Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal convencional com prótese e sem prótese, por videolaparoscopia

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1 Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal convencional com prótese e sem prótese, por videolaparoscopia Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello, Wendel dos Santos Furtado, Vitorino Modesto dos Santos, Walter Ludvig Armin Schroff e Wilian Pires de Oliveira Junior DOI: RESUMO Este estudo tem como objetivos avaliar e comparar o tempo de afastamento das atividades laborais necessário para a recuperação de pacientes submetidos à hernioplastia inguinal por via convencional com prótese ou não, por via laparoscópica. Foi realizada revisão da literatura e análise de resultados de diversos artigos que tratam do tema. As médias ponderadas referentes a herniorrafias por inguinotomia foram comparadas com as de herniorrafias laparoscópicas. Observou-se redução de 39% no tempo para que os pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica retornassem às atividades laborais quando comparados àqueles operados com a técnica convencional. Palavras-chave. Herniorrafia; herniorrafia convencional; herniorrafia laparoscópica; Lichtenstein; retorno ao trabalho; Shouldice. Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello médico residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF Wendel dos Santos Furtado médico, titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF Vitorino Modesto dos Santos médico, doutor, Hospital das Forças Armadas. Professor Adjunto de Medicina Interna, Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF Walter Ludvig Armin Schroff médico residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF Wilian Pires de Oliveira Junior médico residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF Correspondência: Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das Forças Armadas. Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo. CEP: , Brasília-DF. Telefone: Fax: Internet: vitorinomodesto@gmail.com ABSTRACT Return to work activities after conventional inguinal hernia repair with prosthesis or not, and by laparoscopy The objective of this study is to evaluate and compare the time away from work for the recovery of patients who have undergone inguinal hernioplasty by conventional technique with or without use of synthetic prosthesis, to that needed by those who have been submitted to laparoscopic herniorrhaphy. A literature review and analysis of the results from several articles on the subject were conducted. Weighted averages related to open hernia repair were compared with data from Suporte financeiro: não houve. Conflito de interesses: não há potenciais conflitos a declarar. Recebido em Aceito em laparoscopic hernia repair. Patients who had undergone laparoscopic surgery needed 39% less time to return to work, as compared with those submitted to the conventional technique. Key words. Herniorrhaphy; conventional herniorrhaphy; laparoscopic herniorrhaphy; Lichtenstein; return to work; Shouldice Brasília Med 2013;50(3):

2 INTRODUÇÃO Hérnia inguinal é a doença cirúrgica que apresenta maior número de encaminhamentos de médicos da atenção primária para cirurgiões. O tratamento exclusivo é a cirurgia corretiva que tem indicação em praticamente todos os casos. 1 Portanto, trata-se de condição cirúrgica que mais afasta os trabalhadores de suas atividades laborais. Além disso, indivíduos com hérnia inguinal apresentam relevante fator limitante para o trabalho. Esforços físicos que aumentam a pressão intra-abdominal são fatores predisponentes ou causais que, além de piorar o quadro clínico, podem causar dor e encarceramento da hérnia. 2 Há cerca de cinquenta anos, as hérnias inguinais eram corrigidas cirurgicamente pelo método convencional, com uso de tecido do próprio paciente para o fechamento das falhas da parede abdominal associadas com as hérnias. 