UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS DOENÇA DE PEYRONIE: UMA REVISÃO A PROPÓSITO DE UM CASO RELATADO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS DOENÇA DE PEYRONIE: UMA REVISÃO A PROPÓSITO DE UM CASO RELATADO Autores: Marcelo Antônio Carreira Cavalcanti de Albuquerque Filho - Acadêmico de medicina (maccaf_@hotmail.com) Eutília Andrade Medeiros Freire - Reumatologista (eutilia@terra.com.br) Conflito de interesse: nenhum Financiamento: próprio João Pessoa, 2017

2 Prezado editor, Nós declaramos que este manuscrito é original, não foi publicado antes e não está atualmente submetido em outro lugar. gostaríamos de chamar a atenção do editor para a seguinte publicação que se refere a aspectos do manuscrito que está sendo submetido. Confirmamos que o manuscrito foi lido e aprovado por todos os autores citados e que não há outras pessoas que satifizeram os critérios para autoria sem serem citados. Confirmamos que a ordem dos autores listada no manuscrito foi aprovada por todos. Nós entendemos que o autor correspondente é o único contato para o processo editorial. Ele é responsável pela comunicação com outros autores sobre progresso, submissões, revisões e aprovação final.

3 RESUMO A doença de Peyronie (DP) é uma condição benigna na qual existe a presença de placas fibróticas que podem alterar a forma, a curvatura ou o eixo peniano, podendo causar dor local, disfunção erétil ou deformidades durante a ereção, afetando tanto os pacientes quanto seus parceiros sexuais. De etiologia ainda desconhecida, especula-se que resulta de um evento traumático seguido por uma cicatrização desregulada. O diagnóstico da doença não necessita de avaliação laboratorial, apesar de haver associação com diabetes e doenças cardiovasculares. Clinicamente, a avaliação de homens com essa morbidade deve incluir o pênis tanto no estado flácido como no de ereção. O tratamento inclui medicações tópicas, orais, intralesionais e cirúrgicas, sendo as duas últimas as que mais demonstraram bons resultados. O objetivo deste trabalho foi relatar um breve caso de doença de Peyronie associado à doença de Ledderhose diagnosticado no Hospital Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba, bem como fazer uma revisão bibliográfica sobre a doença de Peyronie, utilizando como metodologia o prontuário do paciente e trabalhos selecionados no banco do PubMed e Scielo para embasamento teórico. Palavras-chave: doença de Peyronie; Peyronie; doença de Ledderhose; dor peniana. INTRODUÇÃO A primeira descrição da Doença de Peyronie foi feita em 1743 por Francois Gigot de la Peyronie, médico pessoal do Rei Luís XIV da França, e passou por muito tempo como uma doença de pouca significância. A descrição da história natural da doença só aconteceu mais de dois séculos depois, em 1970, englobando 21 pacientes que nunca apresentaram piora clínica, o que orientou muitos profissionais a priorizarem tratamento

4 clínico. Apesar de ser uma doença antiga, sua etiologia até hoje ainda não é bem elucidada. A literatura contemporânea sugere uma considerável variedade de prevalência da doença de acordo com o país. Nos Estados Unidos, por exemplo, há estudos demonstrando que 0,4% a 3,2% dos homens são acometidos¹. Na Itália estes números eram mais altos, chegando a 7,1%², enquanto que no Japão apenas 0,6% dos homens possuíam a doença³. Já se comparou a prevalência de acordo com a idade, concluindo que 1,5% da amostra de homens entre 30 e 39 anos possuíam a doença, enquanto 6,5% acima dos 70 anos também eram acometidos 4. Provavelmente, todos esses números são subestimados, visto que há pacientes que não procuram ajuda por questões de constrangimento, tanto que em rastreios para câncer de próstata foi possível identificar que 8,9% dos pacientes examinados por essa questão possuíam placas fibróticas penianas ao exame físico. Além dessas doenças sistêmicas, outras condições foram estabelecidas como fatores de risco, como idade, diabetes, tabagismo e descendência caucasiana 6. Uma associação importante também ocorre com a doença de Ledderhose, na face plantar, e com a contratura de Dupuytren dos tendões da mão, com demonstração de 20% dos pacientes com PD possuindo esta outra patologia 2. MATERIAL E MÉTODOS relato de caso. Delineamento do estudo: trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo com relato de caso. População e amostra: foi incluída neste estudo a amostra de um paciente para Local de pesquisa: a pesquisa foi realizada no Hospital Universitário Lauro Wanderley, vinculado à Universidade Federal da Paraíba.

