Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento MAURÍCIO MOREIRA REIS

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1 Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento MAURÍCIO MOREIRA REIS ESTUDO DA VALIDADE E CONFIABILIDADE ENTRE OS DINAMÔMETROS SAEHAN E JAMAR São José dos Campos, SP 2009

2 Maurício Moreira Reis ESTUDO DA VALIDADE E CONFIABILIDADE ENTRE OS DINAMÔMETROS SAEHAN E JAMAR Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários para a obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica. Orientador: Prof. Dr. Alderico Rodrigues de Paula Júnior Orientadora: Profa. Dra. Regiane Albertini de Carvalho São José dos Campos, SP 2009

3 R9 1m Reis, Maurício MoreiÌa Estudo da validade e confiabilidade entre os dinamômetlos Saehân e Jamar/ Maüício Moreira Reis.Orientadores:Prof. Dr. Alderico Rodrigues de Paula Junior; Rogiane AlbeÌtini de Carvalho São José dos Campos, Disco laser: color Dissertação apresentadao Programa de Mestrâdo em Bioengenharia do Instituto d Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Pâïaíba, Confiabilidade e Vâlidade 2. RepÌodutibilidade dos Testes 3 Dinâmômetros L PaulaJüniot Alderico Rodrigues, Orient... Carvalho, Regiare Albeúini Orient. ITT. Título CDU:615.8 Autorizo, exclusivamente paìa fúìs acadêmicos e científlcos, a reprodução total oü paìcial desta dissefiação, por processo fotocopiadores ou transmissão eletrônica. Assinâtua do aluno: A*-e: Düa. ozs/o61eoos

4 MAURÍCIO MOREIRA REIS "EsruDo DÀ vàlrdáde E CoNr''IABILIDADÉ ENTRÉ os DrNÀMôMETRos SaEHAN E JAMAR' Dissgrtação aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em EngeúaÌia Biomédica, do Proglama de Pós-Graduaçãoem Bioengeúarid. do lnc{ituto de Pesqúsa e Desenvolvimento da Unive6idade do Vale do Pamíba, São José dos Campos, SP, pela seguinte banca examinadora: Prof. Dr. ALDERICO RODRIGUÉS DE PAULA JR' GD'INAP) PÍof. Dra. REGIANE ÁLBERTINI DE CARVALHO (LINICAS o) Prcf. Dr. RODRIGO FRANCO DE OLIVEIRA (FAPI) Prof. Dra. Sandra Mâda Fons ca da Costa Dtetor do IP&D Univap São José dos Campos, 29 de jüúo de 2009'

5 AGRADECIMENTOS A DEUS, por ter me dado a oportunidade de fazer este trabalho. Aos meus pais e irmã que estão sempre apoiando meus projetos. Ao Marcelo e à Mara pelo apoio na república. Aos meus tios Tonico e Glória pelo cuidado e carinho. À Tânia, pelo apoio e por ser voluntária da pesquisa. Ao Ronaldo, pela ajuda na compra do dinamômetro. Aos amigos mestres de obra, Gabriel e Thiago, por fazerem mais alegres e produtivos os momentos em São José dos Campos. À professora Paula Maria Machado Arantes, pelo auxílio na revisão do projeto e análise estatística. À Anna Carolina, Daniela, Flávia, Márcia, Poliana e Yana pelas ajudas enquanto estava longe de Itabira. À Patrícia Crisóstomo, pela precisão nipogermânica na digitação dos dados brutos. Ao Prof. Dr. Alderico Rodrigues de Paula Júnior e à Profa. Dra. Regiane Albertini de Carvalho, pelas orientações. À D. Ivone, D. Neuza, Valéria e Rúbia pelas ajudas e orientações. À Funcesi, pelo apoio. Aos voluntários que participaram da pesquisa. E a todos aqueles que, involuntariamente não mencionei, contribuíram para a realização deste trabalho.