3 Na década de 60, foi introduzido o uso de materiais artificiais para correção dos defeitos anatômicos, que revolucionaram o tratamento da hérnia inguinal, já que diminuíram para quase zero o índice de recidivas. 3 Somente na última década, foi iniciado o tratamento laparoscópico das hérnias inguinais, embora com indicações limitadas. Por ocasionar menor resposta endócrino-metabólica e imunitária ao trauma, a laparoscopia provoca menos dor no período pós-operatório e propicia retorno mais rápido do indivíduo às atividades laborais. 1,4 Dados quanto à real influência da atividade laboral no desenvolvimento da hérnia inguinal permanecem indefinidos, assim como o período de afastamento necessário para recuperação segura após correção cirúrgica de hérnia inguinal. Este estudo tem como objetivos avaliar e comparar o tempo de afastamento das atividades laborais necessário para a recuperação de pacientes submetidos à hernioplastia inguinal por via convencional com prótese ou não e por via laparoscópica. MÉTODO Artigo de revisão embasado em artigos obtidos por pesquisa dos termos: hérnia inguinal; tempo de afastamento após herniorrafia; atestado médico e hérnia inguinal; hérnia inguinal por laparoscopia; herniorrafia inguinal aspectos legais; aspectos econômicos e demográficos da hérnia inguinal; herniorrafia com prótese; atividade braçal e hérnia inguinal entre outros. Os termos foram pesquisados, em português e inglês, nas bases de dados PubMed, SciELO, Bireme, Medline e Google Acadêmico. O intuito foi avaliar, nos trabalhos de referência, o tempo médio que pacientes submetidos a herniorrafias levaram para retornar ao trabalho, além de estimar o período de afastamento suficiente para que os assistidos retornassem com segurança às suas atividades laborais. O cálculo utilizado foram as médias ponderadas, tendo como numerador a soma dos produtos entre o número de pacientes estudados em cada um dos artigos e os respectivos dias de afastamento das atividades. O total de pacientes desses estudos constituiu o denominador. RESULTADOS Não há consenso quanto à melhor técnica operatória, se a de Shouldice, a de Lichtenstein ou a laparoscópica. Neste estudo, estas foram comparadas quanto ao período de retorno ao trabalho dos doentes submetidos à herniorrafia inguinal. Foi calculada a média ponderada correspondente a cada estudo, ou seja, no numerador a soma dos produtos do número de pacientes avaliados e os respectivos dias de afastamento e, no denominador, o total de indivíduos do estudo. No caso da herniorrafia aberta sem prótese, a técnica de Shouldice foi utilizada como padrão comparativo. A média ponderada de dias de afastamento na amostra do estudo foi 20,7 dias, em relação a 882 pacientes. Na herniorrafia aberta com prótese, a média ponderada de afastamento foi 19,5 dias, relativa a 855 pacientes. Na herniorrafia laparoscópica, essa média foi apenas 12,6 dias, considerando-se o total de pacientes. Comparando-se as médias ponderadas referentes à herniorrafia aberta com as médias da herniorrafia laparoscópica, houve redução de aproximadamente 222 Brasília Med 2013;50(3):

3 Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello e cols. Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal 39% do tempo de afastamento laboral quando o paciente é submetido à cirurgia laparoscópica. Na comparação entre as médias ponderadas referentes às herniorrafias com prótese e as médias da herniorrafia laparoscópica, houve redução no tempo de afastamento laboral de 35% quando a cirurgia foi feita por via laparoscópica. Ao se comparar a herniorrafia aberta com uso de prótese e a herniorrafia sem uso de prótese, ambas abertas, a diferença entre as médias ponderadas foi 5,5% quanto ao tempo de afastamento do trabalho, sendo menor na herniorrafia pela técnica de Lichtenstein. Assim, é possível afirmar que a herniorrafia laparoscópica é a técnica cuja recuperação pós-operatória é mais rápida por apresentar mais que 30% de redução do tempo de afastamento laboral em