Hospital Napoleão Laureano Serviço de Ginecologia CÂNCER DA VULVA. João Marcelo Cadete Ginecologia & Obstetrícia HULW

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1 Hospital Napoleão Laureano Serviço de CÂNCER DA VULVA João Marcelo Cadete & Obstetrícia HULW

2 Introdução É UMA PATOLOGIA DO TRATO GENITAL FENININO RELATIVAMENTE INCOMUM, QUE CAUSA MULTILAÇÃO É UMA PATOLOGIA DE DIAGNOSTICO TARDIO DAVIDO A IDADE, PUDOR, ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE

3 Introdução Corresponde a cerca de 3% a 5% dos tumores malignos do trato genital feminino e a menos de 1% das neoplasias malignas da mulher Para o Brasil, o IARC, órgão da OMS para o registro do câncer no mundo, em 1992, apontava Recife como a cidade de maior incidência do mundo, 5/

4 Introdução Na literatura, sua incidência varia entre 1 a 3 por mulheres Na Inglaterra, em 2001, foram diagnosticados novos casos, e nos EUA, em 2002, novos casos No Brasil, estimativas de câncer não mostram com clareza a posição do câncer de vulva

5 Introdução Acomete as mulheres com mais freqüência na sua 6ª década de vida e raramente é encontrado em mulheres abaixo dos 35 anos Pelo menos 30% dessas mulheres têm idade superior a 70 anos, e essa porcentagem continua crescendo em função da idade

6 Introdução 90% DELAS ESTÃO ACIMA DOS 50 ANOS Acima dos 75 anos, sua incidência é de 20/ Interessante notarmos que a porcentagem de mulheres acometidas por esta enfermidade acima dos 70 anos vem crescendo nos últimos anos.

7 Introdução A sobrevida é dependente do estado patológico dos linfonodos da região inguinal. Assim, ausência de comprometimento significa sobrevida global de 5 anos livre de doença da ordem de 90%; Havendo envolvimento linfonodal essa taxa é de 50% - 60%

8 Introdução Fatores de risco para metástase dos linfonodos são: Avaliação clínica linfonodal, Idade, Grau de diferenciação, Estádio, Tamanho do tumor, Profundidade de invasão estromal Presença capilar-linfática

9 Prognóstico Estado dos linfonodos Diâmetro da lesão primária Pacientes com linfonodos inguinais não comprometidos e lesões não maiores que 2 cm tiveram uma sobrevida a 5 anos de 98 %, Aqueles com qualquer tamanho mas com 3 ou mais linfonodos unilaterais ou 2 ou mais bilaterais, tiveram uma taxa de sobrevida a 5 anos de 29%

10 Classificação Histológica De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças da Vulva (International Society for the Study of Vulvar Disease ISSVD) em: Alterações epiteliais não neoplásicas de pele e mucosa : Líquen Escleroso Hiperplasia de células escamosas (antiga distrofia hipertrófica) Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)

11 Classificação Histológica Carcinoma de células escamosas ou carcinoma espino celular (C.E.C.) Melanoma, Carcinoma baso-celular Sarcoma

12 Classificação Histológica Líquen Escleroso Vulvar

13 Classificação Histológica Hiperplasia Escamosa Carcinoma in situ

14 Classificação Histológica Geralmente é o carcinoma de células escamosas ou o chamado carcinoma espino celular (C.E.C.), melanoma, carcinoma baso-celular, sarcoma adeno-carcinomas

15 Classificação Histológica TIPO NÃO ESCAMOSO Doença de Paget da vulva Melanoma in situ Doença de Paget

16 Classificação Histológica Carcinoma de Células Basais É um tumor raro. É mais comum na pós-menopausa e ocorre em cerca de 2% a 4 % das neoplasias malignas da vulva; A superfície é de aparência granular e bem circunscrita. Na palpação é caracteristicamente firme. Originam-se mais comumente nos grandes lábios e não ultrapassam dois cm de diâmetro. São lesões multicêntricas e associadas a outros tumores locais. História de radioterapia prévia aumenta o risco

17 Classificação Histológica Carcinoma de Células Basais Há duas variantes deste tumor: Carcinoma Baso Escamoso que é uma variante do carcinoma escamoso e, Carcinoma Adenóide Cístico.

