Técnica de Lichtenstein com Progrip -Alternativa a considerar em Cirurgia Ambulatória? Resultados preliminares de um estudo prospectivo.

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1 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: Técnica de Lichtenstein com Progrip Alternativa a considerar em Cirurgia Ambulatória? Resultados preliminares de um estudo prospectivo. Lichtenstein REPAIR WITH PROGRIP MESHVALID ALTERNATIVE IN DAYCARE SURGERY? PRELIMINARY RESULTS OF A PROSPECTIVE STUDY Susana Domingues ** Vitor Simões * Carlos Magalhães ** António Neto ** Manuel Seca *** Resumo Objectivo Avaliação prospectiva da nova prótese Progrip, sua aplicação na técnica de Lichtenstein e possíveis vantagens no contexto de cirurgia ambulatória. Apresentação dos resultados preliminares. Material e Métodos Estudo prospectivo, após esclarecimento e consentimento informado, incluindo 83 doentes do sexo masculino, correspondendo a 100 hérnias inguinais primárias, operadas consecutivamente em regime ambulatório e submetidas a hernioplastia de Lichtenstein modificada, tendo sido aplicadas alternadamente uma prótese de polipropileno convencional (Grupo1), e uma prótese de Progrip sem qualquer fixação adicional (Grupo2). Foram estudados os parâmetros: idade, antecedentes de cirurgia da parede abdominal, profissão de risco, risco anestésico, tipo de hérnia, tempo de cirurgia, tempo de colocação de prótese, complicações precoces, dor pósoperatória, tempo de retoma da actividade de vida diária, complicações no 1º mês, retoma da actividade profissional, complicações no 3º mês e grau de satisfação. Os dados foram recolhidos na consulta précirúrgica, acto cirúrgico, no recobro imediato e tardio, contacto telefónico do dia seguinte, consultas após a primeira semana e primeiro mês, e através de inquérito telefónico realizado ao 3º mês, estando programado inquérito telefónico ao 6º mês, 1º, 2º e 5º anos. O tratamento estatístico dos dados foi realizado através do programa SPSS versão 16. Resultados A idade média dos doentes foi de anos, verificandose no Grupo1 maior percentagem de casos com antecedentes de cirurgia da parede abdominal. Não se observaram diferenças na distribuição de acordo com a presença de profissão de risco ou relativamente ao risco anestésico. Em 38% do Grupo1 e 36% do Grupo2, o defeito era bilateral. Em 44,7 % das hérnias do Grupo1 o defeito era directo, em 31,9% indirecto e 23,4% misto, enquanto que no Grupo2 40% era directo, 44% indirecto e 16% misto. No Grupo1, o tempo médio de cirurgia e de colocação de prótese foi significativamente maior que no Grupo2 (p<0,01). Quando comparadas a presença de complicações precoces, não se verificaram diferenças com significado estatístico entre os dois grupos (p=0,34). Em 76% do Grupo1 a dor pósoperatória foi classificada como ligeira, enquanto que no Grupo2 em 68% foi classificada como nula ou ligeira. Não se verificaram diferenças significativas quanto ao regresso à actividade de vida diária, nem quanto à presença de complicações no final do primeiro mês e do terceiro mês. Quanto ao regresso à actividade profissional, em 51% do Grupo1 e 56.6% do Grupo2, o regresso à actividade profissional ocorreu durante ou no final do primeiro mês. Em ambos os periodos considerados e em ambos os grupos, mais de 95% dos doentes declararamse muito satisfeitos. Conclusões Ambas as opções parecem constituir uma boa escolha para o tratamento cirúrgico da hérnia inguinal primária no adulto em regime ambulatório, proporcionando um pósoperatório imediato seguro, baixa taxa de complicações persistentes, e permitindo um regresso precoce às actividades diárias. Os resultados preliminares do nosso estudo, apontam a nova rede Progrip como uma alternativa segura à clássica rede de Polipropileno, apresentando como vantagem um menor tempo cirúrgico. Palavras Chave Hérnia Inguinal; Técnica Lichtenstein; Progrip; Cirurgia Ambulatória * Interno Complementar de Cirurgia Geral HGSA / CHPorto ** Assistente Hospitalar do HGSA / CHPorto *** Director do Departamento de Ambulatório do HGSA / CHPorto Endereço para correspondência: Susana Domingues Unidade Cirurgia Ambulatória CHPHSA susana.domingues@gmail.com

