A importância da intervenção da fisioterapia no processo de reabilitação de pacientes vitima de acidente no trânsito com fratura em tíbia e fíbula

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1 1 A importância da intervenção da fisioterapia no processo de reabilitação de pacientes vitima de acidente no trânsito com fratura em tíbia e fíbula Rocilmar Carvalho Damasceno 1 rossycarvalhorr@yahoo.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase nas Terapias Manuais Faculdade Ávila Resumo Os acidentes no trânsito tem se tornado um fator incapacitante da população, em meio à imprudência por parte dos condutores de veículos automotores e a falta de uma fiscalização mais rigorosa, muitos jovem vão a óbito quando não, tornam-se limitados fisicamente por uma sequela traumática de um acidente no trânsito. Alguns cuidados simples são suficientes para prevenir ou minimizar este que, sem duvida, é uma dos maiores problemas de saúde pública no nosso pais. Objetivos: verificar por analises bibliográficas se a atuação da fisioterapia iniciada precocemente auxiliar no processo de reabilitação e retorno as atividades diárias dos pacientes como sequelas traumatológicas seja de ordem motora ou neurológica, e realizar um levantamento bibliográfico, realizando um estudo minucioso com escopo de adquirir conhecimentos e organizá-los de forma clara. Como recurso metodológico foi utilizadaa revisão de literatura sobre o tema proposto, como a consulta de livros, periódicos, sites científicos, entre outros, com o intuito tão somente de reunir pontos importantes sobre a problemática. Resultado: foram pré-selecionado 73 artigos dos quais após analise utilizou-se apenas 36. Conclusão: observou-se que o tratamento fisioterapêutico quando iniciado precocemente auxilia na prevenção de contraturas e aderências que limitam o movimento fisiológico dos pacientes sendo assim de fundamental importância a pratica dos exercícios e recursos disponíveis na reabilitação como o fim de minimizar sequelas quando não for possível extingui-las. Hoje existem várias técnicas presentes para o tratamento, auxiliando no fortalecimento e alongamento muscular que serão descritas no presente artigo, sendo apontadas as mais empregadas na atualidade. Palavras-chave: Reabilitação; acidente de trânsito; fratura de tíbia. 1 Introdução Os acidentes de trânsito constituem um grande problema de saúde pública, sendo uma das principais causas de óbito no mundo: 1,2 milhão de pessoas morrem todos os anos por acidentes de trânsito, sem contar lesões que deixam um número maior de pessoas com sequelas graves e incapacitadas. Com relação aos motociclistas, o maior risco de óbito foi verificado entre os jovens de 15 a 39 anos. Em 2006, a maior parte das internações nos hospitais do SUS no Brasil ocorreu devido ao atropelamento de pedestres, seguida pelos acidentes com motocicleta. Para os indivíduos de 15 a 19 e de 20 a 39 anos, os acidentes de moto são a principal causa (37,8% e 40,1% dos casos, 1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase nas Terapias Manuais 2 Fisioterapeuta,Mestre em Engenharia Biomédica

2 2 respectivamente), seguidos pelos atropelamentos. Entre os indivíduos de 40 a 59 anos, os atropelamentos vem em primeiro lugar (38% dos casos) e depois, os acidentes com moto (20,5%) e os de causa indeterminada (20%) (SBOT, 2006). Como sabe-se o trânsito exige decisões rápidas e é necessário considerar o estilo de conduzir, os julgamentos e a tomada de decisões, entre elas, as de ultrapassagem, mudança de pista e avançar sinal. Geralmente nos jovens, a tomada de decisões é marcada pela impulsividade, ousadia e confiança excessiva em sua própria destreza. O consumo de álcool é o fator mais associado aos acidentes no transito, pois altera as habilidades psicomotoras e a capacidade da tomada de decisão. Por sua vez o trânsito brasileiro é considerado um dos piores e mais violentos do mundo e, na medida em que aumenta o número de veículos em circulação, aumentam as vítimas de acidentes. De acordo com o departamento de transito do estado de Roraima no ano de tivemos um total de 4922 vitimas que sofreram algum tipo de lesão corporal. Dentre as sequelas físicas presentes nos acidentados no transito destacasse a fratura em membros inferiores, a fratura é a perca de continuidade óssea, podendo ocorrer por uma ação direta de uma força ou indireta por tração, torção ou compressão do osso lesado. Diz-se fratura fechada quando não há contato com o exterior, aberta quando há comunicação com o meio exterior e exposta quando o peça óssea fraturada se insinua para fora do corpo. Além disso, as fraturas podem ser dividas em transversais, obliquas, espirais ou comunicativas. O modo como um osso se fratura geralmente esta relacionada com o modo de como a força é aplicada. A tíbia e a fíbula são componentes ósseos da parte distal da perna e são responsáveis pelo apoio de peso e pela inserção muscular. A tíbia é o osso longo que mais sofre fraturas, as fraturas são normalmente por um trauma direto sobre a área. As complicações após a imobilização decorrente do período de recuperação e consolidação de fratura são rigidez articular, atrofia muscular da parte distal da perna e possivelmente da musculatura da parte proximal da coxa e quadril, assim como um padrão anormal da marcha. É importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação para determinar o tipo de conduta e tratamento há ser executado na reabilitação inclusive é importante observar amplitude de movimento, mobilidade articular, flexibilidade muscular, comprometimento de força, propriocepção, equilíbrio e marcha, o fisioterapeuta precisa também determinar as necessidades funcionais que serão impostas ao paciente e estabelecer objetivos a curto e a longo prazo de acordo com essas necessidades. Segundo Greve e Amatuzzi (1999), a prevenção de tais complicações deve ser o princípio básico de qualquer plano de tratamento, particularmente no tratamento que, para bons resultados, deve ter início precoce. O tratamento precoce minimiza os efeitos negativos do imobilismo, propiciando uma reabilitação total e mais rápida do paciente, diminuindo seu tempo de recuperação e melhorando sua qualidade de vida, mesmo posterior a sua limitação. Não é raro encontrarmos pacientes apresentando sinais do imobilismo enquanto aguardam, por exemplo, a consolidação óssea de fraturas, ou quando permanece por um tempo prolongado em tração esquelética no leito. Portanto este presente artigo vem com o intuito de reafirmar o que as literaturas dizem a respeito da intervenção fisioterapêutica precocemente no processo de reabilitação de pacientes vitimas acidente de transito como sequelas motoras após imobilização. 2 Fundamentação Teórica 2.1 Acidente de trânsito

