária UERJ/UFRJ Coordenador da Disciplina de Odontologia Preventiva UFRJ Resumo de Aula Cárie Dental É uma doença bacteriana que mostra um relacionamento estreito com a placa. Ocorre no elemento dentário e é dependente da presença de açúcares simples na dieta e da frequência de ingestão dos carboidratos fermentáveis. Pode ser modificada pela presença de fluoretos e também da qualidade da composição salivar. (Hume,W.R) É uma doença resultante do desequilíbrio entre os processos dinâmicos de desmineralização e remineralização, com predominância do primeiro. (Thylstrup & Fejerskov) É uma doença infecciosa e multifatorial, cuja coleção de fatores que contribuem para a sua instalação e progressão interagem modificando o equilíbrio existente entre os elementos do esmalte dentário e o meio ambiente bucal, modulado pela saliva. Suas consequências macroscópicas iniciam-se com a mancha branca não cavitada e podem terminar com a perda do elemento dentário. Aspectos Etiológicos: Hospedeiro Humano Meio Ambiente Agente causal Além desses fatores acrescenta-se o tempo para o desencadeamento da doença e das lesões. É necessária, também, uma análise das características de cada um dos elementos para se definir a predisposição à doença. Análise Ultra Estrutural: Zona Superficial: Composta por um filtro de microporos, em contato direto com o meio ambiente bucal e onde ocorrem as trocas iônicas; Corpo da Lesão: Redução de 25% de minerais. Aumento de água e matéria orgânica; Zona Escura: Rica em espaços ou poros; Zona Translúcida: onde ocorrem as primeiras alterações do esmalte. Fatores que interferem na etiologia da cárie dental: Bactérias Adesão bacteriana Especificidade Bacteriana Dieta

2 Saliva Bactérias Bactérias Cárie Germ free Não apresentam cárie Keyes: confirmação da transmissibilidade da doença cárie através de estudos em cobaias. Período de infecção em humanos: 18 a 36 meses de vida e no surgimento do 1o. Molar permanente. Adesão Bacteriana Película Adquirida Condições fisiológicas 200 Å Forças de Repulsão (eletrostáticas) Forças de Atração ( van der Walls) Diminuição do ph salivar = Diminuição da espessura Pontes entre as bactérias e o esmalte = Irreversíveis Especificidade Bacteriana Lactobacilos Necessita sítios retentivos para iniciar a desmineralização. A proporção encontrada em superfícies intactas do esmalte é de 0,01% da microflora cultivável. É considerado um invasor secundário. Prossegue com a destruição iniciada pelos EGM. Estreptococos Grupo Mutans (EGM) Capacidade de colonizar a superfície do esmalte, intacta ou não; Aumento do número de mutans na placa de lesões de cárie; Aumento do número de mutans em indivíduos com alta prevalência; Correlação entre mutans na placa e saliva e incidência de cárie; Correlação entre progressão da lesão e o número de mutans. Actinomyces Estudos em animais indicam o surgimento de cárie em superfície radicular; Observa-se grande número na placa bacteriana em humanos, em cáries radiculares e em cáries profundas de superfície lisa. Controle da Dieta Alimentar Utilização do diário alimentar; Uso inteligente do açúcar; Substitutos não calóricos e não cariogênicos;

3 Observação da frequência de ingestão; Efeito local direto Após a reabsorção no trato gastro intestinal O tempo de eliminação do açúcar depende: Mastigação Fluxo salivar Retenção de alimentos na mucosa e nos dentes Adesividade = força mastigatória Aderência = propriedade natural do alimento O efeito local direto influencia: Tipo e quantidade de placa bacteriana; Composição de microorganismos; Quantidade e qualidade da secreção salivar; Resistência do esmalte à dissolução pelos ácidos; Produção de ácido. Saliva: Troca iônica entre as estruturas dentárias e a saliva; Fosfato de cálcio presente na desmineralização e remineralização Influência indireta: Secreção Salivar (fluxo) Capacidade Tampão Diagnóstico de Cárie Dentária Diagnóstico (grego = diagnostikós) Conhecimento ou determinação de uma doença pelos sintomas dela; o conjunto dos dados em que se baseia essa determinação. (Holanda,A.B.)?????????????????????????????????? Multiplicidade de fatores Biológicos, Sociais, Econômicos, Educativos, etc... O diagnóstico nos permite coletar dados e evidências sobre a doença em questão e a partir dele, chegarmos a uma correta decisão terapêutica fazendo a previsão do provável desenvolvimento da doença em relação à conduta terapêutica escolhida. (Reich,E.) Diagnóstico Convencional

4 Exame tátil, visual e radiográfico Limitação para detectar a presença de lesão de cárie, principalmente em sua fase inicial, tornando difícil a separação entre os indivíduos com a doença, daqueles sem a doença. (Ekstrand,K.) Sondagem da superfície Oclusal A sondagem com explorador pontiagudo produz defeitos traumáticos irreversíveis nas áreas desmineralizadas, favorecendo a progressão da lesão. A sondagem tradicional passa a ser considerada uma técnica invasiva. (Ekstrand,K e colab.) O exame visual é um método com alta especificidade, porém baixa sensibilidade, havendo a necessidade de definirmos critérios claros para diferenciar as lesões; O êxito com o diagnóstico depende do embasamento científico acerca da doença cárie para compreender melhor as manifestações e evidências clínicas desta patologia e assim poder elaborar e executar um plano de tratamento adequado, de acordo com o atual modelo de promoção de saúde. Exame Radiográfico Área radiolúcida na dentina, observada pelo exame radiográfico, com o esmalte aparentemente intacto, denominada de cárie escondida. Devem ser diagnosticadas e tratadas como lesões ativas, mesmo apresentando superfície de esmalte aparentemente íntegro. (Weerhejm e colab.) Cárie Oculta: cárie oclusal da dentina que passa despercebida no exame visual, mas não é suficientemente grande e desmineralizada para ser detectada radiograficamente. (Ricketts, & Kidd) Base para detecção radiográfica: perda mineral dos tecidos dentários duros. O exame radiográfico pode fornecer informações importantes com relação à lesão de cárie proximal, além de detalhes sobre presença e extensão de cárie oclusal. Lesões iniciais, que requerem a secagem com ar para serem detectadas visualmente, não são detectadas pelo exame radiográfico. As radiografias subestimam a extensão da desmineralização. (Ekstrand,K.) Diagnóstico Visual e tátil

