Arquivos Catarinenses de Medicina. Análise de pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus. Abstract

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1 Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) ISSN (online) ARTIGO ORIGINAL Análise de pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus Analysis of patient udergoing inguinal hernia repair by Nyhus technique Luciano Vieira Martins 1, João de Bona Castelan Filho 2, Alexandre Vieira Martins 3, João Vicente Edom Castelan 4 Resumo Introdução: Diversas são as técnicas utilizadas para a correção da hérnia inguinal, destacando-se a de Lichtenstein, com índices de recidiva aceitáveis. Para hérnias com grandes defeitos, ou recidivadas e complexas, a tela anterior pode não representar a melhor opção, pelas altas taxas de recorrência. A técnica pré-peritoneal de Nyhus com tela é uma das opções para estes casos, buscando um reforço com baixa recidiva. Metodologia: Realizou-se um estudo retrospectivo e observacional, por análise de prontuário e entrevista telefônica, de 22 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus com tela, em uma clínica da região sul de Santa Catarina, entre os anos de 2000 a Resultados: Houve predominância do sexo masculino (68,2%) e da faixa etária acima dos 60 anos (50%). Quanto à localização, 45% das hérnias eram à direita e 13% bilaterais. Aconteceram duas recidivas (9%), sendo uma em paciente operado por recidiva, e que teve volumoso hematoma pós-operatório, e outra em paciente anteriormente submetido a sete herniorrafias à direita. Conclusão: Apesar do pequeno número de pacientes, visto ter sido a técnica indicada em casos selecionados, o reparo com tela pré-peritoneal mostrou-se uma excelente opção para hérnias com grandes defeitos, importante debilidade do assoalho posterior do canal inguinal, recidivadas ou não. Por não indicarmos à técnica em hérnias primárias não complexas, quando usamos técnicas de mais fácil confecção, a recidiva maior do que na literatura pode ser atribuída ao baixo n estudado e pelo fato de que ambos os pacientes recidivados trabalhavam com grande esforço físico. Descritores: Cirurgia. Hérnia inguinal. Técnica de Nyhus. 1. Graduando em Medicina - Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). 2. Especialista em Cirurgia Geral. Professor de Cirurgia na Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). Mestre em Ciências da Saúde pela Unesc. Preceptor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital São José, Criciúma. SC. 3. Médico residente em Cirurgia Geral no Hospital Nossa Senhora da Conceição (GHC) Porto Alegre. 4. Cirurgião Geral. Residente de Cirurgia do Aparelho Digestivo. Abstract Introduction: Many are the techniques used in the repair of inguinal hernia, the Lichtenstein technique being the most common, with acceptable recurrence rates. For large hernia defects, or recurring complex ones, the previous mesh may not represent the best choice, given the high recurrence rates. The Nyhus pre-peritoneal mesh technique is one of the best options for such cases, seeking a booster effect and a low relapse rate. Methodology: A retrospective and observational study was conducted, through the analysis of patient charts and telephone interviews of 22 patients submitted to inguinal herniorrhaphy using the Nyhus mesh technique in a clinical facility located in Southern Santa Catarina state, between the years 2000 and Results: Patients were predominantly male (68.2%) and over 60 years of age (50%). As to the hernia location, 45% of the hernias were located on the right side and 13% were bilateral. Two recurrences occurred (9%), one being on a patient operated on due to a relapsing hernia who had a massive post-operative hematoma, thus requiring re-operation, and the other one on a patient who had previously been submitted to seven herniorrhaphies on the right side. Conclusion: In spite of the small number of patients, the pre-peritoneal mesh repair, indicated only in selected cases, proved to be an excellent choice for hernias with large defects, with weakness of the posterior floor of the inguinal canal, either relapsing or non-relapsing. Since the above-mentioned technique is not indicated for primary non-complex hernias, on which simpler techniques are used, the high recurrence rates might be assigned to the low number of patients studied and to the fact that both relapsing patients worked in activities requiring great physical stress. Keywords: Surgery. Inguinal Hernia. Nyhus repair. 44

