Hospital Napoleão Laureano Serviço de Ginecologia CÂNCER DA VULVA. João Marcelo Cadete Ginecologia & Obstetrícia HULW

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1 Hospital Napoleão Laureano Serviço de Ginecologia CÂNCER DA VULVA João Marcelo Cadete Ginecologia & Obstetrícia HULW

2 Câncer de Vulva Introdução É UMA PATOLOGIA DO TRATO GENITAL FENININO RELATIVAMENTE INCOMUM, QUE CAUSA MULTILAÇÃO É UMA PATOLOGIA DE DIAGNOSTICO TARDIO DAVIDO A IDADE, PUDOR, ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE Ginecologia HNL

3 Câncer de Vulva Introdução Corresponde a cerca de 3% a 5% dos tumores malignos do trato genital feminino e a menos de 1% das neoplasias malignas da mulher Para o Brasil, o IARC, órgão da OMS para o registro do câncer no mundo, em 1992, apontava Recife como a cidade de maior incidência do mundo, 5/ Ginecologia HNL

4 Câncer de Vulva Introdução Na literatura, sua incidência varia entre 1 a 3 por mulheres Na Inglaterra, em 2001, foram diagnosticados novos casos, e nos EUA, em 2002, novos casos No Brasil, estimativas de câncer não mostram com clareza a posição do câncer de vulva Ginecologia HNL

5 Câncer de Vulva Introdução Acomete as mulheres com mais freqüência na sua 6ª década de vida e raramente é encontrado em mulheres abaixo dos 35 anos Pelo menos 30% dessas mulheres têm idade superior a 70 anos, e essa porcentagem continua crescendo em função da idade Ginecologia HNL

6 Câncer de Vulva Introdução 90% DELAS ESTÃO ACIMA DOS 50 ANOS Acima dos 75 anos, sua incidência é de 20/ Interessante notarmos que a porcentagem de mulheres acometidas por esta enfermidade acima dos 70 anos vem crescendo nos últimos anos. Ginecologia HNL

7 Câncer de Vulva Introdução A sobrevida é dependente do estado patológico dos linfonodos da região inguinal. Assim, ausência de comprometimento significa sobrevida global de 5 anos livre de doença da ordem de 90%; Havendo envolvimento linfonodal essa taxa é de 50% - 60% Ginecologia HNL

8 Câncer de Vulva Introdução Fatores de risco para metástase dos linfonodos são: Avaliação clínica linfonodal, Idade, Grau de diferenciação, Estádio, Tamanho do tumor, Profundidade de invasão estromal Presença capilar-linfática Ginecologia HNL

9 Câncer de Vulva Prognóstico Estado dos linfonodos Diâmetro da lesão primária Pacientes com linfonodos inguinais não comprometidos e lesões não maiores que 2 cm tiveram uma sobrevida a 5 anos de 98 %, Aqueles com qualquer tamanho mas com 3 ou mais linfonodos unilaterais ou 2 ou mais bilaterais, tiveram uma taxa de sobrevida a 5 anos de 29% Ginecologia HNL

10 Câncer de Vulva Classificação Histológica De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças da Vulva (International Society for the Study of Vulvar Disease ISSVD) em: Alterações epiteliais não neoplásicas de pele e mucosa : Líquen Escleroso Hiperplasia de células escamosas (antiga distrofia hipertrófica) Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV) Ginecologia HNL

11 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma de células escamosas ou carcinoma espino celular (C.E.C.) Melanoma, Carcinoma baso-celular Sarcoma Ginecologia HNL

12 Câncer de Vulva Classificação Histológica Líquen Escleroso Vulvar Ginecologia HNL

13 Câncer de Vulva Classificação Histológica Hiperplasia Escamosa Carcinoma in situ Ginecologia HNL

14 Câncer de Vulva Classificação Histológica Geralmente é o carcinoma de células escamosas ou o chamado carcinoma espino celular (C.E.C.), melanoma, carcinoma baso-celular, sarcoma adeno-carcinomas Ginecologia HNL

15 Câncer de Vulva Classificação Histológica TIPO NÃO ESCAMOSO Doença de Paget da vulva Melanoma in situ Doença de Paget Ginecologia HNL

16 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma de Células Basais É um tumor raro. É mais comum na pós-menopausa e ocorre em cerca de 2% a 4 % das neoplasias malignas da vulva; A superfície é de aparência granular e bem circunscrita. Na palpação é caracteristicamente firme. Originam-se mais comumente nos grandes lábios e não ultrapassam dois cm de diâmetro. São lesões multicêntricas e associadas a outros tumores locais. História de radioterapia prévia aumenta o risco Ginecologia HNL