6 ESTUDO DA VALIDADE E CONFIABILIDADE ENTRE OS DINAMÔMETROS SAEHAN E JAMAR RESUMO Existe uma grande variedade de instrumentos utilizados para a avaliação da força de preensão manual. Porém, não existem estudos demonstrando a validade e a confiabilidade da maioria destes instrumentos. O objetivo deste estudo foi avaliar a validade concorrente e a confiabilidade intra-examinador do dinamômetro Saehan hidráulico comparado-o com o dinamômetro Jamar hidráulico. Cem indivíduos sadios (50 homens e 50 mulheres), na faixa etária entre 20 e 50 anos de idade, sem alterações cognitivas, deficiências físicas, disfunções neuromusculares e ortopédicas e história de lesões nos membros superiores foram testados com os dinamômetros Jamar e Saehan regulados na segunda posição. A validade concorrente entre o dinamômetro Jamar e o dinamômetro Saehan foi excelente para os testes de força de preensão realizados com as mãos direita (r = 0.976) e esquerda (r = 0.986). A confiabilidade intra-examinador foi excelente tanto para o dinamômetro Jamar (r = mãos direita e esquerda) quanto para o dinamômetro Saehan (r = mão direita, r = mão esquerda), sugerindo que os resultados dos testes de força de preensão realizados com as mãos direita e esquerda permaneceram estáveis em ambos os dinamômetros. Os resultados demonstram que o dinamômetro Saehan é válido, confiável e comparável com o dinamômetro Jamar. Portanto, dados coletados com o dinamômetro Jamar são equivalentes aos dados coletados com o dinamômetro Saehan. Consequentemente, dados normativos de força de preensão manual coletados com o dinamômetro Jamar podem ser utilizados como referência para testes realizados com o dinamômetro Saehan. Palavras-chave: Dinamômetro. Força de preensão manual. Validade. Confiabilidade.

7 STUDY OF THE VALIDITY AND RELIABILITY BETWEEN THE SAEHAN AND JAMAR DYNAMOMETERS ABSTRACT There are a great variety of instruments available for evaluating hand grip strength. However, there is a lack of studies showing the validity and reliability of most of these instruments. The purpose of the study was to examine the concurrent validity and test retest reliability of the hydraulic Saehan dynamometer comparing it with the hydraulic Jamar dynamometer. One hundred healthy subjects (50 men and 50 women), between the ages of 20 and 50 years, without cognitive impairment, physical disability, neuromuscular or orthopedic dysfunction and history of upper extremity injuries were tested with the Jamar and Saehan dynamometers in the second handle position. The concurrent validity between the Jamar and the Saehan dynamometers was excellent for both the right hand (r = 0.976) and the left hand (r = 0.986). Test retest reliability was excellent for both the Jamar (r = right and left hands) and the Saehan (r = right hand, r = left hand), suggesting that the grip strength scores were stable over the two testing sessions for both dynamometers. The results of this study indicate that the Saehan dynamometer is valid, reliable and comparable to the Jamar dynamometer. Therefore, the Jamar and Saehan dynamometers measure hand grip strength equivalently. As a result, individuals using the Saehan dynamometer are justified in using the normative data, which were collected with the Jamar dynamometer. Key words: Dynamometer. Hand grip strength. Validity. Reliability.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Ossos carpais em vista anterior Figura 2 Ossos da mão em vista anterior Figura 3 Articulação radiocarpal Figura 4 Ligamentos do punho em vista anterior Figura 5 Ligamentos do punho em vista posterior Figura 6 Articulações intercarpais Figura 7 Articulações metacarpofalângicas e interfalângicas Figura 8 Músculos anteriores superficiais do antebraço Figura 9 Músculos anteriores profundos do antebraço Figura 10 Músculos posteriores superficiais do antebraço Figura 11 Músculos posteriores profundos do antebraço Figura 12 Músculos da mão Figura 13 Músculos interósseos dorsais Figura 14 Músculos interósseos palmares Figura 15 Homúnculo mostrando a organização somatotópica do córtex motor Figura 16 Preensão cilíndrica ou grossa Figura 17 Preensão em gancho Figura 18 Dinamômetro Jamar (vista anterior) Figura 19 Dinamômetro Jamar (vista lateral) Figura 20 Visor do dinamômetro Jamar Figura 21 Posição recomendada pela SATM (vista anterior) Figura 22 Posição recomendada pela SATM (vista lateral) Figura 23 Dinamômetro Saehan (vista anterior) Figura 24 Dinamômetro Saehan (vista lateral) Figura 25 Visor do dinamômetro Saehan Figura 26 Relógio digital de pulso com cronômetro... 38

