UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ANTONIO AUGUSTO THOMÉ

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ANTONIO AUGUSTO THOMÉ ESTABILIDADE DOS TECIDOS EM IMPLANTES IMEDIATOS PASSO FUNDO 2009

2 1 ANTONIO AUGUSTO THOMÉ ESTABILIDADE DOS TECIDOS EM IMPLANTES IMEDIATOS Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh PASSO FUNDO 2009

3 2 ANTONIO AUGUSTO THOMÉ ESTABILIDADE DOS TECIDOS EM IMPLANTES IMEDIATOS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Christian Schuh - Orientador Prof.Dr. Cezar Augusto Garbin Prof. Dr. Alexandre Basualdo

4 3 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Christian Schuh por ter me concedido seu conhecimento e ter tido paciência durante esse tempo, muito obrigado. Aos meus professores que também são pessoas muito especiais. Aos meus colegas, em especial aos colegas Ricardo Mezzomo e Nédio Morandini que me aturaram durante todo esse tempo me ajudando me ensinando durante o curso. Por fim a todos meus colegas de curso e familiares que me deram força para chegar a mais essa conquista.

5 4 RESUMO A Implantodontia tradicional está fundamentada em um protocolo composto por dois tempos. No primeiro efetua-se a instalação cirúrgica do implante que permanece em repouso, para então ter início o segundo tempo, no qual são aplicadas cargas oclusais, após reabertura convencional. Por outro lado, implantes com carga imediata são aqueles que recebem carga mastigatória logo após os estágios cirúrgicos e protéticos, que são realizados em um mesmo momento, não necessitando da espera pelo processo de osteointegração. Foi então revista a literatura a fim de buscar quais os fatores a serem observados para se obter uma maior estabilidade dos tecidos periimplantares em implantes imediatos com recebimento de carga mastigatória. A carga imediata é uma técnica, utilizada quando se quer reduzir as etapas de colocação de implantes e preservar a harmonia natural dos tecidos moles. A reabilitação oral por meio de implantes osteointegrados com carga imediata é uma forma prática e segura de repor dentes, preservando a estética bucal e a função mastigatória através da manutenção dos tecidos. Palavras-chave: Implante imediato. Estética dentária. Extração dental. Prótese dentária.

6 5 ABSTRACT Traditional implant treatment is fundament in a two step protocol. On the first on, implant surgical installation is performed and remain without load, then second stage, in which occlusal load is applied, after conventional implant exposure. On the other hand, immediate load implants receive load immediately after surgical and prosthetic procedure, performed together without waiting osteointegration time. Literature was reviewed in order to find which factors should be observed to obtain better peri-implant tissue stability in immediately implants loaded. This is a technique, used when demanded the phase reduction to implant installation and preserve natural soft tissue harmony. Oral rehabilitation is a safe and easy technique to replace teeth, preserving esthetics and chew function by tissue maintenance. Key-words: Immediate implant. Dental esthetic. Dental extraction. Dental prosthesis.

7 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO. 7 2 REVISÃO DE LITERATURA. 9 3 CONCLUSÕES 27 REFERÊNCIAS 28

8 7 1 INTRODUÇÃO A carga imediata é uma técnica recente, utilizada quando se quer reduzir as etapas de colocação de implantes e preservar a harmonia dos tecidos moles quando observados os critérios necessários para a manutenção do espaço biológico. Já a Implantodontia osseointegrada tradicional está fundamentada em um protocolo com dois tempos cirúrgicos. No primeiro seria efetuada no osso a instalação cirúrgica do implante que permaneceria em repouso por um período de 4 a 6 meses, para então ter início o segundo tempo, no qual a prótese seria confeccionada e instalada. Implantes com carga imediata recebem carga mastigatória logo após os estágios cirúrgicos e protéticos, que são realizados em um mesmo momento, não necessitando da espera pelo processo de osteointegração. A reabilitação oral por meio de implantes osteointegrados com carga imediata é uma forma prática e segura de repor a falta de dentes, corrigindo a estética bucal e a função mastigatória (ANDRADE et al., 2006). Lazarra (1989), Conte et al. (2002), Schroop et al. (2003), Camargo (2007) relatam que a técnica de implantes imediatos é o aprimoramento das técnicas tradicionalmente empregadas, e consistem na instalação do implante no alvéolo de dentes recém extraídos. Tendo como grande vantagem deste procedimento a economia de tempo, uma vez que o implante é instalado na mesma sessão em que o dente condenado é extraído, sem que se aguarde o tempo necessário para o preenchimento do alvéolo por osso neoformado. Com isso, espera-se que o osso preencha essas lacunas e o implante fique totalmente em contato com o tecido ósseo, promovendo a manutenção da arquitetura óssea local através da supressão da reabsorção e facilitando a confecção da restauração protética. Se, por um lado, autores defendem que os implantes imediatos economizam tempo durante o tratamento, diminuem o trauma cirúrgico, e podem reduzir o processo de reabsorção do osso alveolar, por outro, críticas são feitas quanto à dificuldade de se posicionar corretamente o implante no momento da sua instalação, à falta de tecidos moles para o perfeito assentamento das bordas do retalho, e à possível perda da parede vestibular do alvéolo o que poderia causar a exposição do implante. A obtenção da

9 8 estética ideal na região anterior representa um dos grandes desafios da reabilitação com implantes (ARAÚJO et al., 2006; BOTTICELLI et al., 2006). Hämmerle e Lang (2001) propuseram a instalação de implantes imediatos suportando restaurações imediatas em áreas de grande demanda estética. A substituição imediata do dente perdido por um implante e uma restauração provisória acaba por preservar os tecidos perimplantares, evitando, portanto, a sua retração. A estabilidade dimensional dos tecidos moles periimplantares circunjacentes aos implantes imediatos suportam uma restauração imediata instalados em zonas estéticas. Essa condição dos tecidos foi dividida em 4 tipos, de acordo com o estágio de cicatrização dos tecidos moles e duros observados: Tipo 1, colocação imediata após a extração dentária, fazendo parte do mesmo procedimento cirúrgico. Para o Tipo 2, a maior área e volume de tecido mole, facilitando o manejo e reposicionamento do retalho, e o desaparecimento de patologias locais presentes no momento da extração. No Tipo 3 o preenchimento substancial do alvéolo por tecido ósseo, que facilita a instalação e estabilidade inicial do implante, e a cicatrização dos tecidos moles, que favorece o manejo do retalho. Para o Tipo 4, quando o osso alveolar e os tecidos moles se encontram completamente cicatrizados e a instalação pode ser mais segura. Foram pesquisados na literatura, cuidados necessários a serem tomados para se obterem reabilitações unitárias sobre implantes imediatos adequadas a longo prazo, visando a preservação da arquitetura dos tecidos moles e a osteointegração.

