UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES A Atuação da Psicomotricidade no TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade em Crianças e Adolescentes Maria do Carmo Jordão Gomes RIO DE JANEIRO, JULHO DE 2003

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO CURSO DE PSICOMOTRICIDADE PROJETO A VEZ DO MESTRE A Atuação da Psicomotricidade no TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade em Crianças e Adolescentes ALUNA: Maria do Carmo Jordão Gomes ORIENTADORA: Maria da Conceição Maggioni Poppe RIO DE JANEIRO JULHO DE

3 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO CURSO DE PSICOMOTRICIDADE PROJETO A VEZ DO MESTRE A Atuação da Psicomotricidade no TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade em Crianças e Adolescentes Maria do Carmo Jordão Gomes Trabalho Monográfico apresentado como requisito parcial para a obtenção do Grau de Especialista em Psicomotricidade. RIO DE JANEIRO, JULHO DE

4 AGRADECIMENTOS Agradeço o auxílio valioso da minha irmã Sandra Helena e a minha família, a amiga Cristina que colaboraram com este trabalho. 10

5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO Definição O que é o TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Sintomas...11 Sintomas de Desatenção...11 Sintomas de Hiperatividade...12 Sintomas de Impulsividade Causas...12 Possíveis Fatores Etiológicos É preciso ter todos esses sintomas para ter TDAH Basta ter sintomas em um lugar É possível Ter TDAH sem apresentar dificuldades Quem tem desatenção tem necessariamente hiperatividade ou impulsividade Qual é a freqüência de TDAH em crianças e adolescentes? A freqüência é diferente de acordo com o sexo? Quem tem TDAH apresenta uma chance maior de ter outro problema de saúde mental Quem tem TDAH sempre vai ter o problema A apresentação dos sintomas muda de acordo com a fase do desenvolvimento das crianças e adolescentes É necessário algum tipo de exame especial para o diagnóstico de TDAH Qualquer um pode diagnosticar o TDAH Evidências Hereditárias Fatores Orgânicos Fatores Neurobiológicos Fatores Ambientais Fatores Familiares

6 2 Psicomotricidade Elementos básicos Esquema corporal Lateralidade Estruturação espacial Orientação temporal Pré-Escrita Alterações Psicomotoras em Crianças e Adolescentes com TDAH Tratamento Como é feito o tratamento do TDAH Intervenções de Tratamento Medicação Psicoterapia Orientação aos pais Dicas gerais...25 Estabeleça Prioridades...25 Pense antes de Agir Estabeleça uma comunicação clara e eficiente Proporcione uma atividade física regular para o seu filho Escolha cuidadosamente a escola Orientação aos professores Dicas Gerais Estratégias específicas para o manejo de comportamentos...29 Planejando e antecipando as atividades...29 Aumentando a atenção sustentada...29 Focalizando a atenção...30 CONCLUSÃO...31 BIBLIOGRAFIA...32 ANEXO(S) Anexo A Comprovantes Acadêmicos A-1 De participação em eventos culturais

7 RESUMO O TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é um problema classificado, como, neuropsiquiátrico, que deve ser diagnosticado precocemente, considerando-se as repercussões no futuro imediato e a longo prazo, levando a inadaptação social e profissional. A maioria da crianças e adolescentes portadoras do TDAH são inquietas, discriminadas, apresentam déficit no desenvolvimento intelectual, físico motor, pois sua estruturação corporal encontra-se desestruturada. Através de recursos psicomotores, aplicados de forma lúdica, e elaborando atividades físicas em grupo e individual, poderá se adquirir um melhor desenvolvimento do cognitivo, do físico-motor, levando a segurança e auto-estima, aprimorando sua atenção, concentração, memorização, limite e socialização. A criança é um todo, um corpo em movimento que deve ser bem estruturado, para se desenvolver em harmonia. 13

8 INTRODUÇÃO O objetivo dessa pesquisa é analisar como a psicomotricidade pode auxiliar crianças e adolescentes, que apresentam comportamentos difíceis na vida adulta, tais como: uso de drogas, álcool, atitudes impulsivas constantes, permanentes agitação e ansiedade, com dificuldade para adaptação escolar, social e familiar. Pois estes comportamentos podem se dar pela presença do TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. No capítulo 1 fala dos sintomas e causas, sendo necessário no diagnóstico precoce, visando que a inadaptação social, há uma discriminação acarretando assim, prejuízo no desenvolvimento intelectual, e alterações na coordenação motora. No capítulo 2 está relacionado os elementos básicos da psicomotricidade e as perturbações comportamentais. Partindo do diagnóstico precoce, haverá melhor efeito no tratamento, que está sendo abordado no capítulo 3, e assim elaborar recursos em que as crianças e adolescentes adquirem segurança e auto-estima e consequentemente, seu desenvolvimento cognitivo, físico-motor, desenvolvam, levando a estruturação do ser como um todo. Partindo dos princípios teóricos, a pesquisa foi realizada quantitativa e qualitativamente, onde os métodos de abordagem descritiva dar-se-á através da referências bibliográficas. 14