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Valores médios da força de preensão para os dinamômetros Jamar e Saehan... Tabela 2 Resultados do CCI para os testes das mãos direita e esquerda com os dinamômetros Jamar e Saehan

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Sequência da avaliação para os grupos de homens e mulheres pares e ímpares com os dinamômetros Jamar e Saehan... 40

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CCI Coeficiente de correlação intraclasse. CEP Comitê de Ética em Pesquisa. FISA Faculdade Itabirana de Saúde. Funcesi Fundação Comunitária de Ensino Superior de Itabira. GHMI Grupo de homens e mulheres ímpares. GHMP Grupo de homens e mulheres pares. IP&D Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento. kgf Quilograma força. lbf Libra força. MD Mão direita. ME Mão esquerda. SACM Sociedade Americana para a Cirurgia da Mão. SATM Sociedade Americana de Terapeutas de Mão. TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Univap Universidade do Vale do Paraíba.

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DA LITERATURA Aspectos anatomofuncionais do punho e da mão Preensão manual Avaliação da força de preensão manual MATERIAL E MÉTODOS Caracterização do Estudo Caracterização dos Sujeitos Instrumentos Procedimento Análise Estatística Princípios Éticos e Legais RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE B: Tabelas com os resultados dos testes de força de preensão ANEXO: Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa... 61

13 13 1 INTRODUÇÃO Diante da atual exigência de se demonstrar a efetividade de procedimentos clínicos, é essencial que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais provem a validade e a confiabilidade dos seus instrumentos de avaliação (HAMMOND, 2000). A avaliação válida e confiável da força de preensão manual é um parâmetro importante para determinar a efetividade de várias estratégias terapêuticas (BOWEN; SOSA, 2001; INCEL et al., 2002), definir metas de tratamento, avaliar a habilidade do paciente para retornar a atividades funcionais, além de influenciar diretamente no desenvolvimento de pesquisas científicas (FIGUEIREDO et al., 2007). As medidas são utilizadas para avaliar a força de preensão de indivíduos comparando-as com dados normativos (MATHIOWETZ et al., 1985; MATHIOWETZ; WIEMER; FEDERMAN, 1986; MATHIOWETZ, 1991) e para documentar a melhora ou piora de quadros clínicos (JANDA et al., 1987). A informação coletada também pode ser usada para motivar os pacientes (LAGER; OLIVETT; JOHNSON, 1984), determinar a sinceridade do esforço durante um teste de força de preensão manual (HILDRETH et al., 1989; NIEBUHR; MARION, 1987; SCHAPMIRE et al., 2002; SMITH et al., 1989) e facilitar a comunicação entre profissionais (LAGER; OLIVETT; JOHNSON, 1984). A mensuração da força de preensão manual, através do dinamômetro, consiste em procedimento simples (RAUCH et al., 2002), objetivo, prático e de fácil utilização (MOREIRA et al., 2003). Desenvolvido por Bechtol em 1954 (BECHTOL, 1954) e recomendado pela Sociedade Americana de Terapeutas de Mão (SATM) (FESS, 1992) e pela Sociedade Americana para a Cirurgia da Mão (SACM) (STEPHENS; PRATT; MICHLOVITZ, 1996), o dinamômetro Jamar tem sido considerado o instrumento mais aceito para avaliação da força de preensão manual (KIRKPATRICK, 1957; MATHIOWETZ, 1990; SCHMIDT; TOEWS, 1970) de pacientes com diversas desordens na extremidade superior tais como artrite reumatóide, síndrome do túnel do carpo, epicondilite lateral, acidente vascular encefálico, lesões traumáticas e doenças neuromusculares (BELLACE et al., 2000). Sua alça regulável em cinco posições (BECHTOL, 1954), que propicia um ajuste ao tamanho da mão do paciente (SCOTT; TROMBLY, 1989), seu mostrador com unidades em libra força (lbf) ou quilograma força (kgf) (STEPHENS; PRATT;