10 9 2 REVISÃO DE LITERATURA Brånemark et al. (1977) afirmaram que o momento oportuno para a instalação dos implantes seria aquele no qual o osso alveolar estivesse completamente cicatrizado, ou seja, aproximadamente 12 meses após a extração. Desde então, diversas propostas relacionadas ao período adequado para a instalação dos implantes após a extração dentária foram apresentadas. Tal fato levou à elaboração de diferentes classificações para os implantes conforme seu momento de instalação. Lazarra (1989) relata casos de instalação de implantes dentários tradicionais em uma posição favorável para a conclusão satisfatória do caso clinico depende do seu minucioso planejamento. As alterações morfológicas que ocorrem nos alvéolos dentários pós-extração dificultam ou até mesmo impedem o posicionamento ideal dos implantes, resultando assim em próteses com deficiências morfológicas, funcionais e estéticas dos elementos protéticos e tecidos gengivais. Esse processo de remodelação óssea, que reduz o volume do alvéolo no sentido vertical e horizontal, leva também à utilização de implantes mais curtos e de menor diâmetro. Isso justifica a indicação e a instalação de implantes imediatamente após a extração dentária, com o objetivo de minimizar os efeitos dessa reabsorção fisiológica. Além disso, com a arquitetura óssea alveolar preservada implantes com maiores dimensões podem ser utilizados e favorecer o seu correto posicionamento, tornando mais simples a reabilitação protética. Como nem sempre o volume do implante é suficiente para preencher completamente o alvéolo de cicatrização, o autor recomenda que todos os casos sejam recobertos por uma membrana não reabsorvível de politetrafluoretileno expandido, a fim de evitar a migração epitelial nas áreas onde o osso não ficou em contato direto com o implante e favorecer o preenchimento do defeito ósseo por células osteoblásticas. Com isso, espera-se que o osso preencha essas lacunas e o implante fique totalmente em contato com o tecido ósseo, promovendo a manutenção da arquitetura óssea local através da supressão da reabsorção e facilitando a confecção da restauração protética. Becker e Becker (1990) descreveram que a regeneração óssea ao redor de implantes instalados em alvéolos de extração pode ser melhorada com uma

11 10 técnica que consiste na realização de retalhos maiores, com incisões relaxantes, para que as membranas não reabsorvíveis, utilizadas para recobrir os implantes e defeitos, não fiquem expostas à cavidade bucal, o que aumenta a probabilidade de insucesso da regeneração. Em defeitos maiores o preenchimento das lacunas ósseas com osso autógeno previamente ao recobrimento com as membranas. Em caso de exposição da membrana e sinais de inflamação ou infecção, esta deve ser removida imediatamente e o retalho deve ser reposicionado. Após cerca de oito meses os implantes são colocados em função. As vantagens dos implantes imediatos são a diminuição do tempo de tratamento e permitindo a manutenção da arquitetura óssea local, o que minimiza a inflamação dos tecidos moles durante a cicatrização. Barzilay et al. (1991) instalaram implantes imediatos em macacos e realizaram a análise clínica, radiográfica e histológica com taxa de sucesso de 94,5%. Sugeriram, ainda, que a técnica apresenta vantagens sobre a convencional proposta por Brånemark et al. (1977), citando a possível manutenção de volume ósseo em altura e espessura, o menor número de procedimentos, a necessidade de utilização da prótese provisória por menos tempo e, principalmente, a redução do tempo total de tratamento, uma vez que não se faz necessária a completa cicatrização alveolar para a sua instalação. A avaliação das condições clínicas dos implantes foram realizadas de 2 em 2 meses por 6 meses observando os critérios: sinais visuais de inflamação, acúmulo de placa, mobilidade, índice de sangramento, profundidade de sondagem, local da inflamação, nível de inserção, profundidade gengival e condições oclusais. Além disso, foram realizadas avaliações radiográficas em 6 e 12 meses, para perda óssea, possível presença de interface entre implante e osso e presença de falha no componente protético. Os autores concluíram que implantes imediatos podem ser viáveis clinicamente com resultados previsíveis, além de estética e função satisfatórias. Landsberg (1994) propôs uma técnica cirúrgica modificada, para reposições de implantes vizinhos. Trata-se de uma incisão sobre o rebordo e quatro relaxantes para o rebatimento para a vestibular e lingual, possibilita o uso de enxerto gengival livre, inicialmente preconizado para implantes convencionais. Descreveu a técnica para ser utilizada em casos de implantes imediatos em 60 pacientes por um período de 2 anos, pois não envolve a

12 11 elevação de retalho, o que minimiza o trauma para os tecidos moles e duros do alvéolo preservando a topografia do rebordo. O implante imediato reduz significativamente o espaço do alvéolo, melhorando o potencial de regeneração óssea ao redor do mesmo. Além das vantagens já citadas em relação ao deslize coronal, o autor relata que o uso do enxerto gengival livre não causa a diminuição da profundidade de vestíbulo e não deixa cicatriz na mucosa alveolar, nem na mucosa vestibular da área operada. Esta técnica pode ser indicada para áreas onde se tem exigência estética. Lang et al. (1994) propõem a utilização de implantes transmucosos, onde o parafuso de cobertura fica completamente exposto à cavidade bucal em alvéolos de extração, recobrindo o defeito ósseo horizontal por uma membrana não reabsorvível adaptada ao pescoço liso desse tipo de implante. Em 21 casos, obtiveram absoluto sucesso durante os 30 meses de acompanhamento, sugerindo a viabilidade da técnica de implantes transmucosos. Quando não há exposição da membrana e os tecidos moles se mantêm de maneira semelhante ao que ocorre nos implantes imediatos sem enxertos ou nos implantes instalados pela técnica convencional. Então a utilização de membranas não reabsorvíveis recobrindo implantes imediatos com a técnica transmucosa é previsível podendo ser indicada com segurança. Becker et al. (1994) propuseram o preenchimento de pequenos defeitos ósseos adjacentes à implantes imediatos, onde o formato do alvéolo é divergente, com osso autógeno e sem o recobrimento por membranas. Houve formação óssea mais densa quando o osso autógeno foi utilizado e os materiais de preenchimento promoveram uma regeneração mais eficiente que quando apenas utilizado o coágulo. O uso de membrana previne que os tecidos moles do retalho colapsem para dentro do defeito e entre em contato com a superfície do implante. Os defeitos ósseos em implantes imediatos instalados em alvéolos frescos foram regenerados com sucesso quando realizado esse preenchimento em 100% dos casos em 50 implantes, o que garante uma confiabilidade à técnica. Fatores tais como: estabilidade do implante, presença de um coágulo estável e fechamento inicial do retalho são fatores que se não observados podem causar problemas na cicatrização dos tecidos periimplantares.