9 CAPÍTULO 1 DEFININDO 1.1 O que é o TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade? O TDAH Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é uma condição neurobiológica que apresenta três características principais: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Características que podem se apresentar de modo isolado ou combinado, e que prejudicam, a aprendizagem, o convívio social e familiar da pessoa, gerando dificuldades emocionais em seus relacionamentos e baixo desempenho escolar, segundo Rohde (1999). Nem sempre, quando uma criança ou adolescente se apresenta com uma ajitação intensa pode ser diagnosticada como TDAH. Há diversas situações em que ela pode estar hiperativa. A simples presença das características tenham constância, gravidade e que interfiram em todos os ambientes em que a criança freqüenta. Ninguém passa a ter o TDAH quando adulto. Este transtorno se manifesta desde a mais terna infância. Sua prevalência é estimada de 3% a 5% entre as crianças em idade escolar nos Estados Unidos. A prevalência de crianças portadoras do TDAH encontrada aqui no Brasil, até o momento, é compatível com as citadas nas literaturas internacionais. Há uma preponderância do sexo masculino sobre o feminino com transtorno hiperativa, mas nenhuma pesquisa explica o porque desta proporção que varia de 4:1 a 9:1. Sabe-se que até 2/3 das crianças com TDAH na infância terão sintomas por toda vida. É claro que os sintomas vão se tornando um pouco diferente daqueles apresentados na infância, pois há uma melhora da hiperatividade/impulsividade ao final da adolescência. Definir o TDAH, que é um transtorno da atenção, só sentido se houver compreensão da importância da atenção na nossa vida diária. A atenção é a ponte que temos entre o nosso mundo externo e interno. É através dela que se guarda na memória o que se precisa, e que todo processo de aprendizagem emocional e intelectual se sedimenta. Para que se possa ouvir o que o professor tem a ensinar, é preciso escutar com atenção, para que se possa organizar os afazeres do dia-a-dia, e memorizar as tarefas e muitas outras situações também é indispensável a atenção. Mas para que a atenção seja eficaz, é preciso que os neurônios estejam funcionando muito bem, com níveis de substâncias (dopamina, noradrenalina, serotonina, etc.) adequados. Este processo se dá no lobo frontal, pois esta região do cérebro é a responsável pela atenção, controle dos impulsos, organização e atividades dirigidas a focos específicos. A atenção é focal, não se tem o tempo todo e nem para tudo ao mesmo tempo. Ela é seletiva e depende do interesse, da vontade, da cultura, etc. Por isso afirma-se que todo mundo tem desatenção, mas no TDAH ela é exagerada e transtorna a vida do indivíduo. A criança portadora do TDAH apresenta 15

10 dificuldade em manter os níveis necessários de atenção, com impulsividade e inquietude motora e psíquica. A atenção se dá de três formas combinadas: A seletividade que focaliza, a sustentação que concentra e a alternância que muda o foco. Quando há um déficit de atenção, lança-se mão da capacidade de alternância para manter a atenção sustentada. Por exemplo, quando se esta com sono e precisa-se ficar acordado para prestar atenção numa aula importante, tem-se dificuldade de sustentar a atenção. Então para sair da distração que o sono traz se levanta da cadeira para pegar água ou café, pega-se uma folha de papel para anotar tudo que o professor diz, enfim, faz-se de tudo para o tempo passar e focaliza-se a atenção. Em crianças que tem o TDAH isso se torna constante, só que o motivo é outro e não o sono, como neste exemplo. Estas crianças nunca sabem onde estão suas coisas, esquecem os nomes das pessoas, esquecem fatos ocorridos e não prestam atenção às pistas sociais, por exemplo, furam fila, intrometem-se nos jogos, nas conversas (não enxergam as regras), não percebem estados emocionais, dão freqüentes furos, trocam o canal da TV indefinidamente, trocam de assunto nas conversas. É associada a baixo atenção, a criança pode também se mostrar impulsiva e hiperativa. E assim tem uma impulsão irresistível de agir, originando, as vezes, comportamentos inadequados. Por exemplo, dá vontade de jogar bola, mas não tem lugar, quadra de futebol para jogar. Nota-se desde as coisas mais simples as mais complexas, a boa atenção é indispensável. E é justamente o ponto fraco de uma pessoa que apresenta este transtorno. Além disso, estes sintomas parecem estar ligados ao fato das crianças que apresentam o TDAH demonstrarem maior fadiga mental, serem mais inconsistentes em seu desempenho, cometerem mais erros porque tendem a dirigir suas respostas a estímulos secundários e por serem mais impulsivas nestas.a impulsividade pode ser definida como a tendência da criança agir sem pensar, tomar a voz do outro, e até reagir explosivamente com respostas agressivas e imaturas. Há também uma baixa tolerância à frustração e inabilidade de esperar, ou seja, há uma dificuldade de reflexão e planejamento. A hiperatividade ou excitabilidade refere-se à atividade motora desnecessária. Crianças hiperativa são inquietas, estão sempre em movimento, são barulhentas e falam em excesso. Estas características a desatenção, a impulsividade e a hiperatividade tem sido consideradas básicas para o estabelecimento dos critérios de diagnósticos do TDAH. Estes critérios são listados pelo Manual Diagnóstico e Estatístico para Doenças Mentais, o DSM IV/1994, que é a revisão mais recente. 16

11 1.2 Sintomas O TDAH se caracteriza por uma combinação de sintomas: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Os sintomas podem ser sempre os mesmos, mas a sua expressão vai depender de quem as manifesta. Isto significa que os portadores terão um determinado histórico pessoal, personalidade diferentes, estilos de vida particulares, idiossincrasias, outros problemas associados, contexto familiar, etc. Existem três subtipos do TDAH: forma predominantemente hiperativa/impulsiva, foram predominantemente desatenta e forma combinada. O termo predominantemente indica que existem também sintomas de desatenção na forma hiperativa e sintomas de hiperatividade na forma desatenta, porém não são os mais importantes. Sempre existirá, entretanto, algum grau de desatenção, hiperatividade e impulsividade em todo portador de TDAH. Os sintomas abaixo são descritos no DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual): Sintomas de Desatenção. Deixa de prestar atenção a detalhes, ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras. Tem dificuldade de sustentar a atenção em tarefas ou atividades lúdicas. Parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra. Não acompanha instruções, não completa os deveres escolares, domésticos ou profissionais (não é por causa do comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções). Tem dificuldade de organizar tarefas e atividades. Evita, não gosta, ou reluta em envolver-se em tarefas que requerem esforço mental por longo tempo. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades. Distrai-se com estímulos alheios as tarefas. Esquece das atividades diárias. 17

12 Sintomas de Hiperatividade. Agita as mãos, pernas ou remexe-se na cadeira. Levanta-se da cadeira, ou de situações em que deveria ficar sentado. Corre ou sobe em locais ou situações que não são apropriadas (em adolescentes e adultos, isso pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação). Apresenta dificuldade em brincar ou envolve-se em silêncio em atividades de lazer. Estar a mil ou como se estivesse a todo vapor. Fala em excesso. Sintoma de Impulsividade. Responde com precipitação às questões antes que tenham sido completadas. Tem dificuldade de esperar a sua vez. Interrompe ou se intromete em assunto dos outros. Forma combinada se caracteriza pela presença de muitos sintomas de desatenção e de hiperatividade. Para se dizer que alguém tenha a forma predominantemente desatenta, é necessário apresentar pelo menos seis dos nove sintomas. No caso da forma predominantemente hiperativa, é necessário apresentar pelo menos seis dos nove sintomas. Na forma combinada, é necessária apresentar seis sintomas de cada um, esses sintomas também atrapalham a vida do indivíduo que devem estar presentes desde precocemente. 1.3 Causas. Existem hipóteses etimológicas, mas não uma causa única, pois até hoje, apesar de inúmeras pesquisas e evidências terem se acumulado durante estes anos, a etiologia para o TDAH não é conhecido. Desatenção, impulsividade e hiperatividade podem originar-se de fatores negativos no ambiente familiar e escolar, de estados emocionais específicos, como a ansiedade e a depressão, de condições sensoriais diferentes, de patologias diversas ou ainda, resultar de efeitos colaterais de medicações. Por exemplo, uma criança pode apresentar dificuldades de concentração como conseqüência de um desinteresse pelo conteúdo ensinado, ou como resultado de deficiências ou inadequações na metodologia utilizada e no ambiente escolar. Outra criança pode manifestar hiperatividade e falta de limites devido à ausência de regras 18

