Abordagem multidisciplinar na restauração de um dente posterior extensamente destruído - relato de caso

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1 622 Abordagem multidisciplinar na restauração de um dente posterior extensamente destruído - relato de caso Extensive posterior tooth restoration with a multidisciplinary approach - case report Fabio Antonio Piola Rizzante 1 Rafael Francisco Lia Mondelli 2 Marlyni Aparecida Zens 1 José Mondelli 3 Adilson Yoshio Furuse 4 Sérgio Kiyoshi Ishikiriama 4 Resumo Entre os tipos mais frequentes de restaurações dentárias, destacam-se as restaurações dos tipos compostas e/ou complexas em dentes posteriores, sendo comum a perda de uma ou mais cúspides, necessitando de uma abordagem multidisciplinar. No contexto atual da Odontologia minimamente invasiva, as resinas compostas têm destaque importante, pois possibilitam a substituição de restaurações insatisfatórias sem sacrificar excessivamente as estruturas dentárias sadias. Esta característica importante permite a realização de restaurações extensas em dentes desvitalizados. Este relato de caso clínico objetiva descrever uma técnica restauradora de um dente posterior envolvendo uma abordagem multidisciplinar (periodontia, endodontia e dentística restauradora), apresentando e discutindo a sequência dos procedimentos adotados. Neste caso clínico foi realizada uma cirurgia periodontal com intuito de possibilitar a posterior restauração direta em resina composta, associada a um retentor intrarradicular reforçado com fibra de vidro. Dessa forma, com a evolução das técnicas e materiais disponíveis para os clínicos gerais e especialistas, esta abordagem possibilita a devolução da estética e da função em um pequeno número de sessões clínicas, com custo reduzido quando comparado aos tratamentos restauradores indiretos. Descritores: Resinas compostas, dente molar, restauração dentária permanente. Abstract Complex or composite posterior teeth restorations are among the most common types, and the loss of one or more cuspids is very frequent and often requires a multidisciplinary approach. Within the context of minimally invasive Dentistry, composite resins are widely used since they allow the replacement of unsatisfactory restorations, avoiding excessive wear of the healthy tooth structure. This enables extensive restorations in devitalized teeth. This report aims to describe a restoration technique applied on a posterior tooth through multidisciplinary approach (periodontics, endodontics and restorative dentistry), presenting and discussing the 1 Mestrando do Depto. de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos FOB/USP. 2 Prof. Associado do Depto. de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos FOB/USP. 3 Prof. Sênior do Depto. de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos FOB/USP. 4 Prof. Assistente do Depto. de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos FOB/USP. do autor: fabioantonio_7@hotmail.com Recebido para publicação: 15/05/2014 Aprovado para publicação: 04/08/2014 Como citar este artigo: Rizzante FAP, Mondelli RFL, Zens MA, Mondelli J, Furuse AY, Ishikiriama SK. Abordagem multidisciplinar na restauração de um dente posterior extensamente destruído - relato de caso.

