Anexo III. Associação entre as variáveis psiquiátricas e psicossociais ao longo do primeiro ano pós-transplante hepático

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1 Anexo III Associação entre as variáveis psiquiátricas e psicossociais ao longo do primeiro ano pós-transplante hepático Ao longo do evoluir do estudo, surgiu a necessidade de desenvolver, em paralelo, outro objectivo. A pesquisa da associação entre as variáveis psiquiátricas e psicossociais ao longo do primeiro ano do doente transplantado mostrou-se essencial para sustentar algumas das conclusões da tese. Esta associação foi avaliada em várias fases, descritas seguidamente. 1) Avaliar a relação entre as variáveis psiquiátricas, os mecanismos de coping, a qualidade de vida nos vários momentos: pré-transplante, 6º e 12º meses do período pós-transplante. 1.1) Qual a relação entre os scores de ansiedade e depressão, os mecanismos de coping e a qualidade de vida no período pré-transplante, no 6º e 12º meses pós-transplante? Através de análise estatística de correlação, foi possível verificar que havia, nas várias fases, uma correlação importante entre os vários mecanismos de coping (nomeadamente desinvestimento comporta, e a negação) e a ansiedade, depressão e qualidade de vida. Por outro lado, concluiu-se que, nos vários momentos a ansiedade, depressão e componentes físico e da qualidade de vida se correlacionavam entre si (Quadros 1.1 a 1.3).

2 Quadro 1.1 Associação entre as variáveis psicossociais pré-transplante Pré Trans Ansiedade Depressão.43** física Distracção Ansiedade Depressão física -.29** -.51** -.45** -.61**.80** Coeficiente de Pearson Coping act..25**.26** Negação.19*.29** -.25** -.32** Uso de subst Suporte emoc Suporte instrum Desinv comport Expres emocion Reinterp posit.21*.34** -.22** -.25**.20* -.28** Planificação Humor -.25** Aceitação -.24** Culpabilização -.27** Quadro 1.2 Associação entre as variáveis psicossociais 6m pós-transplante 6. M pós-trans Ansiedade Depressão física Ansiedade Depressão.68** física Distracção -.29* -.44** -.53** -.58**.67** Coping act.. Negação -.33* -.26* Uso de subst Suporte emoc Suporte instrum Desinv comport.41**.44** -.33* -.35** Expres emocion Reinterp posit -.38** -.30** Planificação Humor -.46** -.28** Aceitação -.29** Culpabilização Coeficiente de Pearson *-p 0.05 **-p 0.01

3 Quadro 1.3 Associação entre as variáveis psicossociais 12m pós-transplante 12 m pós-trans Ansiedade Depressão física Ansiedade Depressão.77** Coeficiente de Pearson física -.31* -.46** -.58** -.73**.75** Distracção.25* Coping act.. Negação.25*.43*- -.31* -.36** Uso de subst.26*.43** Suporte emoc Suporte instrum Desinv comport.47**.43** -.39** Expres emocion Reinterp posit Planificação Humor -.45** -.53**.41** Aceitação -.24 Culpabilização Por outro lado foi também pesquisada a associação entre as dimensões de personalidade e os mecanismos de coping, a ansiedade e depressão e a qualidade de vida nos vários momentos. Concluiu-se que a personalidade (sobretudo a dimensão do neuroticismo) estava altamente correlacionada com os mecanismos de coping (sobretudo com o desinvestimento comporta e com a negação), com os scores de depressão e de ansiedade e com as componentes e física da qualidade de vida medidos nos vários momentos do estudo (Quadros 1.4 a 1.6).

4 Quadro 1.4 Associação personalidade e variáveis psicossociais pré-transplante Pré-transp Neuroticismo Extroversão Abertura Agradabilidade Conscienciosidade Distracção Coping act..24** Negação.35** -.214* Uso de subst.27** Suporte emoc Suporte instrum Desinv comport.28** -.26** Expres emocion Reinterp posit Planificação.22*.25** Humor -.18* Aceitação -.22* Culpabilização -.23* Ansiedade.63** -.229* Depressão.53** -.29** -.335** Qual vida física -.39** Qual. vida -.53** Coeficiente de Pearson Quadro 1.5 Associação personalidade e variáveis psicossociais 6m pós-transplante 6 m Pós-transp Neuroticismo Extroversão Abertura Agradabilidade Conscienciosidade Distracção Coping act. Negação.32* Uso de subst Suporte emoc.34** Suporte instrum.27* Desinv comport.30* Expres emocion Reinterp posit.29* Planificação Humor Aceitação Culpabilização Ansiedade.35** Depressão.34** Qual vida física Qual. vida Mental -.26* Coeficiente de Pearson