5 Procedimentos: os dados foram obtidos a partir da coleta de informações do prontuário do paciente, o qual se encontra no Hospital Universitário Lauro Wanderley, em João Pessoa-PB, Brasil. O local da coleta foi no mesmo estabelecimento. Os dados foram armazenados no computador do pesquisador utilizando um editor de texto (Microsoft Word 2010). O período de coleta fi nos meses de setembro a outubro de A coleta de dados só foi realizada depois de lido, esclarecido e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), após a submissão do projeto à Plataforma Brasil. O TCLE do presente estudo está de acordo com a Resolução de 196/96, o qual assegura o anonimato e privacidade do paciente e dos seus familiares, bem como a autonomia do paciente ou de seu responsável legal. A análise dos dados foi feita através do confronto dos procedimentos realizados no diagnóstico e tratamento do paciente com o que está descrito na literatura. A revisão de literatura ocorreu durante todo operíodo de realização do trabalho até a apresentação do relato de caso, por meio das seguintes bases de dados: PUBMED e MEDLINE, usando Doença de Peyronie (Peyronie s disease) como descritor principal. RELATO DE CASO J. M. F. N., 55 anos, masculino. Procurou reumatologista com queixa de dor lombar piorada à movimentação, sem saber mensurar há quanto tempo, e com dores em face palmar e plantar de membros superiores e inferiores, respectivamente. Também apresentava queixa de dor peniana importante, principalmente durante o intercurso sexual.

6 Ao exame físico, apresentou calcificações subcutâneas em regiões palmar e plantar, bilateralmente, além da lombalgia mecânica comprovada pela semiologia. Encaminhado ao urologista, que solicitou ultrassonografia (USG) das regiões acometidas e, após exame genital, diagnosticou Doença de Peyronie. Solicitados exames basais de sangue, urina e função hepática, além de fator reumatoide, HLA-B27 e FAN, todos em níveis normais. A USG evidenciou entesófitos e calcificações de calcâneo e fibromatose palmo-plantar que, associados à clínica de dor, permitiram o diagnóstico concomitante de Doença de Ledderhose. Como medida de alívio até a terapia definitiva para resolução da dor peniana, foi prescrita Colchicina, com marcação de procedimento cirúrgico pela equipe de urologia. DISCUSSÃO A hipótese etiológica mais provável para a DP é a de trauma de pênis, porém ainda se pode considerá-la doença multifatorial e não completamente elucidada. História de uretrite não gonocócica, microtraumas (coito), parceiro (a) sexual com história de doença inflamatória do trato genital 9, procedimentos urológicos simples cateterização uretral, cistoscopia, ressecção transuretral de próstata 9 12, tabagismo, hipogonadismo e alcoolismo 9 já foram apontados como prováveis agentes etiológicos da DP. Em relação a doenças endócrino-metabólicas como diabetes e hipertensão, alguns estudos sugeriram associação 9 13, porém houve falha de outros ao tentar reafirmar estes achados Um trabalho recente sugere alta prevalência de hipogonadismo em pacientes com doença de Peyronie, observando níveis de testosterona abaixo de 300ng/dL em 74,4% de 121 pacientes acometidos 14. Além destas, 16% a 20% dos indivíduos com DP também se apresenta com contraturas de Dupuytren.