17 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma de Células Basais Há duas variantes deste tumor: Carcinoma Baso Escamoso que é uma variante do carcinoma escamoso e, Carcinoma Adenóide Cístico. Ginecologia HNL

18 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma Verrucoso Clinicamente assemelha-se ao condiloma acuminado. Microscopicamente, é caracterizado por células epiteliais bem diferenciadas. A superfície é hiperqueratótica. Não há invasão do espaço vascular. Seu prognóstico é extremamente favorável. Está associado ao papiloma vírus tipo 6. Ginecologia HNL

19 Câncer de Vulva Classificação Histológica Sarcoma Leiomiosarcoma é o mais comum na vulva. São tumores geralmente maiores que 5 cm. de diâmetro Ginecologia HNL

20 Câncer de Vulva Classificação Histológica Melanoma Maligno Invasivo Aparece em cerca de 3% a 10 % dos tumores malignos da vulva. Ocorre mais em mulheres brancas, na faixa etária dos 50 anos. Pode crescer de áreas previamente pigmentadas ou não. A lesão pode ser plana ou elevada. O diagnóstico diferencial se faz com nevus atípicos e melanose vulvar Ginecologia HNL

21 Câncer de Vulva Classificação Histológica Melanoma Maligno Invasivo quatro tipos: disseminação superficial, nodular, lentiginoso acral lêntigo Adenocarcinoma e Carcinoma da glândula de Adenocarcinoma e Carcinoma da glândula de Bartholin Bartholin Ginecologia HNL

22 Câncer de Vulva Classificação Histológica Melanoma Maligno Invasivo Ginecologia HNL

23 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva Ginecologia HNL

24 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva Piura et al.(8), em 1998, em 36 anos de observação não encontraram nenhum caso entre as mulheres árabes-beduínas do sul de Israel, o que poderia ser explicado pelo uso de vestidos longos sem roupas íntimas por baixo, pelos hábitos de higiene mais cuidadosos e menor número de intercurso sexual durante sua vida. Ginecologia HNL

25 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva O tipo histológico mais freqüente, representando cerca de 90% dos tumores vulvares, é o carcinoma de células escamosas ou epidermóide (16, 33). A incidência do carcinoma escamoso vulvar (CEV) no Brasil é uma das mais altas do mundo Ginecologia HNL

26 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva Estudos baseados em dados epidemiológicos, clínicos, histopatológicos e moleculares indicam a existência de duas categorias de CEV: uma relacionada ao papilomavírus humano (HPV) e a outra não Ginecologia HNL

27 Câncer de Vulva Classificação Histológica Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva Há evidências de que dois tipos histológicos distintos de carcinomas escamosos, denominados verrucóides e basalóides, enquadram-se preferencialmente neste grupo de carcinomas vulvares Ginecologia HNL

28 Câncer de Vulva Classificação Histológica A segunda categoria de carcinomas escamosos vulvares, por sua vez, é de etiologia desconhecida, não estando relacionada com o HPV Alguns relatos demonstram, ainda, associação destes tumores com doenças inflamatórias idiopáticas vulvares, que incluem a hiperplasia epitelial e o líquen escleroso Ginecologia HNL

29 Câncer de Vulva Classificação Histológica NIV A incidência de NIV tem apresentado um aumento constante, mais marcante nas duas últimas décadas. Esse aumento não se reflete na mesma proporção nos diagnósticos de carcinoma da vulva que, apesar de ter aumentado sua incidência de 3 para 8% das neoplasias femininas, continua raro. Entretanto, o câncer da vulva está sendo diagnosticado em mulheres mais jovens, o que pode ser reflexo do aumento da incidência de NIV observado nos últimos 20 anos entre mulheres jovens; Ginecologia HNL

30 Câncer de Vulva Classificação Histológica NIV Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV) - Segundo a ISSVD, caracterizase por crescimento anormal do epitélio vulvar. Ocorre distúrbio da maturação e agrupamentos celulares. Presença de figuras de mitose atípicas, hipercromatismo e pleomorfismo, são comuns; A classificação depende do comprometimento da espessura do tecido decorrente das atipias celulares; Ginecologia HNL

31 Câncer de Vulva Classificação Histológica NIV TIPO ESCAMOSO As alterações epiteliais ocorrem: NIV I 1/3 da espessura do epitélio em sua porção inferior. NIV II 2/3 do epitélio está comprometido. NIV III alteração de todas a espessura epitelial Ginecologia HNL