comparação com técnicas abertas. Além disso, o período de afastamento após herniorrafia por quaisquer das técnicas não foi superior a 21 dias, fato que permite concluir que o período de três semanas é tempo suficiente para recuperação segura após herniorrafias abertas. No caso de herniorrafias laparoscópicas, a média ponderada foi inferior a treze dias, e a maior média de tempo de afastamento encontrado foi menor que quinze dias. DISCUSSÃO A preocupação de corrigir defeitos da anatomia humana deriva da antiguidade, desde relatos rupestres. Na Mesopotâmia, foram encontrados registros indicativos de correção cirúrgica de hérnia cuja idade é estimada em seis mil anos. 5 O papiro de Ebers, considerado um dos documentos médicos mais antigos de que se tem relato e, talvez, o primeiro tratado médico da história data de 1550 a.c e já descreve a hérnia inguinal. No inicio do século XX, com a disseminação da cirurgia asséptica, as herniorrafias apresentaram melhor índice de sucesso. Foi descrita na França a primeira técnica de acesso ao canal inguinal. 5 Em 1945, foi descrito o reparo das hérnias inguinais pela técnica de Shouldice, realizada por via aberta e sem prótese, com menor taxa de recidiva das séries publicadas inferior a 1%. 6 Essa técnica é modificação daquela descrita por Bassini, sendo realizadas ligadura alta do cordão, secção da fáscia transversalis e reconstrução do canal inguinal com sutura em quatro planos. 6,7 A introdução de técnicas em que se utiliza prótese sintética teve início na década de setenta. A mais usada e a que apresenta melhores resultados, além de ser de fácil aprendizado, é a técnica de Lichtenstein, baseada na colocação de prótese sintética livre de tensão. 7,8 Ao fim do século XX, surgiram técnicas de herniorrafia por via laparoscópica, com indicações e resultados discutíveis. 9 Dados do SUS revelam que mais de meio milhão de herniorrafias inguinais foram realizadas no período de 1993 a Naquela ocasião, a herniorrafia foi um dos dois procedimentos cirúrgicos mais realizados, sendo o mais frequente em alguns países, consumindo cerca de cem milhões de reais apenas em gastos diretos. 10 As hérnias inguinais classificam-se em congênitas ou adquiridas. Por sua localização anatômica podem ser diretas ou indiretas. As diretas são as que se inserem medialmente aos vasos epigástricos inferiores e, nas indiretas, o defeito ocorre lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. 7 As hérnias indiretas ocorrem por fator congênito resultantes do fechamento incompleto do processo vaginal. São as mais comuns na infância e as que mais evoluem com encarceramento. 7 Nas hérnias indiretas do adulto e nas hérnias diretas, há predomínio de fatores biológicos, como diminuição do colágeno e das fibras elásticas, o que causa debilidade de estruturas do canal inguinal e propicia a exteriorização do conteúdo abdominal. Outros fatores adquiridos, como obesidade, subnutrição, obstipação intestinal, doenças prostáticas, distúrbios metabólicas e o próprio envelhecimento são fatores importantes na gênese desses defeitos da parede abdominal. As hérnias inguinais acometem com maior frequência indivíduos do sexo masculino, que durante a vida têm 15% a 25% de possibilidade de desenvolverem hérnias inguinais. A determinação de atividades que implicam levantamento de peso como fator causal das hérnias inguinais diretas ainda Brasília Med 2013;50(3):

