Fortificação de alimentos e políticas públicas no Brasil: análise crítica

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1 XI Jornada de Atualização em Nutrição Pediátrica Fortificação de alimentos e políticas públicas no Brasil: análise crítica Lara Lívia Santos da Silva Mestre em Nutrição e Saúde - UFG Doutoranda em Nutrição em Saúde Pública FSP/USP 25 de Agosto de 2017 O que é a fortificação de alimentos? É o processo de adicionar vitaminas e minerais em um alimento para melhorar sua qualidade nutricional Prevenir ou reduzir a ocorrência de deficiência de micronutrientes em uma população ou grupos populacionais específicos. Fonte: Mühlenchemie (WHO, 2006) 1

2 Por que a deficiência de micronutrientes é um problema de saúde pública? 2 bilhões de pessoas no mundo Crianças < 5 anos ( demanda e múltiplas doenças) Países desenvolvidos e em desenvolvimento Impacto direto em indivíduos e sociedades Crianças < 5 anos: 20,9% anemia (PNDS 2006) 17,4% DVA (Bailey et al, 2015; Brasil, 2007) Tipos de Fortificação Fortificação em massa: fortificação de alimentos amplamente consumidos pela população em geral mandatória Fortificação destinadas a populações-alvo: fortificação de alimentos para grupos populacionais específicos (ex: fórmulas infantis) voluntária ou mandatória Fortificação orientada pelo mercado (market-driven fortification): fortificação voluntária de alimentos realizado pela indústria (WHO, 2006) 2

3 Vantagens Desvantagens 13/09/2017 Outros tipos de Fortificação Fortificação Caseira (home fortification ou point-of-use fortification): adição de uma mistura de vitaminas e minerais em pó em alimentos prontos para o consumo Biofortificação: técnica de melhoramento genético que possibilita elevar o teor de micronutrientes dos alimentos modificação da reprodução e genética das plantas (WHO, 2006; WHO, 2011; Nestel et al, 2006) Fortificação de alimentos industrial : Vantagens e desvantagens Não requer a mudança de hábitos alimentares Ampla cobertura populacional Ótimo custo-benefício Socialmente aceita Baixo risco de intoxicação Importante em locais com baixa disponibilidade de alimentos fonte de vitaminas e minerais Resultados à longo prazo Não eficaz em locais com deficiências mais graves Depende da disponibilidade e engajamento da indústria alimentícia Não optativa para os indivíduos com EN adequado (WHO, 2006; Brasil, 2007) 3

4 Políticas Públicas de Fortificação de Alimentos no Brasil Fortificação do sal com iodo Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes Políticas Públicas de Fortificação de Alimentos no Brasil Fortificação do sal com iodo Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes - NutriSUS 4

5 Iodo Iodo: elemento traço essencial para a produção de hormônios tireoidianos (T4 e T3) metabolismo e crescimento físico e neurológico Baixa ingestão de iodo Hipotireoidismo DDI (Brasil, 2007) Deficiência de iodo: Hipotireoidismo Principais distúrbios: Bócio endêmico (hipertrofia da glândula tireoide) Cretinismo (retardo mental grave e irreversível) Surdo-mudez, anomalias congênitas, dentre outros... (Brasil, 2007) 5

6 Excesso de iodo Tireoidite Crônica autoimune (Tireoidite de Hashimoto) Hipertireoidismo induzido por iodo Consumo: - Sal de cozinha - Alimentos industrializados (Medeiros-Neto, 2009) Iodação do Sal no Brasil: histórico 1974: Lei nº 6.150: obrigatoriedade da iodação de todo sal produzido no Brasil 10-30mg de I/kg 1994: criação do PNCDDI 40 60mg de I/kg 2003: RDC nº mg de I/kg 2013: RDC nº mg de I/kg 1953 Lei nº 1.944: obrigatoriedade da iodação do sal para consumo humano nas áreas de bócio endêmico 1983: criação do Programa de Combate ao Bócio Endêmico (MS/INAN) 1999: Portaria 218: mg de I/kg 1956 Emenda: todo o sal para consumo humano 2005: Programa Nacional para Prevenção e Controle dos DDI (MS) Pró-iodo (Brasil, 2007; Brasil, 2013) 6

7 Iodação do Sal no Brasil: histórico 1974: Lei nº 6.150: obrigatoriedade da iodação de todo sal produzido no Brasil 10-30mg de I/kg 1994: criação do PNCDDI 40 60mg de I/kg 2003: RDC nº mg de I/kg 2013: RDC nº mg de I/kg 1953 Lei nº 1.944: obrigatoriedade da iodação do sal para consumo humano nas áreas de bócio endêmico 1983: criação do Programa de Combate ao Bócio Endêmico (MS/INAN) 1999: Portaria 218: mg de I/kg 1956 Emenda: todo o sal para consumo humano 2005: Programa Nacional para Prevenção e Controle dos DDI (MS) Pró-iodo (Brasil, 2007; Brasil, 2013) Iodação do Sal no Brasil: histórico 1974: Lei nº 6.150: obrigatoriedade da iodação de todo sal produzido no Brasil 10-30mg de I/kg 1994: criação do PNCDDI 40 60mg de I/kg 2003: RDC nº mg de I/kg 2013: RDC nº mg de I/kg 1953 Lei nº 1.944: obrigatoriedade da iodação do sal para consumo humano nas áreas de bócio endêmico 1983: criação do Programa de Combate ao Bócio Endêmico (MS/INAN) 1999: Portaria 218: mg de I/kg 1956 Emenda: todo o sal para consumo humano 2005: Programa Nacional para Prevenção e Controle dos DDI (MS) Pró-iodo (Brasil, 2007; Brasil, 2013) 7