32 Câncer de Vulva Classificação Histológica TIPO ESCAMOSO NIV I (antiga displasia ou atipia leve) NIV II (antiga displasia ou atipia moderada) NIV III (compreende a antiga displasia ou atipia grave e o Carcinoma In Situ -CIS) Ginecologia HNL

33 Câncer de Vulva Estadiamento DEFINIÇÕES DA CLASSIFICAÇÃO T.N.M. T Tumor Primário Tis: Carcinoma in situ ( pré-invasivo) T1 : Tumor confinado a vulva e/ou períneo com 2 cm ou menos no maior diâmetro T2 : Tumor confinado a vulva e/ou períneo maior que 2 cm no maior diâmetro. T3 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da uretra inferior e/ou vagina e/ou ânus. T4 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da 1/3 superior da mucosa uretral, mucosa da bexiga ou reto e/ou fixação ao osso púbis. Ginecologia HNL

34 Câncer de Vulva Estadiamento DEFINIÇÕES DA CLASSIFICAÇÃO T.N.M. T N - Linfonodos Regionais N0 : Linfonodos não palpáveis N1 : Linfonodos regionais unilaterais metastáticos. N2 : Linfonodos regionais bilaterais metastáticos. M - Mestástase à distância M0 : Ausência de metástases. M1 : Metástases à distância (incluindo linfonodos pélvicos comprometidos). Estadiamento do câncer de vulva segundo a F.I.G.O. Estádio 0 Tis (carcinoma in situ) Ginecologia HNL

35 Câncer de Vulva Estadiamento Estádio I Tumor confinado à vulva e/ou períneo.o tumor é menor do que 2 cm e não tem disseminação linfonodal. Ia - Invasão menor que 1 mm em profundidade. Ib - Invasão maior que 1 mm em profundidade. Estádio II Tumor confinado a vulva e/ou períneo maior do que 2 cm, sem disseminação linfonodal. Estádio III Tumor de qualquer tamanho com invasão para tecidos vizinhos como : uretra, vagina, ânus. Linfonodos unilaterais metastáticos Estádio IV IVa :Tumor de qualquer tamanho com invasão para: uretra superior, bexiga, reto ou ossos pélvicos. Linfonodos bilaterais metastáticos. IVb : Comprometimento dos linfonodos pélvicos e/ou órgãos distantes. Ginecologia HNL

36 Câncer de Vulva Patogênese Fatores de risco e vias patogenéticas para o carcinoma escamoso vulvar O risco relaciona-se a aspectos Comportamentais Reprodutivos Hormonais Genéticos Ginecologia HNL

37 Câncer de Vulva Patogênese Fatores que aumentam este risco: carcinomas genitais doenças inflamatórias crônicas vulvares fumo história de verrugas genitais carcinomas vulvares incipientes, atualmente denominados neoplasias intra-epiteliais vulvares Ginecologia HNL

38 Câncer de Vulva Patogênese O fator viral O papilomavírus humano tem sido proposto como agente etiológico para um grande espectro de doenças do trato genital, entre elas a neoplasia escamosa vulvar (4, 16). Como no carcinoma cervical Papilomavírus associados a câncer, como o HPV 16, tipicamente não progridem de maneira regular em direção ao processo de maturação viral, acumulando-se no epitélio infectado Oncoproteínas de outros vírus de DNA, como o adenovírus e o vírus símio 40, as proteínas E6 e E7 do HPV interagem com proteínas reguladoras do ciclo celular, como o p53 e a proteína do retinoblastoma (prb) Ginecologia HNL

39 Câncer de Vulva Patogênese Fatores do hospedeiro A maior parte dos carcinomas vulvares (cerca de 70%) não parece estar relacionada ao HPV (32, 57). O grupo de tumores apresenta e é precedido por alterações genéticas específicas verificadas por estudos de clonalidade e perda alélica Ginecologia HNL

40 Câncer de Vulva Patogênese Gene supressor de tumor p53 Kim et al., Lee et al. e Milde-Langosch et al. encontraram uma forte correlação entre mutações em p53 e cânceres vulvares HPV negativos Apesar deste fato, um estudo recente demonstrou que alterações neste gene parecem estar envolvidas no desenvolvimento de NIV diferenciado e que a imunocitoquímica para a proteína p53 pode ser útil no diagnóstico diferencial desta entidade Gene supressor de tumor PTEN Um candidato a gene supressor de tumor designado PTEN e localizado no cromossomo 10q23.3 tem sido demonstrado em cerca de 40% dos carcinomas endometriais, bem como em hiperplasias de endométrio. Ginecologia HNL