13 educacionais no ambiente familiar. Desde o reconhecimento, na literatura, de que o TDAH não resulta necessariamente de danos ou lesões cerebrais, mas provavelmente de disfunções neurológicas, muitas teorias e modelos vem sendo propostos para esplica-lo. Há um grupo de estudo que considera a hiperatividade como um fator etiológico. Outro grupo refere-se aos fatores orgânicos, ou seja, às lesões e disfunções cerebrais. Um terceiro grupo considera outros fatores médicos, como deficiências metabólicas. E o quarto grupo inclui as toxinas ambientais, tais como chumbo, mercúrio e pesticidas químicos. Possíveis Fatores Etiológicos: É preciso ter todos esses sintomas para ter TDAH? Não, algumas crianças e adolescentes, apresentam muitos dos sintomas listados anteriormente. Na maioria das vezes, estão presentes vários, mas não todos. As pesquisas mais recentes tem mostrado que são necessários pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos de hiperatividade/impulsividade para que se possa pensar na possibilidade do diagnóstico do TDAH Basta ter sintomas em um lugar? Para se pensar no diagnóstico de TDAH é necessária a presença de sintomas em pelo menos dois ambientes diferentes. Por exemplo, em crianças e adolescentes na escola e em casa. Assim, diminuirmos a chance de considerar que uma criança que apresenta desatenção e hiperatividade apenas na escola devido à inadequação dos métodos de ensino, ou que apresentem tais sintomas apenas em casa devido a dificuldade no relacionamento familiar, seja erradamente diagnosticada como portadora de TDAH. 19

14 1.3.3 É possível ter TDAH sem apresentar dificuldades? Em princípio não, entretanto, como toda a regra tem exceção, algumas crianças ou adolescentes bastante inteligente podem apresentar TDAH e não apresentar um prejuízo visível nas suas vidas. Isso acontece porque aprendem intuitivamente maneiras de driblar os sintomas. Às vezes, com o tratamento adequado, há melhora na qualidade de vida destas crianças e adolescentes e diminuição da sensação interna de inquietude (sensação de bichocarpinteiro por dentro). Um exemplo claro disso é de um adolescente inteligente com TDAH, mas sem maiores dificuldades escolares e com pequena dificuldades de relacionamento que após iniciar o uso de metilfenidato (Ritalina) relatou que pela primeira vez tinha conseguido apreciar um pôr-do-sol Quem tem desatenção tem necessariamente hiperatividade ou impulsividade? Não. Pesquisas recentes mostram que existem três tipos de TDAH: TDAH com predomínio de sintomas de desatenção. As crianças que apresentam esse tipo de TDAH tem muitos sintomas de desatenção ( pelo menos seis da lista de sintomas do grupo de desatenção) e não apresentam ou tem pouco sintomas de hiperatividade/impulsividade (menos de seis da lista de sintomas do grupo de hiperatividade/impulsividade). Este tipo parece ser mais comum em meninas e estar associado a maiores dificuldades de aprendizagem. TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade /impulsividade. As crianças que apresentam este tipo de TDAH tem, ao contrário muitos sintomas de hiperatividade/impulsividade (pelo menos seis da lista de sintomas do grupo de hiperatividade/impulsividade). E não apresentam ou tem poucos sintomas de desatenção (menos de seis da lista de sintomas do grupo de desatenção). Este tipo parece ser mais comum em crianças menores e estar associado a maiores dificuldades de relacionamento com os amigos e colegas e mais problemas de comportamento. TDAH combinado. As crianças que apresentam este tipo de TDAH tem, ao mesmo tempo, muitos sintomas de desatenção e de hiperatividade/impulsividade (seis tanto da lista de sintomas do grupo de desatenção quanto da lista de hiperatividade/impulsividade). Este tipo parece estar associado a prejuízos globais maiores na vida da criança. 20

15 1.3.5 Qual é a freqüência de TDAH em crianças e adolescentes? A freqüência é diferente de acordo com o sexo? Vários estudos internacionais e alguns recente no Brasil tem demonstrado que 3 a 6% da população de crianças de 7 a 14 anos apresentam TDAH. Logo, o problema não é tão incomum como se poderia pensar. Sabemos menos sobre a freqüência de TDAH em crianças menores de sete anos e em adolescentes maiores de 14 anos. Meninos apresentam freqüência um pouco maior de TDAH do que meninas. Segundo pesquisas, recentes, a proporção meninos/meninas é no máximo de dois meninos para cada menina com TDAH. Há algum tempo, acreditava-se que para cada menina, com TDAH existiam pelo menos quatro meninos com o diagnóstico. Essa idéia era baseada em estudo realizados em serviços de saúde mental. A razão da diferença na proporção de meninos/meninas entre os estudos antigos e recentes é simples: as meninas tendem a apresentar mais TDAH com predomínio de sintomas de desatenção: portanto encomodam menor na escola, em casa do que os meninos, sendo então menor levadas a avaliação em serviços de saúde mental. Por isso os estudos recentes são realizados com crianças e adolescentes da população em geral ou das escolas Quem tem TDAH apresenta uma chance maior de ter outro problema de saúde mental? Sim, as crianças e adolescentes com TDAH apresentam com maior freqüência outros problemas de saúde mental, como problemas de comportamento, ansiedade e depressão. Os médicos e psicólogos chamam isso de comodidade. Comodidade é a ocorrência em conjunto de dois ou mais problemas de saúde. Infelizmente, o TDAH é acompanhado com uma freqüência alta de outros problemas de saúde mental. Por exemplo, cerca de 50%das crianças e adolescentes com TDAH também apresentam problemas de comportamento, como agressividade, mentiras, roubo, comportamento de oposição ou de desafio às regras e aos pedidos dos adultos. A explicação para esse fenômeno é simples e pode ser apresentada de diversas formas. Se imaginarmos o cérebro como uma rede de circuitos interligados, fica fácil imaginar que um mesmo tipo de dano possa atingir diferentes partes da rede. Por exemplo, um defeito de fabricação pode fazer com que os fios não sejam adequadamente encapados em diferentes partes da rede, provocando curtos-circuitos. O defeito pode estar, portanto, simultaneamente nas partes responsáveis pelo controle da atenção, do comportamento e do humos. Seguindo a idéia de visualizar o cérebro como uma rede interligada, também podemos imaginar que, mesmo que o defeito seja apenas na área de circuitos da atenção, o curtocircuito pode propagar-se para outras áreas, como as responsáveis pelo comportamento e pelo humor. De um ponto de vista menos biológico e mais emocional, não é difícil imaginar que uma criança que apresenta TDAH e que, em função deste problema, tem dificuldades de relacionamento e de aprendizagem possa desenvolver sentimentos de ansiedade, baixa autoestima e depressão como conseqüência. Até pouco tempo, acreditava-se que adolescentes com TDAH apresentavam risco 21