18 Classificação Histológica Carcinoma Verrucoso Clinicamente assemelha-se ao condiloma acuminado. Microscopicamente, é caracterizado por células epiteliais bem diferenciadas. A superfície é hiperqueratótica. Não há invasão do espaço vascular. Seu prognóstico é extremamente favorável. Está associado ao papiloma vírus tipo 6.

19 Classificação Histológica Sarcoma Leiomiosarcoma é o mais comum na vulva. São tumores geralmente maiores que 5 cm. de diâmetro

20 Classificação Histológica Melanoma Maligno Invasivo Aparece em cerca de 3% a 10 % dos tumores malignos da vulva. Ocorre mais em mulheres brancas, na faixa etária dos 50 anos. Pode crescer de áreas previamente pigmentadas ou não. A lesão pode ser plana ou elevada. O diagnóstico diferencial se faz com nevus atípicos e melanose vulvar

21 Classificação Histológica Melanoma Maligno Invasivo quatro tipos: disseminação superficial, nodular, lentiginoso acral lêntigo Adenocarcinoma e Carcinoma da glândula de Adenocarcinoma e Carcinoma da glândula de Bartholin Bartholin

22 Classificação Histológica Melanoma Maligno Invasivo

23 Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva

24 Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva Piura et al.(8), em 1998, em 36 anos de observação não encontraram nenhum caso entre as mulheres árabes-beduínas do sul de Israel, o que poderia ser explicado pelo uso de vestidos longos sem roupas íntimas por baixo, pelos hábitos de higiene mais cuidadosos e menor número de intercurso sexual durante sua vida.

25 Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva O tipo histológico mais freqüente, representando cerca de 90% dos tumores vulvares, é o carcinoma de células escamosas ou epidermóide (16, 33). A incidência do carcinoma escamoso vulvar (CEV) no Brasil é uma das mais altas do mundo

26 Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva Estudos baseados em dados epidemiológicos, clínicos, histopatológicos e moleculares indicam a existência de duas categorias de CEV: uma relacionada ao papilomavírus humano (HPV) e a outra não

27 Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva Há evidências de que dois tipos histológicos distintos de carcinomas escamosos, denominados verrucóides e basalóides, enquadram-se preferencialmente neste grupo de carcinomas vulvares

28 Classificação Histológica A segunda categoria de carcinomas escamosos vulvares, por sua vez, é de etiologia desconhecida, não estando relacionada com o HPV Alguns relatos demonstram, ainda, associação destes tumores com doenças inflamatórias idiopáticas vulvares, que incluem a hiperplasia epitelial e o líquen escleroso

29 Classificação Histológica NIV A incidência de NIV tem apresentado um aumento constante, mais marcante nas duas últimas décadas. Esse aumento não se reflete na mesma proporção nos diagnósticos de carcinoma da vulva que, apesar de ter aumentado sua incidência de 3 para 8% das neoplasias femininas, continua raro. Entretanto, o câncer da vulva está sendo diagnosticado em mulheres mais jovens, o que pode ser reflexo do aumento da incidência de NIV observado nos últimos 20 anos entre mulheres jovens;

30 Classificação Histológica NIV Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV) - Segundo a ISSVD, caracterizase por crescimento anormal do epitélio vulvar. Ocorre distúrbio da maturação e agrupamentos celulares. Presença de figuras de mitose atípicas, hipercromatismo e pleomorfismo, são comuns; A classificação depende do comprometimento da espessura do tecido decorrente das atipias celulares;

31 Classificação Histológica NIV TIPO ESCAMOSO As alterações epiteliais ocorrem: NIV I 1/3 da espessura do epitélio em sua porção inferior. NIV II 2/3 do epitélio está comprometido. NIV III alteração de todas a espessura epitelial