2 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: Summary Aim Presentation of early results of a prospective study comparing Progrip and conventional polypropylene mesh in Lichtenstein repair of groin hernia. Methods Consecutive, eighty three male for primary groin hernia reparation were enrolled, corresponding to a hundred groins, with ethical and informed consent protocol. Modified Lichtenstein technique was performed for daycare surgery from April to July. Polypropylene conventional meshes (Group1) and Progrip meshes (Group2) were implanted alternating in each groin. Several clinical parameters were evaluated and compared between the groups. The data were collected from surgical and consultation records and through telephonic survey after three months. The statistical data was performed using the program SPSS version 16. Results The average age of patients was years, with the Group1 greater in percentage of cases with a history of surgery of the abdominal wall. There were no differences in distribution according to presence of risk profession or for the anesthetic risk. In 38% of Group1 and 36% of Group2, the defect was bilateral. In 44.7% of Group1 the hernia defect was direct, in 31.9% indirect and in 23.4% mixed, while 40% in Group2 was direct, indirect in 44% and in 16% mixed. In Group1, the average time of surgery and placement of meshes was significantly higher than in Group2 (p<0.01). Comparing the presence of early complications, there were no differences with statistical significance between groups (p=0.34). In 76% of Group1 postoperative pain was classified as mild, while in 68% in Group2 was classified as mild or none. There were no significant differences regarding the return to daily activity, neither for the presence of complications in the first month and third month. In 51% of Group1 and 56.6% of Group2, the return to work occurred during or in the first month. In both periods considered, and for both groups, over 95% of patients declared themselves very satisfied with their surgery. Conclusions Both two types of meshes seem to be feasible options for the surgical treatment of primary groin hernia in adults in an outpatient setting, providing an immediate postoperative insurance without or with mild pain, with low rate of complications, and allowing an early return to daily activities. The new Progrip mesh, seems to be a safe alternative to the traditional polypropylene mesh, resulting in a shorter surgical time and showing a similar rate of complications. Keywords Groin Hernia; Lichtenstein Technique; Progrip; Ambulatory Surgery Introdução e Objectivo A Hérnia Inguinal é uma das patologias cirúrgicas mais frequentes em todo o mundo, estimandose que é responsável por cerca de intervenções/ano nos EUA. 3 Com o desenvolvimento nos finais do século 20 das técnicas de reparação sem tensão, ocorreu uma revolução na abordagem deste tipo de patologia, sendo hoje uma intervenção realizada em regime de ambulatório numa percentagem crescente de casos. Ainda longe dos 85% registados nos EUA, em Portugal e em 2005, foram realizadas em ambulatório 18% das intervenções por Hérnia Inguinal, sendo que no HGSACentro Hospitalar do Porto, foram realizadas 69% do total (dados do IV Inquérito Nacional de Cirurgia Ambulatória realizado pela APCA). 1 Na presente época, em que a cirurgia da hérnia é sinónimo, na quase totalidade dos casos, de reparação sem tensão, o cirurgião tem ao dispor um cada vez mais numeroso leque de materiais, dispositivos e técnicas, continuando no entanto, a ser a reparação de Lichtenstein, a técnica golden standard da abordagem anterior da Hérnia Inguinal. O acumular da experiência conduziu a uma estabilização da taxa de recorrência nos centros especializados, constituindo a dor crónica a complicação tardia mais frequente e de mais difícil abordagem, frequentemente subvalorizada, e responsável 2, 3, 4, 5 por incapacidade e diminuição de qualidade de vida importantes. De natureza neuropática na sua maioria dos casos, é atribuída ao encarceramento nervoso no processo de fixação da malha ou no processo de fibrose decorrente da reparação. No sentido de melhorar a biocompatibilidade, encontramse em desenvolvimento e discussão novos materiais e novos métodos de fixação da prótese, de que são exemplos as colas, material