2 623 adopted procedures. In this clinical case, a periodontal surgery was performed in order to allow the subsequent direct composite resin restoration associated with an intra-radicular fiber post. Thus, with the evolution of techniques and materials available to the general practitioner and specialists, direct restorations allow aesthetical and functional restoration with a small number of clinical sessions with a lower cost when compared to indirect restorations. Descriptors: Composite resins, molar tooth, permanent restoration. Introdução Entre os tipos mais frequentes de restaurações dentárias, destacam-se as restaurações dos tipos composta e complexa em dentes posteriores. No caso das cavidades complexas, quando três ou mais faces dentárias estão envolvidas, é comum o enfraquecimento ou perda de uma ou mais cúspides 17. Isto ocorre devido à localização das cáries, que primeiro atingem as superfícies oclusais e proximais desses dentes 16, muitas vezes exigindo, para sua solução, uma abordagem envolvendo diversas especialidades. Além disso, quando há perda de uma cúspide, o planejamento envolve a decisão entre uma restauração direta ou indireta. No contexto atual da Odontologia minimamente invasiva, as resinas compostas têm destaque, pois possibilitam a execução de procedimentos restauradores bastante conservadores, principalmente para lesões cariosas primárias 10,13,23. Considerando a substituição de restaurações insatisfatórias, as resinas compostas possibilitam, muitas vezes, o reparo das restaurações 22 e, nos casos em que seja necessária a substituição completa da mesma, permitem maior preservação das estruturas dentárias sadias, diferentemente dos preparos para restaurações indiretas 19. A evolução das resinas compostas, assim como dos materiais e técnicas adesivas, permitem que o profissional execute procedimentos restauradores diretos em substituição à confecção de uma restauração indireta. O emprego da resina composta direta em cavidades extensas e submetidas a esforços mastigatórios mais Figura 1 Restauração Classe II ocluso-disto-lingual de resina composta no dente 36, apresentando desgaste oclusal e degradação marginal. elevados 20, determinam grande previsibilidade clínica e elevada taxa de sucesso 4,26. Dessa forma, as restaurações diretas demandam menor número de sessões e menor custo para o paciente 2. O presente trabalho tem como objetivo descrever a técnica restauradora de um dente posterior envolvendo uma abordagem multidisciplinar (periodontia, endodontia e dentística restauradora), apresentando a sequência dos procedimentos adotados, os quais serão discutidos posteriormente. Relato de caso Uma paciente do gênero feminino, de 21 anos de idade, procurou atendimento queixando-se da estética da restauração do primeiro molar inferior do lado esquerdo, e dificuldade de mastigação de alimentos fibrosos, além de grande incômodo gengival. Clinicamente observou-se uma restauração de Classe II ocluso-disto- -lingual de resina composta com desgaste oclusal e presença de degradação marginal no dente 36 (Figura 1). Foi observada, com auxílio de fio dental, a presença de um ponto de contato bastante suave na face distal, responsável por parte das queixas da paciente. Ao exame radiográfico foi observada a presença de tratamento endodôntico satisfatório e desadaptação da restauração na região cervical da face distal. Devido à grande perda de estrutura dental, planejou-se a substituição da referida restauração, bem como a cimentação de um pino intrarradicular de fibra de vidro a fim de melhorar a estabilidade do material restaurador (Figura 2). Figura 2 Aspecto após a remoção da restauração insatisfatória. Rizzante FAP, Mondelli RFL, Zens MA, Mondelli J, Furuse AY, Ishikiriama SK.

