Instalação de implantes em alvéolos frescos: revisão de literatura

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1 Instalação de implantes em alvéolos frescos: revisão de literatura Implant placement in fresh sockets:literature review Bruna Ferrari GEBIN, Poliane JABUR SOBRINHO, Paulo José BORDINI 1. Graduanda em Odontologia, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, SP, Brasil. 2. Especialista em Implantodontia, Hospital Geral de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3. Professor Doutor Responsável pela Disciplina de Implantodontia do Curso de Odontologia, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Bruna Ferrari Gebin Alameda dos Manacás, São Paulo São Paulo Brasil bruninhaferrarii@hotmail.com Recebido: 22/11/2011 Aceito: 29/02/2012 RESUMO A possibilidade de reabilitação oral com implantes dentários obteve um avanço signi cativo nos últimos quarenta anos. Da recomendação inicial para o tratamento de mandíbulas totalmente edêntulas com próteses xas suportadas em implantes, houve uma rápida e crescente evolução no sentido de aprimorar os implantes dentários, bem como de agilizar a resolução dos casos clínicos. Uma proposta já documentada com sucesso na literatura cientí ca é a possibilidade de posicionamento de implantes unitários imediatamente pós exodontia, o que representa um grande avanço na implantodontia. A colocação de implantes imediatos proporciona vantagens tais como a manutenção da largura e altura da crista alveolar, redução dos procedimentos cirúrgicos, tempo de tratamento e melhores resultados estéticos. Este trabalho tem o objetivo de reunir, através de uma revisão de literatura, os principais estudos existentes acerca dos implantes imediatos no decorrer da evolução da implantodontia; este tratamento demonstra ser altamente previsível, desde que se estabeleça um diagnóstico prévio e um plano de tratamento adequado. Palavras-chave: Implantes dentários. Reabilitação bucal. Estética dentária. ABSTRACT The possibility of oral rehabilitation with dental implants showed a significant advance in the last forty years. The initial recommendation for totally edentulous jaws treatment with fixed prostheses supported by implants, there was a fast and ascending improvement on dental implants in order to accelerate the clinical cases resolution. One proposal already documented with success in the scientific literature is the possibility of unit implants positioning immediately after tooth exodontics, what represent a huge advance in implantodontics. The immediate implant insertion provides advantages such as maintaining the width and height of the alveolar crest, reduction of surgical procedures, treatment time and better cosmetic results. This work aims to bring together the major existing studies about the evolution of immediate implants and implantodontics through a literature review. The immediate implant insertion proves to be a highly predictable treatment, since a previous diagnosis and an appropriate treatment plan are established. Keywords: Dental implants. Mouth rehabilitation. Esthetics, dental. 120 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:120-1.

2 ARTIGO DE REVISÃO Gebin BF, Jabur P Sobrinho, Bordini PJ INTRODUÇÃO Atualmente a necessidade estética, em especial um sorriso bonito passou a agregar um valor social considerável. Sendo assim, os pacientes ao sofrerem a perda de um elemento dental desejam a sua restauração de forma rápida e segura. Na década de 70 Brånemark introduziu o conceito de osseointegração, o titânio, devido a sua biocompatibilidade e capacidade de osseointegração, foi inserido como peça chave em resoluções protéticas com implantes. No protocolo original preconizava-se que para o sucesso da osseointegração, o implante tinha que car submerso durante o período de cicatrização, sem qualquer ação de cargas. Entretanto, a necessidade de promover resultados de forma mais rápida devido ao desconforto e ansiedade do paciente, bem como a necessidade estética, permanece como um desa o, o qual tem estimulado a busca constante de novos métodos, técnicas e biomaterial que possam 6 atender esses objetivos. Os implantes imediatos, que tem por de nição: implantes instalados no mesmo ato cirúrgico da exodontia dos elementos a serem substituídos pela implantação passaram a ser uma opção de grande valia, pois além de satisfazer os quesitos estéticos, não comprometeram os índices de sucesso até então alcançados pela implantodontia, os quais chegam a 95%. A literatura tem