CARGA IMEDIATA OU DIFERIDA: QUANDO OPTAR?

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1 O JornalDentistry CLÍNICA ARTIGO ORIGINAL CARGA IMEDIATA OU DIFERIDA: QUANDO OPTAR? Keywords: implantes pós-extracionais, carga imediata e diferida, regeneração óssea guiada RESUMO A reabilitação com implantes dentários é uma opção frequente na prática clínica da medicina dentária atual, servindo não apenas para substituir dentes ausentes, como também dentes de prognóstico reservado. Na sociedade atual a pressão estética é uma realidade, pelo que o recurso a implantes pós-extracionais, sujeitos a carga imediata, tem ganho cada vez mais adeptos, não só nos clínicos como também pacientes, já que torna o procedimento reabilitador mais rápido, minimizando o prejuízo estético e funcional, inerentes ao processo reabilitador, inicialmente proposto por Branemark. A colocação de implantes pós-extracionais sujeitos a carga imediata, só é possível na presença de condições anatómicas favoráveis, como presença de tábuas ósseas intactas, volume ósseo suficiente, ausência de lesões periapicais e possibilidade de estabilidade implantar primária. A ausência de um destes fatores, torna necessário o recurso a processos regenerativos (Regeneração Óssea Guiada e Regeneração Tecidular Guiada), antes ou durante a colocação do implante e mesmo que o implante seja colocado na mesma altura, a um adiamento da reabilitação protética provisória sobre o mesmo. Dr. Dárcio Fonseca Licenciado em Medicina Dentária pelo I.S.C.S. Sul em 1997, OMD nº 1877, Fellow in Implant Dentistry pela Universidade de Miami, Membro da SPEMD, Membro da SPED, Membro da EAO, Membro do ICOI, Pós graduado em Implantes, Dentisteria Estética e Ortodoncia, Coordenador do curso de Implantes Klockner e Reabilitaçao oral sobre implantes da 32 Senses Academy em Lisboa. Autor e co-autor de vários artigos em revistas da especialidade. Orador em vários eventos nacionais e internacionais, sobre Implantologia e regeneração óssea guiada. Professor do curso ministrado em Portugal pelo Dep. Cirurgia Maxilofacial da Universidade de Miami. Director clinico da Clinica Alba em Mafra, Prática exclusiva de Cirurgia oral, Implantes, Reabilitação Oral e Estetica. Op. leader da Klockner e Botiss em Portugal Dra. Inês Nunes Licenciada em Medicina Dentária, Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela FMDUP, 2011, Pós-graduada em Periodontologia pelo I.S.C.S Sul INTRODUÇÃO Atualmente, o sucesso de uma reabilitação implantar não se encontra apenas limitado à sua taxa de sobrevivência (osteointegração implantar), mas também à obtenção de uma estética e função, a nível dos tecidos moles e duros, adequada e duradoura e à ausência de complicações pós-operatórias. Após uma extração dentária, desencadeia-se uma cascata de acontecimentos reparativos e regenerativos que procuram restabelecer a estrutura inicial do alvéolo. No entanto, esta recuperação não é total, existindo evidências de reabsorção óssea horizontal e vertical, seis meses após as extrações dentárias, de aproximadamente 29%-63% e 11-22%, respetivamente. Observando-se ainda, que a reabsorção é mais intensa a nível da tábua óssea vestibular e mais acentuada durante os primeiros seis meses, conduzindo a alterações estéticas e funcionais, a nível tecidular, que poderão comprometer a posterior reabilitação protética. Apesar de serem relatadas taxas de sucesso elevadas para a colocação de implantes pós-extracionais, esta previsibilidade só é possível se forem tidos em conta determinados critérios, como a realização de uma exodontia atraumática, recurso a cirurgia flapless, sempre que possível e sempre que necessário o preenchimento do gap através de processos regenerativos (recurso a biomateriais particulados ou/e membranas), independentemente da colocação tridimensional correta do implante. No entanto, algumas situações clínicas contraindicam a colocação imediata de implantes, das quais se salientam: a presença de patologia periapical extensa de origem endodôntica, doença periodontal não controlada, a impossibilidade