3 624 Durante o exame clínico constatou-se que as margens cervicais da cavidade encontravam-se em nível subgengival. O exame radiográfico associado à sondagem periodontal executada após anestesia papilar, medindo-se da margem da cavidade até a crista óssea alveolar, demonstraram que o espaço biológico estava preservado. Desta forma foi indicada uma intervenção periodontal em tecido mole, suficiente para exposição das margens cavitárias para posterior restauração. O procedimento de gengivectomia interna foi realizado, cuja remoção do colar gengival promoveu a exposição das margens cavitárias (Figura 3). Após o período cicatricial de dois meses, foi realizada a remoção da restauração provisória para expor as margens cervicais, seguida da restauração do dente. O pino utilizado foi o DC1-E do conjunto White Post DC-E (FGM, Joinvile, Santa Catarina, Brasil), selecionado a partir do posicionamento do guia transparente de seleção do pino sobre a radiografia pericapical, possibilitando a escolha do pino mais compatível em diâmetro e comprimento do canal radicular (Figura 4). Figura 3 Aspecto clínico após a intervenção cirúrgica (gengivectomia interna). Nota-se a adequada exposição da margem gengival. Figura 4 Seleção do pino com auxílio do guia transparente. Para adaptação do pino intracanal foi realizada a desobturação inicial do conduto distal (mais calibroso) com ponta Rhein aquecida (Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos Odontológicos Ltda., São Caetano do Sul, São Paulo, Brasil), garantindo que a correta inclinação do conduto fosse seguida durante a utilização das brocas específicas para desobturação, próprias do conjunto de pinos. Posteriormente, utilizou-se a broca referente ao pino previamente selecionado com comprimento de 16 mm. O pino foi novamente provado no conduto, observando sua correta adaptação e, dessa forma, procedeu- -se à realização da técnica de cimentação adesiva com cimento resinoso de dupla polimerização. Para esse fim, primeiramente foi realizado o condicionamento com ácido fosfórico a 37% (Condac, FGM ) durante 15 segundos (Figura 5), apenas na região de interesse para cimentação, lavagem com auxílio de cânula de irrigação endodôntica, secagem com cânula endodôntica de aspiração e cones de papel absorvente. A aplicação do adesivo convencional de dois passos Ambar (FGM ) foi realizada com ponta aplicadora (Cavibrush, FGM ) de tamanho adequado (Figura 6) e os excessos de adesivo foram removidos com auxílio de cones de papel absorvente (Figura 7). Após aplicação do sistema adesivo foi realizada a fotopolimerização com uma lâmpada LED Radii-cal (SDI, Victoria, Austrália), de 1200 mw/cm 2 durante 40 segundos, com auxílio do pino fototransmissor, objetivando obter melhor polimerização do adesivo nos terços médio e apical (Figura 8). Após a fotopolimerização do sistema adesivo, o pino de fibra de vidro foi limpo com álcool, seguido da aplicação de agente silano (Prosil FGM ) durante 1 minuto (Figura 9), aplicação e fotopolimerização do adesivo Ambar na superfície do pino. Após o preparo do pino, o cimento resinoso de presa dual (AllCem, FGM ) de cor A1 foi utilizado com o auxílio da ponta de automistura, sendo levado diretamente ao conduto radicular e ao redor da superfície do pino. Após a inserção do pino no conduto radicular e remoção dos excessos de cimento (Figura 10), a fotopolimerização foi realizada durante 1 minuto. O pino de fibra de vidro foi cortado com a utilização de uma ponta diamantada em alta rotação de modo a possibilitar sua cobertura por cerca de 2 mm de material restaurador. O condicionamento das estruturas dentárias foi realizado com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos na dentina e 30 segundos no esmalte (Figura 11), seguido da lavagem com água, secagem com papel absorvente, aplicação e fotopolimerização do sistema adesivo Ambar, de acordo com as recomendações do fabricante. Após adaptação da matriz de aço e cunha de madeira, a restauração direta com resina composta Opallis (FGM ) de cor A1 para dentina e esmalte foi confeccionada (Figuras 12 e 13).

4 625 Figura 5 Condicionamento com ácido fosfórico 37% (durante 15 segundos). Figura 6 Aplicação do adesivo com auxílio de uma ponta aplicadora (Cavibrush FGM ) de tamanho compatível. Figura 7 Remoção dos excessos de adesivo com auxílio de cones de papel absorvente. Figura 8 Fotopolimerização do sistema adesivo com auxílio do pino fototransmissor. Figura 9 Aplicação do silano na superfície do pino de fibra de vidro. Figura 11 Condicionamento com ácido fosfórico 37% (15 segundos na dentina e 30 segundos no esmalte). Figura 10 Pino levado em posição em conjunto com o cimento resinoso. Figura 12 Após aplicação do sistema adesivo, início da restauração direta. Rizzante FAP, Mondelli RFL, Zens MA, Mondelli J, Furuse AY, Ishikiriama SK.