13 12 Rosenquist e Grenthe (1996) avaliaram 109 implantes imediatos instalados em 51 pacientes por 30 meses. Destes 7 implantes foram perdidos, indicando uma taxa de sobrevivência de 93,6%. Dos implantes perdidos 5 ocorreram em sítios onde os dentes foram extraídos por problemas periodontais, acumulando 92% de sobrevivência para esse tipo de indicação. Os outros dois implantes perdidos foram instalados em sítios não periodontais, acumulando um índice de sobrevivência de 95,8%. Dos 102 implantes que se mantiveram ao longo do estudo, cinco desenvolveram periimplantite, porém em 4 casos os pacientes apresentavam problemas periodontais. Em apenas 5 casos foi necessário o uso de membranas não reabsorvíveis para recobrir implantes, já que estes apresentavam roscas expostas devido a fraturas do osso alveolar ou reabsorções. Esse procedimento foi evitado ao máximo, pois é alto o risco de insucesso quando a membrana é exposta precocemente à cavidade bucal. Foi constatada remodelação óssea em todos os casos, porém houve melhor cicatrização e maior formação óssea nos pacientes não periodontais, quando comparado aos pacientes periodontais. Os implantes imediatos devem ficar totalmente submersos, ou deve-se lançar mão da técnica transmucosa, onde o parafuso de cobertura fica completamente exposto à cavidade bucal. Em alguns casos onde houve exposição parcial do parafuso de cobertura dos implantes instalados segundo a técnica submersa, os sítios desenvolveram infecções locais muito semelhantes às observadas em pericoronarites de terceiros molares. Em alguns casos houve recobrimento total ou parcial do parafuso de cobertura por osso, e este teve de ser removido para a conclusão protética do caso clínico. Portanto, a técnica de implantes imediatos diretos, sem a necessidade de enxertos ou membranas, é segura, apresentando como vantagem a preservação da arquitetura do osso alveolar, e permitindo, assim, um ótimo posicionamento dos implantes para a reabilitação protética. Por outro lado, a principal desvantagem é apontada a maior dificuldade de manipulação dos tecidos moles. Schwartz-Arad e Chaush (1997) avaliaram, por 5 anos em média, implantes imediatos com preenchimento das irregularidades das paredes entre o implante e o alvéolo com osso particulado e a sutura com reposicionamento coronal do retalho sem a utilização de membranas. Além disso, descreveram as vantagens e desvantagens em instalar os implantes em alvéolos de

14 13 extração ou em osso alveolar cicatrizado. Como vantagens verificaram a redução do tempo de tratamento, o menor número de procedimentos cirúrgicos, melhor estética devido ao bom posicionamento do implante e manutenção do osso alveolar em altura e espessura. Como desvantagens, a dificuldade de instalação do implante no caso do dente extraído estar mal posicionado e dificuldade de estabilidade primária. Complicações pequenas ocorreram em 16% dos casos e a taxa cumulativa de sobrevivência foi de 95% sem perda de implantes após a aplicação de carga, o que indica a previsibilidade desse tipo de tratamento. Rosenquist (1997) afirma que o deslize coronal do retalho é uma técnica eficiente para o selamento do alvéolo, mas sob o ponto de vista estético é menos satisfatória. A gengiva inserida é trazida para o topo da crista do rebordo, resultando em desvantagens estéticas temporárias como redução do volume vestibular do processo alveolar, deficiência da faixa vestibular de gengiva inserida, e um defeito na linha mucogengival, sendo necessários outros procedimentos no segundo estágio cirúrgico para tentar recuperar as condições iniciais. Porém, a experiência clínica nos tem mostrado ser esta uma técnica mais previsível que o enxerto no que se refere à manutenção do fechamento da ferida ao longo do tempo, sendo este o aspecto de maior importância a ser considerado, já que os eventuais prejuízos estéticos são contornáveis. Wöhrle (1998) instalou implantes imediatos e carga imediata com o principal objetivo de manter com previsibilidade a arquitetura dos tecidos moles e duros, visando melhorar os resultados estéticos e prevenir, dessa maneira, as seqüelas inerentes à exodontia. Para isso utilizou 14 pacientes que apresentavam contorno gengival adequado e ausência de inflamação ou patologia periapical. Foram instalados implantes imediatos em cinco incisivos laterais e nove incisivos centrais, onde a qualidade do osso variou de tipo II a tipo IV. A técnica preconizada inicia-se com uma delicada exodontia para promoção do menor trauma possível aos tecidos, seguida de uma cuidadosa curetagem para remoção de qualquer tecido mole remanescente. O leito ósseo foi feito de forma a permitir que a plataforma do implante ficasse a três milímetros da borda mais apical da gengiva marginal. Caso o implante tenha uma boa estabilidade inicial, a coroa do dente perdido poderia ser utilizada