14 14 PARKS, 1996) e a disponibilidade de dados normativos (BUDZIARECK; DUARTE; SILVA, 2008; CAPORRINO et al., 1998; CROSBY; WEHBÉ; MAWR, 1994; GÜNTHER et al., 2008; HANTEN et al., 1999; KELLOR et al., 1971; MASSY- WESTROPP et al., 2004; MATHIOWETZ et al., 1985; PEOLSSON; HEDLUND; OBERG, 2001; RAUCH et al., 2002; SCHLÜSSEL; DOS ANJOS; DE VASCONCELLOS, 2008) são características desejáveis do dinamômetro Jamar. Este instrumento, muito utilizado na clínica por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (FIGUEIREDO et al., 2007), é valido e confiável quando devidamente calibrado (FESS, 1987) e quando instruções e posicionamento padronizados são adotados para a realização dos testes (MATHIOWETZ et al., 1984; FESS, 1986; FESS, 1992). Existem dois tipos de dinamômetro Jamar, o digital e o hidráulico (BEATON; O DRISCOLL; RICHARDS, 1995). O modelo hidráulico possui duas alças paralelas, sendo uma fixa e outra móvel (CLERKE; CLERKE, 2001) e um sistema hidráulico fechado que mede a quantidade de força produzida por uma contração isométrica aplicada sobre as alças (CLERKE; CLERKE, 2001; HANTEN et al., 1999; TAYLOR; SHECHTMAN, 2000). A literatura recomenda o uso do modelo hidráulico para a avaliação da força de preensão manual (BEAR-LEHMAN; ABREU, 1989; JONES, 1989). Vários estudos já reportaram alta confiabilidade e/ou validade do dinamômetro Jamar hidráulico (BELLACE et al., 2000; FIKE; ROUSSEAU, 1982; FLOOD-JOY; MATHIOWETZ, 1987; HAMILTON; BALNAVE; ADAMS, 1994; HAMILTON; MCDONALD; CHENIER, 1992; MATHIOWETZ, 2002; MATHIOWETZ; VIZENOR; MELANDER, 2000; MATHIOWETZ et al., 1984; PEOLSSON; HEDLUND; OBERG, 2001; SHECHTMAN et al., 2003) e, por isto, este modelo é considerado o padrão ouro (MATHIOWETZ, 2002; SHECHTMAN et al., 2003) e já foi utilizado por vários pesquisadores como um critério padrão para validar outros instrumentos de medida da força de preensão manual (BEATON; O DRISCOLL; RICHARDS, 1995; BELLACE et al., 2000; BROWN et al., 2000; FIKE; ROUSSEAU, 1982; HAMILTON; MCDONALD; CHENIER, 1992; KING; BERRYHILL, 1988; LUSARDI; BOHANNON, 1991; MATHIOWETZ; VIZENOR; MELANDER, 2000; MATHIOWETZ, 2002; SHECHTMAN et al., 2003; SHECHTMAN; GESTEWITZ; KIMBLE, 2005; STEPHENS; PRATT; MICHLOVITZ, 1996). Existe uma grande variedade de instrumentos disponíveis comercialmente para a avaliação da força de preensão manual, incluindo o dinamômetro Saehan hidráulico. Este instrumento assemelha-se estruturalmente e funcionalmente ao