mostrado que o diagnóstico e o plano de tratamento são fatores determinantes de bons resultados no uso da técnica de implantes imediatos. A técnica apresenta a vantagem de eliminar o tempo de espera para ossi cação do alvéolo, possível manutenção da altura e largura do osso alveolar, redução dos procedimentos cirúrgicos e resultado estético satisfatório imediato pelo uso de restaurações provisórias. As indicações e contraindicações são fatores que devem ser analisados com cuidado para optar ou não pela implantação imediata. O objetivo deste trabalho é avaliar, com base na literatura pertinente, aspectos inerentes à indicação e contraindicação da terapia com implantes imediatos, bem como as vantagens da utilização da técnica e a evolução da implantodontia. REVISÃO DE LITERATURA Ao ser introduzido o conceito de osseointegração na década de 70 por Brånemark, foi estabelecido, naquela oportunidade, um protocolo de dois estágios cirúrgicos, considerado essencial para o sucesso da terapia com implantes. Desde então, o uso de implantes osseointegrados com a nalidade de reabilitar pacientes edêntulos foi con rmado por inúmeros trabalhos cientí cos, comprovando a e cácia dos 6-7 implantes nos procedimentos de reabilitação oral. Em 1978 foi relatada uma técnica denominada implante imediato, na qual o implante é instalado imediatamente após a extração dentária. Os autores concluíram que a utilização de implantes imediatos possui inúmeras vantagens quando comparado ao procedimento tradicional cujo tempo entre a extração dentária e a cicatrização do implante pode durar até 12 meses. No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido levando a uma maior satisfação do paciente e menor reabsorção óssea, devolvendo a função e a 27 estética desde a primeira cirurgia. Os percentuais de sucesso encontrados em casos de implantes imediatos realizados na mandíbula (95%) foram superiores aos da maxila (92%). No entanto, quando os procedimentos foram realizados em osso do tipo IV, como nos casos de implantes imediatos em região posterior de maxila, a taxa de insucesso pode 12 aumentar em 44%. Em um estudo com 380 implantes, sendo desses 31% imediatos, mostrou uma taxa de sucesso de 96% 29 após 5 anos de acompanhamento. Também há relatos que demonstram não haver diferenças estatísticas signi cantes nas taxas de sucesso entre implantes 17 imediatos (92.4%) e não imediatos (94.7%). Estudos em animais e humanos têm relatado altos índices de sucesso clínico, radiográ co e histológico, em longo prazo, utilizando implantes imediatos após exodontia, quando o protocolo correto é respeitado e a técnica cirúrgica considera a anatomia do alvéolo 15 dentário. Estudo realizado em cães concluiu que mesmo em áreas de gap (espaço) inicial entre osso e implante de até 1.4 mm havia, após um período de 3 meses da instalação dos implantes, neoformação óssea com completo 1 preenchimento dos gaps. Em estudo clinico prospectivo instalando implantes imediatamente pós exodontia e os defeitos ósseos existentes preenchidos com pequenas lascas de osso autógeno vindas do 7 rebordo edêntulo adjacente, os autores obtiveram, um ano após aplicação de carga, o índice de sobrevida foi de 93.3% com insigni cante perda da crista óssea clinicamente. Comparando o sucesso da carga imediata em implantes imediatos (n = 19) e não imediatos (n = 9) os 10 autores obtiveram resultados bem favoráveis para os implantes instalados em sítios cicatrizados (100%), ao passo que os implantes imediatos apresentaram aproximadamente 20% de risco de falha, após a média Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:

3 Instalação de implantes em alvéolos frescos: revisão de literatura de um ano de acompanhamento. Foi avaliado por um ano a taxa de sucesso de implantes unitários em alvéolo fresco e com a instalação de coroa provisória imediata na região anterior da maxila. Trinta e cinco pacientes foram incluídos neste estudo. Os critérios de inclusão foram: pacientes acima de 18 anos com um único dente condenado à extração sendo este um incisivo ou canino, arquitetura gengival adequada, boa higiene oral, adequado volume ósseo (que comporte um implante no mínimo com 3.5 x 13 mm) sem a necessidade de enxerto ósseo. A restauração de nitiva foi colocada 6 meses mais tarde. Os pacientes eram avaliados clinica e radiogra camente no ato da colocação, 3, 6 e 12 meses após a implantação. Os resultados deste estudo sugerem 19 uma taxa de sucesso favorável. Especi camente para implantes imediatos, foi sugerido que um sistema