4 permanece como tema polêmico. Diversos autores consideram, porém, essas atividades como fatores agravantes. 2,7 As hérnias inguinais diretas podem desenvolver-se insidiosamente, com piora gradativa, até que o paciente perceba a lesão ou, mais raramente, de modo súbito. A dor pode apresentar-se de forma intensa, semelhante à da distensão muscular localizada na região inguinal e, caso ocorra durante atividade laboral que necessite esforço físico, pode ser causada ou agravada por efeito do trabalho. 2 A Lei n.º 8.213/91, publicada no Diário Oficial da União de 24 de julho de 1991, estabelece, em seu artigo 21, que esse evento se equipara ao acidente ligado ao trabalho. Mesmo não sendo causa única, caso tenha contribuído para o aparecimento de condição que exija atenção médica, como a hérnia inguinal direta, é tido como acidente relacionado ao trabalho. 2 Suas principais manifestações são abaulamento na região inguinal e geralmente dor, podendo esta ser debilitante. O abaulamento e a dor pioram com atividades que aumentam a pressão intra-abdominal, a exemplo dos que se relacionam com levantamento de peso. 7 O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado em anamnese acurada e exame físico minucioso. Em alguns casos, apenas a inspeção pode comprovar o abaulamento na região inguinal. 1,7 A palpação do canal inguinal através do anel inguinal externo pode evidenciar seu alargamento ou destruição, além de abaulamento percebido ao tato do dedo do examinador quando se realizam manobras que aumentam a pressão intra-abdominal. 1,7 A ultrassonografia é útil para descartar alguns diagnósticos diferenciais. 1 O tratamento baseia-se na correção cirúrgica do defeito anatômico, mesmo nos casos assintomáticos, devido ao risco de encarceramento e estrangulamento. 1,7 A escolha da técnica cirúrgica depende dos recursos disponíveis, se a hérnia for recorrente, unilateral ou bilateral. Existem técnicas que utilizam ou não prótese sintética, como as realizadas por laparoscopia para o tratamento das hérnias inguinais. Cada modalidade cirúrgica tem vantagens e desvantagens. Para os fins esperados, neste trabalho compararam-se as técnicas em que não se utiliza prótese sintética (Shouldice) 11,12 e as técnicas em que essa prótese é usada (Lichtenstein), 13 com a herniorrafia laparoscópica incluindo-se a herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal e a transabdominal pré-peritoneal Ainda é controverso o período ideal para afastamento das atividades laborais após a herniorrafia. Tradicionalmente, esse tempo é muito prolongado, chegando até 35 dias. Alguns estudos indicam que a herniorrafia por laparoscopia propicia menor tempo de recuperação necessário antes do retorno ao trabalho. 16 A cirurgia de Shouldice foi desenvolvida a partir da década de 50 no Canadá, inicialmente descrita e usada em uma série de mais que cem mil casos de herniorrafias, com taxa de recidiva de 1%. 6,17 Analisando-se comparativamente as técnicas em que não se utilizam prótese (Shouldice, McVay e Bassini), pode-se concluir que a técnica de Shouldice deve ser o procedimento padrão-ouro em comparação com as demais técnicas de herniorrafia inguinal. 6,17 Uyeno e colaboradores acompanharam pacientes submetidos à herniorrafia pela técnica de Shouldice e obtiveram média de internação de pouco mais de dois dias. 6 Estudos mostram que, após herniorrafia tradicional, a permanência hospitalar pode durar apenas oito horas e o paciente pode retornar às atividades laborais em menos de sete dias em caso de trabalho burocrático ou estático e em cerca de duas semanas em caso de trabalho com moderado esforço físico e, ainda, em cerca de um mês, em caso de trabalho que exija grande demanda física. 2 Nicholson e colaboradores estudaram retrospectivamente quarenta pacientes submetidos a herniorrafia inguinal aberta sem uso de prótese. Os indivíduos retornaram às atividades laborais em pouco menos que 23 dias, independentemente do tipo de trabalho e, em torno de 26 dias, para atividades esportivas. 18 A herniorrafia a Shouldice pode ser realizada com anestesia local, o que diminui o tempo de internação e os gastos com o tratamento. 19,20 Liem e 224 Brasília Med 2013;50(3):