15 14 como restauração provisória, sendo reembasada sobre o componente protético do implante. Foi confeccionado um guia em resina ajudando na localização espacial do provisório no momento do reembasamento para que o dente provisório ficasse exatamente na mesma posição do dente antes da extração. Em 6 meses os implantes foram restaurados definitivamente. A restauração imediata promoveu suporte aos tecidos moles, evitando sua remodelação e em apenas dois casos pela presença de doença periodontal os tecidos moles retraíram mais que 1 milímetro. Wilson et al. (1998) verificaram que o fator de maior influencia na taxa de osteointegração é o tamanho do defeito horizontal entre o osso alveolar e a superfície do implante. Para isso, biopsiaram 5 implantes imediatos 6 meses após a instalação, além disso, foi utilizado 1 implante realizado em sítio cicatrizado para servir como controle. A análise histológica mostrou que todos os implantes haviam obtido osteointegração com variadas áreas de contato osso-implante. Concluíram que com até 1,5 milímetros de defeito ósseo nenhum tipo de enxerto se faz necessário, em defeitos maiores, o preenchimento do defeito entre o osso alveolar e o implante pode ser considerado como alternativa de correção associado ou não a membranas dependendo da integridade da parede do alvéolo. Costa e Vaz (2000) relatam que excessivos traumas cirúrgicos, contatos prematuros e infecções são geralmente os causadores mais comuns da perda precoce de implantes. Além disso, outros fatores poderiam afetar o processo de osteointegração, tais como: juntamente com o estado de saúde do paciente, a qualidade óssea, hábitos parafuncionais, irradiação, experiência profissional, contaminação bacteriológica, número de implantes suportes de uma prótese e grau de trauma cirúrgico. Por outro lado, os autores descrevem um caso de carga imediata em que se foram alcançados os benefícios como redução do número de consultas e melhor arquitetura gengival. Kan e Rungcharassaeng (2000) ressaltaram a importância da seleção do paciente para aperfeiçoar os resultados clínicos. Pacientes em que o osso na face vestibular e proximal do alvéolo está 3 e 4 milímetros abaixo da margem do tecido mole, respectivamente, são as dimensões ideais. Foram utilizados dentes em acrílico como restauração provisória dos implantes, e após seis meses, estes foram substituídos pela restauração definitiva. A realização dessa

16 15 técnica é indicada para os 15% da população que apresentam um periodonto delicado com arcos gengivais bem marcados, onde o sucesso estético com a técnica convencional é muito difícil. A não elevação do retalho pode ser um dos fatores que aperfeiçoaram os resultados, uma vez que foi demonstrado que esse ato compromete o aporte sanguíneo e pode resultar em perda óssea. Além disso, o espaço que fica entre o osso e o implante na face vestibular é totalmente preenchido por novo osso, aumentando a espessura dessa parede podendo resultar em reabilitações com estética gengival e função adequadas. Hahn (2000) descreveu sobre as técnicas cirúrgicas em estágio único, com carga imediata e sem retalho. Os requisitos a serem observados são boa qualidade óssea (tipo I ou II), adequada altura e largura (12 a 16 mm x 3,8 mm), presença de dentes adjacentes que possam absorver as cargas oclusais e dessa forma proteger de função, a retenção primária no momento da cirurgia e tecido mole queratinizado com espessura adequada (3 mm). No tecido gengival que possuir menos espessura, cicatrização convencional deve ser considerada. A crista óssea deve estar 1 a 1,5 mm abaixo do implante, para possibilitar que os tecidos moles sejam suturados em torno do implante com a posterior colocação do cicatrizador. Com a seleção apropriada do caso, as vantagens de único procedimento cirúrgico e colocação de provisório, sem carga sobre o implante, podem ser oferecidas ao paciente com esse tipo de tratamento. Cooper et al. (2001) avaliaram implantes com restaurações unitárias em área estética maxilar restauradas 3 semanas após o primeiro estágio cirúrgico. Para isso avaliaram 58 implantes com taxa de sucesso de 96,2%. A média de perda de nível ósseo foi 0,4 mm em 12 meses. A média de ganho de papila foi 0,61 mm e gengiva vestibular 0,34 mm. Essa alta taxa de sucesso dos implantes com positivas respostas teciduais atingida na região maxilar anterior demonstra que esse protocolo de instalação, que consiste na aplicação de carga sobre implantes unitários após apenas um estágio cirúrgico e a determinação das respostas do osso cortical e tecidos moles, é viável e segura em 3 anos de avaliação pós-tratamento. Hämmerle e Lang (2001) definem como instalação tardia aquela realizada entre 8 e 14 semanas após a extração. A classificação do período de instalação do implante após a extração dentária estabelecida pela Terceira

17 16 Conferência de Consenso da International Team of Implantology - ITI objetivou solucionar as discordâncias conceituais previamente publicadas. Esse período foi dividido em 4 tipos, de acordo com o estágio de cicatrização dos tecidos moles e duros observado: - Tipo 1, colocação imediata após a extração dentária, fazendo parte do mesmo procedimento cirúrgico tendo como vantagens a redução do número procedimentos cirúrgicos, a redução do tempo de tratamento e a disponibilidade ideal de volume ósseo; como desvantagens, a dificuldade para a instalação do implante na correta posição tridimensional devido à morfologia do sítio implantar, o comprometimento do resultado estético final na presença de biótipo fino dos tecidos moles, a possível falta de mucosa queratinizada para o reposicionamento do retalho e a dificuldade técnica do procedimento. - Tipo 2, a maior área e volume de tecido mole, facilitando o manejo e reposicionamento do retalho, e o desaparecimento de uma patologia local presente no momento da extração são descritas como vantagens desse período de instalação; a dificuldade de instalação do implante no local ideal devido à morfologia do alvéolo, o aumento do tempo de tratamento, a reabsorção variável das paredes do alvéolo, a necessidade de procedimentos complementares e as dificuldades técnicas são descritas como desvantagens. - Tipo 3 - O preenchimento substancial do alvéolo por tecido ósseo, que facilita a instalação e estabilidade inicial do implante, e a cicatrização dos tecidos moles, que favorece o manejo do retalho, são descritos como vantagens do Tipo 3, entretanto, o aumento do tempo de tratamento, a reabsorção variável das paredes do alvéolo e a necessidade de procedimentos cirúrgicos complementares são descritas como desvantagens. - Tipo 4, quando o osso alveolar e os tecidos moles se encontram completamente cicatrizados, a instalação pode parecer mais segura, mas as desvantagens são semelhantes às do Tipo 3, principalmente quanto às variações do volume ósseo presente. Conte et al. (2002) avaliaram a importância do diagnóstico para a indicação da técnica de implantes imediatos. Desde que haja o diagnóstico preciso do caso, a técnica de implante imediato com restauração imediata pode ser indicada como a mais previsível e de menor número de procedimentos cirúrgicos. Dependendo do diagnóstico clínico e radiográfico dos tecidos moles,