16 maior de uso abusivo de drogas ou dependências a elas. As pesquisas recentes indicam um caminho um pouco diferente. Os adolescentes que apresentam TDAH em associação com problemas de comportamento são os que parecem Ter um risco realmente maior e abuso de dependência de maconha, cocaína ou outras substâncias. Os outros não teriam riscos aumentado. Alguns dados iniciais parecem indicar que adolescentes com TDAH tem risco significativo para o tabagismo. Descobertas recentes indicam que a nicotina pode ligar-se a determinadas!substâncias de algumas áreas do cérebro ajudando na atenção. Os fumantes sabem o quanto o cigarro ajuda a concentração nas longas jornadas de estudos ou trabalho. O tabagismo, para estes adolescentes, seria um tipo de auto-medicação Quem tem TDAH sempre vai ter o problema? Até pouco anos atrás, pensava-se que o TDAH acontecia apenas em crianças. Acreditava-se que as modificações biológicas e psicológicas características da puberdade levariam ao amadurecimento de algumas áreas do cérebro envolvidos no TDAH e que isso faria desaparecer os sintomas. As pesquisas recentes indicam que cerca de 70% dos adolescentes que apresentavam o problema quando crianças mantém o diagnósticos aos 14 anos. Embora não se tenha ainda dados exatos, sabe-se que parte destes 70% ainda irão apresentar TDAH no final da adolescência e que alguns manterão o diagnóstico na vida adulta. Não se sabe ao certo porque alguns adolescentes e adultos mantém o diagnósticos e outros não. Alguns dados indicam que crianças que tem parentes com TDAH, que apresentam comodidade ou que tem outros fatores de riscos para o desenvolvimento, como condição socioeconômica baixa, parecem Ter probabilidade maior de continuar apresentando TDAH ao logo da vida A apresentação dos sintomas muda de acordo com a fase do desenvolvimento das crianças e adolescentes? O acompanhamento de crianças e adolescentes com TDAH tem demonstrado que existe variação nos sintomas mais evidentes do transtorno de acordo com a faixa etária. Assim, em crianças pré-escolares (de 3 a 6 anos), os sintomas mais evidentes são os demarcadas hiperatividade associada a dificuldades em tolerar limites e frustração. Na idade escolar, podemos Ter uma contribuição bastante variável de sintomas na área da desatenção, da hiperatividade e da impulsividade. Na adolescência, os sintomas mais evidentes passam a ser a desatenção e a impulsividade. 22

17 1.3.9 É necessário algum tipo de exame especial para o diagnóstico de TDAH? O diagnóstico de TDAH é fundamentalmente clínico e baseado em tudo que vimos até agora. Existem escala que descrevem os sintomas de atenção, hiperatividade e impulsividade e medem de forma objetiva sua intensidade de acordo com a opinião dos pais e professores. A Escala de Conners e a Escala de Problemas de Atenção de Inventário de Comportamentos de Crianças e Adolescentes, nas suas versões para pais e professores, tem sido as mais usadas. Podem ser muito úteis como ferramentas auxiliares no processo diagnóstico, mas não servem como instrumentos isolados. Além disso, não estão inteiramente adequadas para uso com a população brasileira de crianças e adolescentes. O exame neurológico evolutivo, realizado por neurologistas e crianças pode indicar dados que fortalecem o diagnóstico baseado na pesquisa de sintomas. Da mesma forma, alguns testes psicológicos, como a Escala de Inteligência Wechsler para crianças, podem reforçar o diagnóstico clínica. Entretanto, os resultados dessas avaliações isoladamente ou em combinação não são suficientes para o diagnóstico ou a exclusão. Algumas crianças com sintomas importantes e incapacitantes de desatenção, hiperatividade ou impulsividade presentes em ambientes menos estruturados e individualizados, como a escola e a própria casa, podem apresentar resultados normais nesses exames e testes. Isso ocorre porque são realizados em ambientes altamente estruturados com poucos estímulos externos e com cuidado individualizado a criança que, além do mais está com freqüência muito motivada a obter resultados satisfatórios. Outros testes neuropsicológicos mais complexos e exames mais modernos, como a tomografia por emissão única de Fóton (SPECT), são bastante promissores para o futuro. Neste momento, fazem parte apenas de ambiente de pesquisa, não sendo ainda confiáveis para o diagnóstico. 1.4 Qualquer um pode diagnosticar o TDAH? Não, entretanto o diagnóstico só deve ser realizado por um profissional de saúde mental, seja ele médico ou psicólogo. Isso ocorre por diversas razões. Algumas delas já foram citadas, como o fato de a desatenção e a ajitação poderem ser a via final de diversos problemas e a necessidade de avaliação global da criança ou adolescente pela alta freqüência de ocorrência de outros problemas de saúde mental em conjunto com o TDAH. Entretanto, o argumento, mais importante ficou reservado para o final. Para o diagnóstico de TDAH, é fundamental que os sintomas sejam mal-adaptativos e inconsistentes com o nível de desenvolvimento esperado para a idade da criança e do adolescente. Portanto, é de extrema relevância o conhecimento profundo do conhecimento normal de crianças e adolescentes, para a diferenciação e entre o normal e o patológico. Por exemplo, crianças menores de sete anos são geralmente bastante ativas. É muito difícil a diferenciação entre hiperatividade como sintoma e atividade intensa como parte do desenvolvimento normal. Quando você procurava um profissional de saúde mental para avaliar a presença do 23

