Utilização de pino de fibra de vidro (Exacto - ANGELUS ) para reforço de restauração direta em dentes fraturados: Relato de caso

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1 SO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CAS Utilização de pino de fibra de vidro (Exacto - ANGELUS ) para reforço de restauração direta em dentes fraturados: Relato de caso Jorge Eustáquio 1, Rafael Calixto 2, Ilana Pais Tenório 3 1 Mestrando em Dentística Restauradora CPO São Leopoldo Mandic (Campinas-SP) Professor do Curso de Especialização em Dentística ABO - AL (Maceió-AL) 2 Especialista, Mestre e Doutorando em Dentística Restauradora UNESP (Araraquara-SP) Professor do Curso de Especialização em Dentística ABO - AL (Maceió-AL) 3 Aluna do Curso de Especialização em Dentística CETAO (São Paulo-SP) Professora do Curso de Aperfeiçoamento em Dentística NEO Odontologia (Maceió-AL) Relato do caso clínico Paciente do sexo feminino, de 30 anos de idade, compareceu para atendimento após sofrer um trauma que provocou a fratura de três elementos dentários, 12, 11 e 21. Ao ser detectada necrose do elemento 11, a paciente foi encaminhada para tratamento endodôntico. A necrose decorrente do rompimento de vasos sanguíneos provocou o escurecimento da porção coronária, não sendo possível reestabelecer o padrão estético apenas com a reconstrução da classe IV em resina composta (fig. 1). Ao avaliar as possibilidades de tratamento, foi descartada a realização de clareamento interno pela possibilidade de reabsorção radicular externa, visto que a fratura dentária decorrente do trauma ocorreu a menos de 1 ano. Diante da necessidade de mascarar este manchamento, é necessário um desgaste levemente mais invasivo da região cervical escurecida para que seja reestabelecida a estética dental, seja com uma faceta em resina composta altamente estética, ou com uma faceta ou coroa em cerâmica livre de metal (Metalfree). Para proporcionar uma melhor retenção e maior resistência da resina composta, torna-se necessária instalação de um pino intrarradicular de fibra de vidro, para uma faceta direta ou para um núcleo de preenchimento de uma coroa cerâmica livre de metal. No presente caso, em acordo com a paciente, foi realizada a instalação de pino estético intrarradicular cônico em fibra de vidro (Exacto Translúcido - ANGELUS ), faceta em resina composta nanohíbrida (IPS Empress Direct - IVOCLAR VIVADENT) do elemento 11 escurecido e restaurações nos dentes 12 e 21 com resina composta nanohíbrida (IPS Empress Direct - IVOCLAR VIVADENT). Relato do tratamento do dente 11 Após o tratamento com o endodontista, a paciente procurou atendimento em nossa clínica insatisfeita com a cor final do dente 11. O dente 11 apresentava-se com tratamento endodôntico satisfatório, confirmado por radiografia periapical, sem dor à percussão horizontal e vertical, e com comprimento do ápice à borda incisal de 24 mm. Para o correto ajuste do pino de fibra de vidro cônico e obtenção de uma profundidade de intrarradicular suficiente para distribuição de forças, optou-se em fazer um preparo intrarradicular de 17 mm de altura, preservando 7 mm de remanescente de material obturador no ápice radicular (fig. 2). O pino estético de fibra de vidro selecionado, através do gabarito de escolha de pinos, foi o EXACTO (ANGELUS ) de número 1. A desobturação de guta percha foi realizada com broca de Largo nº 3 e para o preparo final do canal foi utilizada a broca nº 1 do sistema de pinos EXACTO com cursor no comprimento ideal. Após o preparo foi verificado o correto posicionamento do pino e a perfeita qualidade de desobturação através de radiografia periapical com pino em posição. 1