5 Quadro 1.6 Associação personalidade e variáveis psicossociais 12M pós-transplante 12 m Pós-transp Neuroticismo Extroversão Abertura Agradabilidade Conscienciosidade Distracção Coping act. Negação.331 Uso de subst Suporte emoc.42** Suporte instrum Desinv comport.38** Expres emocion.27* Reinterp posit Planificação Humor -35** Aceitação Culpabilização Ansiedade.47** Depressão.37** Qual vida física Qual. vida -.27* Coeficiente de Pearson 2) É possível estabelecer um modelo teórico preditivo da qualidade de vida e saúde ao longo do 1º ano pós transplante? Para concebermos um modelo teórico de predição que permitisse associar de forma unidireccional a personalidade e o coping com a qualidade de vida/saúde ao 12º mês, foi necessário recorrermos a modelos de regressão, sendo as variáveis preditivas pertencentes a um momento de medição anterior às variáveis dependentes (aspecto necessário para comprovar uma relação de predição) (1). Assim, através de modelos de regressão, tentámos encontrar os MC do sexto mês pós-transplante que determinavam a saúde e qualidade de vida no 12º mês pós-transplante (Quadro 2.3). Para reduzir o número de variáveis independentes (aumentando a robustez dos processos de regressão), apenas foram incluídas na regressão, as variáveis psiquiátricas e psicossociais aferidas no período pré-transplante

6 (Quadro 2.1), que mostraram uma correlação bivariada significativa com as variáveis dependentes (de acordo com Aguiar, 2007; Katz, 2006) (1,2). Foram também incluídos na regressão factores que podiam funcionar como factores de confundimento (Quadro 2.2). Devido à necessidade do seu controlo estes factores não foram seleccionados previamente por análise bivariada (de acordo com Aguiar, 2007; Katz, 2006) (1,2). Para viabilizar a sua inclusão nos modelos de regressão linear, as variáveis categóricas (qualitativas) foram transformadas em variáveis "dummy (2) (Quadro 2.2). Quadro Variáveis psiquiátricas e psicossociais Variáveis Psiquiátricas e Psicossociais (seleccionadas através de estatística bivariada, previamente à regressão) Personalidade Ansiedade 6 m pós-transplante Depressão 6 m pós-transplante Qualidade de vida 6 m pós transplante Coping 6 m pós transplante Sub-escalas- Variáveis quantitativas, discretas Variável quantitativa, discreta Variável quantitativa, discreta Sub-escalas - Variáveis quantitativas, contínuas Componente Físico Componente Mental Sub-escalas - Variáveis quantitativas, discretas Distracção Coping Activo Negação Uso de Substâncias Suporte Emocional Suporte Instrumentos Desinv Comportamento Expres Emocional Reinterp Positivo Planificação Humor Aceitação Culpabilização Crenças sobre a Doença Suporte social Sub-escalas - Variáveis quantitativas, discretas Duração Consequências Controlo Pessoal Controlo Tratamento Coerência da Doença Duração (Cíclica) Representação emocional Variável quantitativa, discreta