de implantes deve maximizar a taxa de formação óssea juntamente com a retenção do 20 coágulo e fatores que afetam a osseocondução. Foi feito um estudo com base na avaliação clinica em um período curto de implantes instalados em alvéolos frescos na maxila usando coroas unitárias temporárias instaladas sem cimento. Coroas de nitivas foram colocadas em média 4 a 5 meses depois da cirurgia e nenhuma mudança no tecido mole foi notada. Num total de 28 implantes, a taxa de sobrevivência no nal deste estudo foi de 96.4% para os implantes que estavam em função por um período 21 de 15.7 a 27 meses. Pesquisas de literatura realizadas para veri car a aplicação da carga imediata em implantes imediatos mostraram, após todo o levantamento literário, que as vantagens eram bem maiores do que as desvantagens, com alta taxa de sucesso semelhante à observada na 2 abordagem convencional. Foram selecionados 18 pacientes e instalados implantes no ato da extração. Os comprimentos dos implantes variaram de acordo com a cavidade da extração. O tratamento protético foi concluído de 1 a 4 meses após a instalação dos implantes. Durante 5 anos os pacientes foram acompanhados e concluiu-se que 5 não houve perda alguma de implantes. 13 Em um estudo de um único caso os autores substituíram um único dente anterior com carga imediata em uma paciente mulher de 47 anos e com um volume ósseo adequado no local a ser implantado. O resultado foi 100 % de sucesso. Os leitos receptores dos implantes imediatos são classi cados em três categorias, a saber, conforme o potencial de regeneração, a quantidade óssea perdida e, 16 consequentemente, o potencial estético : a) Classe I: alvéolo fresco com um bom potencial regenerativo e estético, com menos de 5 mm de perda óssea da lamina vestibular. Nesta situação, os tecidos moles e duros são simétricos em todas as direções, estando em harmonia com os elementos adjacentes nos sentidos vestibulolingual, mesiodistal e oclusoapical. b) Classe II: Este alvéolo tem um potencial de perda óssea maior que 4 mm, invariavelmente necessitando de técnicas auxiliares no momento da inserção do implante, mesmo que haja altura óssea su ciente para estabilização mecânica de um implante longo. A regeneração óssea guiada é sempre empregada nestas situações, tanto no que concerne aos tecidos duros quanto moles. c) Classe III: O alvéolo remanescente está severamente comprometido. A raiz a ser removida encontra-se em um ambiente enormemente defeituoso. Nestas condições anatomopatológicas, a área deverá ser reconstruída antes da instalação do implante. Portanto, a classe III apresenta di culdades de estabilização estética, o que inviabiliza, na maioria das vezes, a instalação de implantes imediatos. Uma determinante na indicação para implantes imediatos é a relação quantidade/qualidade de gengiva inserida. Se a quantidade e qualidade forem insu cientes deverá ser promovida a manipulação ou enxertia de tecido mole para melhorar a condição gengival, sendo necessário um procedimento em dois atos. Por outro lado, se o tecido mole estiver em boas condições, a melhor indicação seria a técnica de 18 inserção de implantes em estagio único e sem incisão. Enquanto a substituição de dente unitário pode ser previsível para implante, este procedimento é um desa o na zona estética, onde numerosos critérios devem ser avaliados para a restauração. Se a arquitetura gengival e óssea do dente perdido é aceitável, o objetivo terapêutico é manter a condição morfológica existente. O melhor é colocar implante na zona estética imediatamente após a extração, onde o capital inicial de tecido mole e ósseo pode ser preservado. Embora o paciente que satisfeito com a estética devido ao fato de sua linha de sorriso ser baixa, os implantes imediatos, às vezes, trazem algumas complicações estéticas de difíceis resoluções cirúrgicas ou protéticas, pelo fato da remoção da barreira siológica provocar uma retração excessiva 26 dos tecidos moles. Na fase de regeneração óssea após uma exodontia, é comum ocorrer reabsorção óssea do alvéolo comprometendo o sitio de instalação do implante. A reabsorção da parede vestibular do alvéolo determina a instalação do implante em uma região mais lingual ao dente vizinho, o que di culta o resultado estético nal. A instalação de implantes imediatamente após a exodontia pode ajudar a manter a crista óssea, obter posicionamento ideal do implante do ponto de vista protético e, talvez, proporcionar melhores 122 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:120-1.