18 17 os casos devem sofrer intervenções preventivas, como tração ortodôntica, enxertos ou troca de restaurações. Para tanto, sugerem a análise dos tecidos moles, análise radiográfica e análise trans-operatória. A análise de tecidos moles é muito importante no diagnóstico em implantes na área estética. O posicionamento gengival entre o dente condenado e o seu vizinho deve ser observado, devendo ter 1 a 2 mm de tecido para coronal no máximo, a medida que se posiciona mais apical iniciam as contra-indicações devido a absorção para apical do tecido mole. Touati e Guez (2002) afirmam a grande previsibilidade de implantes dentais unitários com protocolo de carga imediata para a reposição de dentes faltantes. Fatores tais como estabilidade primária do implante, design do mesmo e fenótipo dos tecidos moles e duros (não devem apresentar infecção periodontal ou apical, apresentar profundidade clinica de sondagem com 3 a 5 mm e a altura do alvéolo possibilitar a colocação de implantes 12 ou 13 mm) devem ser avaliados. Os autores relatam que devem ser tomados cuidados durante a seleção de casos e na etapa cirúrgica: preparo do sítio, seleção do tamanho do implante, presença de infecção no local o que poderia contraindicar a técnica, profundidade da osteotomia, fresta entre bordo ósseo e estabilidade primária. Esses fatores, associados a um acompanhamento multidisciplinar poderá prover à técnica uma estabilidade aceitável à saúde do implante, peça protética e tecidos moles adjacentes. Cardaropoli, Araújo e Lindhe (2003) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a seqüência de reparo pós-extração. Após a exodontia, uma série de eventos fisiológicos é desencadeada com a finalidade de raparar o alvéolo de extração. Nove cães foram submetidos à eutanásia 1, 3, 7, 14, 30, 60, 90, 120 e 180 dias após a extração. Os autores observaram o preenchimento do alvéolo por coágulo sanguíneo durante os três primeiros dias. Após sete dias, o coágulo começou a ser substituído por uma matriz provisória (infiltrado de fibroblastos), e aos 14 dias, teve início o processo de remodelação e aposição de novo osso. Oitenta e oito por cento do volume do alvéolo foi preenchido por osso mineralizado aos 30 dias de reparação. Dos 60 aos 90 dias ocorreu a formação de uma ponte de osso mineralizado separando o tecido mucoso do alvéolo de cicatrização. Com 120 a 180 dias, foi possível

19 18 observar a maturação dos tecidos peri-implantares com maior aposição de osso no alvéolo de cicatrização. Schropp et al. (2003) avaliaram 46 pacientes (31 mulheres e 15 homens) submetidos à extração e implante imediato, sem carga, e as alterações nos tecidos ósseo e gengival por meio de sondagem periodontal e subtração radiográfica e relataram que cerca de 50% de redução do volume horizontal da crista alveolar pode ocorrer num período de 6 a 12 meses, sendo que dois terços dessa perda de volume ocorrendo nos três primeiros meses. Ocorrem reduções verticais com maior intensidade nos casos de extrações múltiplas quando comparados às extrações unitárias. A instalação imediata, segundo esses autores, seria aquela realizada entre três e 15 dias após a extração dentária. O preenchimento por osso neoformado dos defeitos característicos de implantes imediatos é considerado um processo previsível. No entanto, os autores não encontraram a mesma previsibilidade na formação óssea em fenestrações ou deiscências na face vestibular de implantes, sugerindo técnicas complementares de regeneração para esses casos. Kan, Rungcharassaeng e Lozada (2003) analisaram radiograficamente as alterações do tecido ósseo e clinicamente a estabilidade dos tecidos moles durante acompanhamento prospectivo de 35 implantes imediatos com carga por 12 meses, e concluíram que essa técnica apresenta excelente previsibilidade quanto à taxa de sobrevivência dos implantes (100%). Além disso, a estabilidade dos tecidos duros e moles nessa técnica imediata é semelhante, ou ainda melhor que a obtida nos implantes instalados pela técnica convencional, com exodontia, aguardo na cicatrização e posterior instalação do implante. Covani et al. (2004) afirmaram que é necessária a observação e cuidado em todas as etapas do procedimento de instalação de implantes imediatos sem carga, desde o momento da extração, que deve ser o menos traumática possível para tecidos moles e duros, até a instalação do implante na posição ideal para a restauração. Foram avaliados 15 pacientes (9 homens e 6 mulheres) entre 31 e 54 anos com a necessidade de extração de um único dente, o qual foi realizado sem o rebatimento de retalho e a colocação imediata do implante. Foram avaliados 6 meses após os níveis de altura óssea, níveis de papila mesial e distal, largura de gengiva queratinizada e posição da junção