18 diagnóstico de TDAH em crianças e adolescentes, informe-se sobre três aspectos básicos: Ele tem experiência clínica com crianças e adolescentes e conhece o desenvolvimento normal desta faixa etária? Ele esta a par dos conceitos recentes sobre este problema e conhece psicopatologia de crianças e adolescentes? Ele trabalha de forma íntegra? É muito difícil o diagnóstico baseado apenas nas atitudes da criança dentro do consultório, a não ser nos casos mais graves Evidências Hereditárias Conforme sugerido pelas pesquisas pelas famílias, gêmeos e filhos adotivos há uma prevalência ao TDAH duas vezes maior do que na população em geral, de parentes também apresentam o transtorno. Há evidências que em gêmeos monozigóticos há mais concordância em apresentar o transtorno do que em gêmeos dizigóticos. Estudos demonstram que a tendência sobre o TDAH é passada de pai para filho, por muitos pais de crianças com diagnósticos de TDAH receberam posteriormente o diagnóstico do TDAH residual. Pesquisas relatam que os pais biológicos dos filhos adotivos que representam TDAH, também apresentam estes transtorno Fatores Orgânicos. Complicações pré, peri e pós natais como o álcool e nicotina ingeridas na gravidez, sofrimento fetal, traumatismos, tumores ou doenças no córtex cerebral. Lesão leve ou moderada no lobo frontal. Epilepsia, encefalites, etc. Estes fatores funcionam como um gatilho que desencadeiam os sintomas do TDAH. 24

19 1.4.3 Fatores Neurobiológicos. Possíveis alterações na região frontal orbital de substâncias químicas (dopamina, noradrenalina). Pois, estudos com Ritalina mostram que a medicação aumenta a quantidade dessas substâncias no cérebro diminuindo os sintomas do TDAH Fatores Ambientais. Conservantes alimentares, chumbo, campos eletromagnéticos, açúcar refinado, etc. Esta consideração ainda é especulativa, necessitando de mais estudo para se tomar em hipótese Fatores Familiares Problemas familiares como : alto grau de discórdia conjugal, baixa instrução da mãe, a família com apenas um dos pais, dinâmica familiar caótica e família com nível social mais baixo. Estudos recentes consideram que as dificuldades familiares podem ser desencadeadoras de problemas de saúde mental nas crianças, mas não o são para várias patologias e não especificamente para o TDAH. É importante lembrar que muitos destes estudos somente nos mostram uma associação entre fatores, mas não demonstram uma relação objetiva de causa e efeito. Apesar da pesquisa dos últimos anos Ter trazido esclarecimento decisivos sobre a natureza neurobiológica do TDAH, falta ainda uma conclusão. A variedade das manifestações do TDAH, indica que não existe uma causa única, havendo uma interção de fatores biológicos e psicossociais que leva ao quadro clínico do distúrbio. Enquanto isso, a etiologia do TDAH é ainda desconhecida. 25

20 CAPÍTULO 2 Psicomotricidade 2.1 Elementos Básicos A psicomotricidade tenta destacar a relação resistente entre a motricidade, a mente e a afetividade, e facilitar a abordagem global da criança, através do desenvolvimento intelectual, afetivo e motor, proporcionando o aprimoramento da formação do eu, desenvolvendo sua personalidade, também fazendo com que a criança estimule sua dinâmica corpo em movimento, levando-a a se localizar no espaço que a circunda, situando-a no tempo, e se expressando através do domínio progressivo do grafismo. Com os fundamentos das aprendizagens psicomotoras a resposta simples no desenvolvimento das noções motoras, intelectuais e emocionais, baseando-se nos elementos básicos da psicomotricidade que são: Esquema Corporal É um elemento básico indispensável para formação da personalidade da criança. É a representação relativamente global, científica e diferenciada que a criança tem de seu próprio corpo. A própria criança percebe-se os seres e as coisas que a cercam, em função de sua pessoa. Sua personalidade se desenvolverá graças a uma progressiva tomada de consciência de seu corpo, de seu ser, de suas possibilidades de agir e transformar o mundo a sua volta. A criança sentirá bem na medida em que seu corpo lhe obedece, em que o conhece bem, em que pode utiliza-lo não só somente para movimentar-se mas também para agir Lateralidade A noção de dominância lateral na criança, durante o crescimento, irá definir-se o lado direito ou o lado esquerdo, mais forte, mais ágil. A lateralidade corresponde a dados neurológicos, mas também é influenciada por certos hábitos sociais. Com a lateralidade definida, a criança desenvolverá seu cognitivo, sua coordenação motora ampla e fina, tendo uma aprendizagem também da estruturação espacial. 26