5 Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello e cols. Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal colaboradores, em estudo randomizado com amostra de 507 pacientes, relataram retorno às atividades diárias normais em dez dias em média, bem como retorno ao trabalho em 21 dias e prática de atividade física em 36 dias. 21 Já o estudo randomizado de Porrero e colaboradores mostrou que os pacientes autônomos voltaram mais rapidamente às atividades laborais que os pacientes empregados. O tempo de afastamento das atividades laborais foi pouco mais que quinze dias em média. 22 Johansson e colaboradores, em estudo randomizado, encontraram cerca de 26 dias para recuperação total após herniorrafia sem prótese artificial, com afastamento das atividades laborais por pouco menos que dezoito dias. 16 (tabela 1). O Colégio Americano de Cirurgiões considera a técnica de Lichtenstein como padrão-ouro para correção das hérnias inguinais, e alguns casos podem ser tratados apenas com anestesia local, o que determina retorno mais rápido ao trabalho. 23 Na técnica de Lichtenstein, após abertura do canal inguinal e redução do saco herniário, todo o assoalho do canal inguinal é reforçado com a inserção de uma tela de material sintético. 23 Alguns autores advogam que, quando se compara essa técnica com a de Shouldice, além de esta apresentar menores taxas de recidivas ela propicia retorno mais precoce ao trabalho. 23 Aytaç e colaboradores estudaram retrospectivamente 121 pacientes Tabela 1. Tempo de afastamento do trabalho após herniorrafia sem prótese sintética* Autor (ano) Amostra (n) Tempo de afastamento (dias) Diretrizes 2 28 Liem (1997) Johansson (1999) ,7 Aytaç (2004) Porrero (2005) ,4 *Comparam-se as médias ponderadas obtidas nos estudos analisados. No cálculo, o numerador é a soma dos produtos do número de pacientes avaliados e os respectivos dias de afastamento. O denominador é o total de pacientes de cada estudo. submetidos a herniorrafia inguinal, compararam os resultados de pacientes submetidos à técnica de Shouldice com os da técnica de Lichtenstein e concluíram que os indivíduos com prótese voltaram às atividades laborais em média após dezessete dias de afastamento. Os doentes operados pela técnica de Shouldice permaneceram em média mais oito dias afastados. 24 Alguns autores dividem o tempo de afastamento de acordo com o tipo de atividade laboral. No caso da herniorrafia com uso de prótese sintética e anestesia local, são preconizados sete dias de afastamento para o trabalhador estático ou de mesa, quatorze dias para o trabalhador braçal e 28 dias para indivíduos que fazem trabalho com maior esforço físico. 2 Caso o indivíduo necessite permanecer mais que quinze dias afastado, pode ser reintegrado ao emprego com restrição parcial de atividades para que o processo de recuperação não ocasione o pagamento de benefício junto ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). 2 Shulman e colaboradores concluíram que, após herniorrafia com prótese realizada corretamente, qualquer esforço é suportado imediatamente após o procedimento e não haveria necessidade de restrição de atividades no período pós-operatório. 25 O retorno do paciente às atividades laborais depende muito de sua motivação. Segundo Shulman, se o paciente confia no tratamento e essa confiança é reforçada por seu médico assistente, é abreviado o retorno às atividades laborais. 25 Além disso, os indivíduos que foram motivados, retornaram ao trabalho em dois dias, os trabalhadores de mesa retornaram em menos de sete dias e os trabalhadores braçais, em período de sete a dez dias, sendo a recorrência de 0,2%. 25 Johansson e colaboradores relataram tempo médio para recuperação total em cerca de dezoito dias, e de retorno ao trabalho em aproximadamente quinze dias, além de menor restrição aos esforços no prazo de sete dias, em pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica, comparando-se com cirurgias abertas. 20 Na casuística de Porrero e colaboradores, os pacientes submetidos à técnica de Shouldice tiveram menor tempo de afastamento cerca de quinze dias em relação à técnica de Lichtenstein aproximadamente de Brasília Med 2013;50(3):