15 15 dinamômetro Jamar. Possui uma alça fixa e outra móvel, regulável em cinco posições, mostrador com unidades em libra força ou quilograma força e um sistema hidráulico fechado que mede a quantidade de força produzida por uma contração isométrica aplicada sobre as alças. Porém, não existem estudos demonstrando a validade e a confiabilidade do dinamômetro Saehan. Segundo Fess (1986) a confiabilidade e a validade são essenciais para determinar a efetividade de um instrumento de avaliação. Confiabilidade é definida como a extensão na qual uma medida é consistente e livre de erros (PORTNEY; WATKINS, 2000). Quando um instrumento é capaz de medir uma variável precisamente e consistentemente em momentos distintos, considera-se que este instrumento apresenta uma boa confiabilidade intra-examinador (PORTNEY; WATKINS, 2000). Validade é definida como a extensão na qual o instrumento mede aquilo que se pretende medir (PORTNEY; WATKINS, 2000). Para ser válido, um determinado instrumento deve ser confiável (FESS, 1986). A forma mais objetiva de validade é a validade concorrente. Validade concorrente também é definida como confiabilidade interinstrumento e indica que os resultados dos testes obtidos com um instrumento, o que está sendo avaliado, podem substituir os resultados obtidos de testes realizados com um instrumento padrão ouro (PORTNEY; WATKINS, 2000).

16 16 2 OBJETIVO O presente estudo teve o objetivo de avaliar a validade concorrente e a confiabilidade intra-examinador do dinamômetro Saehan hidráulico comparado-o com o dinamômetro Jamar hidráulico. A importância desta pesquisa está na necessidade de se garantir que instrumentos de avaliação utilizados na prática clínica sejam válidos e confiáveis. Com a demonstração da validade do dinamômetro Saehan, dados normativos de força de preensão manual coletados com o dinamômetro Jamar podem ser utilizados como referência para testes realizados com o dinamômetro Saehan. Além disso, o baixo preço do dinamômetro Saehan, comparado com o dinamômetro Jamar, o torna acessível aos clínicos e pesquisadores que desejarem utilizar este instrumento na prática clínica ou em pesquisas que envolvam a mensuração da força de preensão manual.

17 17 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Aspectos anatomofuncionais do punho e da mão O conhecimento da anatomia e da função do punho e da mão é essencial para a compreensão dos mecanismos osteomioarticulares responsáveis pelos movimentos dos dedos e a sua relação com as funções de preensão. O complexo articular do punho é considerado a peça chave para o funcionamento da mão, sendo o responsável por conectar a mão ao antebraço e proporcionar ampla mobilidade e estabilidade. Este complexo articular é capaz de realizar um arco de movimento substancial e, desta forma, aumentar a função da mão e dedos (NORDIN; FRANKEL, 2003). O complexo do punho e mão é constituído pelos seguintes ossos: rádio, ulna, ossos carpais, ossos metacarpais e falanges (Figuras 1 e 2). Os ossos carpais são divididos em fileira proximal e distal. A fileira proximal é formada pelos ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. O pisiforme é um osso sesamóide que aumenta a força do músculo flexor ulnar do carpo e forma com o piramidal uma pequena articulação. Os ossos da fileira distal são o trapézio, trapezóide, capitato e hamato (NORDIN; FRANKEL, 2003). Figura 1: Ossos carpais em vista anterior. Fonte: Netter (2003).

18 18 Figura 2: Ossos da mão em vista anterior. Fonte: Netter (2003). A articulação radiocarpal é o elo que liga o antebraço à mão (MOREIRA; GODOY; SILVA JÚNIOR, 2004). As articulações presentes na mão são as intercarpais, carpometacarpais, intermetacarpais, metacarpofalângicas e interfalângicas (MOORE; DALLEY, 2001). As articulações intercarpais podem ser resumidas como articulações entre os ossos da fileira proximal, entre os ossos da fileira distal e entre as fileiras proximal e distal do carpo, também denominada articulação mediocarpal. As carpometacarpais são articulações entre os ossos carpais e metacarpais. As intermetacarpais são formadas pelas bases do IIº ao Vº metacarpais. As metacarpofalângicas estão localizadas na união entre os metacarpais e as falanges; e as interfalângicas são divididas em proximais, articulação entre a falange proximal e média, e distais, entre a falange média e distal (MOREIRA; GODOY; SILVA JÚNIOR, 2004; WILLIANS et al., 1995). A articulação radiocarpal é formada pelo rádio e disco articular radiulnar, proximalmente e pelo escafóide, semilunar e piramidal distalmente (Figura 3). Classificada como biaxial, permite os movimentos de flexão, extensão, abdução (desvio radial), adução (desvio ulnar) e circundação. Essa articulação é recoberta