21 2.1.3 Estruturação Espacial É a orientação, a estruturação do mundo exterior referindo-se primeiro ao seu referencial, depois a outros objetos ou pessoas em posição estática ou em movimento. J.M.Tasset O esquema corporal é a tomada de consciência pela criança, de possibilidades motoras e de suas possibilidades de agir e expressar-se. A estruturação espacial é tomada de consciência da situação de seu próprio corpo em um meio ambiente, isto é, do lugar e da orientação que pode Ter em relação às pessoas e coisas; da situação das coisas entre si; a possibilidade para se organizar perante o mundo que a cerca, organizar as coisas entre si, de colocá-las em um lugar, de movimentá-las. A todo instante, a criança encontra-se em um espaço bem preciso onde lhe é solicitado: que se situe (está sentada em uma cadeira, diante de uma mesa, etc.); que situe objetos, um em relação ao outro (o pincel está dentro da vasilha, etc.); que se organize em função do espaço de que dispõe (espontaneamente a criança desenha um sol no canto superior da folha, uma casa no meio e uma árvore à direito da casa). Portanto, a estruturação espacial é parte integrante de nossa vida, aliás, é difícil dissociar os três elementos fundamentais da psicomotricidade: corpo, espaço, tempo Orientação Temporal A estruturação temporal é a capacidade de situar-se em função da sucessão dos acontecimentos, antes, após, durante, da duração dos intervalos, noções de tempo longo, de tempo curto (uma hora, um minuto), noções do ritmo regular, de ritmo irregular (aceleração, freada), noções de cadência rápida, de cadência lenta (diferença entre a corrida e o andar), da renovação cíclica de certos períodos (os dias da semana, os meses, as estações), do caráter irreversível do tempo ( Já passou... não se pode mais revive-lo, você tem cinco anos... vai indo para os seis anos, já passaram! ), noção de envelhecimento (plantas, pessoas). As noções temporais são muito abstratas, muitas vezes bem difícil de serem adquiridas pelas crianças. A criança vive no tempo: acha que determinado jogo terminou depressa, enquanto uma espera ou uma sesta durou muito tempo. A criança também vive um série de atividades, mas deve chegar aos quatro ou cinco anos para situa-las segundo a ordem antes-depois. Quando uma criança conta uma história, se percebe nitidamente, que mistura os acontecimentos. Só paulatinamente, consegue estriturá-la segundo a ordem cronológica. Através das etapas da orientação temporal: ordem e sucessão, duração dos intervalos, renovação cíclica de certos períodos, ritmo; se desenvolverá uma estrutura emocional, cognitiva e motora mais apropriada. 27

22 Pré-Escrita Quando a criança apresenta o domínio do gesto, a estruturação espacial e a orientação temporal, que são os três fundamentos da escrita, supõe-se que já há uma direção gráfica (escreve horizontalmente da esquerda para direita), noções de antes e depois, sem que a criança não inicie seu gesto n o lugar correto. Por exemplo, para escrever, a criança traçará (a linha da direita antes de formar o círculo) e, na formação das palavras, escreverá inicialmente a Segunda letra antes da primeira ( AP para Pa ) mesmo que tenha decomposto as sílabas corretamente. Portanto, os exercícios de pré-escrita e de grafismo são necessários para a aprendizagem das letras e dos números. Sua finalidade é fazer com que a criança atinja o domínio do gesto e do instrumento, a percepção e a compreensão da imagem a reproduzir. Esses exercícios dividem-se em : exercícios puramente motores; exercícios de grafismo; exercícios preparatórios para a escrita. 2.2 Alterações Psicomotoras em Crianças e Adolescentes com TDAH Devido a uma alteração nas substâncias que passam as informações entre as células nervosas, os chamados neurotransmissores. No caso do TDAH, são a dopamina e a noradrenalina, que estão deficitárias. Esses neurotransmissores são importantes especialmente na região anterior do cérebro, o lobo frontal. Ocorrendo um déficit na utilização dos neurotransmissores naquele local, acarretando reações impulsivas, comprometendo o comportamento da criança e/ou adolescente, demonstrando a falta de organização interna, imaturidade, falta de atenção e inabilidade motoras como, por exemplo: movimenta-se excessivamente ( na sala de aula, na mesa de jantar, etc.); atrapalha a dinâmica das aulas; cai com facilidade; dificuldade na realização de atividades motoras coordenadas; baixa concentração dificultará a realização de exercícios em grupo; dificuldade em controlar o grau de movimentação corporal, levando a alterações físicomotoras. As crianças portadoras do TDAH podem desenvolver outros distúrbios associados, com depressão, ansiedade, distúrbios de conduta, e Ter como conseqüência o fracasso escolar. Posteriormente na adolescência e na vida adulta é possível acontecer o uso de drogas e álcool, e ainda apresentar dificuldades nos relacionamentos afetivos a qualquer época. Por isso, é muito importante o diagnóstico precoce, quanto menor a criança tratada mais chance de ter menos problemas no futuro. 28

23 CAPÍTULO 3 Tratamento 3.1 Como é feito o tratamento do TDAH A partir do momento que se faz o diagnóstico do TDAH, vários procedimentos são necessários para conduzir uma criança ou adolescente a uma qualidade de vida melhor. O fato de saber-se do TDAH traz ao mesmo tempo alívio e assombro, já que por um lado torna-se claro a origem de tanto transtorno, e com isso os rótulos são amenizados, mas por outro lado abre-se um novo mundo, completamente desconhecido, muito a saber sobre sua condição e o que fazer. Até agora muitas pesquisas tem sido realizadas, principalmente nos Estados Unidos, mas não existe ainda cura para o TDAH. Desse modo, um conjunto de intervenções vem constituir o tratamento, que tem objetivo de fornecer condições para que a criança se reestruture diante dos prejuízos que obteve e aprenda a conviver com o TDAH, afim de que se possa viver mais plenamente sua vida. 3.2 Intervenções de Tratamento Intervenções de tratamento consistem em: medicação, pisotearia, orientação aos pais e os professores, tratamento fisioterápico (psicomotricidade) Medicação A medicação deve ser administrada pelo um profissional que entenda de TDAH, geralmente o psiquiatra, preferencialmente no caso de crianças, um psiquiatra infantil, ou um neurologista. O psicólogo pode auxiliar esse processo estando disponível para trabalhar as questões que surgirem a partir desse novo momento, que se constituiu por tomar uma medicação já que se obteve o diagnóstico. A família ou até mesmo a criança pode rejeitar inicialmente a idéia de tomar o medicamento, porque é visto como uma confirmação da patologia. É importante esclarecer, 29