3 3 De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as lesões por acidentes de trânsito constituem um crescente problema de saúde pública e uma das principais causa mortis de adultos jovens no mundo além de ser um dos maiores causadores de incapacidade fisica. A estimativa mundial de vítimas fatais em decorrência de acidentes de trânsito é de 1,2 milhão de pessoas por ano, a maioria constituída de adultos jovens com idades entre 15 e 44 anos. Diversos fatores de risco interagem para a ocorrência de lesões por acidentes de trânsito: os que influenciam a exposição ao risco, como econômicos e demográficos; os que influenciam diretamente no envolvimento em acidentes, como velocidade inapropriada ou excessiva, o uso de álcool ou outras drogas, ser jovem, ser usuário vulnerável (como idosos, crianças e pobres), dirigir na escuridão, fatores mecânicos, defeitos e outros problemas relativos à via de tráfego; os que influenciam na gravidade do acidente e os que influenciam na gravidade das lesões pósacidente (ARAUJO, 2009). O reconhecimento dos efeitos danosos advindos dos acidentes de trânsito como um relevante problema social, considerado por muitos como uma "epidemia silenciosa" ou "doença devastadora da sociedade moderna", leva-nos a entendê-los não mais como um produto do "acaso" ou uma conseqüência do desenvolvimento, mas sim como produto da ação humana e, portanto, controlável e evitável por medidas preventivas (SALLUM E KOIZUMI, 1999). 2.2 Anatomia É importante conhecer as estruturas anatômicas da perna e do joelho, suas localizações e funções, para que se compreenda o que foi perdido o que permanece integro e o que recuperar no processo de reabilitação Estruturas ósseas A articulação do joelho é a maior articulação sinovial do corpo. Ela consiste da articulação entre o fêmur e a tíbia, que é de suporte de peso, da articulação entre a patela e o fêmur, que permite que a tração do músculo quadríceps femoral seja direcionada anteriormente sobre o joelho para a tíbia sem o desgaste do tendão (DRAKE, 2005). Segundo Malta e Barreto (1995) a tíbia é um osso altamente especializado para suporte de carga, com estrutura cortical densa e de vascularização relativamente pobre. Quando lesada, se receber tratamento adequado, as fraturas de tíbia em geral evoluem para consolidação e recuperação funcional do paciente, entretanto, devido à suas particularidades, podem ocorrer dificuldades e complicações na sua evolução. Segundo Ferreira, Ishida e Leite (1998), a mobilidade ampla e o eventual desalinhamento do membro estarão presentes nas fraturas de tíbia associadas a fraturas de fíbula, pois nas fraturas isoladas de tíbia, a mobilidade no foco de fratura não será muito evidente, pela estabilização gerada pela fíbula Estruturas musculares Os dois principais grupos musculares que atuam sobre o joelho são os músculos isquiostibiais e o quadríceps femoral. Os músculos isquiostibiais incluem os músculos bíceps femoral (cabeça longa), semimembranoso e semitendinoso. O grupo muscular quadríceps femoral inclui os músculos reto femoral, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral (KONIN, 2006) Músculos anterolaterais Psoas Maior: origina-se dos processos transversos, corpos e discos intervertebrais de T12 a L5 e se insere no trocanter menor. Flete o tronco sobre a coxa; flete a coxa sobre a pelve, além de

4 4 rotação lateral da coxa. Ilíaco: origina-se do lábio interno da crista ilíaca, fossa ilíaca, asa do sacro e ligamentos sacrilíacos anteriores e se insere no trocanter menor, junto ao psoas maior. Exerce a mesma função do precedente e são considerados como um único músculo (iliopsoas). Psoas menor: origina-se do corpo de T12-L1 e se insere na eminência iliopúbica. Auxilia o psoas maior. Tensor da Fáscia Lata: origina-se da espinha ilíaca ântero-superior e lábio externo da crista ilíaca e se insere no côndilo lateral da tíbia. Flete abduz e roda medialmente a coxa; auxilia na extensão e rotação lateral do joelho. Sartório: origina-se da espinha ilíaca ântero-superior e se insere na borda medial da tuberosidade da tíbia. Flete abduz e roda lateralmente a coxa; auxilia na flexão e rotação medial do joelho. Quadríceps femoral: Constituído por 4 ventres que ocupam a região anterior da coxa.são eles: Reto femoral, Vasto Lateral, Vasto Medial e Vasto Intermédio. Originam-se de locais diferentes, sendo que para baixo se reúnem em um tendão único que se insere na tuberosidade da tíbia. Estendem o joelho; o reto femoral auxilia na flexão da coxa (SOBOTTA, 2010). Reto femoral: origina-se da espinha ilíaca ântero-inferior. Vasto lateral: origina-se do trocanter maior e lábio lateral da linha áspera do fêmur. Vasto Medial: origina-se da linha espiral e lábio medial da linha áspera do fêmur. Vasto Intermédio: origina-se das faces anterior e lateral do corpo do fêmur. Figura 1 - Músculos da Coxa - Vista Anterior. Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Músculos Mediais Pectíneo: origina-se da linha pectínea do púbis e se insere na linha pectínea do fêmur. Aduz e flete a coxa. Adutor Longo: origina-se do corpo do púbis e se insere na linha áspera do fêmur (no lábio medial e terço médio). Aduz a coxa. Adutor Curto: origina-se do corpo e ramo inferior do púbis e se insere uma parte na linha pectínea e outra na linha áspera. Aduz a coxa e auxilia na flexão. Adutor Magno: Porção adutora: origina-se do ramo inferior do púbis e se insere na tuberosidade glútea, linha áspera e linha supracondilar medial. Aduz e flete a coxa. Porção