5 As lesões de cárie ativa e inativa são distinguidas a partir de critérios visuais e táteis, sendo que o explorador de ponta romba é utilizado para remoção de resíduos bacterianos, sondagem da textura superficial, verificação de perda de estrutura dentária e quando o critério visual não é suficiente para classificar a lesão como ativa ou inativa. A avaliação da coloração nunca é utilizada isoladamente como critério de diagnóstico. Lesões com algumas características de inativa e outras de ativa são consideradas ativas. (Nyvad,B. e colab.) Diagnóstico da lesão de cárie a Laser Os equipamentos a laser utilizados no diagnóstico de lesões de cárie medem a quantidade de luz fluorescente irradiada dos defeitos (desmineralização) do dente, como resultado da excitação por um laser diodo de 655 nm ou um laser de Argônio 406 ou 488 nm; Pesquisas realizadas por diversos grupos de trabalho utilizando luz de excitação violeta ou azul mostraram uma forte fluorescência de forma diferente para o esmalte saudável e doente. (Hibst & Gall) O método de detecção de lesões de cárie pela técnica de fluorescência induzida pelo laser diodo baseia-se na identificação da quantidade de desmineralização dos tecidos dentais (esmalte e dentina) de acordo com a emissão dos fluoróforos existentes nos tecidos biológicos em tempo real, isto é, in situ ; O sistema de fluorescência induzida pelo laser de diodo 655 nm tem sido utilizado como método auxiliar no diagnóstico de lesões cariosas e acrescenta informações importantes para a decisão do tratamento. ( Zanin,F. e colab.) A multiplicidade dos fatores envolvidos no surgimento da doença cárie nos permite dizer que não existe método de diagnóstico preciso sem a compreensão dos fatores individuais e externos envolvidos em seu processo; Os métodos de diagnóstico auxiliam na identificação das manifestações da doença, detectando o processo carioso sem esclarecer como controlá-lo. Teorias Correntes sobre a etiologia da cárie dentária Teoria Acidogênica ou Químico Parasitária Teoria Proteolítica Teoria de Proteólise-quelação Teoria Acidogênica ou químico parasitária W.D. Miller (1890)

6 Cárie é causada por ácidos resultantes da ação dos microorganismos sobre os carboidratos da dieta. Pasteur Magitot microorganismos + açúcar = ácido lático fermentação de açúcar = dissolução mineral do esmalte Miller: O ácido está presente nas lesões cariosas profundas; Diferentes alimentos + saliva ( incubados a 37ºC ) = descalcificação do esmalte; Diferentes tipos de microorganismos produzem ácido; O ácido lático é identificável em misturas incubadas de saliva e carboidratos; Diferentes microorganismos são invasores de dentina cariada. Ataque inicial inorgânico; Os ácidos dissolvem cristais de apatita ( 95% do volume de esmalte); Os ácidos são mantidos em estreita proximidade com a superfície do dente pela placa bacteriana; A placa bacteriana funciona como barreira aos efeitos de lavagem. Teoria Proteolítica Gottlieb (1944) Ataque inicial seria proteolítico, ao invés de ácido. Elementos proteicos ou orgânicos seria o ponto inicial de invasão dos microorganismos; Esmalte: em torno de 1,5% a 2% de material orgânico; Componente orgânico é mais vulnerável que o mineral; Ataque por enzimas hidrolíticas dos microorganismos antes do ataque à porção mineral. Destruição da matriz orgânica Liberação dos cristais de apatita Perda e colapso do tecido Áreas de esmalte com alto conteúdo orgânico ( lamelas, tufos, bainhas dos prismas e paredes dos canalículos dentinários) são resistentes à cárie;

7 Não foi possível simular cárie in vitro com agentes proteolíticos. Teoria da Proteólise quelação Schatz e Martin (1955) Quelato: Combinação de um íon metal inorgânico com pelo menos dois grupos funcionais ricos em elétrons em uma molécula orgânica. Agente quelante: Molécula capaz de ligar-se e apreender-se a um íon metálico em uma alça muito forte, formando um anel heterocíclico. A teoria sugere: A possibilidade da desmineralização do esmalte originar-se sem a formação ácida; Que os componentes inorgânicos do esmalte possam ser removidos num ph neutro ou alcalino. A teoria postula que: O ataque inicial é essencialmente nos componentes orgânicos do esmalte; Os produtos decompostos possuem propriedades quelantes e, consequentemente, dissolvem os minerais do esmalte; Os peptídeos e aminoácidos produzidos na placa fariam atividade de quelação com o íon cálcio; Os componentes orgânicos e inorgânicos seriam simultaneamente destruídos. PROTEÓLISE-QUELAÇÃO Questionamentos severos; Dados com pouca sustentação científica. Proteólise não é uma etapa importante no processo carioso; Lesões cariosas e placa bacteriana são ácidas na presença de substrato adequado.