19 19 por uma forte cápsula articular sendo reforçada pelos ligamentos capsulares responsáveis pela sua estabilidade (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Figura 3: Articulação radiocarpal. Fonte: Netter (2003). A articulação mediocarpal é a articulação entre o escafóide, semilunar e piramidal proximalmente e trapézio, trapezóide, capitato e hamato distalmente. A maioria dos pesquisadores a descrevem com dois graus de liberdade, em que a abdução e a adução são somados à flexão e extensão (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Os ligamentos do punho dão suporte para as articulações radiocarpal e mediocarpal e contribuem para o movimento do complexo do punho, através de aplicação de forças passivas (Figuras 4 e 5) (NORKIN; LEVANGIE, 2001). O movimento da articulação radiocarpal é predominante um deslizamento dos ossos escafóide, semilunar e piramidal sobre o rádio e o disco articular radioulnar. Esses movimentos são causados por uma combinação única de forças passivas e ativas. Como não há força muscular aplicada diretamente aos ossos da fileira proximal do carpo, os ossos proximais servem de ligação mecânica entre o rádio e os ossos da fileira distal do carpo em que a força muscular é aplicada normalmente (NORKIN; LEVANGIE, 2001).

20 20 Figura 4: Ligamentos do punho em vista anterior. Fonte: Netter (2003). Figura 5: Ligamentos do punho em vista posterior. Fonte: Netter (2003). Entre os ossos adjacentes das fileiras proximal e distal do carpo estão as articulações intercapais. Essas articulações são do tipo deslizante e contribuem pouco para o movimento do punho (HALL, 2000). As estruturas de tecido mole que circundam os ossos carpais incluem os tendões que cruzam o carpo ou que nele se

21 21 inserem e as estruturas ligamentares que unem os ossos carpais entre si e aos elementos ósseos da mão e do antebraço (Figura 6) (KAPANDJI, 2000). Figura 6: Articulações intercarpais. Fonte: Netter (2003). As articulações carpometacarpais unem a fileira distal do carpo com as bases dos metacarpais. A articulação carpometacarpal do polegar, localizada entre o osso trapézio e o Iº metacarpal permite a realização dos movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e rotação associada (HALL, 2000). As articulações carpometacarpais do IIº ao Vº dedos permitem pequenos movimentos de deslizamento no sentido da flexoextensão e são circundadas por cápsulas articulares reforçadas pelos ligamentos carpometacarpais dorsal, palmar e interósseo. Essas articulações têm como função contribuir para a concavidade da palma da mão (HALL, 2000). Entre os metacarpais estão as articulações intermetacarpais que unem as faces articulares dos metacarpais e compartilham das cápsulas articulares das articulações carpometacarpais (HALL, 2000). As articulações metacarpofalângicas unem os ossos metacarpais e as falanges proximais (Figura 7). Possuem dois graus de liberdade e permitem os

22 22 movimentos de flexão, extensão, abdução e adução (MORAN, 1989). Cada articulação é envolvida por uma cápsula reforçada pelos ligamentos colaterais e palmares (HALL, 2000; SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Essa cápsula é considerada frouxa e permite uma pequena rotação axial passiva da falange proximal (NORKIN; LEVANGIE, 2001). As articulações interfalângicas proximais e distais estão presentes do IIº ao Vº dedos, possuem um grau de liberdade e permitem os movimentos de flexão e extensão. Cada articulação é envolvida por uma cápsula articular e reforçada por ligamentos palmares e colaterais. O polegar possui apenas duas falanges e, portanto, apenas uma articulação, denominada interfalângica do polegar (HALL, 2000; SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Figura 7: Articulações metacarpofalângicas e interfalângicas. Fonte: Netter (2003). Cada articulação proximal do complexo do punho tem como objetivo aumentar a colocação da mão no espaço e aumentar seus graus de liberdade. Além da articulação do punho, as articulações proximais do membro superior têm importante relação com a função da mão. O ombro serve como uma base dinâmica