6 dezessete dias, não havendo diferença estatística entre os grupos. 22 Além disso, trabalhadores autônomos ficaram afastados treze dias em média, e os empregados ficaram afastados aproximadamente por 21 dias, diferença essa que foi estatisticamente significante 2 (tabela 2). O sucesso e o uso em larga escala da videolaparoscopia como acesso para realização da colecistectomia, introduzida no fim da década de oitenta, tem revolucionado a cirurgia em suas diversas modalidades. A técnica de eleição da herniorrafia inguinal há pouco havia mudado, mas foi influenciada pelo sucesso da laparoscopia. Advogam a favor da laparoscopia menor resposta ao trauma induzida pelo procedimento, menor dor pós-operatória, menor necessidade de analgésicos, tempo de internação mais curto e possibilidade de correção bilateral pela mesma incisão. 9 Quanto ao período para o retorno ao trabalho com segurança, esse ainda não foi estabelecido, não se sabendo ao certo se a duração da convalescença é menor quando se compara com o da herniorrafia tradicional. A necessidade de anestesia geral e o maior custo total do procedimento, além da necessidade de equipamento especializado de elevado custo Tabela 2. Tempo de afastamento do trabalho após herniorrafia com prótese (Lichtenstein)* Autor (ano) Amostra (n) Tempo de afastamento (dias) Liem (1997) Johansson (1999) ,7 Nicholson (1999) ,4 Bringman (2003) Olea (2005) *Comparam-se as médias ponderadas obtidas nos estudos analisados. No cálculo, o numerador é a soma dos produtos do número de pacientes avaliados e os respectivos dias de afastamento. O denominador é o total de pacientes de cada estudo. constituem pontos desfavoráveis. 9 No período pós-operatório, os pacientes podem receber alta em cerca de seis horas após a cirurgia caso tenham-se recuperado da anestesia e urinado espontaneamente, apresentem pouca dor e sejam capazes de deambular. 9 Olea e colaboradores relataram casos de pacientes que retomaram as atividades habituais cinco dias após a operação, às atividades laborais em doze dias, à atividade física em 23 dias e as recidivas ocorreram apenas em 1,5% dos pacientes. 9 Nicholson e colaboradores compararam pacientes submetidos a herniorrafia inguinal aberta pela técnica de Shouldice e pela laparoscópica e os resultados tiveram diferença significativa. Os indivíduos do primeiro grupo retornaram às atividades laborais em 11,5 dias e às atividades físicas em dezenove dias. Os pacientes submetidos à herniorrafia laparoscópica retomaram às atividades cotidianas em aproximadamente quatro dias. 18 No estudo de Bringman e colaboradores, a média de tempo para recuperação total foi quatorze dias, e a média de afastamento do trabalho foi cinco dias. 8 Liem e colaboradores relataram que pacientes submetidos a herniorrafia laparoscópica apresentaram média de retorno as atividades laborais em quatorze dias. 21 Ao comparar os resultados de herniorrafias pelas técnicas de Shouldice e de Lichtenstein com a laparoscópica, Johansson e colaboradores encontraram diferença significativa, com retorno às atividades laborais mais precoce, pouco menos que quinze dias, nas cirurgias laparoscópicas. 16 Neumayer e colaboradores relataram que 862 pacientes submetidos à herniorrafia laparoscópica retornaram mais precocemente às atividades diárias que 834 submetidos à herniorrafia aberta. 26 CONCLUSÃO Baseando-se no presente estudo, pode-se concluir que a discussão sobre a melhor técnica para herniorrafia inguinal permanece inconclusa. Com a herniorrafia laparoscópica há recuperação pós -operatória mais rápida, com mais de 30% de redução do tempo de afastamento da atividade laboral em comparação com as técnicas abertas. Quinze 226 Brasília Med 2013;50(3):