reabsorvível para fixação ou novas próteses sem necessidade de fixação secundária. Este estudo tem como objectivo a avaliação prospectiva de uma nova prótese (Progrip ), sua aplicação na técnica de Lichtenstein e possíveis vantagens em cirurgia ambulatória, comparandoa à prótese convencional de polipropileno. Neste trabalho, são apresentados os resultados preliminares. Material e Métodos Após esclarecimento e consentimento informado, foram incluídos neste estudo prospectivo, 83 doentes do sexo masculino, correspondendo a 100 hérnias inguinais primárias, operadas consecutivamente em regime ambulatório no Serviço de Cirurgia Ambulatória do HGSACHP, com início em 01/04/2008 e final em 12/07/2008. Todas as hérnias foram submetidas a hernioplastia de Lichtenstein modificada, tendo sido aplicadas alternadamente uma prótese de polipropileno monofilamentar macroporosa convencional, com ancoragem contínua com fio Ethibond 0, e uma prótese de Progrip préformada sem qualquer fixação adicional. As hérnias foram classificadas em dois grupos de acordo com o tipo de prótese usada: Grupo1 Polipropileno, Grupo2Progrip. Para os

3 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: dois grupos foram comparados: idade, antecedentes de cirurgia da parede abdominal, profissão de risco, risco anestésico, tipo de hérnia (directa, indirecta ou mista), tempo de cirurgia, tempo de colocação de prótese, complicações precoces, dor pósoperatória, tempo de retoma da actividade de vida diária, complicações no 1º mês, retoma da actividade profissional, complicações no 3º mês e grau de satisfação. Os dados relativos à anamnese, ao acto cirúrgico e ao 1º mês, foram recolhidos na consulta précirúrgica, durante o acto cirúrgico, no recobro imediato e tardio póscirúrgico, contacto telefónico do dia seguinte, consulta realizada na primeira semana e consulta após o primeiro mês (protocolo 1). Os dados relativos ao 3º mês foram recolhidos através de inquérito telefónico (protocolo 2), estando programado inquérito telefónico ao 6º mês, 1º, 3º e 5º anos. No Grupo1, foi aplicada uma prótese de polipropileno monofilamentar macroporosa convencional segundo a técnica de Lichtenstein, com ancoragem continua com fio Ethibond 0. No Grupo2, foi aplicada a nova prótese Progrip, constituída por uma malha de polipropileno monofilamentar macroporosa, que tem como característica única ser auto adesiva, não necessitando para a sua fixação de material de sutura. Como complicações precoces, entenderamse as complicações ou intercorrencias detectadas no pósoperatório imediato ou durante a primeira semana de pósoperatório, incluindose a presença de equimose, edema, seroma, hematoma, infecção da ferida operatória e retenção urinária. A dor foi considerada em separado, determinada na primeira semana de pósoperatório e no final dos 3 meses, sendo utilizada uma escala analógica de dor (010) e, classificada como Nula (0), Ligeira (13), Moderada (46), Intensa (79) e Máxima (10). Por tempo de retoma da actividade de vida diária, entendeuse o tempo necessário para o restabelecimento da rotina diária domiciliária. Os dados recolhidos foram processados e analisados estatisticamente no programa SPSS versão 16. Figura IDADE progrip polipropileno TipoProtese Resultados O universo deste estudo é constituído por 100 hérnias operadas entre Abril e Julho de Foram constituídos 2 grupos: Grupo1 : n=50 em que foi aplicada uma malha de polipropileno convencional, e Grupo2: n= 50 em que foi aplicada a nova malha Progrip. A idade média dos doentes foi de anos, o desvio padrão de 15.7 anos e a mediana de 53.0 anos. Não se verificou diferença com significado estatístico nos dois grupos (fig 1). No verificouse uma percentagem significativamente maior de casos com antecedentes de cirurgia da parede abdominal (Quadro1). Não se observaram diferenças com significado estatístico na distribuição dos casos de acordo com presença ou ausência de profissão de risco (Quadro1). Relativamente ao risco anestésico, no, 20% foram classificados como ASA I, 64% como ASA II e 16% como ASA III, enquanto que 32% dos doentes do foram classificados como ASA I, 58% como ASA II e 10% como ASA III (Quadro 1) Em 38% das hérnias do e em 36% do, foram realizados no mesmo acto cirúrgico, correcção