ANEMIAS ANEMIAS NUTRICIONAIS

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1 ANEMIAS Prof. Fernanda Osso A anemia caracteriza-se por uma deficiência no tamanho e número de eritrócitos (hemácias) (fig.1), ou na quantidade de hemoglobina que eles contém. Esta deficiência prejudica a função básica dos eritrócitos que é a troca gasosa (entrega de O2 e retirada de CO2) deles com os tecidos corporais. Para classificar uma anemia deve-se observar o tamanho e o conteúdo de hemoglobina do eritrócito, conforme descrito abaixo: TAMANHO Eritrócitos Eritrócitos hipocrômicos e microcíticos Fig. 2: Note como os eritrócitos apresentam uma uniformidade de tamanho e coloração. Já os hipocrômicos e microcíticos, apresentam-se bem menores, de tamanhos irregulares (anisocitose) e com o centro da célula hipocorado. MACROcítica VCM MICROcítica VCM anemia ferropriva = microcitose + hipocromia VCM = volume corpuscular médio CHCM = conteúdo de hemoglobina corpuscular médio Fig.1: Classificação da anemia segundo tamanho e conteúdo de hemoglobina do eritrócito As anemias podem resultar da deficiência de nutriente (anemias nutricionais), sendo o ferro, B12 e ácido fólico os principais envolvidos, ou de condições como hemorragias, anormalidades genéticas, doenças crônicas ou intoxicação por drogas (anemias não nutricionais). ANEMIAS NUTRICIONAIS HIPOcrômica CHCM NORMOcítica VCM normal CONTEÚDO DE HEMOGLOBINA NORMOcrômica CHCM normal Anemia Ferropriva È caracterizada pela produção de eritrócitos pequenos (microcítica) e com menos hemoglobina (hipocrômica) e representa o último estágio de um período prolongado de privação de ferro. Fisiopatologia As 6 principais causas para deficiência de ferro são: 1. ingestão inadequada: dieta pobre (vegetarianos que não consomem ferro-heme, melhor absorvido) 2. absorção inadequada: - diarréia - acloridria (o meio ácido é importante para transformar o ferro na sua forma absorvível, ferrosa) - doença intestinal - gastrite atrófica - gastrectomia parcial ou total (menor produção de ácido) - interferência medicamentosa (antiácidos, cimetidina, tetraciclina e colestiramina) 3. aumento da necessidade: para expansão do volume sanguíneo (infância, adolescência, gra videz e lactação) 4. maior excreção: menstruação excessiva, hemorragias, úlceras hemorrágicas, hemorróidas sangrantes, varizes esofagianas, enterite, colite, ancilostomíase e câncer. 5. defeito na liberação das reservas: inflamação crônica e doença crônica 275

2 Tab.1: Comportamento dos parâmetros bioquímicos relacionados à anemia ferropriva Parâmetro Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV comentário TIBC De forma adaptativa, a capacidade de ligação do ferro vai aumentando na medida que a depleção piora. Ferritina (armazena) Absorção de ferro Ferro plasmático Saturação de Transferrina* (transporte) < < 10 A medida que a depleção aumenta, a ferritina, que é uma PTN de armazenamento de ferro, vai diminuindo, na tentativa de manter o suprimento de ferro orgânico De forma adaptativa, a capacidade de absorção de ferro vai aumentando na medida que a depleção piora. < < 60 < 40 Quanto maior o estágio, menor é o conteúdo de ferro sérico. Se a saturação de transferrina = ferro/ TIBC, se a < 15 < 10 medida que evolui o estágio, o ferro (numerador) e a TIBC (denominador), a saturação só pode *saturação de transferrina = ferro sérico => valores < 16 significa eritropoiese ineficaz TIBC. Estágios da deficiência O estado de ferro no indivíduo pode variar de anemia(equilíbrio -) a sobrecarga (equilíbrio ). O equilíbrio pode ser dividido em 3 estágios: Estágio I: depleção das reservas de ferro com baixa concentração Estágio II: depleção com redução da eritropoiese, aumento da concentração de receptores de transferrina e protoporfirina eritrocitária livre. Estágio III: anemia com