23 23 de suporte, o cotovelo auxilia a mão a aproximar-se ou distanciar-se do corpo e o antebraço ajusta na aproximação de um objeto (NORKIN; LEVANGIE, 2001). A mobilidade e a estabilidade das articulações do ombro, cotovelo e punho, possibilitam que a mão se movimente no espaço sendo capaz de alcançar todas as partes do corpo, pegar objetos e deslocá-los em todas as direções (NORDIN; FRANKEL, 2003). São numerosos os músculos que proporcionam movimentos nas regiões do punho e mão. Os músculos podem ser divididos em grupos extrínsecos e intrínsecos da mão. Os músculos que possuem ação sobre punho e dedos e não têm as suas fixações localizadas na mão, são denominados extrínsecos; enquanto que os músculos intrínsecos possuem suas fixações na mão e são responsáveis pelos movimentos precisos e delicados (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Os músculos extrínsecos estão divididos em flexores e extensores, respectivamente localizados no compartimento fascial anterior e posterior do antebraço. Cada grupo é subdividido em superficial e profundo (MOORE; DALLEY, 2001; WILLIANS et al., 1995). Os músculos do compartimento anterior e com localização superficial são fixados, pelo menos em parte, no epicôndilo medial do úmero por meio de um tendão flexor comum, enquanto que os anteriores situados profundamente são fixados no rádio e ulna. O grupo superficial inclui os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos (Figura 8) (MOORE; DALLEY, 2001; WILLIANS et al., 1995). Este grupo é inervado pelo nervo mediano, exceto o flexor ulnar do carpo que é inervado pelo nervo ulnar. O grupo dos músculos anteriores profundos é formado pelos músculos flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado (Figura 9). O músculo flexor profundo dos dedos realiza a flexão das falanges distais do IIº ao Vº dedos, após a flexão das falanges médias pelo flexor superficial e, além disso, auxilia a flexão do carpo (WILLIANS et al., 1995). Segundo Moore (2001), o músculo flexor profundo dos dedos flete os dedos na ação lenta; esta ação é reforçada pelo flexor superficial dos dedos quando rapidez e flexão contra resistência são necessárias. Os autores ainda acrescentam que o flexor superficial dos dedos é eletromiograficamente silencioso na flexão suave.

24 24 Figura 8: Músculos anteriores superficiais do antebraço. Fonte: Netter (2003). Figura 9: Músculos anteriores profundos do antebraço. Fonte: Netter (2003).

25 25 Os músculos extensores estão situados no compartimento posterior e todos são inervados pelo nervo radial. Estes músculos formam grupos superficial e profundo. Os músculos que compõem o grupo posterior com localização superficial são o ancôneo, braquiorradial, extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo (Figura 10). Todos estes músculos, exceto o ancôneo e braquiorradial, estendem-se por uma série de articulações, agindo sinergicamente em diversos movimentos que ocorrem nas articulações radiocarpal, intercarpais e interfalângicas (MOORE; DALLEY, 2001; WILLIANS et al., 1995). Os músculos posteriores profundos compreendem o abdutor longo do polegar, extensor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor do indicador e supinador (Figura 11). Com exceção do supinador, todos estão fixados proximalmente apenas nos ossos do antebraço (WILLIANS et al., 1995). Figura 10: Músculos posteriores superficiais do antebraço. Fonte: Netter (2003).