8 Inquéritos Nacionais - monitoramento 1955 (MS) 20,7% escolares (MS) 14,7% escolares 2001: Projeto Thyromobil 1,4% escolares Mas... excesso de iodo em 86% 2010 (SP) 58% escolares excesso de iodo / :PNAISAL concentração urinária de iodo (dados nacionais - escolares): - 9,7% déficit - 20,4% adequada - 25,2% mais que adequada - 44,6% excessiva (Brasil, 2007; Brasil 2016) Análise crítica PORÉM... Monitoramento periódico (produto e população) Evitar carência ou excesso de iodo!! Harmonização das políticas de iodação do sal com as demais iniciativas voltadas para ingestão de sódio Identificação dos grupos de risco para a deficiência de iodo (gestantes 57% DI - SP?) Mais estudos!! 8

9 Políticas Públicas de Fortificação de Alimentos no Brasil Fortificação do sal com iodo Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes - NutriSUS Ferro Mineral essencial que atua principalmente na síntese de células vermelhas do sangue e no transporte do oxigênio no organismo. Deficiência de ferro: - Compromete o desenvolvimento cognitivo e psicomotor; - Diminui a imunidade celular, que resulta na menor resistência às infecções; - Baixo desempenho escolar e baixa produtividade na vida adulta; - risco de morbidades e mortalidade infantil e materna; - Principal causa da anemia (50% dos casos) (WHO, 2001) 9

10 Ácido fólico Forma sintética da vitamina B9 (folato) Funções: - Síntese, replicação e reparo do DNA e RNA - Coenzima no metabolismo de ácidos nucleicos e aminoácidos - Formação de células sanguíneas e de alguns constituintes do sistema nervoso (Ebara, 2017) Deficiência de folato Defeitos do Tubo Neural (DTN) - Espinha bífida e anencefalia fetal Espinha bífida Anencefalia (Ebara, 2017) 10

11 Defeitos no Tubo Neural Recomendações 400 μg AF/dia para mulheres que estão tentando engravidar (início: 2 meses antes) 400 μg AF/dia até 12 sem. gestacionais (WHO, 2007) 55,4% gestações não são planejadas Descoberta da gravidez após 12 semanas gestacionais (Viellas et al, 2014) Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: histórico 1999: Compromisso Social para Redução da Anemia Ferropriva ( 1/3 de ADF até 2003) Enriquecimento facultativo das farinhas de trigo e milho com ferro 2001: Consulta pública obrigatoriedade da fortificação das farinhas com 4,2 mg de ferro/ 100 g de farinha (30% IDR) Sugestão de incluir o ácido fólico (150 µg/100 g) (Brasil, 2007) 11

12 Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: histórico RDC 344/2002 fortificação obrigatória de todas as farinhas de trigo e milho* comercializadas no Brasil (Vigência: desde 18/06/2004) Público População brasileira Teor adicionado na fortificação Mínimo 4,2mg ferro /100g Mínimo 150µg ácido fólico /100g * Farinhas pré-embaladas na ausência do cliente e prontas para oferta ao consumidor, as destinadas ao uso industrial, incluindo as de panificação e as farinhas adicionadas nas pré-misturas. Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências - FERRO Prevalência de anemia: (crianças < 6 anos) Ausência de impacto na redução da anemia 12

13 Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências - FERRO Prevalência de anemia (gestantes): Impacto positivo na redução da anemia em gestantes Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências - FERRO Consumo de ferro (adultos): Resultados: - Redução da prevalência de inadequação do consumo de ferro - Exceção: mulheres em idade reprodutiva ** Ferro de baixa disponibilidade! 13

14 Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências ÁCIDO FÓLICO Prevalência de Defeitos do Tubo Neural (DTN): Redução de 35% após a fortificação Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências ÁCIDO FÓLICO Ingestão de folato: > 12 anos prev. de inadequação da ingestão de folato Elevada inadeq. em mulheres adultas (38%) 14

15 Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: evidências ÁCIDO FÓLICO Deficiência de folato: Prevalência de DF: - Total: 0,3% - Crianças: - - Gestantes: 0,3% - Lactantes: - - Idosos: 0,4% Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: atualização da RDC Diante dessas evidências 2009 Iniciou-se o processo de atualização da RDC 344/