5 626 Figura 13 Aspecto da restauração após inserção dos incrementos de resina composta. Concluída a restauração, o isolamento absoluto foi removido e procedeu-se à remoção dos excessos grosseiros com lâmina de bisturi nº12, acabamento inicial com brocas multilaminadas e ajuste oclusal para garantir correta distribuição dos contatos oclusais (Figura 14). O polimento final e o refinamento do ajuste oclusal foram realizados na sessão seguinte de atendimento com a utilização de brocas multilaminadas, pontas de silicone e escova tipo Robson com pasta diamantada Diamond Excel (FGM). Após a realização do polimento, pôde-se notar o aspecto final da restauração (Figuras 15 e 16). Figura 14 Acabamento da restauração com broca multilaminada. Figura 15 Aspecto clínico final da restauração. Figura 16 Aspecto radiográfico final da restauração. Nota-se a correta adaptação do pino e da margem da restauração. Discussão Para o planejamento de uma restauração direta extensa com resina composta na região posterior em dente despolpado, é importante observar alguns aspectos referentes à qualidade do tecido periodontal (manutenção do espaço biológico e saúde periodontal), da qualidade e quantidade do remanescente dentário e do tratamento endodôntico (ausência de lesão e sintomatologia associada à adequada obturação dos condutos radiculares). Apesar da evolução das resinas compostas, ainda é controverso o limite para confecção de uma restauração direta, principalmente considerando a extensão proximal das mesmas 7,12. Embora antigamente tenha se afirmado que as resinas compostas apresentam um desempenho inferior em restaurações extensas, devido às suas propriedades mecânicas e elevado índice de desgaste a longo prazo 29,30, vários autores as indicam como alternativas às restaurações do tipo onlay 18,20,21. De acordo com Mondelli et al. 21 (2009), nos casos de dentes posteriores tratados endodonticamente, onde foram removidas importantes estruturas de reforço do dente, como o teto da câmara pulpar com consequente alongamento das cúspides e as duas cristas marginais, a resistência do remanescente fica bastante comprometida, mesmo sendo empregada uma restauração adesiva direta. Nesses casos o recobrimento das cúspides com a resina composta evitaria uma possível fratura do remanescente dental. No caso em questão, o dente apresentava pouca remoção de estrutura dental na base das cúspides e preservação da crista marginal

6 627 mesial. Então, foi planejada a reconstrução do dente por meio da confecção de uma restauração direta com sistema restaurador adesivo e o recobrimento parcial da cúspide disto-vestibular. Considerando que o desgaste das superfícies oclusais é diretamente proporcional às dimensões das restaurações para tentar suprimir os efeitos do desgaste oclusal acentuado, e na tentativa de restaurar propriedades biomecânicas mais próximas às dos tecidos dentários, as resinas nanoparticuladas foram desenvolvidas. Com isso, resultados de desgastes próximos aos do esmalte dentário num período de 1 ano têm sido observados 4. Embora a resistência ao desgaste ainda não seja tão grande quanto em restaurações metálicas ou indiretas de cerâmica, a evolução deste material cada vez mais permite seu emprego em um número maior de situações clínicas. Quando ocorrem falhas no processo adesivo e consequente formação de fendas marginais (gaps), causando microinfiltrações e degradação mais acentuada da margem das restaurações, quando não reparadas, podem levar ao desenvolvimento de lesões cariosas secundárias, afetando o desempenho clínico 6. Nesse contexto, é importante salientar que exite diferença na efetividade do selamento marginal quando o processo adesivo é realizado em esmalte 6,12,13, comparado com a mesma situação na dentina 27, sendo mais estável em esmalte, principalmente considerando o selamento a longo prazo em cavidades Classe II extensas. É interessante notar que no caso clínico apresentado, esse fator não é tão crítico devido à presença de adequada margem em esmalte, assegurando um selamento marginal mais efetivo 9. Mesmo assim, é importante que a interface adesiva entre o dente e a restauração seja capaz de absorver os esforços inerente às funções desse dente posterior. Nesse contexto, a presença do pino intrarradicular, bem como do remanescente coronário, auxiliam na estabilização dessa restauração, provavelmente auxiliando na manutenção da integridade marginal a longo prazo 28. O emprego de um retentor