2 Introdução A herniorrafia inguinal segue sendo uma das cirurgias mais frequentes, e apesar dos progressos alcançados, principalmente com a introdução das técnicas com o uso de telas e tension-free, segue preocupando os cirurgiões, buscando eliminar a recorrência 1. Atualmente são realizadas aproximadamente herniorrafias inguinais por ano nos Estados Unidos 2. De acordo com dados do Sistema Único de Saúde (SUS), no ano de 2007 foram operadas aproximadamente 170 mil hérnias inguinais no Brasil 3. A maior parte dos pacientes acometidos está na faixa etária em que são mais produtivos e ativos, gerando custo sócio-econômico significativo 4. O número de técnicas propostas para a cirurgia da hérnia inguinal há algum tempo já ultrapassa mais de uma centena 5, certamente tendo sido criados na tentativa de diminuir o insucesso, representado principalmente pela recidiva, que pode chegar a 20% 6 com algumas técnicas, ou mesmo 30% (Técnica de Bassini) 5. Há 30 anos, com a descrição das técnicas sem tensão, iniciou-se uma nova era da cirurgia da hérnia inguinal 7, sendo o procedimento de Lichtenstein considerado o padrão-ouro para as herniorrafias inguinais, pelo Colégio Americano de Cirurgiões 8, 9. Por ser relativamente fácil, com menor curva de aprendizado, com pouca dor pós-operatória, baixos índices de infecções e recorrências quando comparada a outras técnicas 1, vem sendo largamente utilizado, não somente em reparos primários com também na cirurgia da hérnia recidivada 10, 11. Há pacientes cujas hérnias primárias se fazem por defeitos bastante largos, sejam diretos ou indiretos, e aqueles cujas recidivas devem-se a grande debilidade da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis defeituosa), associada à dilatação do anel inguinal interno. São situações em que, para vários autores, o reparo deve ser sem tensão e seguindo o princípio de Pascal. Isto pode ser obtido com uma tela pré-peritoneal, fixada sem tensão, por via anterior, como difundido por Nyhus O presente trabalho foi realizado com o objetivo de analisar o perfil dos pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela Técnica de Nyhus com tela, em uma Clínica de Referência da Região do Extremo Sul Catarinense, no período de 2000 a Métodos Foi realizado estudo retrospectivo realizado por meio documental e entrevistas telefônicas de pacientes submetidos a herniorrafia pela técnica de Nyhus com uso de tela em uma clínica de referência da região do Extremo Sul Catarinense no período de 2000 a O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São José de Criciúma sob o protocolo Os critérios de inclusão foram todos os pacientes que realizaram reparo à Nyhus, devido diagnóstico de hérnia inguinal pelo mesmo cirurgião apto a praticar esse procedimento, sendo excluídos aqueles que foram submetidos a outras técnicas para correção de suas hérnias inguinais. A amostra foi constituída de 22 pacientes. Foram coletados as seguintes variáveis: sexo, idade, lado da realização da herniorrafia,se foi a primeira intervenção cirúrgica, recidivas e complicações. A anestesia e técnicas utilizadas para a realização das cirurgias são reportadas a seguir: com o paciente sob anestesia raquidiana, foi realizada incisão obliqua a aproximadamente 2cm acima do ligamento inguinal, iniciando lateral a linha media, 2cm acima do tubérculo púbico até aproximadamente 1cm acima da localização do anel inguinal profundo. Identificou-se o saco herniário junto ao cordão inguinal dissecado, realizando abertura, isolamento e invaginação