20 19 mucogengival dos tecidos circundantes. A cicatrização dos tecidos moles se deu em 1 a 3 semanas, sem complicações. A previsibilidade do caso está ligada à indicação correta, quando o alvéolo está preservado e os tecidos moles, sem dilacerações. Botticelli, Berglundh e Lindhe (2004) relataram a colocação de implantes imediatos, sem carga, com um total de 21 alvéolos de extração. Após a extração com rebatimento total do retalho e instalação dos implantes, foi avaliada a distância do osso remanescente à superfície do implante em todas as faces, profundidade do defeito, altura da crista óssea e espessura do osso remanescente na porção vestibular e palatino/lingual. No total 52 defeitos marginais foram observados, sendo 21 na face vestibular, 17 na face palatina/lingual, e 14 nas faces proximais. A dimensão dos defeitos na maioria dos sítios foi igual ou menor que 2 milímetros. Em apenas 8 locais o defeito horizontal era maior ou igual a 3 milímetros. Nenhum material de preenchimento ou membrana foi utilizado, e o reposicionamento do retalho manteve os parafusos de cicatrização expostos à cavidade bucal, porém todos os defeitos estavam recobertos pelas margens do retalho. Em 4 meses de cicatrização, todos os implantes receberam nova intervenção para afastamento total do retalho e tomada de novas medidas dos defeitos, e esse procedimento permitiu observar que a grande maioria dos defeitos verticais e horizontais havia sido preenchida por osso neoformado. Apesar do sucesso do preenchimento completo de quase todos os defeitos ósseos visualizados na primeira etapa cirúrgica, os autores atentam para a grande reabsorção da espessura das porções vestibular e palatino/lingual dos alvéolos, constatando uma redução de 56% do volume da parede óssea vestibular do alvéolo e de 30% na parede palatino/lingual. A barreira de colágeno, neste caso, durante a fase inicial de cicatrização, pode impedir o colapso do tecido mole para o interior do defeito. Portanto, os defeitos ósseos que ocorrem quando da instalação do implante imediato cicatrizam com previsibilidade, mesmo quando materiais de preenchimento ou membranas não são utilizados. Brochu, Anderson e Zarb (2005) compararam a influência de carga imediata e tardia na altura da crista óssea e sua estabilidade no tempo zero e 4 meses. Para isso utilizaram 20 implantes colocados na região anterior da maxila de 10 pacientes. Foram utilizados implantes TiUnite com diâmetro de

21 20 3,75 mm e no mínimo 10 mm de comprimento. As medidas foram realizadas em 4 lados de cada implante. Os resultados mostraram que a média de perda óssea no grupo com carga imediata foi de 0,69 mm, já para o grupo com carga tardia a média foi de 0,53 mm não mostrando diferença estatística entre os dois grupos de tratamento. Alem disso, os resultados mostraram que a perda óssea foi menor entre as mulheres. Portanto a carga imediata não influencia a altura da crista óssea. Os autores relatam que a medida por sondagem clínica dos através do tecido gengival pode obter a avaliação da altura óssea vestibular e lingual, a qual não pode ser aferida por meio de radiografias. Vanden Bogaerde, Rangert e Wendelhag (2005) avaliaram a carga imediata e carga recente de implantes TiUnite em alvéolos recém extraídos em maxila, por 18 meses. A principal vantagem da instalação de implantes dessa forma é a colocação imediata, diminuindo o tempo cirúrgico, possibilitar a colocação do provisório e minimizar a atrofia dos tecidos duros e moles. Para isto 19 pacientes foram tratados com este protocolo num total de 50 implantes. A taxa de sucesso foi de 100 % após o tempo de avaliação. A média de reabsorção da crista óssea foi de 0,9 mm, o que indica que a colocação de implantes em alvéolos de recém extração parece ser um procedimento seguro e confiável quando utilizado este protocolo, pois os implantes obtiveram estabilidade primária mesmo na presença de alvéolos grandes. No entanto as próteses foram realizadas com contatos muito leves durante a oclusão. Grunder, Gracis e Capelli (2005) avaliaram a relação tridimensional entre osso e implante com a estética dos tecidos moles em torno do implante utilizando plataforma switching. Essa relação estabelece as bases para uma situação estável e harmônica dos tecidos moles. Em algumas situações osso faltante é um fator limitante para estética, mas em outras é possível manter a altura óssea em torno dos implantes quando se utiliza essa relação implanteabutment. Além disso, devem ser observados fatores como: distância entre implante e dente adjacente, entre dois implantes (3 mm), volume ósseo vestibular (2 mm) e preservação da área papilar especialmente em resultados à longo prazo. Cornelini et al. (2005) acompanharam 22 implantes imediatos através da análise de radiografias, índice de placa, índice de mucosite, nível de inserção dos tecidos moles e variação na posição das papilas. Implantes com defeito

22 21 horizontal maior que 2 milímetros foram recobertos com membrana reabsorvível, e receberam em até 24 horas uma restauração provisória parafusada, evitando a presença de cimento na área de cicatrização. A taxa de sobrevivência dos implantes alcançada foi de 100%, e a estabilidade dos tecidos periimplantares ao longo do estudo indicaram até 1 milímetro de recessão gengival na face vestibular dos implantes avaliados. Os parâmetros clínicos observados apresentaram resultados muito semelhantes aos obtidos com a técnica convencional de colocação de implantes que aguarda a cicatrização e a osteointegração. Kinsel e Lamb (2005) avaliaram a relação entre tecidos moles e duros em torno do implante, analisando fatores tais como: interrelação biológica entre dente e implante, impacto entre superfície microtopográfica do implante na diferenciação celular, colonização bacteriana (microgap), dimensões biológicas verticais e horizontais e, por fim, histologia das estruturas circundantes. Para se obter as condições ideais, os tecidos devem ter 3 mm de tecido gengival coronal. Além disso, o sítio recipiente do implante, design do implante, técnica cirúrgica e localização influenciam a estética dos tecidos moles, quando observadas as distâncias entre implantes e o bordo gengival 2 mm coronal à borda óssea para possibilitar a estabilidade das restaurações estéticas. Portanto, o desenvolvimento de contorno gengival ideal e restauração definitiva devem coexistir com a biologia dos tecidos circundantes, especialmente a sua vascularização durante e após o tempo cirúrgico. Andrade et al. (2006) afirmaram que espaço biológico em dentes é definido como uma barreira biológica formada por tecido epitelial e conjuntivo que veda o segmento tecidual do meio bucal. Em implantes, esse espaço biológico apresenta características semelhantes em tamanho e composição tecidual. Fatores tais como biocompatibilidade dos componentes transmucosos; contaminação deste componentes e número de retiradas e recolocações, podem interferir na integridade e saúde do espaço biológico como barreira. Neste contexto apresentaram um caso clinico de instalação de implante imediata, bem como do provisório, pós-exodontia na região estética. Os fatores que podem influenciar a formação e a posição dessa barreira biológica são: posição do implante, tempo de instalação, tipo do pilar protético, tipo do implante, angulação, superfície do implante e higiene oral do paciente.