7 Quadro Variáveis de confundimento (clínicas, sociodemográficas, farmacológicas, etc.) Variáveis de confundimento (incluídos na totalidade na regressão) Variável sociodem.- Idade Tipo de variável Variável quantitativa, discreta Variável sociodem. Sexo Variável qualitativa, nominal, dicotómica Variável clínica Insuficiência hepática significativa Variável nominal dicotómica (1-com insuficiência hepática, 2-sem insuficiência hepática) Variável clínica Doença hepática alcoólica Variável qualitativa, nominal, dicotómica (1-sem doença hepática; 2- com doença hepática) Variável clínica PAF Variável qualitativa, nominal, dicotómica (1-sem PAF; 2-com PAF) Medicação Imunossupressora Tacrolimus Variável qualitativa, nominal, dicotómica (1-com, 2-sem) Medicação Imunossupressora Ciclosporina Variável qualitativa, nominal, dicotómica (1-com, 2-sem) Medicação Imunossupressora MMF Variável qualitativa, nominal, dicotómica (1-com, 2-sem) Medicação Imunossupressora Prednisolona Variável qualitativa, nominal, dicotómica (1-com, 2-sem) Acontecimentos de vida Subescalas- Variáveis quantitativas, discretas Alteração da Medicação Psiquiátrica Variável qualitativa, nominal, dicotómica (1-com, 2-sem) Transformação em dummy Fem=0 Masc=1 Com insuficiência hepática =0 Sem insuficiência hepática=1 Sem doença hepática=0 Com doença hepática=1 Sem PAF=0 Com PAF=1 Com=0 Sem=1 Com=0 Sem=1 Com=0 Sem=1 Com=0 Sem=1 Com=0 Sem=1 NOTA: Concluiu-se que os factores com uma correlação estatisticamente significativa com a ansiedade eram: humor (coef. Pearson: -0,44**) e neuroticismo (coef. Pearson: 0,34*). Através de um modelo de regressão, concluiu-se que a ansiedade era determinada pelo o humor (sexto mês pós- -transplante) e pelo neuroticismo (Quadro 2.3). No que se refere à depressão, verificou-se que esta estava muito correlacionada com o neuroticismo (coef. Pearson: 0,42**), com o humor (coef. Pearson: -0,50**) e com o suporte emocional (coef. Pearson: -0,35*). Quando introduzidas estas variáveis independentes no modelo de regressão, verificou- -se que permanecia apenas o humor (Quadro 2.3). Foi elaborado um novo modelo de regressão em que se excluiu à partida a variável Humor, permanecendo o neuroticismo e outro MC (suporte emocional). Obteve-se um modelo novo em que entrava apenas o neuroticismo

8 e suporte emocional (este foi o modelo escolhido pois a variância explicada era maior) (Quadro 2.3). Pode-se colocar a hipótese de ser devido às variáveis neuroticismo e humor (6 meses) estarem tão correlacionadas (como se viu noutra secção) não ter sido possível obter um modelo de regressão com ambas as variáveis neuroticismo e humor (6 meses). Esta correlação foi confirmada pelo teste estatístico VIF. No que concerne à componente física da qualidade de vida, na análise bivariada verificou-se que esta se correlacionava com o planeamento (coef. Pearson: 0,56**) e a idade (coef. Pearson: -0,32*). Quando levados a um modelo de regressão, ambos os factores permanecem (Quadro 2.3). Em relação à qualidade de vida, verificou-se uma correlação importante com o neuroticismo (Coef. Pearson: -0,49**) e com o humor (coef. Pearson: 0,40**), desinvestimento comporta (coef. Pearson: -0,39*) e suporte social (coef. Pearson: 0,34*). Sendo levados a um modelo de regressão, todos os factores permanecem no modelo (Quadro.2.3). Quadro Determinantes pós-transplante da saúde e qualidade de vida (12º mês) Variável Dependente 12 Meses pós-transplante Ansiedade Depressão Qualidade de vida física Qualidade de vida Determinantes 6 Meses pós-transplante Humor-p=.01; B=-.35 Neuroticismo-.004; B=.395 Humor- p=.015, B=-35 Ou Neuroticismo-.015; B=.33 Suporte Emocional-.04; B= -.26 Planeamento- p=.019; B=.33 Idade-p=.024; B= Neuroticismo -.006; B=-33 Humor- p=.001; B=.43 Desinvestimento Comport-p=.04;-.23 Suporte social- p=.018; B=.27 R Regressão Linear NOTA:

9 Pode ser assim construído um modelo teórico de saúde e qualidade de vida após o transplante que permite compreender a evolução das variáveis psicossociais após o acontecimento de vida que é o transplante. Este modelo adapta-se ao modelo clássico de Moos e Shaefer, através do qual características pessoais em conjugação com um acontecimento de vida marcante determinam as respostas de coping que podem depois determinar a saúde e bem estar do doente. A personalidade no entanto determina também directamente a qualidade de vida e a saúde (Fig..2.1). Fig Modelo preditivo da qualidade de vida e saúde no período pós transplante. Idade Suporte Social PERSONALIDADE Neuroticismo T R A N S P L A N T E MECANISMOS DE COPING -Humor -Suporte Emocional -Desinv. Comport -Planeamento QUALIDADE DE VIDA FÍSICA QUALIDADE DE VIDA MENTAL ANSIEDADE DEPRESSÃO Os MC utilizados no período pós-transplante determinam fortemente a qualidade de vida e a saúde no 12º mês após o transplante. Como vimos atrás, os MC do sexto mês pós-transplante estão altamente correlacionados com o neuroticismo.