5 5 extensora: origina-se da tuberosidade isquiática e se insere na linha supracondilar medial e tubérculo adutor. Aduz e estende a coxa. Grácil: origina-se do corpo e ramo inferior do púbis e se insere na parte superior da face medial da tíbia. Aduz a coxa. Flete e roda medialmente a perna (SOBOTTA, 2010) Músculos Posteriores Músculos glúteos superficiais Semitendinoso: origina-se da tuberosidade isquiática e se insere na face medial da parte superior da tíbia. Semimembranoso: origina-se da tuberosidade isquiática e se insere no côndilo medial da tíbia, proximal e posteriormente. Bíceps femoral: Porção Longa: origina-se da tuberosidade isquiática e se insere na face lateral da cabeça da fíbula. Porção Curta: origina-se do lábio lateral da linha áspera e linha supracondilar lateral e se insere junto ao precedente (SOBOTTA, 2010). Glúteo Máximo: origina-se da face externa da asa do ílio, face dorsal do sacro e cóccix e ligamento sacrotuberal e se insere na tuberosidade glútea do fêmur e tracto iliotibial. Estende e roda lateralmente a coxa. Glúteo Médio: origina-se no ílio, entre as linhas glúteas posterior e anterior e se insere na face lateral do trocanter maior. Abduz e roda medialmente a coxa. Glúteo Mínimo: origina-se no ílio, entre as linhas glúteas anterior e inferior e se insere na face anterior do trocanter maior. Realiza a mesma função do glúteo médio (NETTER, 2000). Figura 2 - Músculos da Coxa - Vista Posterior. Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

6 6 Os isquiotibiais desempenham uma importante influencia na inclinação ântero-posterior da pelve, afetando indiretamente na lordose lombar. Portanto, a flexibilidade alterada dos IT pode ocasionar desvios posturais significativos e afetar a funcionalidade da articulação do quadril e coluna lombar (CARREGARO, et al, 2007) Músculos Anteriores Tibial Anterior: origina-se do côndilo lateral e face lateral da tíbia (metade superior) e se insere na base do 1 metatársico e face medial do cuneiforme medial. Faz flexão dorsal e inversão do pé. Extensor Longo do Hálux: origina-se da face anterior da fíbula (1/3 médio) e membrana interróssea e se insere na base da falange distal do hálux (face dorsal). Estende o Hálux e dorsiflete o pé. Extensor Longo dos Dedos: Origina-se do côndilo lateral da tíbia, ¾ proximais da fíbula e membrana interróssea e se insere na falange média e distal dos 4 dedos laterais. Estende os 4 dedos e dorsiflete o pé. Fibular Terceiro: origina-se de 1/3 inferior da fíbula (face anterior) e membrana interróssea e se insere na base do 5º metatársico. Dorsiflete o pé e auxilia na sua eversão (SOBOTTA, 2010). Músculos Laterais Fibular Curto: origina-se dos 2/3 inferiores da face lateral da fíbula e se insere na base do 5 metatársico. Fibular Longo: origina-se da cabeça e 2/3 superiores da face lateral da fíbula. Figura 3- Musculatura da perna Vista anterior. Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Músculos Posteriores Gatrocnêmio: Ventre Lateral: origina-se do côndilo lateral do fêmur. Ventre Medial: origina-se na fossa poplítea, acima do côndilo medial. Ambos se inserem na face posterior do calcâneo (tuberosidade do calcâneo), através do tendão calcâneo. Realizam a flexão plantar. Sóleo: origina-se na parte proximal e posterior da fíbula e linha do sóleo