de obtenção de estabilidade implantar primária durante a colocação, uma grande destruição a tábua óssea vestibular (devido à presença de fistula ou fratura radicular vertical extensa) e fatores inerentes ao próprio paciente, tornando inviável a colocação imediata do implante, sendo necessária uma regeneração prévia dos tecidos duros e cicatrização adequada dos tecidos moles peri-implantares, seguindo-se um tempo de espera, que poderá variar entre 4 a 6 meses, até nova intervenção cirúrgica para colocação implantar. Muitas vezes, é possível que o implante e a ROG sejam efetuados no mesmo tempo cirúrgico, no entanto sem carga imediata funcional ou não funcional. Relativamente à provisionalização, está descrito que a presença de uma coroa provisória, com adequado perfil de emergência, durante a fase de cicatrização é favorável à modulação dos tecidos moles peri-implantares, contribuindo para a preservação e manutenção da papila interdentária, possibilitando resultados estéticos muito aceitáveis. Sempre que possível esta restauração, deverá ser colocada em infra-oclusão (carga imediata não funcional), com vista a evitar forças oclusais excessivas e indesejáveis que possam comprometer o processo de osteointegração, já que que a presença de micromovimentos dentro de um limite de tolerância aceitável (50-15 Nw) são fundamentais à sua ocorrência. Nos casos, onde a colocação de implantes imediatos seja contra-indicada, recorrendo-se inicialmente a um processo regenerativo a indicação de restaurações provisórias, do tipo Maryland também se revelam bastante favoráveis à modelação dos tecidos moles, contribuindo também como proteção do local intervencionado, não colocando em causa a estética do paciente, nem alterações a nível da crista óssea, provocados pelo trauma de uma reabilitação removível. Com o presente artigo, pretende-se demonstrar os dois tipos de situações clínicas, descrevendo os passos cirúrgicos seguidos, critério de escolha e avaliação dos resultados obtidos face às condições clínicas presentes. APRESENTAÇÃO DOS CASOS Seguidamente descrevem-se dois casos clínicos, onde são expostos os dois tipos de situação clínica e as diferentes abordagens utilizadas. CASO 1 Paciente do sexo feminino, de 44 anos que compareceu à consulta de medicina dentária por fratura do dente 11. Ao exame radiográfico, contatou-se que o dente 11, para além de restaurações classe IV bastante extensas apresentava tratamento endodôntico antigo. Ao exame clínico observou-se que a fratura era infragengival, o que em termos reabilitadores, com recurso a uma coroa fixa e alongamento coronário, não traria os benefícios funcionais pretendidos, já que a proporção coroa raiz e o efeito de férula, seriam inferiores aos ideais. Após avaliação do caso e explicação à paciente optou-se por uma reabilitação implanto-suportada do 11 e coroa fixa do 21, já que este apresentava restaurações classe IV bastante extensas e infiltradas, o que comprometeria a estética, igualmente pretendida. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E REABILITADOR Iniciou-se a cirurgia com uma incisão intrasulcular de disto-vestibular de 12 a mesio-vestibular de 21, com posterior descolamento parcial dos tecidos, possibilitando um acesso cirúrgico menos lesivo aos tecidos. Seguiu-se a exodontia atraumática do 11 e colocação de implante Klockner Essential 4.0x 12mm e xenoenxerto (Cerabone da Botiss), para preenchimento do gap. Realizou-se carga imediata com provisório em resina acrílica, aparafusado. 15 dias após a cirurgia de colocação de implante iniciou-se o preparo do dente 21, tendo-se recorrido a um provisório em resina bisacrílica (Structur-Voco ) para protecção do coto e modelagem dos tecidos. Após um período de espera de 3 meses, reiniciou-se o procedimento reabilitador definitivo, tendo-se realizado a toma de impressão em dupla mistura, tendo-se utilizado como material o Affinis light and body da Colthène, a qual foi enviada para laboratório para iniciar a confecção de coroas em zircónio, aparafusado no caso do implante do 11 e cimentada no caso do coto do 21 com um cimento resinoso Rely x da 3M. 18