32 Classificação Histológica TIPO ESCAMOSO NIV I (antiga displasia ou atipia leve) NIV II (antiga displasia ou atipia moderada) NIV III (compreende a antiga displasia ou atipia grave e o Carcinoma In Situ -CIS)

33 Estadiamento DEFINIÇÕES DA CLASSIFICAÇÃO T.N.M. T Tumor Primário Tis: Carcinoma in situ ( pré-invasivo) T1 : Tumor confinado a vulva e/ou períneo com 2 cm ou menos no maior diâmetro T2 : Tumor confinado a vulva e/ou períneo maior que 2 cm no maior diâmetro. T3 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da uretra inferior e/ou vagina e/ou ânus. T4 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da 1/3 superior da mucosa uretral, mucosa da bexiga ou reto e/ou fixação ao osso púbis.

34 Estadiamento DEFINIÇÕES DA CLASSIFICAÇÃO T.N.M. T N - Linfonodos Regionais N0 : Linfonodos não palpáveis N1 : Linfonodos regionais unilaterais metastáticos. N2 : Linfonodos regionais bilaterais metastáticos. M - Mestástase à distância M0 : Ausência de metástases. M1 : Metástases à distância (incluindo linfonodos pélvicos comprometidos). Estadiamento do câncer de vulva segundo a F.I.G.O. Estádio 0 Tis (carcinoma in situ)

35 Estadiamento Estádio I Tumor confinado à vulva e/ou períneo.o tumor é menor do que 2 cm e não tem disseminação linfonodal. Ia - Invasão menor que 1 mm em profundidade. Ib - Invasão maior que 1 mm em profundidade. Estádio II Tumor confinado a vulva e/ou períneo maior do que 2 cm, sem disseminação linfonodal. Estádio III Tumor de qualquer tamanho com invasão para tecidos vizinhos como : uretra, vagina, ânus. Linfonodos unilaterais metastáticos Estádio IV IVa :Tumor de qualquer tamanho com invasão para: uretra superior, bexiga, reto ou ossos pélvicos. Linfonodos bilaterais metastáticos. IVb : Comprometimento dos linfonodos pélvicos e/ou órgãos distantes.

36 Patogênese Fatores de risco e vias patogenéticas para o carcinoma escamoso vulvar O risco relaciona-se a aspectos Comportamentais Reprodutivos Hormonais Genéticos

37 Patogênese Fatores que aumentam este risco: carcinomas genitais doenças inflamatórias crônicas vulvares fumo história de verrugas genitais carcinomas vulvares incipientes, atualmente denominados neoplasias intra-epiteliais vulvares

38 Patogênese O fator viral O papilomavírus humano tem sido proposto como agente etiológico para um grande espectro de doenças do trato genital, entre elas a neoplasia escamosa vulvar (4, 16). Como no carcinoma cervical Papilomavírus associados a câncer, como o HPV 16, tipicamente não progridem de maneira regular em direção ao processo de maturação viral, acumulando-se no epitélio infectado Oncoproteínas de outros vírus de DNA, como o adenovírus e o vírus símio 40, as proteínas E6 e E7 do HPV interagem com proteínas reguladoras do ciclo celular, como o p53 e a proteína do retinoblastoma (prb)

39 Patogênese Fatores do hospedeiro A maior parte dos carcinomas vulvares (cerca de 70%) não parece estar relacionada ao HPV (32, 57). O grupo de tumores apresenta e é precedido por alterações genéticas específicas verificadas por estudos de clonalidade e perda alélica

40 Patogênese Gene supressor de tumor p53 Kim et al., Lee et al. e Milde-Langosch et al. encontraram uma forte correlação entre mutações em p53 e cânceres vulvares HPV negativos Apesar deste fato, um estudo recente demonstrou que alterações neste gene parecem estar envolvidas no desenvolvimento de NIV diferenciado e que a imunocitoquímica para a proteína p53 pode ser útil no diagnóstico diferencial desta entidade Gene supressor de tumor PTEN Um candidato a gene supressor de tumor designado PTEN e localizado no cromossomo 10q23.3 tem sido demonstrado em cerca de 40% dos carcinomas endometriais, bem como em hiperplasias de endométrio.