41 Estadiamento - TNM T1 = tumor interessando vulva ou períneo com dois ou menos cm de tamanho <2

42 Estadiamento - TNM T2 = tumor interessando vulva ou períneo com mais de dois cm de tamanho <2 >2

43 Estadiamento - TNM T 3 = tumor de qualquer tamanho, ha porém comprometimento da uretra, vagina ou anus <2 >2

44 Estadiamento - TNM T4 = há comprometimento da mucosa da bexiga, ou reto, ou 1/3 superior da uretra ou tumor é fixo nos ossos

45 Estadiamento - TNM N0 = não há linfonodos palpáveis N1 = há linfonodos metastáticos unilaterais N2 = há linfonodos bilaterais metastáticos

46 Estadiamento - TNM M0 = não há metástase a distância M1 = há metástase a distância, incluindo linfonodos pélvicos

47 Correspondência Estadio 0 = TIS Estadio I = T1N0M0 Estadio II = T2N0M0 Estadio III = T3N0M0 ou qualquer T N1M0 Estadio IV a = qualquer T N2M0 ou T4 qualquer N M0 Estadio IV b = qualquer M1

48 Correspondência Estadio I = T1N0M0 Tumor confinado a vulva e períneo, com menos de 2 cm de tamanho e sem metástases em linfonodos. (IA) invasão estromal inferior a 1mm (microinvasor) (IB) invasão estromal superior a 1mm <2

49 Estadio II: T2N0M0 Correspondência Tumor confinado a vulva e períneo, com mais de 2 cm de tamanho e sem metástases em linfonodos >2

50 Correspondência Estadio III = T3N0M0 ou qualquer T N1M0 Tumor de qualquer tamanho comprometimento da uretra, vagina ou ânus e ausência de linfonodos comprometidos Qualquer tumor que apresente linfonodos unilaterais comprometidos

51 Correspondência Estadio IV a = qualquer T N2M0 ou T4 qualquer N M0 Qualquer tumor que apresente linfonodos bilaterais acometidos; T4 independente de metástases linfonodais.

52 Correspondência Estadio IVb : qualquer M1 Qualquer metástase à distância, incluindo linfonodos pélvicos comprometidos.

53 Correspondência

54 Estadiamento - Classificação de Clark para melanoma I = melanoma in situ II = chega as papilas dérmicas III = se estende a derme reticular, porém não a invade IV = invade a derme reticular V = o tumor atinge o tecido subcutâneo vulvar

55 Tratamento ESTADIO 0 Carcinoma in situ e papulose Bowenóide Ressecção ampla da lesão ou vulvectomia parcial, com margem de 2cm. Caso a paciente seja idosa, opta-se pela vulvectomia simples pela maior incidência de malignização nesta idade.

56 Tratamento Vulvectomia simples Incisão fusiforme da pele perivulvar (acima do clitóris e lateral aos grandes lábios)

57 Tratamento - Vulvectomia Dissecção da pele vulvar simples Incisão circular (lateral ao vestíbulo vaginal e meato urinário) Pinçar base do clitóris e seccioná-lo

58 Tratamento - Vulvectomia simples Sutura pele com pele superiormente e pele com mucosa lateral-inferiormente

59 Tratamento ESTADIO 0 Carcinoma in situ multicêntrico em jovens Vulvectomia com skinectomia: consiste na vulvectomia com retirada de grande parte de pele e manutanção do clitóris. Quando a lesão é grande utiliza-se um retalho de pele.

60 Tratamento - Skinectomia

61 Tratamento - Skinectomia Incisão na margem externa dos grandes lábios

62 Tratamento - Skinectomia Incisão na margem interna preservando os pequenos lábios e o clitóris

63 Tratamento - Skinectomia Retirada da pele Tecido subcutâneo preservado

64 Tratamento - Skinectomia Aspecto da área operada

65 Tratamento - Skinectomia Pós-operatório no 45 dia

66 Tratamento Estadio 0 Carcinoma in situ variedade doença de Paget Vulvectomia simples Complementação com linfadenectomia inguinal superficial e /ou profunda, porque em 19% dos casos existe carcinoma invasor concomitantes.