7 7 na tíbia e se insere junto ao precedente. Atua na flexão plantar do pé. Os 2 ventres do Gastrocnêmio, juntamente com o sóleo, formam um grupo muscular denominado tírceps sural. Plantar: origina-se da fossa poplítea do fêmur, acima do côndilo lateral e se insere medialmente ao tendão calcâneo. Auxilia na flexão plantar e na flexão do joelho. Poplíteo: origina-se da face lateral do côndilo lateral do fêmur e menisco lateral e se insere na face posterior da tíbia, acima da linha do músculo sóleo. Auxilia na flexão do joelho. Flexor Longo do Hálux: origina-se dos 2/3 inferiores da fíbula, posteriormente, e membrana interróssea e se insere na base da falange distal do hálux. Flete o hálux e realiza flexão plantar do pé. Flexor Longo dos Dedos: origina-se do 1/3 médio da face posterior da tíbia, abaixo da linha do sóleo e se insere na base da falange da falange distal dos 4 dedos laterais. Flete os 4 dedos laterais e realizam flexão plantar. Tibial Posterior: origina-se dos 2/3 proximais da face posterior da tíbia e da fíbula e da membrana Interóssea e se insere na tuberosidade dos ossos navicular, cuneiformes e bases do II, II e IV metatársicos. Promovem a flexão plantar e inversão do pé (BACELAR, 2011). Figura 4 Músculos da perna Vista Posterior. Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Meniscos A articulação do joelho apresenta dois meniscos que se fixam nos platôs tibiais, medial e lateral, este tem formato mais circular formato de (O). Ele apresenta uma fixação posterior sobre o musculo poplíteo e pode se fixa ao ligamento cruzado posterior por meio dos ligamentos menisco femurais anterior e posterior, ele também é mais móvel e nos sujeito a lesão (KONIN, 2006). Os meniscos apresentam três funções principais: estabilização, nutrição e absorção de impacto outra característica importante e que seu suprimento neurovascular e limitado sendo assim eles não presentam terminações nervosas. Tornando-os indolores as lesões destas estruturas, exceto quando estruturas adjacentes estão comprometidas (KONIN, 2006). As lesões do menisco podem ocorrer quando o joelho em posição flexionada ou parcialmente flexionada é submetido a uma força rotacional de grande magnitude, fazendo com que o menisco

8 8 seja comprimido entre o fêmur e a tíbia, levando à lesão. As rupturas são mais frequentes em pacientes jovens e relacionadas a episódios traumáticos como nos acidentes automobilístico. As lesões são classificadas de acordo com a localização, relacionando-se à vascularização meniscal, e quanto ao padrão da lesão. Quanto ao padrão de lesão, são classificadas como verticais, horizontais e complexas (CARREGARO, et al. 2007). Figura 5 Estruturas dos meniscos. Fonte: Ligamentos O Joelho é uma das articulações mais susceptíveis a lesões ligamentares, pois se encontra no meio de dois grandes braços de alavanca fêmur e tíbia e dependendo do esporte praticado sofre um número maior de forças rotacionais. Os ligamentos desempenham a função de estabilizar o joelho em resposta a forças externas, podendo atuar isoladamente ou interagindo com outros ligamentos e assim permitem o estudo dos principais mecanismos de lesão (SILVA, 2010). Os ligamentos cruzados entrelaçam-se e são os principais estabilizadores rotacionais do joelho. O ligamento cruzado posterior é o principal estabilizador contra o movimento posterior da tíbia sobre o fêmur e controla a extensão e hiperextensão. Além disso, atua como eixo central de rotação do joelho. As lesões ligamentares combinadas são mais facilmente causadas com a posteriorização ou com as forças em varo e valgo aplicadas com o joelho hiperextendido. A lesão ocorrida com o joelho hiperextendido pode vir associada com lesão da cápsula posterior. Essas lesões normalmente estão associadas a traumas de grande intensidade sendo a maioria ocasionada por acidentes de trânsito.

9 9 O LCA fixa-se antero-lateralmente a espinha tibial posterior. Funde-se ligeiramente com o corno anterior do menisco lateral e corre posterior, lateral e proximamente para se fixar na parte posterior da superfície medial do côndilo femoral lateral. E também um opositor a rotação interna e externa da tíbia em relação ao fêmur, principalmente na extensão do joelho, e limita a deformação em valgo e varo quando em extensão (BRITO, SOARES e REBELO, 2009). Figura 6 - ligamentos do Joelho Vista anterior. Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Definição de Fratura Figura 7- Classificação dos tipos de fratura. Fonte:

10 10 Define-se fratura como sendo uma interrupção na continuidade do osso, que pode ser um rompimento completo ou incompleto. Existem dois tipos principais de fraturas: fechada (não há comunicação entre a superfície externa do corpo e a fratura) e aberta (há comunicação entre a fratura e a pele) e várias subdivisões que são denominadas de acordo com a posição das partes fraturadas do osso (ROSA FILHO, 2000). 3.1 Métodos de Fixação das Fraturas Umas das técnicas aliadas ao tratamento das fraturas, utilizadas em larga escala pela traumatologia, é a redução por meio de tração. Esta técnica tem indicação na manutenção préoperatória ou como tratamento conservador. A tração é um método antigo de tratamento de fraturas que necessita da permanência do paciente no leito, recebendo força da tração por meio de polias e pesos. Sendo uma forma contínua de tracionar o membro fraturado (GRADISAR, 1993). Figura 8 Tabela demonstrativa dos métodos de fixação usados nas fraturas Fonte: A tração contínua pode ser aplicada cutaneamente ou através da forma esquelética, que consiste na transfixação de pinos ou fios diretamente ao osso. Dependendo do sentido da deformidade a ser corrigida, a força de tração pode ser aplicada oblíqua, vertical, ou horizontalmente (TUCCI NETO e LAREDO FILHO, 2000).