simultânea de hérnia inguinal bilateral. Em 62% do e 64% do tratavase de uma hérnia unilateral. Em 44,7 % das hérnias do o defeito era directo, em 31,9% indirecto e 23,4% misto. Quanto ao, 40% apresentaramse como hérnias directas, 44 % indirectas e 16% mistas (Quadro 1). A comparação do tempo de cirurgia nos dois grupos, revelou diferenças com significado estatístico (p<0,01). No Grupo1, o tempo médio de cirurgia foi de 40,66 minutos (desvio padrão de 12), enquanto que no Grupo2 foi de 29,34 minutos (desvio padrão de 8,5) (fig2). Quadro 1 CIRURGIA ABDOMINAL Sim Não PROFISSÃO DE RISCO Sim Não RISCO ANESTÉSICO ASA I ASA II ASA III TIPO DE HÉRNIA Unilateral Bilateral Direita Esquerda Directa Indirecta Mista Polipropileno n(%) 13(26%) 37(74%) 23(50%) 23(50%) 10(20%) 32(64%) 8(16%) 31(62%) 19(38%) 29(58%) 21(42%) 21(44,7%) 15(31,9%) 11(23,4%) Progrip n(%) 9(18%) 41(82%) 23(47,9%) 25(52,1%) 16(32%) 29(58%) 5(10%) 32(64%) 18(36%) 28(56%) 22(44%) 20(40%) 22(44%) 8(16%) p<0,001 ns ns ns

4 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9:

5 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9:

6 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: O tempo de colocação de prótese foi significativamente menor no (p<0,01), verificandose um tempo médio de três minutos (desvio padrão de 1,3), enquanto que no Grupo1 a média foi de 13,3 minutos (desvio padrão de 4,6) (fig2). Figura 2 o número total de casos, nem quando considerado o subgrupo de doentes operados a hérnia unilateral. No Grupo1 a média de regresso sem limitações à actividade de vida diária foi de 4.98 dias, e no foi de 4.67 (fig 3). Figura Tempo Cirurgia ActivDiária progrip polipropileno progrip polipropileno TipoProtese TipoProtese Tempo Prótese progrip TipoProtese polipropileno Quando comparadas a presença de complicações precoces, não se verificaram diferenças com significado estatístico entre os dois grupos (p=0,34). A complicação mais frequente em ambos os grupos foi o edema, correspondendo a 24% no Grupo1 e a 14% no Grupo2. Apenas um doente desta série apresentou infecção precoce do local cirúrgico (Grupo2), que resolveu com drenagem, cuidados de penso e antibioterapia. Em sete doentes registaramse hematomas tendose optado em três casos (dois do Grupo1 e um do Grupo2) por drenagem (Quadro 2). Quanto à dor no pósoperatório, em 76% do Grupo1, a dor foi classificada como ligeira, enquanto que no Grupo2 em 68% foi classificada como nula ou ligeira. Em apenas três casos, dois do Grupo1 e um do Grupo2, a dor foi classificada como intensa correspondendo no caso do Grupo2 ao doente que apresentou infecção da ferida operatória, e nos dois casos do Grupo1 aos doentes que apresentaram hematoma, um com necessidade de drenagem (Quadro 2). Quando comparados o tempo de regresso à actividade de vida diária, não se verificaram diferenças significativas, nem quando considerado Quadro 2 COMPLICAÇÕES PRECOCES Sem Complicações Equimose Edema Seroma Hematoma Infecção Retenção urinária DOR PÓSOPERATÓRIA Nula (0) Ligeira (13) Moderada (46) Intensa (79) Polipropileno n(%) 29(58%) 4(8%) 12(24%) 2(4%) 2(4%) 1(2%) 38(76%) 10(20%) 2(4%) Progrip n(%) 26(52%) 5(10%) 7(14%) 6(12%) 5(10%) 1(2%) 3(6%) 31(62%) 15(30%) 1(2%) Não se verificaram diferenças com significado estatístico entre os dois grupos, quando comparadas a presença ou ausência de complicações no final do primeiro mês, bem como no final do terceiro mês. Em ambos os periodos a complicação mais frequente foi a sensação de corpo estranho verificandose no primeiro período superioridade relativa no Grupo2, tendência que se inverteu no segundo período considerado. O número de doentes que referiram dor mantevese estável nos dois periodos. Não se detectaram casos de infecção persistente ou recorrência (Quadro 3). Quando presente dor no terceiro mês, esta foi classificada como ligeira na totalidade dos doentes do Grupo2, enquanto que no Grupo1, um doente (2,1%) classificou a dor como moderada (Quadro 4). Quanto ao regresso à actividade profissional, em 51% do Grupo1 e 56.6% do Grupo2, o regresso à actividade profissional ocorreu durante ou no final do primeiro mês, enquanto que em 23.4% do Grupo1 e 15.2% do Grupo2, o regresso ocorreu entre o primeiro e o segundo meses (Quadro 5).