23 22 Então, esses fatores, se observados, garantem uma resposta biológica dos tecidos gengivais ideal estética e funcionalmente. Araújo et al. (2006) instalaram implantes imediatos em cães e avaliaram o comportamento do osso alveolar e dos tecidos moles circundantes. Foram instalados implantes imediatos em 6 cães, através de técnica transmucosa e rebatimento do retalho mucoperiostal, visando permitir a tomada de medidas intra-operatórias da espessura das paredes ósseas da face vestibular e lingual. Então, quanto menor a espessura do osso alveolar remanescente, e quanto menor a fenda entre o implante e o osso residual, maior o grau de reabsorção, pois a análise dos resultados indicou que a fenda existente entre o implante e as paredes do alvéolo é preenchida com osso neoformado e que o processo de remodelação óssea inerente à cicatrização alveolar continua mesmo com a instalação imediata do implante, reduzindo o volume das paredes alveolares. Isso indica que a instalação do implante não é capaz de preservar a dimensão do rebordo alveolar. Tanto as paredes vestibular e lingual sofreram absorção, além disso, na porção vestibular ocorreu também perda de osteointegração. Botticelli et al. (2006) compararam o comportamento do osso ao redor de implantes imediatos instalados em alvéolos de extração com aquele ao redor de implantes instalados em alvéolos produzidos para simular o defeito ósseo obtido após o implante em alvéolos de extração. Foram observadas diferenças na cicatrização de cada caso, sugerindo que, nos alvéolos naturais, as alterações dimensionais são muito maiores que nos alvéolos artificiais. Os resultados mostraram que os defeitos nas 4 paredes com diferentes dimensões que ocorreram na porção marginal após a colocação do implante foi corrigida com o preenchimento e então cicatrizado. Os autores concluem que os defeitos marginais podem ser corrigidos durante a cicatrização com altos índices de osteointegração. Somanathan et al. (2007) avaliaram a estética dos tecidos moles na implantodontia. O sucesso do tratamento com implantes demanda a melhor estética gengival possível associada à função do implante. Então foram comparadas as técnicas imediatas sem retalho, imediata com retalho e implantes tardios em restaurações unitárias na região anterior de maxila, sendo então utilizados 106 participantes com 21, 22 e 63 casos respectivamente. Os resultados mostraram que a melhor formação de papila foi 2,6 mm para o

24 23 grupo imediato sem retalho, após 3 meses de avaliação. Do ponto de vista periodontal ficou evidente que quando a distância da base do ponto de contato das coroas e a altura do osso interproximal foi menor que 5 mm a papila estava presente em 100% dos casos, quando esta distância aumentou para 6 mm a taxa caiu para 46,5% e quando atingiu 7 mm 24%. Pode-se concluir então que a reconstrução imediata sem retalho é o melhor tratamento para se obter uma estética adequada. Avila et al. (2007) avaliaram implantes com carga imediata revisando a literatura. O conceito de implante imediato se tornou popular recentemente devido ao menor trauma reduzindo o tempo operatório, decréscimo da ansiedade do paciente, alta taxa de aceitação e melhor função e estética. Por outro lado, a seleção de casos deve ser muito meticulosa, necessitando boa qualidade óssea, tratamento de superfície de implante, aplicação de torque adequado e, além disso, cuidados com a cirurgia e a reabilitação protética para que se obtenham os resultados esperados. Guirado et al. (2007) descrevem a colocação imediata de um sistema de implantes (3i - Certain prevail implant) visando a preservação da crista óssea, com avaliação de 6 meses dos efeitos deste implante sobre o osso. Para isso 10 implantes com 5 e 6 mm de diâmetro (incisivos laterais e centrais respectivamente) foram aplicados em sítios de alvéolos de recém extração em 3 homens e 7 mulheres. A altura do osso adjacente foi avaliada por meio de radiografias em 15 dias, 1, 2, 3, e 6 meses. Após este período a média de perda óssea foi de 0,05 mm para face mesial, 0,07 mm para a distal dos incisivos centrais. Já para os laterais os valores foram 0,07 mm e 0,06 mm respectivamente. Portanto este design de implantes com este nova plataforma switching é uma maneira simples e efetiva de se minimizar a perda circunferencial de osso em torno dos implantes. Camargo (2007) relata que implantes imediatos que recebem restaurações imediatas vêm sendo apresentados como uma opção de tratamento confiável para a reposição de dentes condenados. No entanto, dúvidas com relação à estabilidade dos tecidos periimplantares utilizando esta técnica são levantadas. Neste estudo, 12 pacientes tiveram seus incisivos centrais superiores condenados substituídos por implantes imediatos e restaurações imediatas. Durante 18 meses foram acompanhados o

25 24 comprimento das coroas implanto-suportadas e a distância entre a ponta das papilas e a borda incisal dos dentes vizinhos. Não foi observada diferença significativa entre as medidas obtidas. Os resultados obtidos podem ser atribuídos ao rigoroso critério de seleção dos casos e a técnica cirúrgica aplicada. Então, os tecidos moles periimplantares de implantes imediatos com restaurações imediatas, mantiveram-se estáveis ao longo dos 18 meses de observação atingindo os critérios necessários para o sucesso do implante. Canullo e Rasperini (2007) avaliaram a resposta e a preservação dos tecidos moles e duros peri-implantares quando se utiliza a plataforma switching de implantes colocados imediatamente após a exodontia em sítios saudáveis. Para isso foram avaliados 10 implantes com carga imediata colocados em alvéolos de dentes recém extraídos em maxila sem comprometimento do tecido ósseo, com diâmetro de 6 mm de plataforma e abutment de 4 mm transmucoso instalado no mesmo momento da cirurgia de colocação dos implantes. A restauração protética definitiva foi realizada em 3 meses. O acompanhamento clínico-radiográfico foi realizado a cada 6 meses avaliando fatores tais como: profundidade de sondagem, recessão e altura de papila. Os resultados, em média de 22 meses de avaliação, mostraram que todos implantes mostraram osteointegração clinicamente. A perda de altura óssea foi, em média, de 0,78 mm. A estabilidade de tecidos moles e duros peri-implantares pode ser conseguida através da técnica de implantes imediatos, pois esse tipo de plataforma pode preservar os tecidos e portanto se obterem melhores resultados estéticos. Donati et al. (2008) avaliaram a carga imediata funcional de implantes na reposição de dentes unitários, com dois diferentes procedimentos de instalação. Para isto utilizaram 151 indivíduos que necessitavam deste tipo de reabilitação. No grupo 1 foi realizado o preparo tradicional (com brocas) com procedimento de preparo para colocação de implante e carga imediata funcional. No grupo 2 foi realizada a técnica associada a modelagem óssea (onde é realizada a compressão alveolar do trabeculado). Foram avaliados clinica e radiograficamente em 3 e 12 meses. Os resultados mostram que 3 implantes (5,5% do grupo 2 e 1 implante do grupo 1 (2%) falharam na osteointegração e tiveram de ser removidos. A quantidade de perda óssea foi 0,31 mm no grupo 1, 0,25 mm no grupo 2 e 0,38 mm no grupo controle. Após