suprimento inadequado de ferro para síntese de hemoglobina A anemia só ocorre nos estágios III de equilíbrio (-) Manifestações Clínicas da Anemia Ferropriva - Função muscular inadequada: desempenho ocupacional e tolerância à exercícios - envolvimento neurológico: fadiga, anorexia, apatia - retardo no desenvolvimento em crianças - alteração cognitiva em crianças: essa alteração pode preceder a anemia evidente - na gestação: bebês com BPN e aumento da mortalidade perinatal Diagnóstico da Anemia Ferropriva morfologia celular (tamanho e coloração). Os principais parâmetros bioquímicos utilizados são: 1. Ferritina: avalia as reservas de ferro (deficiência e excesso). Possui baixa especificidade, ou seja valor normal não exclui deficiência em ferro.(chemin,16). Atenção: segundo OMS, maiores de 5 anos com ferritina sérica < 15ng/dl = esgotamento dos estoques de ferro. 2. Saturação da transferrina: < 16% = deficiência de ferro acentuada 3. conteúdo de ferro sérico É um parâmetro bastante instável, variando com o ritmo circadiano. Seus valores são mais elevados pela manhã e mais baixos a noite. 4. hemoglobina: É o indicador recomendado pela OMS para diagnóstico de anemia, porém apresenta as seguintes limitações: - Só diagnostica quando a anemia já está presente, que é o estagio mais avançado da deficiência. - não indica o tipo de anemia - Pode dar muito falso positivo 5. receptor de transferrina solúvel no soro: sua presença no plasma é uma medida inicial do desenvolvimento de deficiência de ferro e não é mascarado por inflamação. Tratamento da Anemia Ferropriva Deve ser focado no tratamento da doença de base ou na extinção da causa da anemia, devendo ser o principal objetivo a repleção das reservas de ferro. O tratamento consiste de suplementação medicamentosa de ferro + intervenção nutricional. Para realizar o diagnóstico da anemia ferropriva é necessária a associação de parâmetros bioquímicos e de 276

3 Suplementação medicamentosa As doses de suplementação são definidas levando com conta sexo, idade e estado fisiológico. Prevenção nas crianças: Em estudo citado pela referência, não houve evidência de que suplementação diária com sulfato ferroso seja vantajosa na prevenção de anemia em menores de 5 anos, comparada à suplementação com dose semanal. Prevenção nas gestantes: De acordo com a OMS deve-se suplementar 30 a 60mg de ferro elementar, 1x/semana em todas as gestantes. Equivalentes a 30mg de Fe elementar: 150mg de heptahidrato de sulfato de ferro ou 90mg de fumarato de ferro ou 250mg de gluconato ferroso) Intervenção Nutricional A Fortificação de alimentos com ferro (sulfato ferroso, glutamato ferroso e lactato ferroso) é visto como um dos caminhos mais eficazes na prevenção e controle da deficiência de ferro. Os principais alimentos usados como veículo tem sido: Os grupos de maior risco para desenvolvimento dessa anemia são adolescentes, grávidas, alto consumo de bebidas alcoólicas, terceira idade, consumo crônico de anticonvulsivante e contraceptivos orais além de dieta inadequada. Absorção e metabolismo do Ácido Fólico A absorção do ácido fólico ocorre no intestino delgado. Após ser absorvido pelos enterócitos, o ácido fólico ganha a circulação sanguínea na forma de 5- metiltetrahidrofolato (5 - metilthfa), que é metabolicamente INATIVA. Para se transformar em THFA, sua forma ATIVA, o 5-metilTHFA precisa perder o grupamento metila através de uma reação que tem a B12 como fator chave. Portanto, fica clara a necessidade da B12 para a ativação e conseqüente utilização do ácido fólico pelo organismo. Os sinais hematológicos de deficiência se manifestam inicialmente nos neutrófilos e posteriormente nos eritrócitos. Manifestações Clínicas Cereais Sal Açúcar Leite condimentos Fadiga fraqueza Dificuldade de concentração Palpitações irritabilidade A fortificação com a vitamina C é também utilizada para melhorar a biodisponibilidade do ferro nos alimentos fortificados. ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO Hiperhomocisteinemia A homocisteína é um intermediário formado quando da metabolização do aminoácido essencial metionina, que apresenta efeito tóxico aos vasos sanguineos, quando em níveis elevados. Por este motivo, existem rotas de eliminação deste aminoácido, são elas: 1. excreção renal: esta via é regulada pela Vit. B6 e visa a diminuição sérica da homocisteina. 2. Retorno da homocisteína a metionina: esta transformação novamente de homocisteína em metionina é realizada por enzimas que possuem como cofatores a B12 e o folato. Portanto, a ausência deles impede esta rota de eliminação da homocisteina, gerando hiperhomocisteinemia. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS A anemia megaloblástica é geralmente causada por deficiência de B12 ou ácido fólico. Ambos são essenciais à síntese de nucleoproteínas (DNA celular), de maneira que sua ausência gera distúrbios nesta sintese com conseqüente alteração morfológica e funcional em eritrócitos, leucócitos e plaquetas. A alterações hematológicas são as mesmas para deficiência de B12 ou folato. Segundo Chemin,16 os sintomas aparecem em estágio avançado de anemia, exceto em idosos, que podem apresentá-los em anemia leve. A deficiência de ácido fólico é tradicionalmente associada à anemia megaloblástica. Entretanto, sabe-se que deficiências marginais ou mesmo alterações de seu metabolismo, pode podem se associar a vários desfechos gestacionais ( má formação congênita, abortos, sangramentos, descolamento de placenta, BPN, prematuridade, pré eclampsia) além de câncer e doenças cardiovasculares. Diagnóstico O melhor indicador de deficiência de folato é o folato eritrocitário. Entretanto, os parâmetros abaixo também se relacionam com deficiência: Folato sérico < 140ng/ml Valores de homocisteína >16mcmol/mL sugerem inadequação de folato Tratamento médico A reposição de folato acima de 1mg/dia pode ocultar uma possível deficiência de B12 por corrigir a megaloblastose. Isto é prejudicial pois, se a deficiência de B12 persistir, pode ocorrer lesão neurológica irreversível. 277

4 Tratamento Nutricional 350mg/dia é necessário para manter homocisteína normal 650mg/dia para homocisteína elevada 400mg/dia para mulheres que planejam engravidar 4.000mg/dia para mulheres com história de DTN na gravidez EXERCÍCIO 1) Pacientes com anemia por deficiência de ferro, tem como forma de tratamento mais utilizada a ingestão de: (Prefeitura Municipal de Campinas - São Paulo - SP) sulfato ferroso fumarato férrico fumarato ferroso sulfato férrico sulfato fumarato 2) Dos itens abaixo o que intensifica a absorção de ferro é: (Prefeitura Municipal de Campinas - São Paulo - SP) (F) fosfato tanino oxalato ácido ascórbico tanino oxalato 3) Nas recomendações que podem ser feitas para o indivíduo com anemia ferropriva, deve-se incluir: ( Prefeirura Municipal Maricá) 5) A anemia ferropriva caracteriza-se por apresentar: (Prefeitura de Porto da Folha sergipe) microcitose; hipocromia; RDW elevado, baixa com o ferro elevada, ferritina baixa e reticulócitos microcitose; hipocromia; RDW baixo, baixa saturação de transferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuída, ferritina baixa e reticulócitos ( C ) microcitose; hipocromia; RDW baixo, elevada com o ferro diminuida, ferritina baixa e reticulócitos microcitose; hipocromia; RDW elevado, elevada com o ferro diminuída, ferritina baixa e reticulócitos N.R.A 6) Com relação ao metabolismo do ferro e a anemia ferropriva, qual destas afirmativas não está correta? (Secretaria Estadual de Saúde PE) o ferro pode ser absorvido em qualquer parte do TGI, mas a maior parte é absorvida no íleo terminal as