24 tanto com informação, quanto examinando as dúvidas e receios que possam surgir. Somente quando tudo está bem esclarecido deve-se iniciar a medicação, incentivar sem impor. Essa avaliação consiste na observação clínica dos sintomas e história da criança e/ou adolescente, inclusive para verificar qual o tipo mais adequado. Crianças com sintomas leves não precisam de medicação, no entanto, a grande maioria constitui dificuldades na convivência e desenvolvimento onde a medicação pode trazer benefícios. A ação do medicamento ocorre no sistema nervoso central, melhorando a disponibilidade dos neurotransmissores, o que possibilita a melhora na concentração da atenção principalmente. O processo de adaptação com a medicação pode durar desde de alguns poucos dias até meses. Isso acontece porque a reação que cada paciente tem à medicação é muito pessoal. Assim, pode ser necessário aumentar ou diminuir a dose, ou espaçamento ou trocar o tipo de substância. Ou seja, cada substância possui vantagens e desvantagens (efeitos colaterais) mas a sensibilidade que se apresenta é totalmente singular. Os tipos de medicação utilizados são: Psicoestimulantes (Ritalina, Dexedrina, Cylert); Anti-depressivos Tricíclicos 9Norpramina, Pamelor, Trofanil). Sendo que no Brasil, somente a Ritalina, o Pamelor e o Trofanil estão disponíveis Psicoterapia O portador do TDAH sofre, geralmente, com muitos rótulos e, por conseqüente, tem uma baixa.alto-estima. Essa é a questão emocional mais essencial pela qual recomenda-se a psicoterapia. No entanto, a psicoterapia também faz-se necessária quando há presença, por exemplo, de ansiedade, depressão, distúrbios de aprendizagem, abusos de substâncias, agressividade. A criança com TDAH terá a estruturação conjugada com o cuidado terapêutico que a psicomotricidade oferece é muito benéfica para o seu tratamento. É claro que irá precisar de um tipo de intervenção mais direta, ou seja, menos ampla para não se perder no meio de tantos pensamentos e eventos que lhe ocorrerem. Afinal, é preciso considerar suas condições e limites principalmente no início do tratamento, onde tudo é ainda muito confuso e caótico Orientação aos Pais Os pais com freqüência se queixam que o relacionamento com seus filhos que apresentam TDAH é, por vezes, difícil e desgastante. Alguns momentos de relação prazerosa são intrecortados por inúmeros momentos de relação tensa e tumultuada. Embora não existam receitas prontas, algumas dicas de manejo podem ser bastante úteis no sentido de aliviar essa tensão. Nesse sentido, gostaríamos de sugerir algumas dicas gerais e estratégias cognitivo-comportamentais específicas para o manejo de comportamentos freqüentemente encontrados nestas crianças. Estas dicas e estratégias funcionarão tanto melhor quanto 30

25 menos problemas os pais tiverem, quanto melhor for o relacionamento familiar e quanto menos sintomas de oposição e desafio a criança apresentar. Na presença destas características, dificilmente as estratégias propostas funcionarão sem a associação com intervenções psicoterápicas individuais e/ou familiares. Antes de tudo, lembre-se que seu filho está tendo certas dificuldades não porque ele é ruim ou teimoso, e sim porque o TDAH leva a criança a agir diferentemente do esperado. É importante compreender os problemas sociais, escolares e familiares que o seu filho enfrenta e está disposta a auxilia-lo sempre. Ao mesmo tempo, procure refletir sobre como seu filho pode estar se sentindo quando não consegue corresponder às suas expectativas. De nada adianta exigir mais do que ele pode lhe dar Dicas Gerais Estabeleça Prioridades Muitas vezes, você deve ter-se sentido completamente emaranhado nos vários problemas do seu filho. Ele o interrompe, toma atitudes sem pensar, não presta atenção às suas instruções, não se concentra para fazer os temas. Nessas situações, é comum que os pais tentem, em uma medida heróica, atacar o problema nas diversas frentes. Isso geralmente é pouco eficaz e acaba gerando mais frustração e sentimentos negativos para com a criança. Tente estabelecer prioridades. Qual é a dificuldade mais importante da criança? Qual o incomoda mais? Qual atrapalha mais o funcionamento dela? Pense e escreva todas as dificuldades da criança. Após, faça um ranking, colocando-as em ordem de prioridade. Estabeleça uma estratégia de manejo para dificuldade maior. Resolva esse problema, e só então passe a dar atenção para o próximo. Pense Antes de Agir O comportamento hiperativa e impulsivo destas crianças leva muitas vezes os pais a agir de forma rápida. Isso é particularmente verdadeiro no mundo de hoje, em que as atribulações do dia-a-dia nos tomam muito tempo. Somos estimulados a reagir sem perder tempo. Frente a cada dificuldade da criança, tente pensar qual é a melhor alternativa de manejo. Tomemos como exemplo uma criança que na hora da refeição não pára quieta, levanta-se várias vezes da mesa e derruba as coisas freqüentemente. Nessa situação, antes de agir, pense nas alternativas de manejo: bater na criança; ameaçar com castigo; xingar; pedir para ela parar quieta; retirar as garrafas e os talheres desnecessários de perto da criança; 31

26 propor uma recompensa se ela conseguir terminar de comer sentada (por exemplo, você irá assistir televisão com ela por alguns minutos). Quanto mais você pensar, mais chance o bom senso tem de prevalecer. Não se esqueça de que você é o modelo de identificação para o seu filho. É difícil pedir para ele pensar antes de agir se você age antes de pensar Estabeleça uma Comunicação Clara e Eficiente Seguindo o exemplo da partida, as regras do jogo devem estar claras para os participantes. Estabeleça de forma clara os limites toleráveis para o comportamento do seu filho. As instruções devem ser passadas e os pedidos feitos um a um e relembrados sempre que possível. Muitas vezes, é útil que a família de criança com TDAH tenha algum ambiente da casa um cartaz, um quadro negro ou de porcelana onde as regras mínimas de funcionamento estejam claramente escritas, bem como as instruções de cada dia Proporcione uma Atividade Física Regular para o seu Filho A atividade física regular é fundamental para qualquer criança. É mais importante ainda naquelas com este transtorno, especialmente quando os sintomas de hiperatividade são mais intensos. Escolha atividades e jogos nos quais ela possa aprender e conviver com regras e limites. Esta é uma oportunidade de ela gastar energias de uma forma produtiva Escolha Cuidadosamente a Escola A escolha da escola para estas crianças é uma tarefa árdua e que deve ser muito bempensada. É fundamental que a escola tenha uma equipe de professores e orientadores educacionais que estejam familiarizados com conceitos básicos sobre o TDAH, ou que, pelo menos, tenha interesse em discuti-los. Acima de tudo, é importante que a escola tenha disponibilidade para receber um aluno que poderá apresentar dificuldades de aprendizagem e/ou de comportamento e para desenvolver um trabalho em equipe com os pais e com o profissional da área de saúde mental que irá trabalhar com a criança e sua família. Procure escolas que valorizem o desenvolvimento global da criança e que a avaliem individualmente, levando mais em conta seus progressos ao longo do tempo do que a comparação rígida com a média dos colegas. Assim, escolas voltadas de modo exclusivo para o resultado em termos de conteúdo podem não ser um ambiente adequado para estas crianças e adolescentes. 32