26 25 12 meses sem diferença significativa entre os grupos testados. Pode-se concluir que a carga imediata quando apresenta boa estabilidade primária pode ser considerada como um tratamento válido na reposição de um dente único, mantendo os tecidos peri-implantares e reduzindo a perda da crista óssea. Yeung (2008) analisou as bases biológicas para o manejo de tecidos moles na implantodontia restauradora. Um bom acabamento estético requer saúde peri-implantar dos tecidos moles o que é caracterizado pelo selamento do tecido mole, espaço biológico, zona queratinizada gengival e controle efetivo de placa. A dimensão do espaço biológico normalmente indica onde a margem gengival final estará, então a aposição e estabilidade do osso alveolar em torno do implante determina onde a margem gengival se assenta. Portanto, é de suma importância o planejamento e execução dos procedimentos na implantodontia a fim de preservar ou recriar o formato do osso alveolar o qual dará suporte aos tecidos moles periodontais circundantes. Rosa et al. (2008) avaliaram a colocação de implantes pós exodontia, o que reduz o tempo de espera entre as etapas cirúrgicas e o número de sessão clinicas para reabilitação. Os autores compararam 2 técnicas, sendo uma a instalação do implante em alvéolo íntegro e outra em alvéolo comprometido por perda óssea vestibular, a qual foi corrigida com um enxerto autógeno da tuberosidade da maxila no mesmo momento da extração. A técnica de reconstrução óssea vestibular associada à instalação de implante unitário imediatamente após a exodontia provê a manutenção do arcabouço gengival necessitando de acompanhamento em longo prazo com resultados satisfatórios até o momento. Rosa et al. (2009) descrevendo a restauração alveolar imediata pós exodontia com implantes platform switching e a colocação de enxertos em implantes comprometidos pós exodontia na região de incisivo central superior. Foram tomados cuidados para que fossem observados o posicionamento do implante, a inserção da lâmina óssea no defeito alveolar até o nível da plataforma e a promoção de um espaço que permite a acomodação do tecido mole para permitir o sucesso desse caso clínico. O resultado obtido em 100 dias sugere a formação de uma tábua óssea vestibular com altura e espessura adequadas, e perfil de emergência da prótese, o que permite (associado a

27 26 plataforma) a estabilização da margem gengival o que representa um resultado satisfatório e promissor.

28 27 3 CONCLUSÕES O sucesso de implantes com carga imediata está diretamente relacionado a uma adequada seleção, planejamento e execução de cada caso não sendo considerado como substituto da técnica convencional, mas um tratamento para os casos em que os seus princípios estejam bem indicados. Deve-se atentar para as condições do alvéolo e tecidos moles imediatamente após a exodontia para então proceder à instalação de implante imediato e a colocação do provisório, obtendo assim resultados satisfatórios na manutenção da arquitetura dos tecidos peri-implantares e osteointegração. Além disso, características tais como: altura radiográfica da crista óssea; espaço biológico; cor e textura gengiva; índice de placa; profundidade clínica de sondagem; faixa de gengiva inserida; a relação entre dentes vizinhos e implantes; necessidade de preenchimento ósseo; angulação e tipo do implante; pilar protético; adaptação, perfil de emergência e tempo de permanência do provisório; e padrão de higiene, devem ser observados para manter a estabilidade dos tecidos peri-implantares e a função do implante e peça protética. Implantes com carga imediata se constituem numa excelente alternativa para atender a expectativa do paciente, tanto pelo estado de conforto póscirúrgico quanto pelo fato de não existir o período convencional de espera da osseointegração, resultando em estética e função imediatas.

29 28 REFERÊNCIAS ANDRADE, A. D.; et al. Espaço biológico e outros fatores que influenciam na estética periimplantar: relato de um caso / Biological width and some factors that influence peri-implant esthetic: a case report. Rev. bras. Odontol. São Paulo, v. 63, n. 1/2, p , ARAÚJO, M. G.; et al. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. Copenhagen, v. 32, n. 6, p , ARAÚJO, M.G.; et al. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Impl Res; Copenhagen, v. 17, n. 6, p , AVILA, G.; et al. Immediate implant loading: current status from available literature. Implant Dent; Baltimore, v. 16, n. 3, p , BARZILAY, I.; et al. Immediate implantation of a pure titanium implant into an extraction socket: report of a pilot procedure. Int J Oral Maxillofac Implants; Lombard, v. 6, n. 3, p , BECKER, W.; BECKER, B. E. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case reports. Int Periodontics Restorative Dent. Chicago, v. 10, n. 5, p , BECKER, W.; et al. Autogenous bone grafting of bone defects adjacent to implants placed into immediate extraction sockets in patients: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard, v. 9, n. 4, p , BOTTICELLI, D.; et al. Bone tissue formation adjacent to implants placed in fresh extraction sockets: an experimental study in dogs. Clin Oral Impl Res; Copenhagen, v. 17, n. 4, p , BOTTICELLI, D.; BERGLUNDH, T.; LINDHE, J. Resolution of bone defects of varying dimension and configuration in the marginal portion of the peri-implant bone. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol; Copenhagen, v. 31, p. 4, n , BRANEMARK, P-I.; et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg; Stockholm, v. 16, n. 2, p , BROCHU, J. F.; ANDERSON, J. D.; ZARB, G. A. The influence of early loading on bony crest height and stability: a pilot study. Int J Prosthodont; Lombard, v. 18, n. 6, p , CAMARGO, L. O. A. Análise prospectiva da estabilidade dos tecidos moles ao redor de implantes imediatos com restaurações imediatas em incisivos

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