do saco com Vicryl 2.0. Seguindo-se a anuloplastia com o mesmo fio, ou com prolene 00. (Figura 1) O próximo passo foi realizar a colocação de tela de Marlex pré-peritoneal, fixando-a com pontos separados de fio inabsorvível no tubérculo púbico e no ligamento de Cooper e ao longo do trato íleo púbico até a linha pectínea. A sutura foi feita abaixo da borda da tela ficando a mesma ancorada pela sutura, sem possibilidade de deslocamento, sendo também ancorada pela pressão abdominal contra a tela. Foi realisada uma abertura lateral na tela para a passagem do cordão inguinal. Ao suturar os bordos desta abertura foi reconstituído o anel inguinal interno. O fechamento foi feito por planos. (Figura 2 e Figura 3) Foi realizado análise descritiva de todas as variáveis relatand-se a média e desvio padrão das variáveis quantitativas e a frequência e porcentagem das variáveis qualitativas. Foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for the Social Science) versão 17.0, adotando-se um intervalo de confiança de 95%. Resultados Dos 22 pacientes incluidos no estudo, três apresentaram com hérnias bilaterais, totalizando 25 hérnias. Quanto à localização, a maioria dos pacientes 45,5% apresentaram hérnia à direita, enquanto 13,6% tinham hérnia bilateral. A média de idade foi 55, 9 anos (± 14,2), variando 45

3 entre 22 a 81 anos. Sendo, 68,2% do sexo masculino. Dentre os 22 pacientes 31,8% relataram história prévia de herniorrafia, sendo os demais submetidos pela primeira vez ao procedimento. Foram constatadas duas recidivas (9,1%), por registro de prontuário, entrevista telefônica e exame físico. Um paciente, operado por apresentar recidiva em herniorrafia prévia, notou a recorrência após ter tido hematoma volumoso que exigiu reintervenção. O segundo paciente também notou a recidiva ainda no primeiro ano de pós-operatório, e relatava sete herniorrafias a direita, antes de ser operado com a técnica de Nyhus. Discussão Está evidente a importância da reparação da hérnia inguinal, devido a sua alta frequência em todos os serviços de cirurgia, uma vez que 3 a 8% da população sofre de hérnia 15, constituindo uma das principais cirurgias realizadas pelo cirurgião geral 3. Diante do diagnóstico de hérnia inguinal a maioria dos cirurgiões opta pela cirurgia, pois a história natural de uma hérnia nesta região é de crescimento e fraqueza progressivos, com potencial para encarceramento e estrangulamento. Os pacientes com uma limitada expectativa de vida, ou com comorbidades significativas, e assintomáticos, são a exceção 16. Sabe-se que aproximadamente 90% das hérnias abdominais estão na região inguinal, sendo que em torno 60% são indiretas e as demais diretas 17, 18. Assim como Vianna encontrou acometimento principalmente à direita 19, nesse estudo também se observa que 45% dos pacientes apresentam hérnia localizada à direita. E menos comumente, com 7%, observam-se hérnias bilaterais. Igualmente ao evidenciado na literatura, nesse estudo observou-se que a hérnia é uma entidade que afeta mais homens, com 68,2% dos pacientes. Encontram-se estudos demonstrando que a relação entre homem e mulher seja de 12:120 e que até 95,3% dos pacientes são homens 21. O aparecimento da hérnia inguinal ocorre principalmente na faixa etária acima dos 55 anos, confirmando ser uma patologia que acomete principalmente adultos. Tivemos neste estudo mais de 50% dos pacientes acima de 50 anos, como encontrado na literatura 22. Quanto à recidiva, há relatos de que em cinco anos 1 a 10% das hérnias recorrem 7, enquanto outros demonstram ser de 17 a 30%, nas mais variadas técnicas, mesmo com o uso de telas 23,24. Por esta razão 10-15% das herniorrafias realizadas são para tratar recidivas 25. Nesse estudo 32% dos pacientes referiram já ter realizado uma ou mais herniorrafias inguinais prévias. Dentre as técnicas mais usadas e que não incluem o uso de telas, a de Shouldice tem a menor taxa de recorrência, variando entre 0,7 a 4,7% 1, 26, 27. Quando é usada tela, o padrão-ouro permanece sendo a técnica