Joel A. Lamounier Medicina UFSJ

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1 II DIA NACIONAL DE COMBATE À FOME OCULTA Joel A. Lamounier Medicina UFSJ Fortificação Alimentar: Ferro no Combate e Controle da Anemia Ferropriva na Criança Viçosa/MG de Novembro 2014

2 CONCEITOS Enriquecimento de alimentos: é a adição de alimentos para restaurar o valor nutricional perdido no processamento. Fortificação de alimentos: é a adição de nutrientes para intensificar o valor nutricional do alimento KRAUSE, 11ª ed.

3 CONSIDERAÇÕES GERAIS As deficiências de minerais e vitaminas atingem 2/3 da população mundial, sendo considerado um grave problema de nutrição pública.(fao/who). A fortificação de alimentos é apontada como estratégia mundial de combate às carências nutricionais, com o objetivo de minimizar a prevalência da deficiência por micronutrientes (FISBERG, M. 2002).

4 CONSIDERAÇÕES GERAIS A fortificação pode ser direcionada a grupos populacionais específicos como: crianças, gestantes, nutrizes. Não tem o objetivo farmacológico ou terapêutico, pois não soluciona todos os problemas, pois é impossível colocar todos os micronutrientes em um único alimento.

5 CONSIDERAÇÕES GERAIS A fortificação erradicou a maioria das deficiências de vitaminas e minerais dos países industrializados (ZANCUL, M.S.,2004). Os alimentos utilizados devem ser amplamente consumido pelos grupos de risco. Os mais utilizados são: cereais (farinhas, pães), produtos lácteos, sal, açúcar e condimentos, óleo de soja. Considerar os limites de acesso aos alimentos fortificados industrializados.

6 Anemia e deficiência de ferro x Fortificação de alimentos

7 Diagnóstico da anemia e deficiência de ferro Exames laboratoriais Hemograma Hemoglobina, aspecto das hemácias (VCM, HCM, RDW) Contagem de reticulócitos Determinação do estado do ferro corporal ferro, CLTF, saturação da transferrina, ferritina, protoporfirina eritrocitária, receptores da transferrina, hepcidina

8 Diagnóstico: Anemia e deficiência de ferro Exame laboratorial Estoques depletados * falha da incorporação do ferro no heme - RDW (índice de variação do tamanho dos GV) Def. Fe sem anemia Def. Fe com anemia Talassemia Hemoglobina normal normal Contagem de reticulócitos RDW (red cell distribution width) normal normal normal ou normal normal normal VCM normal normal Ferritina normal Saturação transferrina Protoporfirina eritrocitária* normal normal ou normal normal

9 Diagnóstico da anemia e deficiência de ferro Estágios 1º - Depleção Oferta é incapaz de suprir as necessidades, produzindo inicialmente redução dos depósitos. 2º - Deficiência Se o balanço negativo continua, instala-se a 2ª.fase, caracterizada por eritropoiese diminuída 3º - Anemia Forma grave que ocorre após um longo período, quando os estoques já foram depletados. Concentração sanguínea de hemoglobina abaixo dos padrões de normalidade para idade e sexo. WHO 2001, Ministério da Saúde 2007

10 Anemia ferropriva Deficiência de ferro ANEMIA APENAS A PONTA DE UM ICEBERG! Prevalência anemia > 40% - deficiência Fe 2,5x maior

11 GRUPOS VULNERÁVEIS: - Gestantes - Lactentes - Pré-escolares FATORES DE RISCO: - Prematuridade - Baixo peso ao nascer - Velocidade de crescimento - Alimentação inadequada - Introdução tardia de alimentos fontes de ferro - Ingestão insuficiente e perdas do mineral (SIGULEM, 1988)

12 CONSEQUÊNCIAS prejuízos para desenvolvimento mental e psicomotor redução da resistência às infecções aumento da morbimortalidade infantil Crianças entre seis e 24 meses apresentam risco duas vezes maior para desenvolver a doença

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15 70 % CARDOSO et al, ,1 % NEVES et al, ,8 % 26,2 % SANTOS, ,4 % OLIVEIRA et al, ,7 % SANTOS, ,6 % VIEIRA et al, ,6 % MUNIZ et al, ,4 % 55,1 % SANTOS, ,1 % BRUNKEN et al, 46,4 % 2002 OLIVEIRA et al, ,9 % 27,4 % HEIJBLOM et al, 2007 ALMEIDA et al, ,8 % 54 % NEUMAM et al, 2000 SILVA, ,3 % 30,2 % ASSUNÇÃO et al, ,8 % 83,1% BUENO et al, ,6 % 46,9 % MONTEIRO et al, ,8 % 80 % 70,3 % ROCHA, 2006 MATTA et al, ,2 % MIRANDA et al, ,1 % 71,7 % CAPANEMA, 2002