7 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: Quadro 3 COMPLICAÇÕES 1º MÊS Sem Complicações Dor Corpo Estranho Dor+Corpo Estranho Infecção Recorrência COMPLICAÇÕES 3º MÊS Sem Complicações Dor Corpo Estranho Dor+Corpo Estranho Infecção Recorrência Quadro 4 Dor 3º Mês Nula (0) Ligeira (13) Moderada (46) Intensa (79) Quadro 5 Retoma Profissional < 30 dias 30 dias 3060 dias > 60 dias Reformado Polipropileno n(%) 34(69.4%) 4(8.2%) 9(18.4%) 2(4.1%) 27(58.7%) 4(8.7%) 14(30.4%) 1(2,2%) Polipropileno n(%) 41(89.1%) 4(8.7%) 1(2.1%) Polipropileno n(%) 16(34%) 8(17%) 11(23.4%) 1(2.1%) 11(23.4%) Progrip n(%) 25(53.2%) 6(12.8%) 13(27.7%) 3(6.4%) 28(62.2%) 6(13.3%) 10(22.2%) 1(2,2%) Progrip n(%) 38(84,4%) 7(15.5%) Progrip n(%) 17(37%) 9(19.6%) 7(15.2%) 1(2.2%) 12(26.1%) Em ambos os periodos considerados e em ambos os grupos, mais de 95% dos doentes declararamse muito satisfeitos (fig 4). Figura 4 Polipropileno 3º mês 100% 98% Satisfeito Muito Satisfeito Insatisfeito Progrip 3º mês Discussão e Conclusões Nos países desenvolvidos, nos últimos trinta anos, a cirurgia em regime de ambulatório é provavelmente a área de maior expansão cirúrgica. A centralização da medicina no utente e as alterações de organização dai decorrentes, apresentam várias vantagens, como uma menor taxa de complicações pósoperatórias, menor stress no utente, possibilidade de recuperação no ambiente familiar, regresso precoce às actividades diárias e profissionais, bem como um aumento da acessibilidade dos doentes à cirurgia. 9 A cirurgia da hérnia é por todas as suas características, um tipo de cirurgia que apresenta vantagens claras na sua realização em ambulatório, devendo ser considerada neste regime, sempre que cumpridas as condições infraestruturais hospitalares e os requisitos individuais necessários (recomendações da GREPA 2008). A cirurgia da hérnia no adulto é hoje sinónimo, na quase totalidade dos casos, de reparação sem tensão. Independentemente da técnica, o uso de redes sintéticas reduz substancialmente o risco de recorrência herniária. Encontramse disponíveis no mercado numerosas redes, sendo necessário considerar várias características para a eleição do material ideal (tipo de polímero, tamanho dos poros, tipo de estrutura filamentar, elasticidade, resistência, etc). As malhas monofilamentares têm vantagens relativamente às multifilamentares quanto à infecção, e é aceite que materiais de peso e densidade reduzidos apresentam vantagens relativamente ao desconforto e sensação de corpo estranho no pósoperatório, apresentando como inconveniente uma provável maior recorrência 2, 3, 5, 6, 7 em hérnias de risco. Apesar das numerosas técnicas e dispositivos desenvolvidos, a técnica de Lichtenstein, continua a ser o padrão da reparação da hérnia inguinal por via anterior, beneficiando da experiência acumulada ao longo dos anos. Comparativamente às técnicas de reparação endoscópica, apresenta uma taxa de recorrência sobreponível, mas está associada a uma menor curva de aprendizagem, menor risco de complicações sérias e menores custos directos hospitalares, associandose por outro lado, a uma taxa de dor crónica e sensação 2, 3, 4 de corpo estranho superiores. No nosso estudo, nos dois Grupos, não foi possível encontrar diferenças significativas no número de complicações e no tempo de regresso à actividade de vida diária e actividade profissional. Ambas as técnicas parecem constituir uma boa opção para o tratamento cirúrgico da hérnia inguinal primária no adulto em regime ambulatório, proporcionando um pósoperatório imediato seguro, com dor nula ou ligeira em mais de 65% dos casos, e permitindo um regresso às actividades diárias em menos de 5 dias. A sensação de corpo estranho é a principal queixa referida pelos doentes em ambos os grupos, não constituindo uma limitação importante na qualidade de vida, mas referida em 32,6% do Grupo1 e 24,4% do Grupo2 no final