2 Fig. 1. Ortopantomografia inicial. Fig. 3. Fotografia intra-oral, frontal, pré-operatória. Fig. 2. Fotografia sorriso inicial. Fig. 6. Fotografia oclusal, vista palatina, pré-operatória. Fig. 4. Fotografia intra-oral, lateral direita, pré-operatória. Fig. 5. Fotografia intra-oral, lateral esquerda, pré-operatória. Fig. 10. Colocação de implante Klockner Essential 4.0x12mm e Cerabone. Fig. 7. Exodontia atraumática do 11. Fig. 8. Preenchimento do gap com xenoenxerto de origem bovina (Cerabone ). Fig. 13. Vista oclusal, após sutura, com parafuso de cicatrização. Fig. 11. Pilar de impressão em moldeira fechada. Fig. 12. Vista oclusal, após colocação do implante e preenchimento do espaço circundante com Cerabone. Fig. 14. Vista oclusal do estado de cicatrização dos tecidos moles, 8 dias pós cirurgia. Fig. 15. Vista frontal do estado de cicatrização dos tecidos 8 dias depois. Fig. 16. Remoção das restaurações infiltradas, classe IV, do dente 21. Fig. 17. Preparação do

3 Fig. 18. Colocação de coroa provisória imediata em resina bisacrílica do 21. Fig meses após cirurgia de colocação de implante, já com a segunda coroa provisoria no dente 21. Fig. 20. Estado do contorno gengival após a remoção de provisório do 21. Fig. 21. Estado de cicatrização e contorno gengival 3 meses após cirurgia de colocação do 11. Fig. 22. Vista oclusal do estado de cicatrização dos tecidos. Fig. 23. Pilar de impressão para tomada de impressão definitiva. Fig. 24. Toma de impressão (vista oclusal). Fig. 25 e 26. Coroas cerâmicas em Zircónio. Fig. 27 e 28. Relação entre coroa em zircónio aparafusada do 11 e tecidos moles.vista frontal e oclusal, respetivamente. Fig. 29. Coroas em Zircónio no 11 e 21 (vista frontal). Fig. 30. Coroas em Zircónio no 11 e 21 (vista frontal). Fig. 31. Reabilitação final (vista lateral direita). Fig. 32. Reabilitação final (vista lateral esquerda). 20

4 Fig. 33. Reabilitação final (vista oclusal). Fig. 34. Radiografia apical final. Fig. 35. Fotografia Final com afastadores. Fig. 36. Fotografia final do sorriso. CASO 2 Paciente do género masculino, de 46 anos, compareceu à consulta de medicina dentária com fratura do dente 11, que apresentava grande mobilidade e tonalidade mais escurecida. Na anamenese o paciente referiu ter sofrido um traumatismo durante um jogo de basquete, há aproximadamente 20 anos, tendo-se no exame radiográfico verificou-se uma grande perda óssea vertical, e ausência de tratamento endodôntico. Ao exame clínico verificamos que o dente 11 respondeu negativamente aos testes de sensibilidade pulpar, tendo-se concluído que este se encontrava necrosado. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E REABILITADOR Foi efetuada a exodontia do dente 11, tendo-se observado pequena perda óssea da parede vestibular. Seguiu-se a colocação de implante imediato Klockner Essential 4.5x12mm com 25 Nw de torque e regeneração óssea guiada, com Cerabone e Jason membrane da Botiss. Pela ausência de estabilidade primária adequada a carga imediata, optou-se por uma reabilitação provisória do tipo Mariland, durante um período de 6 meses, tendo-se realizado algumas alterações na mesma (no sentido de a tornar mais ovoide e convexa) para uma melhor modulação dos tecidos moles, com vista a um adequado perfil de emergência e melhor resultado estético. Após o período de espera, de 6 meses, optou-se por alterar a prótese provisória por uma reabilitação aparafusada, também provisória, por mais 4 meses, para uma maior estabilidade tecidular. Após esta fase, realizaram-se as impressões, utilizando Affinis light and body da Colthène, para a confeção de uma prótese definitiva aparafusada, em zircónio. Fig. 37. Ortopantomografia Inicial. Fig. 38. Fotografia frontal intra-oral inicial, pré operatória. Fig. 40. Radiografia apical inicial do 11. Fig. 41; Vista Frontal, após colocação imediata de implante, biomaterial e membrana. 22 Fig. 42. Fotografia pós-operatória com Meryland Provisória. Fig. 43. Vista frontal, 15 dias após cirurgia.