2 O preparo do pino e dente, respectivamente, seguiu o protocolo a seguir: PINO: Aplicação de Ácido fosfórico a 37% (ANGELUS ) por um período de 30 segundos (fig. 3); Lavagem com água; Secagem com jato de ar; Aplicação de Silano (ANGELUS ) por 1 minuto (fig. 4); Secagem com leve jato de ar por 5 segundos; Aplicação de adesivo químico Fusion-Duralink (ANGELUS ) (fig. 5); Remoção de excessos de adesivo com pincel do tipo microbrush seco; O adesivo se polimeriza quando em contato com a amina terciária presente no cimento resinoso. DENTE: Aplicação de Ácido fosfórico a 37% por um período de 15 segundos; Lavagem com água por 30 segundos; Secagem da dentina radicular com a utilização de cones de papel absorvente, sendo um cone subseqüente ao outro até que estes não apresentem mais sinais de água; Aplicação do primer Fusion-Duralink (ANGELUS ) com pincel tipo microbrush longo e compatível com o conduto (Cavibrush - FGM) por um tempo de 20 segundos (fig. 6); Evaporação do primer com leve jato de ar por 5 segundos; Aplicação de adesivo químico Fusion-Duralink (ANGELUS ) (fig. 7); Jato de ar e remoção de excessos com cone de papel absorvente. A partir do preparo do pino e do dente, procedeu-se com a cimentação. Para isso foi utilizado um cimento resinoso com reação de polimerização química na cor A3 (fig. 8). Por fim, fora confeccionada restauração palatina com resina composta nano hibrida IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent), na cor A3 Dentin e A2 Enamel, com o objetivo de cobrir o pino cimentado. Na segunda sessão clínica foi realizada a faceta direta do dente 11. Para isso procedeu-se com a seleção de cor; preparo para faceta direta utilizando-se de ponta diamantada 2135 em alta-rotação e 2135F em contra-ângulo multiplicador, tendo este preparo um leve aprofundamento nos pontos de maior escurecimento para um melhor resultado estético. Concluído o preparo, o campo operatório foi isolado através da técnica de isolamento absoluto modificado, seguido do condicionamento ácido do dente com ácido fosfórico a 37% (30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina), lavagem com água, remoção do excesso de umidade com bolinha de algodão, aplicação do adesivo Single Bond 2 (3MEspe) com pincel do tipo microbrush de tamanho regular, remoção do excesso de adesivo com do tipo microbrush seco, leve jato de ar e fotopolimerização por 20 segundos. A faceta foi confeccionada com resina composta nanohíbrida IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent) de forma incremental na sequência abaixo, fotopolimerizando cada camada por 10 segundos: Camada inicial com Monopaque (Ivoclar Vivadent) cor 210, com pincel pêlo de marta fino, recobrindo cerca de 60% da superfície mascarando a área dental escurecida; Camada de resina de dentina: IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent), na cor Dentin A2 no terço cervical e Dentin A1 nos terços médio e incisal; Efeitos incisais: utilizando para halo incisal a resina Filtek Z350 XT (3MEspe) na cor WD, corante Tetric Color (Ivoclar Vivadent) na cor branca na região de mamelos e azul para efeito opalescente; Camada de esmalte cromático: A1E; Camada de esmalte acromático: Trans 30. A construção da faceta foi finalizada com a sobrepolimerização com glicerina gel por 60 segundos. A partir deste momento, procedeu-se com o acabamento e o polimento da restauração, com a utilização de disco de lixa Sof Lex XT pop-on (3MEspe) vermelho, sequência de borrachas de polimento Jiffy (Ultradent) nas cores verde, amarela e branca e polimento final com disco Flexi-buffy (Cosmedent) associado a pasta de polimento Enamalize (Cosmedent) e Óleo mineral - Nujol. O aspecto final do dente restaurado pode ser observado na figura 9. Discussão A tomada de decisão no planejamento do paciente é bastante difícil nestes casos. Diversas possibilidades de tratamento existem, cada qual com suas vantagens e desvantagens. Com isso, utilizando critérios eliminatórios, é decidido o rumo a seguir para a reabilitação estética. A alternativa de clareamento dental neste caso foi descartada devido a possibilidade de reabsorção cervical externa pelo curto espaço de tempo decorrido entre o trauma e a data do tratamento restaurador 3. Além disso, a taxa de reescurecimento de dentes 2