27 3.2.8 Orientação aos Professores O professor tem papel fundamental no processo de aprendizagem e na saúde mental de crianças e adolescentes com TDAH. Em primeiro lugar, procure o máximo de informações a respeito do transtorno. É importante que você possa ler a parte de orientação aos pais e que mantenha contatos freqüentes com eles. Evite contatar os pais somente nos momentos de crise. Lembre-se sempre de que o sucesso de qualquer estratégia de manejo destas crianças e adolescentes depende de uma boa relação e comunicação entre a escola e os pais. Antes de mais nada, gostaríamos de deixar claro que reconhecemos a complexidade e a dificuldade do trabalho do professor em sala de aula. Você tem vários alunos para atender e ensinar e não somente a criança com TDAH em questão. Cada um desses alunos tem suas necessidades, dificuldades e áreas de potencial. Portanto, é difícil dar atenção extremamente individualizada de que estas crianças muitas vezes necessitam. Além disso, as escolas, especialmente as públicas, com freqüência não dispõe de ambiente adequado para estes jovens. Em outras situações, a respostas de ensino da escola deixa pouco espaço para a implementação de qualquer estratégia nova e mais flexível. Por fim, freqüentemente o professor recebe alunos provenientes de famílias em que as questões de limite não são de modo adequado manejadas. Isso lhe impõem uma dupla tarefa para cada criança, ou seja, ensinar e educar. Escolha as dicas e estratégias que melhor se adaptem a sua realidade e que sejam possíveis de implementação. Lembrem-se de que o ótimo é inimigo do bom. Assim como no item de orientação aos pais, vamos dividir as sugestões em dicas gerais e estratégias específicas de manejo dos sintomas. Muitas dessas estratégias baseiam-se em bom senso e podem ser aplicadas em sala de aula, mesmo com alunos que não apresentam o TDAH, no sentido de obter maior qualidade no processo ensino-aprendizagem Dicas Gerais Vamos listar algumas sugestões que poderão tornar mais fácil e agradável o seu trabalho com estas crianças e adolescentes. Sempre que necessário, procuramos explicar a lógica por trás das sugestões feitas. 1 Sente com a criança ou adolescente a sós e pergunte como ela acha que aprende melhor. Freqüentemente, ela terá sugestões valiosas. Lance mão de estratégias e recursos de ensino flexíveis até descobrir o estilo de aprendizado do aluno. Isso irá ajudá-lo a atingir um nível de desempenho escolar mais satisfatório. Encoraje uma estrutura para alto-informação e monitorização. A cada semana, sente com a 33

28 criança alguns minutos e dê-lhe um retorno sobre como ela está se sentindo em sala de aula. Ouça a opinião dela sobre os progressos e dificuldades. É necessário que ela seja um agente ativo do processo de aprendizagem. Crie um caderno casa-escola-casa. Isso é fundamental para melhorar a comunicação entre os pais e você. Assinale e elogie os sucessos da criança tanto quanto for possível. Ela já convive com tantos fracassos que precisa de estimulação positiva que puder obter. Procure afixar as regras de funcionamento em sala de aula em lugar visível. As crianças sentem-se reasseguradas sabendo o que é esperado delas. -Lembre-se que as crianças e instruções devem ser breves e claras. Use uma linguagem adequada para o nível de desenvolvimento da criança. Evite sentenças muito compridas. Sempre que possível, transforme as tarefas em jogos. A motivação para a aprendizagem certamente aumentará. Com um adolescente, estimule que ele tome nota dos pontos mais importantes do conteúdo e do que estão pensando. Isso irá ajudá-lo a organizar-se melhor. Escrever a mão é difícil para muitas destas crianças. Considere a possibilidade de uso de alternativas, como a digitação no computador. Elimine ou reduza a freqüência de testes cronometrados. Dificilmente, na vida real, a criança terá que tomar decisões tão rápidas. Estes testes apenas reforçam a impulsividade destes alunos. Avalie mais pela qualidade e menos pela quantidade das tarefas executadas. O importante é que os conceitos estejam sendo aprendidos. 34

29 Estratégicas Específicas para o Manejo de Comportamentos Planejando e Antecipando as Atividades Mantenha o esquema de trabalho o mais constante e previsível possível. Estas crianças precisam do ambiente para estruturar externamente o que elas tem dificuldade de estruturar internamente. No início da aula, planeje com elas as atividades e tarefas que irão ser desenvolvidas. Antecipe, previna a criança quando for acontecer qualquer transição ou mudança no esquema de trabalho, como, por exemplo, troca de tarefa, de sala de aula, ou mesmo do método de ensino (aulas expositivas no quadro-negro para exercícios individuais). Aumentando a Atenção Sustentada Algumas estratégias específicas são bastante úteis no sentido de aumentar o tempo de atenção sustentada das crianças e adolescentes com TDAH. Entre elas: 1 Dê preferência, sempre que possível, a estratégias de ensino participativo. Por exemplo, ao estudar as capitais dos estados brasileiros em geografia, promova um jogo entre os meninos e as meninas para ver quem acerta mais capitais. Introduza novidades nas aulas. É claro que as aulas expositivas no quadro-negro sempre serão necessária, mas procure intercalar atividades de alto e baixo interesse durante a aula. 2 Divida as tarefas grandes em várias tarefas pequenas. Isso é crucial para as crianças e adolescentes com o transtorno. Elas rapidamente se desmobilizam frente as tarefas muito longas. Seguindo exemplo do estudo das capitais de estados brasileiros, divida a aula em módulos com pequenos intervalos. Por exemplo, divida o estudo por regiões (Sul, Sudeste, Central, Nordeste e Norte). Dê os conteúdos passo a passo. 3 Utilize vários recursos de ensino, e não somente a voz. Muitas crianças com transtorno aprendem melhor visualmente do que por meio de exposição oral. Use figuras, recursos audiovisuais e cores. As cores ajudam a manter a atenção. Mesmo quando estiver apresentando os conteúdos oralmente, module a voz. 4 Esquematize os conteúdos das aulas. Faça um resumo dos conteúdos principais de tempo em tempo. Isso ajuda a estruturar o que está sendo ensinado. 5 Estimule a criança a ler em voz alta. Isso ajuda na manutenção da atenção. 35