10 Em termos conceptuais, podemos aceitar que a relação personalidademecanismos de coping seja unilateral, sendo a Personalidade a influenciar os MC. Porém, para nos certificarmos que esta relação era unilateral aplicámos modelos de regressão linear (em que incluímos além das variáveis sociodemográficas as dimensões de personalidade) a cada um dos mecanismos de coping em causa (humor, planeamento, suporte emocional e desinvestimento comporta). Obtivemos um modelo de regressão para o principal mecanismo de coping aqui envolvido: humor, sendo o neuroticismo o principal determinante (R 2 = 0,18, p= 0,04; B= -29) e para o planeamento sendo o neuroticismo o principal determinante (R 2 = 0,19, p= 0,02; B= -30). Podes e assim concluir que provavelmente existe uma relação preditiva e unilateral entre a personalidade e os mecanismos de coping do sexto mês após transplante. A capacidade preditora das varáveis neuroticismo, humor, planeamento, desinvestimento comporta, suporte emocional, idade e suporte social sobre a ansiedade, depressão e qualidade de vida no 12º mês pós-transplante, bem como a associação entre o neuroticismo e o humor e planeamento e entre ansiedade, depressão e componentes físico e da qualidade de vida foram confirmadas por intermédio de uma regressão linear múltipla multivariada com AMEE (análise do modelo de equações estruturais), com estimação dos parâmetros pelo método da máxima verosimilhança implementado no software AMOS V. 16, SPSS. O modelo ajustado à ansiedade e depressão explicam 56% e 51% da variabilidade destas variáveis e apenas 12% da qualidade de vida física e 10% da qualidade de vida. Todas as trajectórias consideradas revelaram-se

11 estatisticamente significativas (p<0,05) o que corrobora a estrutura teórica enunciada (Fig.2.2). Foram tidos em conta os pressupostos para a realização deste método: Normalidade multivariada: não há testes de normalidade multivariada implementada nos softwares de análise estatística. No entanto para Kline (1998) (8), pode-se deduzir sobre a normalidade multivariada se as variáveis utilizadas no modelo tiverem normalidade univariada ou não houver violações graves desta normalidade (valores de Sk<3 - enviesamento para a esquerda ou direita - e Ku< 8 a10 - achatamento). Esta situação confirma-se uma vez que as variáveis são de distribuição normal univariada. Linearidade: o modelo implica relações lineares entre as variáveis. A análise gráfica confirma o pressuposto de que as nossas variáveis se associam linearmente. Co-variâncias amostrais não nulas: as variáveis devem apresentar algum tipo de associação. Este pressuposto é cumprido uma vez que foi feita análise de correlações bivariada previamente. Ausência de multicolinearidade: Este pressuposto encontra-se satisfeito, uma vez que os valores de VIF (variation inflaction factor) e da tolerância não ultrapassam os valores aconselháveis (vif>10 e tolerância próxima de zero). Amostras de grande dimensão: Em regra exige amostras com dimensão de A nossa amostra possui uma dimensão inferior ao que é recomendado, no entanto o que diz a literatura sobre o assunto é de que quando a dimensão da amostra é muito inferior ao mínimo exigido não é possível calcular a matriz de co-variâncias assimptótica, o que no nosso caso não aconteceu (9).

12 Medida forte: As variáveis devem ser medidas em escalas do tipo quantitativo, o que no nosso caso se verifica. Inexistência de Outliers: A existência de outliers foi avaliada pela distância quadrada de Mahanalobis (D 2 ) e a normalidade das variáveis exógenas foi avaliada pelos coeficientes de assimetria (SK) e curtose (ku) uni e multivariada. Foi feita análise de outliers através de análise gráfica, não se tendo detectado. Fig Confirmação do modelo teórico por análise do modelo de equações estruturais REFERÊNCIAS 1- AGUIAR P. Guia Prático Climepsi de Estatística emm Investigação Epidemiológica: SPSS. CLIMEPSI Eds. Lisboa KATZ M. Multivariate Analysis. A pratical Guide for Clinicians 2 nd Ed. Cambridge University Press. Cambridge 2006.