16 Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico no Brasil: atualização da RDC RDC 150/2017 Dispõe sobre enriquecimento das farinhas de milho e trigo com ferro e ácido fólico. (vigência: 24 meses após publicação da RDC 150) Público População brasileira Teor adicionado na fortificação (2002) Mínimo 4,2mg ferro/100g Mínimo 150µg ácido fólico/100g Teor adicionado na fortificação (2017) 4 a 9 mg de ferro / 100g 140 a 220 µg de ácido fólico / 100g Compostos permitidos (2002) Compostos permitidos (2017) sulfato ferroso; fumarato ferroso; ferro reduzido; ferro eletrolítico; EDTA de ferro e sódio; e ferro bisglicina quelato. sulfato ferroso e fumarato ferroso e de suas formas encapsuladas. Fortificação mandatória das farinhas com ferro e ácido fólico: NOVAS EVIDÊNCIAS (WHO, 2009) Alta ingestão de ácido fólico (fortificação + suplementação) Idosos: anemia e comprometimento cognitivo Gestantes: diabetes e resistência insulínica, BPN e adiposidade filhos Crianças: anemia 16

17 Análise crítica FORTIFICAÇÃO DAS FARINHAS COM FERRO E ÁCIDO FÓLICO FERRO prevalência de anemia em gestantes prevalência de inadequação do consumo de ferro em adultos Sem impacto na prevalência de anemia em crianças Necessidade de ações para prevenção e controle da anemia em crianças, especialmente crianças < de 2 anos ÁCIDO FÓLICO significativa da prevalência de DTN no Brasil prevalência de deficiência de folato inadequação do consumo PORÉM... Necessidade de monitoramento do EN de folato especialmente mulheres em idade reprodutiva Mais estudos para investigar os efeitos adversos das altas [folato] Políticas Públicas de Fortificação de Alimentos no Brasil Fortificação do sal com iodo Fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes 17

18 Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó 2011: OMS recomendou o uso da fortificação caseira com múltiplos micronutrientes em pó melhorar o aporte de vitaminas e minerais na alimentação complementar Eficaz para a prevenção da anemia e deficiência de ferro Adotada por mais de 40 países (OMS, 2011) Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó Consiste na adição de um sachê com vitaminas e minerais na forma de pó, em qualquer alimento semissólido pronto para o consumo. Vantagens: Boa aceitabilidade Poucos efeitos colaterais Baixo custo Fácil de usar Leve, simples de estocar e transportar Vários micronutrientes podem ser adicionados Não altera características físico-químicas dos alimentos Quantidades dentro das recomendações nutricionais (OMS, 2011) 18

19 Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar Objetivo: Avaliar o impacto da fortificação caseira com MNP na prevenção da anemia e deficiência de ferro em crianças de um ano. Coleta de dados: junho de 2012 junho 2013 Público-alvo: Crianças de 6-8 meses e meses 20% Principais resultados: 38% 55% (Cardoso et al, 2016) 19

20 Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó OBJETIVOS: Potencializar o pleno desenvolvimento infantil Prevenir e controlar as deficiências de vitaminas e minerais (Brasil, 2015) Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó Tipo de estratégia Público-alvo Como funciona Fortificação com 15 micronutrientes 6 meses a 3 anos e 11 meses Adição de vitaminas e minerais em uma das refeições oferecidas para crianças nas creches do Programa Saúde na Escola-PSE A adesão municipal e a realização da fortificação da alimentação infantil nas creches são opcionais Ação é supervisionada, apoiada e monitorada pelas equipes de AB Aquisição dos sachês pela União e entrega aos municípios. (Brasil, 2015) 20

21 Fortalezas Desafios 13/09/2017 Análise crítica Efetiva na redução da anemia e deficiência de micronutrientes em crianças brasileiras Melhora o EN de vários micronutrientes em uma única estratégia Oportunidade para a promoção da alimentação complementar adequada e saudável Sustentabilidade e expansão da ação Monitoramento adesão à esta estratégia pelos municípios é opcional e depende da concordância dos pais Considerações finais Fortificação de alimentos apresenta resultados satisfatórios na população brasileira; Deve integrar um conjunto de estratégias para prevenção e controle das deficiências nutricionais; Principal desafio: necessidade de monitoramento do estado nutricional de vitaminas e minerais dos indivíduos e da adição de micronutrientes nos alimentos garantir um consumo seguro de micronutrientes para toda a população 21

22 Para saber mais... Cursos Online da RedeNutri Referências WHO/FAO. Guidelines on food fortification with micronutrients Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Carências de Micronutrientes. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº. 23, de 24 de abril de Dispõe sobre o teor de iodo no sal destinado ao consumo humano e dá outras providências. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº. 150, de 13 de abril de Dispõe sobre o enriquecimento das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico. WHO - World Health Organization. Use of multiple micronutrient powders for home fortification of foods consumed by infants and children 6-23 months of age Brasil. Ministério da Saúde. NutriSUS Estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó: manual operacional

23 Obrigada! 23