8 Susana Domingues e col. Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2008; 9: de 3 meses. Não foi registado nenhum caso de recorrência, mas o tempo reduzido de followup não permite retirar nenhuma conclusão precoce. Sabese que 50% das recorrências ocorrem nos primeiros 5 anos e que a taxa de recorrência esperada após procedimento de Lichtenstein clássico varia, em centros com experiência, entre 13%, constituindo este um dos índices a monitorizar atentamente ao longo do tempo do estudo. 2, 3, 7 Poderseia esperar, que a utilização da nova rede Progrip nos grandes defeitos herniários conduzisse a uma recorrência precoce, porém até à data tal não se verificou. Relativamente à dor, foi referida em 10,8% do Grupo1 e 15,5% do Grupo2 no final dos 3 meses, e classificada como ligeira em todos os casos excepto num caso do Grupo1 em que foi classificada como moderada (46 da escala analógica), encontrandose estes resultados de acordo com o esperado na literatura. 2, 3 O tempo cirúrgico e o tempo de colocação de prótese, no grupo onde foi utilizada a nova prótese Progrip, foi em média 10 minutos inferior aos tempos obtidos quando utilizada a rede clássica de Polipropileno. Este facto, pode traduzirse numa maior rentabilidade da gestão do tempo operatório. Considerando o número de cirurgias efectuadas em média num dia de actividade cirúrgica no Serviço de Cirurgia AmbulatóriaCHP (período das 8:30Hs às 14:00Hs), a utilização da nova rede poderá permitir a realização de mais 12 actos cirúrgicos. A questão dos custos terá de ser levada em consideração, uma vez que a utilização da nova rede acarreta necessariamente maiores custos directos com o material a utilizar, não sendo fácil a contabilização no balanço final do tempo cirúrgico rentabilizado. Como conclusão preliminar deste estudo, podemos afirmar que em Cirurgia Ambulatória, a técnica de Lichtenstein continua a ser uma boa opção para o tratamento da hérnia inguinal primária do adulto, proporcionando um pósoperatório imediato seguro e uma baixa taxa de complicações persistentes, permitindo um regresso precoce às actividades diárias, bem como proporcionando um alto grau de satisfação nos utentes. A nova rede Progrip parece ser uma alternativa segura à clássica rede de polipropileno, apresentando como vantagem um menor tempo cirúrgico com uma taxa semelhante de complicações. 4. Parviz K. Amid, M.D., Groin Hernia Repair: Open Techniques, World J. Surg. 29, (2005) 5. Jiirg Metzger, Nick Lutz, Ian Laidlaw, Guidelines for inguinal hernia repair in everyday practice, Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: Agarwal BB, Agarwal KA, Mahajan KC, Prospective doubleblind randomized controlled study comparing heavy and lightweight polypropylene mesh in totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: early results., Surg Endosc Feb;23(2): A.Koch, S.Bringman, P. Myrelid, S.Smeds and a. Kald, Randomized clinical trial of groin hernia repair with titaniumcoated lightweight mesh compared with standard polypropilene mesh, British Journal of Surgery 2008; 95: Bisgaard T, BayNielsen M, Kehlet H., Rerecurrence after operation for recurrent inguinal hernia. A nationwide 8year followup study on the role of type of repair; Ann Surg Aug;248(2): Cirurgia de Ambulatório: um modelo de qualidade centrado no utente, Relatório Preliminar da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório, 2008; BIBLIOGRAFIA 1. Lemos P., Regalado A, Soares J., Sá Couto P., Domingues S., What Type of Day Surgery Are We Performing in Portugal? Data From The 4th National Survey. Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória 8:534(2007) 2. Inguinal Hernia in the 21st Century: An EvidenceBased Review, Curr Probl Surg 2008 April; 45: Brian Reuben, MD, Leigh Neumayer, MD, MS, Surgical Management of Inguinal Hernia, Advances in Surgery 40 (2006)