7 Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello e cols. Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal dias é tempo suficiente de afastamento do trabalho para a recuperação completa de pacientes submetidos a herniorrafia por essa técnica. Referências 1. Bax T, Sheppard BC, Cross RA. Surgical options in the management of groin hernias. Am Fam Physician. 1999;59(4): Hérnia inguinal do trabalhador. Diretrizes que gerenciam o fluxo do trabalhador com hérnia inguinal na direção do tratamento que rapidamente permite sua plena reintegração na atividade laborativa. Disponível em protocolo_trabalhador.pdf. 3. Speranzini MB, Deutsch CR. Correção das hérnias inguinais e crurais por via anterior (convencional e com prótese). In: Speranzini MB, Deutsch CR, edictors. Tratamento cirúrgico das hérnias das regiões inguinal e crural. Estado atual. São Paulo: Atheneu; p Liem MSL, van Duyn EB, van der Graff Y, van Vroonhoven TJMV, Coala Trial Group. Recurrences after conventional anterior and; laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison. Ann Surg. 2003;237(1): Llanos LO. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev Chil Cir. 2004;56(4): Uyeno WM, Gatto LFR, Lopes Filho GJ, Scalabrini M, Sato NY, Ricca AB. Tratamento das hérnias inguinais pela técnica de Shouldice: descrição da técnica e resultados iniciais. Rev Col Bras Cir. 1998;25(3): Zinner MJ. Ashley S, Maingot Cirurgia abdominal. 11 a ed. Rio de Janeiro: Revinter; p Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, Englund T, Westman B, Anderberg B. Tension-free inguinal hernia repair: TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 2003;237(1): Olea JM, Díaz-Caballero A, Vicens C, Cuadrado A, Valentí V, Pastor C. Cirugía mínimamente invasiva de la hernia inguinal. An Sist Sanit Navar. 2005;28(Suppl 3): Melo RM, Cozadi AO, Matias IS, Moreira CC. Reparo pela técnica de Shouldice modificada nas hérnias inguinais primárias. Rev Col Bras Cir. 1998;25(3): Amato B, Moja L, Panico S, Persico G, Rispoli C, Rocco N, et al. Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD Scott NW, McCormack K, Graham P, Go PM, Ross SJ, Grant AM. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD Willaert W, De Bacquer D, Rogiers X, Troisi R, Berrevoet F. Open preperitoneal techniques versus Lichtenstein repair for elective Inguinal hernias. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD McCormack K, Scott N, Go PM, Ross SJ, Grant A, Collaboration the EU Hernia Trialists. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD Teng YJ, Pan SM, Liu YL, Yang KH, Zhang YC, Tian JH, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2011;25(9): Johansson B, Hallerbäck B, Glise H, Anesten B, Smedberg S, Román J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCRU Hernia Repair Study). Ann Surg. 1999;230(2): Vianna JLCM, Silva AL, Alves AS, Oliveira CA, Vieira Júnior A. Comparação entre as técnicas de Shouldice e Falci-Lichtenstein, no tratamento das hérnias inguinais em homens. Rev Col Bras Cir. 2004;31(2): Nicholson T, Tiruchelvam V. Comparison of laparoscopic versus open modified Shouldice technique in inguinal hernia repair. JSLS. 1999; 3(1): Sanjay P, Woodward A. Local anaesthetic inguinal hernia repair performed under supervision: early and long-term outcomes. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91(8): Song D, Greilich NB, White PF, Watcha MF, Tongier WK. Recovery and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg. 2000;91(4): Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS, et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med. 1997;336(22): Porrero JL, Bonachía O, López-Buenadicha A, Sanjuanbenito A, Sánchez-Cabezudo C. Reparación de la hernia inguinal primaria: Lichtenstein frente a Shouldice. Estudio prospectivo y aleatorizado sobre el dolor y los costes hospitalares. Cir Esp. 2005;77(2): Ettinger JEMTM, Santos-Filho PV, Amaral PCG, Fahel E. Técnica de Lichtenstein sob anestesia local em herniorrafias inguinais. Arq Bras Cir Dig. 2007;20(4): Aytaç B, Cakar KS, Karamercan A. Comparison of Shouldice and Lichtenstein repair for treatment of primary inguinal hernia. Acta Chir Belg. 2004;104(4): Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Returning to work after herniorrhaphy. BMJ. 1994;309(6949): Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med. 2004;350(18): Brasília Med 2013;50(3):