manifestações da carência de ferro incluem alterações neurológicas e comportamentais As manifestações clínicas na fase inicial da carência de ferro são pobres As causas mais comuns na infância incluem ingestão e/ou absorção ineficientes de ferro O íon ferroso é mais facilmente absorvido que o íon férrico não-heme, porque é a forma melhor utilizada; evitar ingerir grandes quantidades de chá ou café com as refeições e evitar ingestão concomitante de vitamina C heme, porque é a forma melhor utilizada e evitar ingerir grandes quantidades de chá ou café com as refeições não-heme, porque ser a forma mais biodisponível e evitar a ingestão de alimentos ricos em tanino e vitamina C heme e aumento da ingestão de alimentos ricos em tanino e vitamina C heme, ricos em taninos, porém não ingerir concomitantemente vitamina C 7) A anemia megaloblastica é causada pela deficiência de: (Secretaria Estadual de Saúde) vitaminas B1 e E B12 e ácido fólico Vitaminas A e D Vitaminas C e E Biotina e B1 8) É imprescindível a atenção à biodisponiilidade do ferro para evitar anemia. Para tal, recomenda-se o consumo de alimentos fonte de ferro combinado a: ( Secretaria Estadual de Saúde) gema de ovo leite milho trigo frutas cítricas 4) Nos casos de anemia megaloblástica, o diagnóstico alternativo da deficiência de cobalamina é a avaliação do estado nutricional de folato. O melhor indicador para essa avaliação é: (Mesquita) homocisteína sérica folato em leucócitos folato plasmático absorção de folato folato em eritrócitos 9) Assinale (V) para a(s) afirmativa(s) verdadeira(s) e (F) para a(s) falsa(s): (Secretaria Estadual de Saúde Acre) ( ) A deficiência de ferro dietético, especialmente do ferro-heme, constitui o principal fator determinante das anemias em escala mundial ( ) O parâmetro mais sensível para avaliar a anemia ferropriva é a hemoglobina ( ) O ferro não - heme apresenta menor biodisponibilidade que o ferro heme. Porém, sua 278

5 absorção pode ser melhorada quando seu consumo está associado ao ácido ascórbico ( ) No planejamento dietético para anemia ferropriva devem-se considerar o alimentos ovo, carne de vaca e soja porque são boas fontes de ferro disponível ( ) o tamanho, forma e idade das hemácias, bem como sua carga de hemoglobina, são utilizados para indicar a etiopatogenia das anemias GABARITO 1A 2D 3B 4E 5A 6A 7B 8E 9B 10D 11B 12D A seqüência correta de cima para baixo é: V; V; F; V; V V; F; V; F; V V;V; V; F; F F; F; V; V; V V; F; V; F; F 10) Considerando a hemoglobina como ferramenta diagnóstica na anemia ferropriva, marque a alternativa correta. (NutMed) Os sintomas normalmente surgem com uma Hb de 11 mg/dl Ela é um dos primeiros parâmetros a de alterar na deficiência de ferro Seus valores em indivíduos apresentam variação mínima Isoladamente não consegue diagnosticar o tipo de anemia 11) A anemia por deficiência de ferro é caracterizada por hemácias microcíticas, apresentando sinais e sintomas de diversos sistemas corporais, tais como (temporário Estado (FESPE) : Tolerância à exercícios anorexia Maior acidez gástrica Melhor desempenho ocupacional Pele desidratada 12) A Biodisponibilidade dos nutrientes está relacionada à possibilidade de aproveitamento após sua ingestão. Contudo, estudos científicos demonstram que a interação entre alimentos é determinante na utilização orgânica de alguns nutrientes. Com base nestas informações, a sugestão adequada de um cardápio para uma jovem que possui anemia ferropriva está apresentada em: (UNIRIO) brócolis, arroz, feijão, carne bovina, cuscuz e mate. alface, arroz, feijão, fígado bovino, pudim de leite e suco de caju. cenoura, arroz, feijão, frango, iogurte com fruta e chá preto. couve, arroz, feijão, carne bovina, goiabada e suco de laranja. brócolis, arroz, feijão, fígado bovino, doce de figo com queijo e mate. 279