5 Fig. 61. Coroa definitiva em Zircónio (vista oclusal). Fig. 62. Estado de cicatrização dos tecidos, 10 meses após cirurgia (vista oclusal). Fig. 63. Pilar definitivo. Fig. 64. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista frontal). Fig. 65. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista lateral direita). Fig. 66. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista oclusal). Fig. 67. Fotografia final (vista frontal). Fig. 68. Fotografia final em sorriso. CONCLUSÃO Com os casos clínicos apresentados, pretendeu-se demostrar duas situações de extração com colocação imediata de implantes, que diferem no tipo de reabilitação provisória utilizada, em carga imediata (não funcional) ou a sua ausência. A opção do clínico deverá basear-se num conjunto de condições, descritas anteriormente, das quais ressalvamos a falta de estabilidade implantar primária, principalmente por ausência de volume ósseo adequado. Apesar da crescente pressão social para a obtenção de resultados cada vez mais rápidos e perfeitos sob o ponto de vista estético, o médico deverá estar consciente das limitações inerentes ao procedimento cirúrgico, bem como respeitar os timings adequados à cicatrização dos tecidos moles e duros para conseguir aliar a estética e funcionalidade com as expectativas do paciente. Bibliografia 1. Chung S, MacCullagh A, Irinakis T.Immediate loading in the maxillary arch: Evidencebased guidelines to improve success rates: A review.journal of Oral Implantology.2011; 37(5)4. 2. Coccheletto R, Vincenzi G. Delayed and immediate loading of implants in the aesthetic zone; A Review of treatment options.practical Procedures & AESTHETIC DENTISTRY.2003;15(9): Darby I,Chen S, Buser D. Ridge Preservation Techniques for Implant Therapy. The international Journal of Oral & Maxillofacial Implants.2009; Lemongello G. Customized provisional abutment and provisional restauration for an immediately-placed implant.practical Procedures & AESTHETIC DENTISTRY.2007;19(7): Tarnow D et al. Flapless postsxtracion socket implant placement in the esthetic zone: Part 1. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on facial-palatal ridge dimensional change-a retrospective cohort study. The International Journal of Periodontics& Restorative Dentistry.2014;34;(3). Fig. 72. Radiografia apical final. Fig. 73. Ortopantomografia final. 24

6 Fig. 61. Coroa definitiva em Zircónio (vista oclusal). Fig. 62. Estado de cicatrização dos tecidos, 10 meses após cirurgia (vista oclusal). Fig. 63. Pilar definitivo. Fig. 64. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista frontal). Fig. 65. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista lateral direita). Fig. 66. Coroa definitiva em zircónio, cimentada (vista oclusal). Fig. 67. Fotografia final (vista frontal). Fig. 68. Fotografia final em sorriso. CONCLUSÃO Com os casos clínicos apresentados, pretendeu-se demostrar duas situações de extração com colocação imediata de implantes, que diferem no tipo de reabilitação provisória utilizada, em carga imediata (não funcional) ou a sua ausência. A opção do clínico deverá basear-se num conjunto de condições, descritas anteriormente, das quais ressalvamos a falta de estabilidade implantar primária, principalmente por ausência de volume ósseo adequado. Apesar da crescente pressão social para a obtenção de resultados cada vez mais rápidos e perfeitos sob o ponto de vista estético, o médico deverá estar consciente das limitações inerentes ao procedimento cirúrgico, bem como respeitar os timings adequados à cicatrização dos tecidos moles e duros para conseguir aliar a estética e funcionalidade com as expectativas do paciente. Bibliografia 1. Chung S, MacCullagh A, Irinakis T.Immediate loading in the maxillary arch: Evidencebased guidelines to improve success rates: A review.journal of Oral Implantology.2011; 37(5)4. 2. Coccheletto R, Vincenzi G. Delayed and immediate loading of implants in the aesthetic zone; A Review of treatment options.practical Procedures & AESTHETIC DENTISTRY.2003;15(9): Darby I,Chen S, Buser D. Ridge Preservation Techniques for Implant Therapy. The international Journal of Oral & Maxillofacial Implants.2009; Lemongello G. Customized provisional abutment and provisional restauration for an immediately-placed implant.practical Procedures & AESTHETIC DENTISTRY.2007;19(7): Tarnow D et al. Flapless postsxtracion socket implant placement in the esthetic zone: Part 1. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on facial-palatal ridge dimensional change-a retrospective cohort study. The International Journal of Periodontics& Restorative Dentistry.2014;34;(3). Fig. 72. Radiografia apical final. Fig. 73. Ortopantomografia final. 24