7 Disfunção erétil é observada em 32% dos acometidos pela DP 15. O depósito de fibrina nas veias do corpo cavernoso tem sido relacionado às duas condições, porém ainda é incerto se ambas ocorrem simultaneamente ou se uma é consequência da outra, não se devendo afastar de forma alguma a possibilidade de a disfunção erétil ser de causa psicogênica. No mais, ainda há carência de estudos que estabeleçam com propriedade todas estas associações com a DP. A deposição de fibrina é uma das consequências iniciais da injúria microvascular, se localizando geralmente na túnica albugínea, gerando placas após alguns anos de doença 16, geralmente constituídas de colágeno tipo 3. A fibrina seria a responsável por iniciar a liberação do componente profibrótico TGF-β1 dentro da túnica, que induz a formação de espécies reativas de oxigênio, que por sua vez levam aos marcos característicos da doença de Peyronie deposição de colágeno de forma desorganizada e calcificação da placa 18. O tratamento da doença de Peyronie pode ser medicamentoso, intralesional ou cirúrgico, a depender do grau de acometimento e da experiência do profissional. Muitas drogas já foram estudadas quanto à eficácia no tratamento da DP, e apenas algumas se mostraram eficientes. A procarbazina, estudada já há certo tempo, não demonstrou tantos resultados em melhorar a curvatura ou reduzir as placas fibróticas, além de causar efeitos adversos como cefaleia, ansiedade e sintomas gastrointestinais 19. A vitamina E também já foi bastante estudada como antioxidante, ação que reduziria a deposição de colágeno no tecido cicatricial. Ainda é amplamente usada, mas demonstrou pouca efetividade quando comparada ao placebo 20, além de não ter melhorado problemas de curvatura ou o tamanho das placas, tampouco a dor local 21. O tamoxifeno age modulando a secreção de TGF-β1 pelos fibroblastos. Seu primeiro uso na DP foi em 1992 e foi descrito em um estudo de coorte com 35 homens,

8 relatando melhora da dor, da deformidade peniana e do tamanho das placas, porém infelizmente foi falho por não possuir um grupo controle 22. Posteriormente, outros estudos não conseguiram mostrar melhora clinica com o uso do tamoxifeno, ou comprovaram que drogas como o acetil-l-carnitina eram melhores neste sentido A coenzima Q10 é uma quinona vitamina-like e um poderoso anti-oxidante. Acredita-se que age justamente inibindo inflamação e cicatrização. Também já teve certa eficácia demonstrada em um ensaio clínico randomizado, com significativa melhora na curvatura, tamanho da placa e no Índice Internacional de Disfunção Erétil 25. A colchicina é uma medicação antimicrotúbulos que diminui a deposição de colágeno e a fibrose. Um estudo pequeno com 24 casos de DP tratados com colchicina pareceu promissor ao melhorar dor e curvatura penianas 26, assim como um outro trabalho posterior envolvendo mais 60 casos 27. Nenhum dos dois apresentou grupo controle. Já um ensaio clínico randomizado mais recente com 84 pacientes não mostrou diferenças significativas entre a colchicina e o placebo na melhora dos sinais e sintomas da DP 28. Além disso, esta medicação é relacionada a sintomas gastrointestinais principalmente diarreia além de já ter sido associada a supressão de função de medula óssea Desta forma, a colchicina não foi recomendada como monoterapia pelos guidelines da Associação Americana de Urologia 29. Além da terapia medicamentosa, o tratamento transdérmico ou intralesional tem se mostrado uma modalidade em ascensão. O Verapamil é um exemplo de bloqueador de canal de cálcio que pode ser administrado através de injeções nas placas, em concomitância ou não à terapia oral Estudos adicionais mostraram um decréscimo na proliferação fibroblástica em fases iniciais que se associam com as placas de Peyronie 6. O verapamil já foi avaliado em estudos observacionais, ensaios clínicos randomizados e ensaios prospectivos, dentre os quais não se chegou a um consenso em relação à dose da

9 medicação aplicada, porém foram unânimes ao demonstrar melhora do tamanho das placas, da dor causada por elas e da curvatura peniana. Uma alternativa é a colagenase Clostridium histolyticum (CCH), cujo mecanismo de ação se deve à clivagem da tripla hélice das fibras colágenas, especialmente os tipos I e III, os principais da doença de Peyronie. Seu uso foi aprovado recentemente pela U. S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da PD em pacientes com placas palpáveis ou curvaturas penianas maiores que trinta graus 34. A segurança e o benefício desta modalidade vem sendo bem demonstrada através de vários ensaios clínicos randomizados , reduzindo significativamente a curvatura peniana e com efeitos na dor e na disfunção erétil similares ao placebo. Poucos eventos adversos importantes foram relatados, como hematomas e ruptura peniana, o que destacou a segurança da CCH no tratamento da DP, salientando que apenas médicos com treinamento especializado devem administrar a droga. Um outro tipo de terapia é o grupo das não-cirúrgicas ou mecânicas. O primeiro exemplo consiste na litotripsia extracorpórea por ondas de choque. De forma sucinta, ela causa dano à placa fibrótica, o que leva a sua posterior absorção orgânica. Já foi demonstrado por vários trabalhos que há melhora da dor e das funções sexual e erétil 37. Esta metanálise apenas não mostrou diferença no tamanho da placa e na curvatura peniana, em concordância com um ensaio clínico de Ainda é incerto se o trauma ocasionado por essa terapia poderia resultar em recidiva a longo prazo. Um trabalho de 2010 trouxe à tona o uso do Dispositivo de Ereção à Vácuo (DEV) como uma alternativa que melhorou curvatura, comprimento e decréscimo da dor em 31 pacientes que usaram esse tratamento por 12 semanas, com duas sessões diárias de 10 minutos cada e 90% tiveram bons resultados 39. Terapias de hipertermia local e com radioterapia também já foram estudadas, porém em poucos trabalhos e sem grupos de