67 Tratamento Estadio I No microinvasor (IA) vulvectomia simples consiste na exérese dos grandes e pequenos lábios, região clitoridiana com ressecção interna da região vestibular Não há necessidade de linfadenectomia

68 Tratamento Estadio I IB (acima de 1mm de invasão) vulvectomia simples seguida de dissecção ipsilateral dos linfonodos inguinais se o tumor acometer clitóris e lábio menor, realizar dissecção da região inguinal bilateralmente.

69 Tratamento Estadio II e III Vulvectomia radical modificada com linfadenectomia inguinofemoral bilateral Retirar a vulva desde a região púbica, sulco gênito femoral até o períneo e medialmente até o vestíbulo vaginal, preservando a uretra

70 Tratamento Vulvectomia Vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofemoral radical Incisão curvilínea a 2 cm da espinha ilíaca ânterosuperior, descendo ao longo da arcada crural, dirigindo-se sobre o púbis e terminar junto a outra EIAS

71 Tratamento - Vulvectomia Dissecar grupos ganglionares Isolar pedículos isolar a veia safena radical

72 Leva o bloco medialmente Seciona a safena Tratamento - Vulvectomia Envolve bloco com compressa umedecida com soro fisiológico quente radical

73 Tratamento - Vulvectomia radical Primeiro tempo cirúrgico concluído

74 Tratamento - Vulvectomia Segundo tempo da cirurgia Posição ginecológica radical Observa as duas linhas de incisão: Externa: da incisão abdominal para baixo circunscrevendo grandes lábios Interna: circunscrevendo uretra e vestíbulo vaginal

75 Tratamento - Vulvectomia radical Início da ressecção externa da vulva

76 Tratamento - Vulvectomia radical Secção do ramo superior do músculo ísquiocavernoso

77 Tratamento - Vulvectomia Secção do clitóris radical

78 Tratamento - Vulvectomia Completada a vulvectomia radical

79 Tratamento - Vulvectomia radical Sutura de recomposição da área cirúrgica inicia de baixo para cima

80 Tratamento - Vulvectomia radical Aspecto final da vulvectomia

81 Tratamento Ao final linfonodos positivos Irradiação externa linfadenectomia pélvica Indicações para linfadenectomia pélvica -Linfonodos inguinais comprometidos -Melanoma -Gânglio de Cloquet à congelação ou linfonodo de Jackson positivos

82 Tratamento Linfadenectomia pélvica POUCO USADA alta morbimortalidade extensas necroses cutâneas, pneumonia, ITU Linfonodos inguinais + apenas 8% apresentamllin fonodos pélvicos + Necessitam irrdiação externa

83 Tratamento Estadio IV radioterapia quimioterapia

84 Tratamento - Radioterapia Tratamento inicial agressiva não é indicada intolerável Pacientes sem condição de cirurgia radical fazer vulvectomia simples com irradiação das cadeias linfonodais inguino-ilíacas Tratamento adjuvante : linfonodos inguinais positivos Tratamento estadio IV

85 Tratamento - Quimioterapia Bleomicina, Metotrexato, 5- fluoracil Repetir a cada três semanas Garante ressecabilidade e atenua as dores e secreção fétida

86 Tratamento Lesões precursoras Excisão local fazer cortes semi-seriados da peça operatória para afastar a possibilidade de se encontrar alterações mais avançadas

87 Tratamento - Melanoma níveis I e II de Clarck: exérese ampla da lesão invasão seja inferior a 0,75 mm não necessitam de dissecção dos linfonodos níveis III ou IV de Clarck vulvectomia radical e linfadenectomia bilateral

88 Complicações do Tratamento Hemorragia Necrose e infecção Linfedema dos membros inferiores Prolapso genital e hérnias Aderências Dispareunia Complicações psíquicas

89 Seguimento Trimestralmente nos dois primeiros anos Semestralmente nos cinco anos subseqüentes Anualmente O seguimento consiste em citologia cervicovaginal, colposcopia, vulvoscopia e exame pélvico

90 Prognóstico A sobrevida em cinco anos está ao redor de 50 a 75% Quando há linfonodos pélvicos acometidos a taxa de sobrevida em 5 anos cai para 20% Após o tratamento observa-se recidiva em 15 a 40% dos casos

91 Bibliografia H.W. HALBE Tratado de Ginecologia Oncoginecologia Ginecologia e Obstetrícia Manual para o TEGO SALVATORE Ginecologia Operatória PAULO BARROS Atlas de Operações Ginecológicas FRANK H. NETTER Atlas de Anatomia Humana