4 ARTIGO DE REVISÃO Gebin BF, Jabur P Sobrinho, Bordini PJ oportunidades para a osseointegração devido ao potencial de cicatrização do sítio da extração. Além disso, há preservação da altura e espessura do rebordo, favorecimento da posição nal do implante, preservação das papilas e melhora no resultado estético nal. Possui vantagens protéticas que incluem o tempo reduzido e a ausência de necessidade de 14 emprego de próteses removíveis. Há trabalhos que consideram como inconveniente a necessidade frequente de técnicas de regeneração de tecidos e promoção óssea fazendo uso de enxerto ósseo e/ou membrana de barreira sobre o defeito criado pela discrepância alvéolo implante, uma vez que complica e encarece o tratamento. Além disso, para encobrir a membrana, deve ser realizada uma rotação tecidual a qual pode ter consequências adversas como o desaparecimento das papilas interdentais e presença de mucosites peri-implantares nestes tecidos não queratinizados. A possibilidade de exposição da membrana e a infecção subjacente ocasionam sequelas antiestéticas pondo em risco a viabilidade do implante. Os mesmos autores relatam também como contraindicação para esta técnica quando há discrepância de diâmetro alvéolo-implante maiores que 5 mm, o que deixará a maior parte do implante sem contato ósseo. O diagnóstico e plano de tratamento são fatores primordiais para alcançar o sucesso na instalação e restauração de implantes instalados imediatamente pós exodontia. Inicialmente, é importante avaliar a história médica e odontológica, a fotogra a clínica, o modelo de estudo, as radiogra as periapicais e panorâmica, assim como a tomogra a computadorizada ou 3 tomogra a linear da região a ser implantada. Durante o planejamento cirúrgico alguns fatores essenciais para o sucesso desta forma de tratamento, dentre os quais a manutenção da crista óssea proximal, fator indispensável na determinação da futura papila interproximal dos implantes, o volume ósseo vestibular, já que a tabua óssea vestibular é responsável pela retenção de coágulo e suporte para tecido mole, quantidade de mucosa queratinizada considerada satisfatória durante a sondagem, profundidade da bolsa inferior a 4mm e, por m, avaliação da linha de sorriso, da condição periodontal, 24 papilas e mucosas adjacentes aos dentes vizinhos. Diversos autores ponderaram sobre as indicações e contraindicações para implantes em alvéolos fresco. A implantação imediata seria indicada nos casos em que as perdas dentais ocorreram em decorrência de: trauma sem afetar o osso alveolar; cáries sem secreção purulenta (fracassos endodônticos); severa perda de osso por problema periodontal; raiz residual e fratura radicular. Com relação às contraindicações para a instalação de implantes imediatos, os autores destacam a presença de secreção purulenta; falta de osso do ápice radicular, ou íntima relação com estruturas anatômicas nobres e condições clínicas que impedem o 4,11,28 fechamento primário do implante imediato. Em um estudo com 310 implantes relacionando-se os tipos, tamanhos e posições dos implantes com as causas das extrações dentárias relatam uma taxa de sucesso de 93.4% para implantes imediatos e de 95.7% para os não imediatos, não mostrando uma correlação signi cante entre taxa de sucesso observada e método de instalação dos implantes, causa de extração dentária 30 e posição do implante. A morfologia do sítio, a presença de patologia periapical, a ausência de tecido queratinizado ou de um biótipo de tecido no, a falta de formação de tecido mole completa sobre o alvéolo de extração, e o encerramento do tecido ao longo do alvéolo de extração afetam negativamente nos resultados de 8 colocação de implantes imediatos. O sítio cirúrgico de instalação do implante deve preferencialmente estar ausente de infecção residual, contudo se a lesão não apresentar supuração ativa, o tecido de granulação presente associado com a infecção crônica não contraindica a terapia com 9 31 implantes imediatos. Por outro lado, outros autores recomendam que o sítio cirúrgico deva estar ausente de infecção residual para uma abordagem com implantes imediatos. Estudando a instalação de implantes imediatos em cães em sítios contaminados por lesões periodontais e periapicais induzidas os autores concluíram que, mesmo em casos de tais lesões, os procedimentos de implantação imediata podem ser indicados desde que seja instituído um protocolo medicamentoso, através do uso de antibióticos com a nalidade pro lática nas fases pré e pós-operatória. Os animais desses estudos não exibiram, decorridos 12 meses de controle, evidências signi cativas de processo infeccioso. DISCUSSÃO Diversos trabalhos podem ser encontrados na literatura com o objetivo de comparar as taxas de sucesso dos implantes imediatos com aquelas obtidas em implantes instalados após a reparação tecidual em sítios onde foram realizados exodontias. A grande maioria desses relatos mostra não haver diferenças signi cantes entre as duas técnicas, embora tais estudos tenham sido realizados empregando-se 5,7,12-13,15,17,19,21,28,30 diferentes amostras e metodologia. Poucos trabalhos foram localizados na literatura Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:

5 Instalação de implantes em alvéolos frescos: revisão de literatura onde o percentual de falhas foi grande, dentre eles cabe destacar o qual o índice de insucesso pode chegar a 44% quando o implante imediato é realizado em osso tipo 12 IV. Obtiveram aproximadamente 20% de falha, após a 10 média de um ano de acompanhamento de 9 casos. Não há consenso entre os autores sobre a contraindicação em se realizar a instalação de implantes imediatos em áreas contaminadas. Alguns autores são radicalmente contrários a este,31 procedimento e para outros a restrição é apenas para as condições onde haja secreção ativa de processo 3,9,11,22-23,28 infeccioso. O protocolo pré e pós-operatório utilizado em procedimentos de implantação imediata apresentam algumas divergências entre os autores. No entanto, grande parte dos estudos concorda com a prescrição de antibióticos no pré-operatório e no pós-operatório imediato, e o uso de bochecho com clorexidina 0.12% duas vezes por dia, por um período de ate 14 dias após a 3 cirurgia. Antes de se instalar um implante imediato deve ser realizada uma minuciosa curetagem e limpeza do alvéolo para retirar qualquer tecido infectado ou in amado, tecido de granulação visível, assim como os restos de ligamento periodontal. Após este procedimento, o alvéolo deve ser lavado delicadamente com soro siológico. Em linhas gerais, não há divergências de opiniões a respeito das indicações e contraindicações para os implantes em alvéolos frescos. A implantação imediata seria indicada nos casos em que as perdas dentais ocorreram em decorrência de: trauma sem afetar o osso alveolar; cáries sem secreção purulenta (fracassos endodônticos); severa perda de osso por problema periodontal; raiz residual e fratura. Como contraindicações para a instalação de implantes imediatos destacam-se: a presença de secreção purulenta; falta de osso do ápice radicular, ou intima relação com estruturas anatômicas como seio maxilar, fossa nasal e nervo alveolar inferior e condições clinicas que impedem o fechamento primário do implante 4,11,28 imediato. Uma variável importante que pode ser determinante na indicação para implantes imediatos é a 18 relação quantidade/qualidade de gengiva inserida. É unânime a opinião entre os autores quanto à necessidade do planejamento reverso com o respectivo enceramento diagnóstico para se estudar e individualizar os fatores de envolvidos. soluções reabilitadoras, desde que os casos sejam selecionados de forma cuidadosa, individualizando os eventuais fatores de risco, em especial, os estéticos e biomecânicos, e os procedimentos planejados e executados com critérios cientí cos bem estabelecidos. REFERÊNCIAS Akimoto K, Becker W, Petersson R, Baker DA, Rohrer MD, O Neal RB. Evaluation of titanium implants placed into simulated extraction sockets: a study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(3): Avila G, Galindo P, Rios H, Wang HL. Immediate implant loading: current status from available literature. Implant Dent. 2007;16(3): Becker W. Immediate implant placement: diagnosis, treatment planning and treatment steps/or successful outcomes. J Calif Dent Assoc. 2005;33(4): Becker W, Sennerby L, Bedrossian E, Becker BE, Lucchini JP. Implant stability measurements for implants placed at the time of extraction: a cohort, prospective clinical trial. J Periodontal. 2005;76(3): Botticelli D, Renzi A, Lindhe J, Berglundh T. Implants in fresh extraction sockets: a prospective 5-year follow up clinical study. Clin Oral Implants Res. 2008;19(12): Brånemark P-I, Adell R, Breine U, Hansonn Bo, Lindstron J, Ohloson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(2): Brånemark P-I, Engstrand P, Ohrnell LO, Gröndahl K, Nilsson P, Hagberg K, et al. Branemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 1999;1(1):2-16. CONCLUSÃO A técnica de implantação imediata apresenta altas taxas de sucesso reforçando ainda mais o quadro de 8. Ca ero C, Annibal S, Gherlone E, Grassi FR, Gualini F, Magliano A, et al. Immediate transmucosal implant placement in molar extraction sites: a 12-month prospective multicenter cohort study. Clin Oral Implants Res. 2008;19(5): Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:120-1.

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