11 11 Os três métodos mais frequentemente utilizados foram: fixador externo (32,0%), haste intramedular bloqueada não fresada (30,0%) e imobilização gessada (22,5%). Não houve diferença estatisticamente significante entre estes três métodos. A seguir, a haste intramedular bloqueada fresada com 11,6% das escolhas, placa com 7,3% e placa em ponte com 7,1%. Os demais métodos foram selecionados por menos de 4,0% dos participantes. Os diferentes métodos de fixação podem influenciar na mobilidade articular pós-operatória, nos cuidados com a lesão de partes moles e quanto à quantidade de carga a ser permitida neste membro, no processo de reabilitação e recuperação do paciente (BALBACHEVSKY, et al. 2005). 3.2 Complicações Presente na Recuperação de Fraturas Síndrome do Imobilismo É considerada uma das principais complicações que ocorre no período pós lesão e inicio do tratamento, a síndrome do imobilismo se caracteriza por um conjunto de alterações que ocorrem no indivíduo que permaneceu acamado ou imobilizado por algum recurso em um período prolongado de tempo. Os efeitos da imobilização são definidos como uma diminuição na capacidade funcional dos sistemas locomotor, capacidade respiratória, e vascular, afetando os tecidos como o: conjuntivo, muscular e ósseo, assim como as articulações. Segundo Silveira et al (2007) relata que a imobilização é um recurso utilizado para proteger as estruturas danificadas, de um determinado segmento, mas diante da falta de estimulação física, ocorre uma deficiência na remodelação natural dos tecidos, pois a imobilização rígida e a amplitude de movimento reduzida levam a alterações teciduais adversas. Sendo que a mobilidade é fundamental para a manutenção ou restauração da amplitude de movimento (ADM), a mobilização precoce da articulação além de contribuir para a manutenção da mobilidade, impede comprometimentos articulares e musculares, limitação funcional ou incapacidade na realização do movimento. Para cada semana de imobilização completa no leito, no entanto o paciente passa a perder de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular. Por volta de 4ª semanas, 50% da força inicial podem está perdida. A falta de atividade física pode levar o indivíduo ao transtorno físico global tornando-o suscetível a uma série de fatores de risco entre eles e diminuição da flexibilidade Contraturas A imobilização imposta para a consolidação de uma fratura não e saudável para a cartilagem articular, os ligamentos e a musculatura circundante a área imobilizada, embora seja necessário para o reparo ósseo. Durante o período de imobilismo correm uma atrofia muscular e o enfraquecimento dos ligamentos imobilizados. Sendo assim as contrações musculares ativas também previnem tais sequelas, como também a mobilização nas articulações acima e abaixo do local da lesão e reparo auxiliam no reparo dos tecidos moles evitando assim a perda da mobilidade (BRODY e HALL, 2012). a contratura e definida como o encurtamento adaptativo dos tecidos moles, encurtamento esse passível de ocorrem em pacientes com a capacidade de movimentação diminuída ou anulada. Independente do grau de comprometimento da contratura, podemos também dividi-la em contratura miogênica e contratura artogenica (DELIBERATO, 2002). Na miogênicas há diminuição do comprimento total do musculo, sendo possível constatar diminuição do numero de sarcomero em serie. O outro tipo refere-se a um encurtamento adaptativo que produz prejuízo funcional que resulta diretamente de patologias envolvendo a

12 12 própria articulação, como por exemplo a cartilagem, capsula ou sinovia, na maiorias dos casos o comprometimento e multidirecional (DELIBERATO, 2002). 4 Tratamentos Fisioterapêuticos A avaliação constitui uma peça fundamental no processo de reabilitação, pois e nela que o profissional traçara suas condutas e estabelecera o prognostico de cada paciente. Antes de tratarmos da síndrome do imobilismo temos que avaliar os graus de amplitude articular, sendo assim, podemos avaliar da seguinte forma segundo Magge (2002). a) Inspeção: edema, coloração, posicionamento; b) Palpação: bloqueio do joelho e tornozelo, tônus muscular, mobilidade articular em micromovimentos, aderências articulares e sensibilidade; C) Goniometria: Os graus de amplitude são de imensa importância para direcionar o grau de recuperação funcional de uma articulação. A prioridade número um é reduzir o edema, especialmente quando há dano grave nos tecidos moles. Se o paciente estiver no hospital com a perna elevada, o fisioterapeuta deverá encorajar os movimentos dos artelhos e do quadril e as contrações estáticas dos músculos próximos do tornozelo e do joelho. Após a remoção do aparelho de fixação, um programa intensivo de tratamento é necessário para readquirir a função total. Inicialmente, o programa inclui um número maior de exercícios sem carga e a seguir progride para apoio parcial e total com carga, quando o paciente ganha arco de movimento e potência muscular. A intervenção fisioterapêutica nas fraturas traumáticas não visa somente à reabilitação do seguimento lesionado, mas também prevenir possíveis alterações que possa desenvolver possíveis distúrbios funcionais ou até mesmo deformidades. Há inúmeros tipos de intervenções fisioterapêuticas que podem ser usadas para impedir a imobilidade dos tecidos moles e, consequentemente a perda de ADM. Brodye e Hall (2012) relatam que após o lesão do tecido conjuntivo, as relações entre os tecido são alteradas. Apos essa lesão ou imobilização, o nervo pode estar aderido aos tecidos adjacentes, as fáscias podem não deslizar uma sobre a outra. Técnicas como contração muscular ativa, movimentos ou mobilização articular passiva, uso de certas modalidades de massagem restauram essas relações. Tais condutas ficam a critério do profissional empregar a mais adequada no período e para a necessidade desejada. Porem a literatura nos apontam os alongamentos que são procedimentos que proporcionam o aumento da flexibilidade dos tecidos musculares. Segundo Kisner e Colby (2005), existem outras formas de impedir as complicações do imobilismo como: O posicionamento adequado no leito com o intuito de manter os segmentos corpóreos e articulações o mais próximo da postura normal esse posicionamento visa prevenir as pressões em áreas de pressão que geram lesões de decúbito prolongado. Os exercícios metabólicos: visam manter o metabolismo em atividade constante e uniforme, pois com sua diminuição haverá uma possibilidade maior de aderências e diminuição da massa muscular, assim como diminuição do aporte sanguíneo para o tecido lesionado que carece de um aporte adequado para sua regeneração. 4.1 Exercícios isométricos Segundo Kisner e Colby (1998) o exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem

13 13 movimento articular visível. Embora não seja feito trabalho físico, uma grande quantidade de tensão e força resultante é produzida pelo músculo. Os exercícios isométricos têm a vantagem de ser fácil execução para a maior parte dos músculos, requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem estáticos, esses exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contraindicado. Segundo Battistella e Shinzato (1995) sobre a transferência de força isométrica para uma situação dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no ângulo no qual o exercício foi realizado. Contudo, os autores acima dizem que estes exercícios são de grande valia, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a necessidade de movimento articular, propriedade extremamente útil em patologias articulares. Também sendo favorável, em condições que exigem imobilização como, por exemplo, durante o tratamento de fraturas. Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens são: aumentam a força muscular estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a diminuir o edema, pois os músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do líquido (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000). 4.2 Alongamento O alongamento estático é uma técnica que consiste em alongar passivamente um segmento à máxima amplitude possível, utilizando força manual ou mecânica e mantendo-o por um período específico de tempo. Esse tipo de exercício seria responsável pela redução da resistência muscular, devido ao aumento da viscoelasticidade da unidade motora, resultando no aumento do comprimento muscular (ALMEIDA, et al., 2009). Parece não haver uma definição consensual para flexibilidade na literatura especializada. Diferentemente da elasticidade, que remete à propriedade de um tecido retornar ao seu formato inicial, o termo flexibilidade pode ter a simples definição de a capacidade de dobrar. Além disso, encontra-se o termo extensibilidade, definido como a amplitude na qual a articulação pode ser movida passivamente, considerando-se a influência do comprimento muscular. A definição adotada, no estudo, considera flexibilidade como a capacidade de movimentar uma articulação através da sua amplitude de movimento (ADM) disponível, sem atingir demasiado estresse músculotendíneo. Os alongamentos também possuem uma característica de ganho de força muscular, pois levam os músculos a amplitudes onde o braço de alavanca permite um maior torque. Alongamento Manual: se dar por uma força externa aplicada no final da amplitude de forma sustentada ou intermitente normalmente indicado numa fase inicial do tratamento e pode ser feito de forma passiva. Auto-alongamento: é um tipo de exercício de flexibilidade que o próprio paciente realiza sozinho, independente da ADM. Os alongamentos podem ser realizados com alguns recursos que aumentam seu potencial e seus efeitos com resultados alcançados em um período de tempo menor. Sendo esses recursos a faixa elástica, espaldar, bastões e etc. Para recuperar um paciente até o nível máximo de atividade funcional, os exercícios terapêuticos são combinados com a aplicação de princípios de aprendizagem motora. O treino de coordenação, equilíbrio e agilidade, assim como atividades preparatórias de mobilidade são enfatizadas no retorno às atividades funcionais, sendo esta uma das primeiras metas a serem atingidas durante a reabilitação de um paciente.

14 14 Diversas técnicas são utilizadas na manutenção e restauração do movimento. Dentre estas, os dispositivos mecanoterapêutico são de suma importância para o fisioterapeuta no emprego de técnicas de reabilitação. 4.3 Mecanoterapia Pelo fato da paciente acometido por fratura, se submeter a um tempo prolongado de imobilização devido o tratamento conservador, um das alterações que o mesmo irá apresentar será alterações do equilíbrio, pois ao deambularmos estão em pleno gozo de estímulos que favorecem o equilíbrio e propriocepção e quando acometidos pelas fraturas temos esses estímulos estagnados devido o tratamento conservador de imobilização. As barras paralelas são um recurso mecanoterapêutico utilizado para reduzir a ação do peso corpóreo nos membros inferiores, podemos utilizar durante no processo de reabilitação para descarga de peso, treinamento de marcha, equilíbrio, exercícios de propriocepção e correção postural sempre que possível deve-se recomendar a marcha com carga minimizar os efeitos deletérios da imobilização e evitar a atrofia muscular. Diante da barra paralela, é imprescindível a presença de espelhos que possibilitam ao doente visualizar o treinamento efetuado, pode ajudar no estímulo para realização dos exercícios e da postura assumida melhorando com feed-back visual o padrão correto de marcha e postura. 5 Metodologia Para elaboração do mesmo foi realizada uma busca de artigos em pesquisados em bases eletrônicas e busca manual de citações nas publicações inicialmente identificadas por um período de 6 meses, e as literaturas abordadas com no máximo 20 anos de publicação. As bases eletrônicas pesquisadas foram LILACS (LiteraturaLatino-Americano em Ciências de Saúde), Bireme, Scielo dentre outros. Os títulos e os resumos de todos os artigos identificados na busca eletrônica foram revisados. Quando possível, os estudos que pareceram preencher os critérios para sua inclusão foram obtidos integralmente. A partir dessa ação, foi criada uma lista de artigos para serem incluídos no estudo. Os critérios de inclusão foram: artigos de pesquisa publicados em periódicos sobre vítimas de acidentes de trânsito, em que houvesse dados sobre a caracterização gravidade de lesão e tipo de trauma ou abordassem as regiões corpóreas afetada, reabilitação nas fraturas de membros inferiores de estudos publicados em português. 6 Resultados e Discussão Desde a promulgação do Código de Trânsito Brasileiro, houve um despertar de consciência para a gravidade dos acidentes de transito. No entanto, o estágio dessa conscientização e sua tradução em ações efetivas ainda são extremamente discretos e insuficientes para representar uma solução para essa problemática que atinge todo o país. O acidente de trânsito é uma ocorrência que afeta diretamente o cidadão, porquanto a esse são impingidos aspectos relacionados com a morte, com a incapacitação física, perdas materiais, podendo provocar sérios comprometimentos de cunho psicológico, muitas vezes de difícil superação. Estudo nacional, analisando a distribuição de lesões por região corpórea em vítimas de acidente de transporte, constatou que os ocupantes de moto apresentaram número significativamente maior de lesões em membros superiores, inferiores e cintura pélvica em relação às demais