92 Câncer de Vulva Patogênese ANATOMIA (PLANEJAMENTO CIRURGICO) A região central consiste em: clitóris, ligamento suspensor do clitóris, intróito vaginal e fúrcula vaginal. A região lateral em: pequenos e grandes lábios. Tumores localizados na região central podem drenar para região inguinal bilateralmente. Tumores laterais drenam preferencialmente para o lado onde está localizado o tumor Ginecologia HNL

93 Câncer de Vulva Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA Diversos autores estudaram essas peculiaridades e encontraram um emaranhado de canais de drenagem linfática que cruzam a linha média, passando pelo monte de Vênus e fúrcula vaginal, atingindo linfonodos inguinofemorais superficiais e profundos e os pélvicos (1,2,11,12) Portanto, tumor localizado na pele da vulva pode atingir qualquer um dos pontos de drenagem linfática citados anteriormente Ginecologia HNL

94 Câncer de Vulva Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA Ginecologia HNL

95 Câncer de Vulva Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA Ginecologia HNL

96 Câncer de Vulva Patogênese DRENAGEM LINFÁTICA Ginecologia HNL

97 Câncer de Vulva Tratamento O tratamento cirúrgico inadequado no inicio do século não permitia uma sobrevida maior que 25 % a cinco anos É essencialmente cirúrgico. Os precursores no tratamento cirúrgico foram Taussig, Way e Green Segundo Disaia e Creasman (1989), no início do século as mulheres eram submetidas apenas à ressecção local. Em 1912, Basset propôs a remoção em bloco da vulva e regiões inguinais. Taussing (1940) e Way (1948) foram responsáveis pela divulgação das técnicas cirúrgicas em monobloco, com retirada da vulva com amplas margens cirúrgicas além do tumor e das regiões inguinais, utilizando incisão única. Ginecologia HNL

98 Câncer de Vulva Tratamento Em lesões unifocais, a vulva podia ser mantida. A linfadenectomia pélvica podia ser abandonada. No estádio I em lesões com profundidade de invasão menor que um mm a linfadenectomia inguinal podia ser evitada Em casos de tumores unilaterais e linfonodos de mesmo lado não tumorais a remoção dos linfonodos contro-laterais era desnecessária; Hoje a sobrevida em cinco anos é de cerca de 70 % Ginecologia HNL

99 Câncer de Vulva Tratamento Hoje, contestam a necessidade da ressecção de toda a vulva e regiões inguinais. Ainda que a taxa de sobrevida das mulheres com linfonodos inguinais negativos seja muito boa, pacientes que desenvolvem recidivas em linfonodos não removidos na cirurgia inicial apresentam alta mortalidade. Assim, outros autores tentam descrever técnicas menos agressivas para a realização da dissecção linfonodal: Micheletti et al. (2002) recomendaram não estender a ressecção lateral além da espinha ilíaca anterior superior; Rouzier et al. (2002)8 sugeriram a preservação da fáscia lata e veia safena e Hullu e Van Der Zee (2003)13 advogam pela retirada e congelação do linfonodo sentinela como técnica promissora de estadiamento. Ginecologia HNL

100 Câncer de Vulva Tratamento As cirurgias propostas por Taussig em 1953 e principalmente Way em 1958 Consistiam em vulvectomias radicais com incisões amplas Em asa de borboleta Linfadenectomias inguinais superficiais e profunda bilaterais e pélvica, melhoraram a sobrevida de 20% para 80%. Ginecologia HNL

101 Câncer de Vulva Tratamento Complicações cirúrgicas eram enormes: 100% de deiscência da ferida operatória infecção, Hemorragia Trombose venosa profunda Edema do membro inferior. Ginecologia HNL

102 Câncer de Vulva Tratamento Cirurgias mais conservadoras Evoluímos de vulvectomias ultra-radicais para vulvectomias parciais com linfadenectomia inguinal superficial unilateral. Mais recentemente, o estudo do linfonodo sentinela promete diminuir ainda mais a extensão da cirurgia Ginecologia HNL

103 SERINGOMA Ginecologia & Obstetrícia HULW

104 SERINGOMA Ginecologia & Obstetrícia HULW

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131 Câncer de Vulva Tratamento A cirurgia pode ser: - exérese ampla; - vulvectomia simples; - vulvectomia ampliada; - vulvectomia radical. A radioterapia: - profilaxia de recidivas tumorais no leito da dissecção linfonodal - recidivas localizadas de difícil acesso cirúrgico. A quimioterapia Tem sido cada vez mais estudada em protocolos experimentais. Não há ainda indicação da mesma de forma adjuvante ou terapêutica Ginecologia HNL