intrarradicular tem como finalidade, além de auxiliar na retenção da restauração, reduzir a fragilidade da raiz. Assim, os pinos reforçados com fibras apresentam como vantagens o módulo de elasticidade similar ao da dentina radicular, evitando maior concentração de forças na interface pino-dentina 25, além da possibilidade de serem removidos e substituídos sem grandes riscos de perfurações radiculares 8. Apesar dessas vantagens, a seleção e utilização de pinos intrarradiculares requerem alguns cuidados. A seleção de um conjunto de pinos intrarradiculares com um sistema próprio de brocas para instrumentação dos condutos, como no caso clínico apresentado, aumenta a possibilidade de obter adequada adaptação entre o pino intracanal e a dentina radicular, fator de fundamental importância para obtenção de uma linha de cimentação delgada, com valores ideais de resistência adesiva 5. Como fatores essenciais para obtenção de adequada resistência adesiva no interior do conduto, está o emprego do cimento. Neste caso clínico foi utilizado um cimento resinoso de presa dual, o qual, segundo a literatura, resulta em maior adesão do pino às paredes do conduto radicular quando comparado aos cimentos resinosos autoadesivos 11 e ionoméricos 1, além de serem tradicionais na cimentação de pinos devido às propriedades de menor solubilidade e adesividade com as estruturas dentárias, bem como com os materiais restauradores 24. O cimento resinoso utilizado necessita de condicionamento ácido com primer ácido ou ácido fosfórico, empregado neste caso; o ácido pode ser aplicado em toda a superfície a ser restaurada ou em 2 etapas: condicionamento da área de cimentação e posterior condicionamento do remanescente coronário para restauração. Independente da técnica adotada, é necessário observar a correta aplicação do sistema adesivo, respeitando as recomendações do fabricante. Apesar das características referentes aos cimentos resinosos, os pinos de fibra de vidro não se aderem aos cimentos resinosos diretamente, visto que a resina epóxica que circunda as fibras de vidro do pino não interagem com a resina baseada em metacrilato contida no cimento resinoso 14. Dessa forma, os pinos devem ser tratados com o silano 15, buscando contornar esta situação 3. Baseado nessa discussão sobre os procedimentos restauradores adesivos diretos, vale ressaltar que, em muitos casos, a abordagem multidisciplinar é essencial para alcançar resultados satisfatórios como o adequado tratamento endodôntico (possibilitando a cimentação de um retentor intracanal) e abordagem periodontal (removendo o excesso de tecido gengival e possibilitando um isolamento absoluto do campo operatório). A não observação desses aspectos resulta num caso de insucesso. Vale ressaltar que em situações clínicas como a apresentada, a restauração direta de resina composta associada com o pino de fibra de vidro cimentado intracanal, poderá ser utilizada como uma reconstrução ou base coronária e receber uma restauração indireta. Conclusão A restauração de dentes posteriores tratados endodonticamente, frequentemente necessitará de uma abordagem multidisciplinar, porém, observando-se adequadamente a compatibilidade entre os materiais, bem como a técnica correta para emprego dos mesmos, o tratamento desses casos por meio de restaurações diretas em resina composta, retidas por pino intrarradicular, parece ser uma alternativa bastante previsível e satisfatória. Esta abordagem possibilita a Rizzante FAP, Mondelli RFL, Zens MA, Mondelli J, Furuse AY, Ishikiriama SK.

7 628 devolução da estética e da função em um pequeno número de sessões clínicas, com um custo reduzido quando comparado aos tratamentos empregando restaurações indiretas. Referências bibliográficas 1. Araujo DF, Chaves LP, Junior OB, Garcia FC, Ishikiriama SK, Honorio HM, et al. Influence of 2% chlorhexidine digluconate on bond strength of a glass-fibre post luted with resin or glass-ionomerbased cement. J Dent. 2014;5. 2. Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent. 1999;27(4): Bitter K, Noetzel J, Neumann K, Kielbassa AM. Effect of silanization on bond strengths of fiber posts to various resin cements. Quintessence Int. 2007;38(2): Cetin AR, Unlu N. Clinical wear rate of direct and indirect posterior composite resin restorations. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(3):e Egilmez F, Ergun G, Cekic-Nagas I, Vallittu PK, Lassila LV. 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