15 15 vítimas, enquanto que os atropelamentos e acidentes de auto, número maior de lesões em cabeça/pescoço e face (CALIL, et al. 2009). Segundo Bruschini (1998) relata em seu estudo que as alterações ocorridas nas lesões no período de regeneração pode altera a evolução natural de cicatrização da fratura, causando assim, complicações em músculos e ossos. Até mesmo uma fratura considerada simples pode desencadear eventos, que culminam em complicações e prejuízos à saúde. Na maioria das fraturas, a consolidação se processa conforme a expectativa. A função das partes lesionadas é gradualmente refeita, e pouca ou nenhuma incapacidade permanece. Entretanto nem todas evoluem bem, podendo ocorrer possíveis complicações. A intervenção da fisioterapia nas fraturas traumáticas, não visa somente reabilitar o seguimento lesionado, mas, também, prevenir possíveis complicações que podem acometer principalmente o tecido ósseo e muscular em recuperação. A intervenção fisioterapêutica tem como objetivo impedir possíveis complicações, causada pelo imobilismo prolongado. A fixação biológica da fratura do terço distal da tíbia é benéfica e tecnicamente possível de ser executada. As vantagens são: diminui as lesões sobre as partes moles, não compromete a vascularização óssea e apresenta pequena taxa de complicações principalmente quando comparada com a redução aberta e fixação interna. Estas fraturas, sem envolvimento articular, podem ser tratadas de duas maneiras: haste intramedular bloqueada, ou placa em ponte utilizando a técnica minimamente invasiva (LABRONICI, 2008). O tratamento da síndrome do imobilismo pode ser realizado por diversos recursos dentro do arsenal fisioterapêutico onde possuímos recursos térmico, elétricos, fototerapêuticos dentre outros. Sendo que na visão deste trabalho tratamos de imobilismo e por esse motivo a cinesioterapia é abordada, tratando o imobilismo com mobilidade, ou melhor, movimento, sendo assim, outros recursos diferentes da cinesioterapia clássica não serão abordados. Cinesioterapia: é o tratamento a partir do movimento, sendo esse movimento de forma coordenada e dentro dos limites anatomofisiológicos do paciente. Tendo esse princípio como base pode observar que o tratamento com cinesioterapia deve obedecer a avaliação previa de forma que devemos tratar os achados clínicos que foram encontrados na avaliação como foi relatado acima. Sendo então umas das modalidades terapêuticas mais utilizadas no campo de reabilitação segundo (LIANZA, 1995). 7 Conclusão O presente artigo objetivou elencar e refletir sobre algumas características das pessoas vitima de acidente de transito. As literaturas apontaram população vitima é composta predominantemente por homens, jovem. Citou o aumento crescente dos acidentes motociclísticos e dos óbitos associados a imprudência no transito. Demonstrou que a grande maioria das pessoas que procuram o atendimento o devido a sequelas motoras extremamente graves causadas principalmente em membros inferiores, principalmente a fratura dos ossos da perna tíbia e fíbula. Ao longo dessa pesquisa, pode-se concluir que o paciente com sequelas motoras causadas por um trauma tem um ótimo prognóstico funcional se tratado precocemente, e que a fisioterapia é de fundamental importância na reabilitação deste paciente. Com um tratamento adequado é possível alcançar independência e o retorno à vida social e profissional.

16 16 As condutas realizadas durante a reabilitação variam conforme a necessidade do paciente, com destaque para mobilizações passivas, exercícios ativo assistidos e ativos, exercícios resistidos, exercícios metabólicos, transferências e tomadas de peso, treino de equilíbrio e prescrição de muletas. Ressalta-se a importância de serem executados movimentos passivos e, posteriormente, ativos de flexo-extensão do joelho, quadril e tornozelo, com abstinência total de carga no membro já nos primeiros dias de pós-operatório. A mobilização precoce é prioritária e constitui aspecto importante no processo de recuperação bem como a pratica de exercícios isométricos. Caso o paciente não possa deambular, devem ser realizados exercícios ativos e passivos ainda no leito, os quais progridem, assim que possível, para atividade em cadeira de rodas e, finalmente, para deambulação. Referências ALMEIDA, P. H. F., BARANDALIZE, D., RIBAS, D. I. R., GALLON, D., MACEDO, A. C. B., GOMES, A. R. S. Alongamento muscular: suas implicações na performance e na prevenção de lesões. Revista Fisioterapia em Movimento, v. 22, n. 3, p , APLEY, A. G.; SOLOMON, L. Principios das fraturas. In:. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação. 6. ed. São Paulo: Atheneu, ARAÚJO, Marcus Maximilliano. MALLOY-DINIZ, Leandro Fernandes. ROCHA, Fábio Lopes. Impulsividade e acidentes de trânsito. Rev Psiq Clín. v.36, n.2, p BACELAR, Theodoria hors. Utilização do músculo sóleo para perdas musculocutâneas de terço médio da perna. Rev. Bras. Cir. Plást. v. 26, n.2, p , BALBACHEVSKY, Daniel. BELLOTI, João Carlos. MARTINS, César Vinícius Enzo. FERNANDES, Hélio Jorge Alvachian. FALOPPA, Flávio. REIS, Fernando Baldy dos. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no brasil? Estudo transversal. Acta Ortopedia Brasileira. v. 13, n. 5, BATTISTELLA, L. R.; SHINZATO, G. T. Exercícios terapêuticos. In: LEITÃO, A.LEITÃO, V. A. Clínica de reabilitação. São Paulo: Atheneu, BENTO, Nathaly Teixeira. VIDMAR, Marlon Francys. SILVEIRA, Michele Marinho da. WIBELINGER, Lia Mara. Intervenções fisioterapêuticas no pós-operatório de fratura de fêmur em idosos. Revista Brasileira de Ciências da Saúde. v. 9, n. 27, jan/mar, BRITO, Joao, SOARES, Jose, REBELO, Antonio Natal. Prevenção de lesões do ligamento cruzado anterior em futebolistas. Rev Bras Med Esporte. v. 15, n. 1, jan/fev, BRODY, Lori Thein. HALL, Carri M. Exercícios terapêuticos na busca da função. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BRUSCHINI, S. Ortopedia Pediátrica. 2ª ed, São Paulo: Atheneu, 1998 CALIL, Ana Maria; SALLUM, Elias Aissar; DOMINGUES, Cristiane de Alencar. NOGUEIRA, Lilia de Souza. Mapeamento das lesões em vítimas de acidentes de trânsito: revisão sistemática da literatura. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.17, n.1, p ISSN