16 Epidemiologia - Prevalência Anemia como problema de saúde pública (OMS) Significado do problema Prevalência % Grave > 40 Moderado Leve 5 20 Sem significado < 5

17 ANEMIA - TENDÊNCIA TEMPORAL Belo Horizonte - Crianças de Creches 2001: 28,6% 2005: 26,8% 2011: 23,6%

18 Anemia por Deficiência de Ferro Estratégias para Prevenção e Controle

19 Anemia - Prevenção Individual Coletiva Baixa prevalência Alta prevalência

20 DEFICIÊNCIA DE FERRO ANEMIA Intervenção Individual = Puericultura Incentivo ao aleitamento materno Adição de carne, vísceras, peixe e aves nas dietas. Estimular o consumo de alimentos ricos em vitamina C nas refeições para melhorar a absorção do ferro Leite de vaca evitar e suplementar com ferro Uso de fórmulas infantis enriquecidas com ferro Introdução de alimentos não-lácteos fortificados com ferro Prevenção com uso de medicamento (ferro) doses preconizadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

21 Estratégias de Prevenção - Coletiva Fortificação de Alimentos de Largo Consumo (farinhas, cereais, açúcar, suco, leite, água, etc.) Perspectivas: - Caráter preventivo; - Grande alcance populacional; - Não depende de decisão individual; - Não alterar as características organolépticas do alimento; - Economicamente viável.

22 Programas de Fortificação com Ferro Prevenção e Controle Anemia por Deficiência de Ferro BRASIL

23 Alimentos Fortificados Com Ferro Biscoito: Nogueira et al.,1992 Leite (Fe + Vit C): Torres et al.,1995 Suco de Laranja: Almeida et al.,2003 Feijão: Fisberg et al.,2003 Arroz: Marchi et al, 2004; Bagni et al.,2009, Beinner et al 2010 Água (Fe + Vit C): Dutra-de- Oliveira et al., 1994, Beinner et al., 2003, Capanema et al., 2005 Sprinkles (Fe + Zinco): Beinner, Lamounier, Pessoa 2008 Trigo e Farinha de Milho: Resolução 344/2002 da ANVISA

24 Fortificação alimentar com ferro no Brasil e suas características Autor/Ano Veículo alimentar Sal de ferro Redução da anemia Duração do estudo Nogueira et al. (1992) Biscoitos Hemoglobina bovina 75% para 0% 3 meses Dutra de Oliveira et al. (1994) Água Sulfato ferroso 58% para 3% 8 meses Torres et al. (1995) Leite em pó Sulfato ferroso + vitamina C Torres et al. (1996) Leite ferro aminoácido quelato Braga (1996) Fórmula láctea Sulfato ferroso + ácido ascórbico 66,4% para 20,6% 72,8% para 18,0% 6 meses 62,3%, para 26,4% 12 meses - 6 meses Fisberg et al. (1998b) Biscoitos e pães Ferro aminoquelato 32% para 11% 2 meses Ferreira (2000) Leite Sulfato ferroso + vitamina C 63,24% para 33,82% 6 meses Giorgini et al. (2001) Pães Ferro quelato 62% para 22% 6 meses De Paula e Fisberg (2001) Açúcar Triglicinato quelato 38,1% para 19,7% 29,4% para 19,6% 6 meses Tuma et al. (2003) Farinha de mandioca Ferro aminoquelato 22,7% para 8,0% 4 meses Fisberg et al. (2003) Feijão em pó Pirofosfato férrico 13% para 0% 4 meses Almeida et al. (2003) Suco de laranja Sulfato ferroso 60% para 20% 4 meses Beinner et al. (2005) Água Sulfato ferroso 43,2% para 21% 8 meses Almeida et al. (2005) Água Sulfato ferroso + vitamina C 45,9% para 31,1% 6 meses Beinner et al. (2009) Arroz Pirofosfato férrico 69,1% para 25% 5 meses Bagni et al. (2009) Arroz Biglicinato quelato 37,8% para 23,3% 4 meses

25 PROGRAMA Fortificação Farinha de Trigo e Farinha de Milho com Ferro A partir de 18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e de milho devem ser fortificadas, segundo a resolução do Ministério da Saúde com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de ácido fólico por 100 g de farinha

26 Fortificação de alimentos - ANVISA Fortificação de alimentos: fortificação obrigatória das farinhas de milho e trigo (junho 2004) Para cada 100g de farinha 4.2 mg de ferro 150 mcg de ácido fólico Obrigatoriedade da fortificação das farinhas de milho e trigo com ferro e ácido fólico (Resolução 344/2002 da ANVISA - a partir de 18 de junho de 2004, devem ser fortificadas com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de ácido fólico por 100 g de farinha)

27 FORTIFICAÇÃO DE FARINHA DE MILHO E TRIGO Avaliar impacto da fortificação da farinha de trigo níveis de Hemoglobina em crianças < 6 anos. - Nenhum efeito foi observado nos níveis de Hemoglobina. Pode ser parcialmente explicado pelo consumo insuficiente de farinhas e/ou pela baixa biodisponibilidade do ferro adicionado.