3 tratados endodonticamente relatada na literatura é considerada alta (cerca de 10 a 20% em até 18 meses de avaliação e de aproximadamente 50% para oito anos de acompanhamento 6, 7 ). A utilização de pinos de fibra de vidro para retenção de restaurações extensas tem sido amplamente discutida na literatura. As características estéticas das restaurações em dentes endodonticamente tratados são altamente influenciadas pelo material de preenchimento intracoronário. Pinos metálicos limitam significativamente a transmissão de luz através da restauração estética 8. Com isso as características de cor dos pinos de fibra de vidro levam grande vantagem sobre os pinos de fibra de carbono e metálicos. Entre as vantagens do uso deste material podem ser citadas as seguintes: Comportamento elástico bastante favorável 9 ; Distribuição mais uniforme de tensões ao longo da raiz 4, 10 ; Coloração compatível com estética 11 ; Não sofrem corrosão 11 ; Dispensam etapa laboratorial 11 ; Não requerem preparos expulsivos ou desgastes adicionais internamente à raiz 11 ; Podem ser associadas a restaurações diretas, onlays, laminados cerâmicos e coroas totais 11 ; Possibilidade de remoção e recimentação de um novo pino em caso de falha do pino 11 ; As fraturas, raras, são mais favoráveis ao reaproveitamento do remanescente dental 12 ; Alguns sistemas de pinos têm características de alta translucidez e capacidade de transmissão de luz, fator que pode auxiliar a fotopolimerização de um sistema adesivo e cimentante 11. O sistema adesivo (Fusion-Duralink - ANGELUS ) e o agente cimentante utilizados na cimentação do pino deste caso clínico tem características de polimerização química. A principal limitação da adesão intrarradicular com adesivos e cimentos resinosos convencionais é a distância que a luz do fotopolimerizador tem que percorrer para polimerizar estes materiais 13. Com isso a utilização de adesivos exclusivamente fotoativados é contraindicada já que a chegada da luz nos terços médio e apical da raiz não é tão efetiva 14. A utilização do pino de fibra de vidro neste caso poderia ter sido associada a uma restauração em resina composta direta (faceta) ou a uma coroa cerâmica isenta de metal. As principais vantagens da cerâmica frente à resina são durabilidade, estabilidade de cor, brilho e polimento, resistência aos esforços mastigatórios, dentre outras. A principal desvantagem é o custo, fator determinante, neste caso, para que a paciente escolhesse o tratamento restaurador em resina composta. A associação de resinas compostas e pinos de fibra de vidro representa uma alternativa conservadora de tratamento, preserva melhor o remanescente coronário e reduz os custos do tratamento quando comparadas aos procedimentos protéticos 11. Porém o tratamento restaurador em resina composta apresenta algumas limitações. Dentre elas podemos citar, com relação ao profissional, a necessidade de habilidade técnica e profundo conhecimento do material restaurador, com relação ao material, o risco de manchamento e diminuição do brilho superficial, e em relação ao paciente, deve-se deixar claro que a manutenção dos resultados obtidos depende dos hábitos e da dieta do paciente 11. Estas limitações foram contornadas com a utilização de uma resina composta de alta qualidade estética e resistência, executada por uma profissional habilidosa e conhecedora do material e da técnica e com o agendamento de consultas periódicas para acompanhamento e, caso seja necessário, o repolimento das restaurações será executado. Conclusão Neste artigo mostramos ao leitor diversas possibilidades de tratamento de um dente acometido por um trauma. O estudo do caso para o desenvolvimento de um plano de tratamento é fundamental para alcançar sucesso no trabalho. As características dos pinos de fibra de vidro como segurança, estética, resistência e elasticidade garantem um procedimento conservador e biocompatível. Neste relato mostramos que o uso de pino de fibra, associado a materiais adequados e técnicas criteriosas, permite que o tratamento restaurador tenha resultados bastante satisfatórios. Referências 1. Andrade OS, Kina S, Hirata R e Arita C. Planejamento e técnica. Adesão intra-radicular e as implicações. Clínicas sobre restaurações de dentes tratados endodonticamente. In: KINA, Sidney. ODONTOLOGIA ESTÉTICA MacIsaac AM, Hoen CM. Intracoronal bleaching: concerns and considerations. J Can Dent Assoc Jan; 60 (1): Review. 3. Attin T, Paqué F, Ajam F, Lennon A M. Review of the current status of tooth whitening with the walking 3

4 bleach technique. International Endodontic Journal, 36, , Ferrari, M.; Vichi, A.; García-Godoy, F. Clinical evaluation of fiberreinforced epoxy resin posts and cast post and cores. Am JDent May; 13 (Spec No): 15B-18B. 5. Calixto LR, Silva MAB, Clavijo VGR, Bandeca MC, Oliveira Jr OB, Andrade, MF. Tratamento de dentes despolpados: aspectos biomecânicos na escolha do retentor intrarradicular. Dental Science Clínica e Pesquisa Integrada 2008; 2 (7): Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling I. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol. 1988; 4 (1): Waterhouse PI, Numm M. Intracoronal bleaching of nonvital teeth in children and adolescents interim results. Quintessense Int. 1996; 27 (7): Fradeani M, Aquilano A, Barducci G. Aesthetic restoration of endodontically treated teeth. Pract Periodont Aesthet Dent. 1999; 11 (7): Assmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stifiness elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent. 1999; 27: Ferrari M, Vichi A, Mannocci F, Mason PN. Retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Am J Dent. 2000; 13: 9b-13b. 11. Muniz L. Reabilitação estética em dentes tratados endodonticamente: pinos de fibra de vidro e possibilidades clínicas conservadoras. São Paulo: Santos, Salameh Z, et al. Fracture resistance and failure pattens of endodontically treated mandibular molars restored using resin composite with or without translucent glass fiber posts. JOE. 2006; 32: Muniz L, Mathias P. The influence of sodium hypoclorite and root canal sealers on post retention in different dentin regions. Oper Dent. 2005; 30 (4): Roberts HW, Leonard DL, Vandewalle KS, Cohen ME, Charlton DG. The effect of a translucent post on resin composite depth of cure. Dent Mater. 2004; 20 (7):

5 Fotografias Figura 1. Figura 4. Figura 2. Figura 3. Figura 5. 5

6 Figura 6. Figura 8. Figura 7. Figura 9. Inovadora. Da necessidade à experiência de uso