17 17 CAMACHO, Suélem Pereira. LOPES, Rafaela Campoi. CARVALHO, Marília Rached. CARVALHO, Ana Cristina Ferreira de. BUENO, Rodrigo de Campos. REGAZZO, Pedro Henrique. Análise da capacidade funcional de indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico após fratura do planalto tibial. ACTA ORTOP BRAS, v.16, n.3, p , CARREGARO, R.L. SILVA, L.C.C.B. e GIL, Coury H.J.C. Comparação entre dois testes clínicos para avaliar a flexibilidade dos músculos posteriores da coxa. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 2, p , mar./abr DELIBERATO, Paulo Cesar Porto. Fisioterapia preventiva. São Paulo: Manole, DORNELAS, Lílian de Fátima. Funcionalidade de pessoas amputadas por acidentes de trânsito após adaptação protética: série de casos. Revista Neurociências, v.19, n. 2, p , DRAKE, Richard L.; VOGL, Wayne; Mitchell, Adam W. M. Gray s Anatomia para estudantes. 1. ed. São Paulo: Elsevier, FERREIRA, A. C.; ISHIDA, M.; LEITE, N. M. Fraturas da diáfise dos ossos da perna. In: REIS, F. B. Traumatologia: membro inferior. São Paulo; GRADISAR JR., I. A. Estabilização e consolidação das fraturas. In: GOULD III, J. Fisioterapia na ortopedia e medicina do esporte. Tradução Alfredo Jorge Cherem. 2. ed.são Paulo: Manole, p GREVE, D. M. J. AMATUZZI, M. M. Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Roca, HARKESS, J. W.; HAMSEY, W. C.; HARKESS, J. W. Princípios das fraturas e luxações. In: ROCKWOOD JR., C. A.; GREEN, D. P.; BUCHOLZ, R. W. e cols. 3. ed. Fraturas em adultos. Tradução Nelson Gomes de Oliveira. São Paulo: Manole, v. 1. p KISNER C, COLBY LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole; KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 3 ed. São Paulo: Manole, KONIN, Jeff G. Cinesiologia prática para fisioterapeutas, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, LABRONICI, Pedro José. e colaboradores. Tratamento das fraturas distais da tíbia. Acta Ortop Bras. v. 17,n. 1, p.40-5, MAGEE, David J. Avaliação Musculoesquelética. 3 ed. Sao Paulo, Manole, MALONE, T.; MCPOIL, T.; NITZ, A. J. Exame da força muscular. In: Fisioterapia em ortopedia e medicina no esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, MALTA, M. C.; BARRETO, J. M. Fraturas da perna. In: HEBERT, S.; XAVIER, R. e cols.ortopedia e traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, MALHEIROS, Dorotea Starling et al. Cotovelo flutuante em crianças: estudo descritivo de 31 casos atendidos em centro de referência em traumatologia pediátrica. Rev. bras. ortop. [online], vol.46, n.5, p , ISSN NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, NUNES, Adrião Severiano. A eficácia da fisioterapia na reabilitação imediata de paciente pós-operatório de fratura diafisária do fêmur utilizando haste intramedular: revisão bibliográfica, 2012.

18 18 ROSA, Filho Blair José. Fraturas de membros superior e inferior Disponível em: < > Acesso em: 05 jul SALLUM, A.M.C.; POIZUMI, M.S. Natureza e gravidade das lesões em vítimas de acidente de trânsito de veiculo a motor. Rev.Esc.Enf., v.33, n.2, p , jun SBOT, Sociedade Brasileira de traumatologia e Ortopedia Disponível em: < > Acesso em: 05 jul SILVEIRA, Dahyan Wagner da Silva. e coloaboradores. Estudo dos recursos mecanoterapêuticos utilizados na Manutenção da mobilidade uma revisão bibliográficas. Rev.Saúde.Com. v.3, n.1, p , SILVA, Kelson Nonato Gomes da; IMOTO, Aline Misuzaki; COHEN, Moisés and PECCIN, Maria Stella. Reabilitação pós-operatória dos ligamentos cruzado anterior e posterior: estudo de caso. Acta Ortop. Bras, v.18, n.3, p , ISSN SOBOTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 20º ed. São Paulo: Guanabara Koogan, TUCCI NETO, P.; LAREDO FILHO, J. Imobilizações gessadas e trações. In: REIS, F. B. (org.). Fraturas. Campinas: Autores associados, p. 3-12, 2000.