41 Patogênese ANATOMIA (PLANEJAMENTO CIRURGICO) A região central consiste em: clitóris, ligamento suspensor do clitóris, intróito vaginal e fúrcula vaginal. A região lateral em: pequenos e grandes lábios. Tumores localizados na região central podem drenar para região inguinal bilateralmente. Tumores laterais drenam preferencialmente para o lado onde está localizado o tumor

42 Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA Diversos autores estudaram essas peculiaridades e encontraram um emaranhado de canais de drenagem linfática que cruzam a linha média, passando pelo monte de Vênus e fúrcula vaginal, atingindo linfonodos inguinofemorais superficiais e profundos e os pélvicos (1,2,11,12) Portanto, tumor localizado na pele da vulva pode atingir qualquer um dos pontos de drenagem linfática citados anteriormente

43 Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA

44 Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA

45 Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA

46 Tratamento O tratamento cirúrgico inadequado no inicio do século não permitia uma sobrevida maior que 25 % a cinco anos É essencialmente cirúrgico. Os precursores no tratamento cirúrgico foram Taussig, Way e Green Segundo Disaia e Creasman (1989), no início do século as mulheres eram submetidas apenas à ressecção local. Em 1912, Basset propôs a remoção em bloco da vulva e regiões inguinais. Taussing (1940) e Way (1948) foram responsáveis pela divulgação das técnicas cirúrgicas em monobloco, com retirada da vulva com amplas margens cirúrgicas além do tumor e das regiões inguinais, utilizando incisão única.

47 Tratamento Em lesões unifocais, a vulva podia ser mantida. A linfadenectomia pélvica podia ser abandonada. No estádio I em lesões com profundidade de invasão menor que um mm a linfadenectomia inguinal podia ser evitada Em casos de tumores unilaterais e linfonodos de mesmo lado não tumorais a remoção dos linfonodos contro-laterais era desnecessária; Hoje a sobrevida em cinco anos é de cerca de 70 %

48 Tratamento Hoje, contestam a necessidade da ressecção de toda a vulva e regiões inguinais. Ainda que a taxa de sobrevida das mulheres com linfonodos inguinais negativos seja muito boa, pacientes que desenvolvem recidivas em linfonodos não removidos na cirurgia inicial apresentam alta mortalidade. Assim, outros autores tentam descrever técnicas menos agressivas para a realização da dissecção linfonodal: Micheletti et al. (2002) recomendaram não estender a ressecção lateral além da espinha ilíaca anterior superior; Rouzier et al. (2002)8 sugeriram a preservação da fáscia lata e veia safena e Hullu e Van Der Zee (2003)13 advogam pela retirada e congelação do linfonodo sentinela como técnica promissora de estadiamento.

49 Tratamento As cirurgias propostas por Taussig em 1953 e principalmente Way em 1958 Consistiam em vulvectomias radicais com incisões amplas Em asa de borboleta Linfadenectomias inguinais superficiais e profunda bilaterais e pélvica, melhoraram a sobrevida de 20% para 80%.

50 Tratamento Complicações cirúrgicas eram enormes: 100% de deiscência da ferida operatória infecção, Hemorragia Trombose venosa profunda Edema do membro inferior.

51 Tratamento Cirurgias mais conservadoras Evoluímos de vulvectomias ultra-radicais para vulvectomias parciais com linfadenectomia inguinal superficial unilateral. Mais recentemente, o estudo do linfonodo sentinela promete diminuir ainda mais a extensão da cirurgia

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76 Tratamento A cirurgia pode ser: - exérese ampla; - vulvectomia simples; - vulvectomia ampliada; - vulvectomia radical. A radioterapia: - profilaxia de recidivas tumorais no leito da dissecção linfonodal - recidivas localizadas de difícil acesso cirúrgico. A quimioterapia Tem sido cada vez mais estudada em protocolos experimentais. Não há ainda indicação da mesma de forma adjuvante ou terapêutica

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