10 controles para comparação, e necessitam de estudos adicionais para ter sua eficácia comprovada Em algumas situações, a terapia cirúrgica já pode ser indicada, como em homens que referem incômodo pela deformidade que limita o intercurso sexual e que se mantiveram estáveis por pelo menos seis meses. A escolha da técnica deve ser guiada pelo quadro clínico do paciente. Se há moderada ou severa disfunção erétil associada à DP, o paciente pode se beneficiar mais com o uso da prótese peniana e, assim, tratar ambas as condições. A plicacão da túnica albugínea é considerada o tratamento cirúrgico de primeira linha na correção da curvatura na doença de Peyronie com boa função erétil, independentemente do uso de fármacos, do comprimento ou da presença de deformidades em geral 42. As taxas de sucesso variam de 92 a 99% e os eventos adversos maiores são raros A perda de comprimento peniano estava diretamente relacionada ao grau de curvatura: quanto mais inclinado, menor o comprimento após o procedimento. Outra opção cirúrgica para pacientes com função erétil preservada é a excisão da placa com enxerto, que poderia ser da fascia temporalis autóloga 45, mucosa bucal autóloga 46, derme autóloga 47, fáscia retal autóloga 48 ou inclusive de pericárdio de cadáver 47 49, sem existir evidência de superioridade entre eles. As taxas de melhora da curvatura variam de 60 a 100%, e eventos adversos foram incomuns 50. A diminuição do pênis foi relatada em 22,4% e anestesia transitória da glande em 20% Para os pacientes que não têm ereção adequada, a prótese peniana é a primeira linha de tratamento para a DP. Após inserido, o cilindro é inflado paulatinamente, equilibrando a correção do ângulo com a possível isquemia que pressões muito altas poderiam causar. Vale salientar que as modalidades podem coexistir excisão com

11 enxerto e prótese, por exemplo caso as placas sejam muito extensas e associadas à disfunção erétil. Um trabalho recente acompanhou 23 pacientes com aumento peniano de em média 2,8cm, com 90% deles satisfeitos com o efeito estético e funcional desta cirurgia. 52 CONCLUSÃO Antes vista como uma morbidade muito incomum, a doença de Peyronie hoje ainda é pouco compreendida e pode afetar de forma ampla o paciente acometido, levando à dor local, disfunção erétil, falhas estéticas e queda de auto-estima. Felizmente, é de fácil diagnóstico e possui uma gama variada de opções terapêuticas, clínicas e cirúrgicas. Algumas modalidades ainda carecem de maiores estudos para firmarem-se como medidas eficazes, enquanto que outras vem se estabelecendo como medidas efetivas na melhora da qualidade de vida destes pacientes. REFERÊNCIAS 1. Kadioglu A., Sanli O., Akman T., et al. Factors affecting the degree of penile deformity in Peyronie disease: na analysis of 1001 patientes. Journal of andrology. 2011; 32(5): Dibenedetti D. B., Nguyen D., Zografos L.,, Ziemiecki R., Zhou X. A population-based study of Peyronie s disease: prevalence and treatment patterns in the United States. Adv Urol. 2011; 2011: La Pera G., Pescatori ES., Calabrese M., et al. SIMONA Study Group Peyronie s DIsease: prevalence and association with cigarette smoking. A multicenter population-based study in men aged years. [Acessado em 21 de Agosto de 2017]; Disponível em:

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