28 ARROZ FORTIFICADO Dia 27 de novembro 2013 às 10h30, Mauricio de Sousa, o mais famoso desenhista brasileiro, recebe empresários, representantes de associações de classe, jornalistas e formadores de opinião na sede da Mauricio de Sousa Produções para um lançamento importante: Dia Nacional de Combate à Fome Oculta e a adesão da Mônica e sua mãe, Dona Luísa, ao projeto do Arroz Vitaminado!

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30 PROGRAMA AGUA DE FERRO

31 DEFICIÊNCIA DE FERRO ANEMIA Intervenção Coletiva Programa Água de Ferro EQUIPE Joel Alves Lamounier FM/UFMG Flávio Diniz Capanema FM/UFMG Daniela da Silva Rocha FM/UFMG Carlos Alberto Nogueira de Almeida UNAERP Jose Eduardo Dutra de Oliveira USP/RP Bolsistas de iniciação cientifica

32 PROGRAMA ÁGUA DE FERRO PROPOSTA - Programa de Intervenção Nutricional de Caráter Populacional. INOVAÇÃO - Utilização da água potável como veículo para suplementação de micronutrientes (Ferro e Vitamina C).

33 PROGRAMA ÁGUA DE FERRO PROPOSTA DE ATUAÇÃO: Distribuição diária e gratuita de água fortificada com Sulfato Ferroso e Vitamina C em livre demanda. Amostra aleatória randomizada para avaliação nutricional do (peso e altura) e determinação de hemoglobina através Hemocue. Controle final com a mesma amostra inicial.

34 HEMOCUE Permite a determinação fotométrica da hemoglobina em sangue não diluído.

35 Fortificação da Água - Dose: 5mg de ferro elementar por litro - 50 mg de ácido ascórbico por litro

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37 PROGRAMA ÁGUA DE FERRO Tipo de estudo: longitudinal, antes-depois; População: crianças de 6 a 74 meses; Período realizado: junho a dezembro de 2005; Intervenção: água fortificada com ferro e vitamina C; Tempo de intervenção: cinco meses.

38 PROGRAMA ÁGUA DE FERRO PÚBLICO-ALVO: Crianças institucionalizadas das creches conveniadas da Regional Leste da Prefeitura de Belo Horizonte entre 6 e 72 meses de idade. Total de Crianças: Total de Creches: 24

39 Local de estudo Local: regional Leste de Belo Horizonte Número de creches: 24 Número de crianças amostra: 318

40 PROGRAMA ÁGUA DE FERRO EVOLUÇÃO DA MÉDIA DA HB ANTES E APÓS O TRATAMENTO COM ÁGUA FORTIFICADA

41 PROGRAMA ÁGUA DE FERRO PORCENTAGEM DE DESNUTRIÇÃO, RISCO DE DESNUTRIÇÃO E NORMALIDADE DE ACORDO COM O ÍNDICE P/I, ANTES E APÓS A FORTIFICAÇÃO COM SULFATO FERROSO. Estado nutricional Desnutrido Z score < -2 Risco de desnutrição -1 < Z score < -2 Eutrófico Z score > -1 Antes da fortificação Depois da fortificação N % N % 18 6,3 07 2, , , , ,9

42 PROGRAMA ÁGUA DE FERRO IMPACTO: 1) REDUÇÃO DE ANEMIA: 69% 2) REDUÇÃO DE DESNUTRIÇÃO: Índice Peso/Idade: desnutrição = 60,3% 3) CUSTO: U$ 2,50 / criança / mês.

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46 Anemia Volume 2011 (2011), Article ID , 5 pages

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48 I Encontro LatinoAmericano de Alimentos Infantis Enriquecidos com Ferro Belo Horizonte 29 navembro a 1 de dezembro de 2007

49 Conclusões Fortificação com Ferro No Brasil, a anemia ferropriva é um problema de saúde pública que, infelizmente, ainda está longe de ser resolvido. Durante várias décadas, esforços têm sido realizados para implementar programas que reduzam a anemia e a deficiência de ferro. O sucesso destes programas apresenta limitações não atribuíveis à falta de conhecimento sobre a doença, mas a intervenções pouco efetivas ou decisões políticas. Fortificacao de alimentos constitui alternativa viável de ampla cobertura para todas faixas populacionais.

50 OBRIGADO!