de Lichtenstein 28, apresentando taxas de recidiva que não ultrapassam 1% 8,29. Diversos métodos foram desenvolvidos ao longo de anos para melhorar os resultados das cirurgias 1. Durante as duas últimas décadas, o reparo com uso de telas tornou-se a técnica mais aceita, devido apresentar baixa tensão, além de baixos índices de recidivas 30,31. O ponto de vista cirúrgico na correção da hérnia inguinal mudou substancialmente com a introdução na última década de materiais de prótese heteróloga 10. Por serem biologicamente inertes, são bem toleradas pelo indivíduo, evitando assim rejeições contra a tela 32. Os estudos demonstram que a utilização de telas é superior a não utilização desta para correção de hérnia inguinal 33. Com esse intuito, e baseados em dados da literatura, optamos pelo uso da tela pré-peritoneal por via aberta, segundo a técnica de Nyhus 12, em pacientes selecionados: nas recidivas uni ou bi-laterais, ou em hérnias primárias, em todas sendo constatada importante debilidade das estruturas da parede posterior da região inguinal. Em estudo retrospectivo com 188 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal através das técnicas de Nyhus e Stoppa, concluiu-se que ambas as técnicas são seguras, com baixas taxas de morbidade e recorrências, além de mortalidade nula, tanto para hérnias primárias como também hérnias recorrentes, grandes ou não 9. Trabalho prospectivo realizado com 72 pacientes com hérnias recidivadas operados pela técnica de Nyhus, e acompanhados de 2 meses a 8,7 anos, com média de 3,9 anos, não relatou complicações trans-operatórias, além de alta hospitalar precoce com média de 2,6 dias. Relataram dois casos de infecção na ferida operatória e um de seroma e não houve mortalidade no pós-operatório, além de não apresentar nenhuma recidiva 11. As taxas de complicações de nosso estudo mostraram-se inferiores as relatadas na literatura, tendo em vista que apenas um paciente apresentou volumoso hematoma pós-operatório que exigiu reintervenção. Das complicações mais encontradas na literatura pode- -se citar: hematomas, infecções do sitio cirúrgico, de 3 a 14% em alguns trabalhos 34, hidroceles em 0,7% 35, além de dor crônica encontrada em até 29% dos pacientes 36. Cobaleda et al relatam excelentes resultados na reparação das hérnias recidivadas com abordagem pré- -peritoneal e colocação de tela de polipropileno, sem 46

4 recidivas e com baixas taxas de complicações, após seguimento superior a um ano em 89% dos pacientes, considerando que não se espera recidivas após este tempo. Consideram o método como de eleição para hérnias recidivadas 11. Várias publicações de Nyhus e cols. confirmaram sua convicção sobre a eficácia dessa abordagem, especialmente para hérnias inguinais maiores, hérnias inguinais recorrentes e hérnias femorais 37, 38. Nyhus não registrou recidivas em sua série, após a reparação de hérnias recidivantes 37, e outras séries registraram taxas muito baixas de recidiva, de 1%39 a 1,2% 40. Neste estudo encontramos taxas superiores as demonstradas na literatura, com 9% de recidiva, devendo- -se isso provavelmente ao baixo número de pacientes operados, quando comparado com os estudos encontrados. Além disso, ambos os pacientes recidivados trabalhavam com serviços gerais, com grandes esforços físicos. Um dos pacientes relatava sete herniorrafias prévias, antes de ser por nós operado. Pela frequência e pelo grande número de cirurgias realizadas, tanto no tratamento primário como nas recidivas, o custo deve ser sempre considerado. As técnicas laparoscópicas, bem indicadas principalmente nas hérnias recidivadas e bilaterais, vêm se firmando como uma boa opção 41, mas tem sua utilização dificultada, em muitos centros, pelo custo dos materiais descartáveis, principalmente grampeadores, e necessidade de treinamento específico com longa curva de aprendizado. Apesar de o reparo pré-peritoneal prever melhores resultados em hérnias recidivadas, quando comparado as convencionais abordagens anteriores, essa técnica não tem sido amplamente adotada devido à falta de conhecimento anatômico, além da dificuldade de abordagem 28. O reparo com tela pré-peritoneal tem demonstrado ser uma excelente opção para hérnias com grandes defeitos, importante debilidade do assoalho posterior do canal inguinal, recidivadas ou não. Além de apresentar baixos índices de recidiva, apresenta grande aplicabilidade quando a videolaparoscopia não é disponível, ou quando o cirurgião não está habilitado ao seu emprego. Referências 1. Amato B, Moja L, et al. Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue Neto EVL, Goldenberg A, Juca MJ. Resultados imediatos da herniorrafia inguinal com anestesia local associada com sedação. Acta Cirúrgica Brasileira 2003; 18(5): Disponível em: 4. Glassow F. The Shouldice Hospital technique. Int Surg 1986; 71(3): Mittelstaedt WEM, Rodrigues AJ, Duprat RG, et al. Tratamento das hérnias inguinais: Bassani ainda atual? Estudo randomizado, prospectivo e comparativo entre três técnicas operatórias: Bassini, Shouldice, McVay. Rev Ass Med Brasil 1999; 45(2): Rutkow IM, et al. Cirurgia Da Hérnia Inguinal. Clínicas cirúrgicas da América do Norte, Rio de Janeiro, Interlivros 1998; 6: 35-53, , , Sakorafas GH, Halikias I, Nissotakis C, Stavrou A, Kassaras GA. Open tension free repair of inguinal hernias; the Lichtenstein Technic. BMC Surgery 2001; 1:3. 8. Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its inception, evolution, and principles. Hernia 2004; 8: Beitler JC, Gomes SM, Coelho ACJ, Manso JEF. Complex inguinal hernia repairs. Hernia 2009; 13: Magdy MA, Mohamed S. Tension-free repair versus Bassini technique for strangulated inguinal hernia: A controlled randomized study. International Journal of Surgery 2008; 6: Cobaleda SB, Muñoz-Nájar AG, Menchén B, et al. Hernia inguinal recidivada: tratamiento mediante abordaje preperitoneal y prótesis amplia de malla de polipropileno. Cir Esp 2000; 67: Nyhus LM. The recurrent groin hernia: therapeutic solution. World J Surg 1989; 13: Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Surgery 1993, 114: Nyhus LM, Condon RE, Harkins HN: Clinical experience with preperitoneal hernia repair for all types of hernia of the groin. Am J Surg 1960, 100: Ayala LA, Belloso RM, Souchon E, et al. Hernias. In: Romero Torres R, Tratado de Cirurgía. 2. Ed. Volume I. Interamericana. MacGraw-Hill. México 1993; Neumayer L, Jonasson O, Fitzgibbons RJr. Tension- -free inguinal hérnia repair: The design of a Trial to compare open and laparoscopic surgical techniques. J Am Coll Surg 2003; 196: Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 4rd ed. Rio de Janeiro; Pereira JCR, Trugilho JCV, Eulálio MR. Avaliação do tratamento da hérnia inguinal sob anestesia local e sedação em 1560 pacientes. Rev Col Bras Cir 2006;

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6 Figura 1 Figura 3 Tela de polipropileno (Marlex) é suturada no ligamento de Cooper com polipropileno 0 depois do defeito da parede inguinal ter sido reparado. A tela pode ser cortada para ajustar-se às estruturas laterais. FONTE: Nyhus LM, Pollak R, Bombeck T, Donahue PE. The Preperitoneal Approach and Prosthetic Buttress Repair for Recurrent Hernia - The Evolution of a Technique. J Ann Surg 1988; v.208 n.6. Tela de polipropileno (Marlex) é finalmente suturada abaixo da parede abdominal antes do fechamento. A parede abdominal é fechada por planos. FONTE: Nyhus LM, Pollak R, Bombeck T, Donahue PE. The Preperitoneal Approach and Prosthetic Buttress Repair for Recurrent Hernia - The Evolution of a Technique. J Ann Surg 1988; v.208 n.6 Figura 2 A tela é fixada na parede posterior da região inguinal sobre o reparo do defeito herniario recorrente com polipropileno 3.0. FONTE: Nyhus LM, Pollak R, Bombeck T, Donahue PE. The Preperitoneal Approach and Prosthetic Buttress Repair for Recurrent Hernia - The Evolution of a Technique. J Ann Surg 1988; v.208 n.6 Endereço para correspondência Luciano Vieira Martins Rua das Moréias, nº 31 - Jurerê - Florianópolis - SC luciano_santo@hotmail.com 49