26 26 Figura 11: Músculos posteriores profundos do antebraço. Fonte: Netter (2003). Os músculos da mão formam três grupos: a) os músculos do polegar na eminência tenar; b) os músculos do dedo mínimo na eminência hipotenar; c) músculos lumbricais e interósseos dos espaços palmares (Figura 12). O músculo adutor do polegar possui suas cabeças musculares posicionadas com o grupo c e suas ações principais associadas com o grupo a (MOORE; DALLEY, 2001). O polegar possui músculos intrínsecos para os atos de flexionar, aduzir, abduzir e opor. Os músculos são os seguintes: flexor curto do polegar, adutor do polegar, abdutor curto do polegar e oponente do polegar. O adutor do polegar é citado junto a esse grupo devido a sua função estar correlacionada (WILLIANS et al., 1995). O grupo dos músculos hipotenares flexiona, abduz e opõe o Vº dedo. São eles: flexor curto do dedo mínimo, abdutor do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo e, além desses, o palmar curto. O palmar curto age enrugando a pele do lado ulnar da palma da mão, aprofundando uma concavidade longitudinal (WILLIANS et al., 1995). Os músculos lumbricais são quatro pequenos fascículos que se originam dos tendões do flexor profundo dos dedos. Cada um passa para o lado radial do dedo correspondente onde é fixado na margem de sua expansão dorsal. Suas ações são

27 27 consideradas complexas, pois não dependem apenas de seu próprio comprimento e tensão, mas também destes parâmetros nos músculos flexores e extensores longos. Em termos gerais, os músculos lumbricais flexionam as articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas (MOORE; DALLEY, 2001; WILLIANS et al., 1995). Os músculos interósseos ocupam os espaços entre os ossos metacarpais, e estão divididos em dorsais e palmares (Figuras 13 e 14). Os interósseos dorsais originam-se dos lados adjacentes dos ossos metacarpais e estão fixados distalmente nas bases de suas falanges proximais e, separadamente, nas expansões digitais dorsais. Os interósseos palmares são menores que os dorsais, e exceto o primeiro, cada um se origina de todo o comprimento de seu osso metacarpal. Os interósseos dorsais abduzem os dedos a partir de uma linha longitudinal através do centro do dedo médio; os interósseos palmares aduzem em direção à mesma linha (WILLIANS et al., 1995). Figura 12: Músculos da mão. Fonte: Netter (2003).

28 28 Figura 13: Músculos interósseos dorsais. Fonte: Netter (2003). Figura 14: Músculos interósseos palmares. Fonte: Netter (2003).

29 Preensão manual A capacidade de utilizar a mão como uma pinça ou garra é denominada preensão. O movimento de preensão é empregado em várias atividades que envolvem o manuseio de objetos de diversos formatos e tamanhos. A eficiência da preensão depende de muitos fatores, tais como: mobilidade das articulações envolvidas, sinergismo e antagonismo balanceado entre os músculos extrínsecos e intrínsecos da mão e o estímulo sensorial adequado relacionado a todas as áreas da mão (NORDIN; FRANKEL, 2003). As funções básicas de preensão e pinça da mão, são de fundamental importância para as atividades da vida diária. A importância dos movimentos da mão nessas atividades é evidenciada pela sua representação no córtex cerebral, sendo que a zona correspondente à mão é maior do que as zonas correspondentes às outras partes do corpo, e a zona correspondente ao polegar é maior do que a dos outros dedos (Figura 15) (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003). Figura 15: Homúnculo mostrando a organização somatotópica do córtex motor. Fonte: Pereira (2003).

30 30 A preensão envolve agarrar ou segurar um objeto entre a superfície da mão com a participação ou não do polegar. A pinça é a função mais especializada da mão, em que o polegar é uma das partes da pinça e a outra parte pode ser realizada com a polpa, ponta ou pelo lado de um dedo (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Esse conceito dos padrões de pinça e preensão parece ser simples, entretanto a realização dessas funções é extremamente complexa do ponto de vista biomecânico, pois envolve não somente o movimento integrado de todas as articulações da mão ao mesmo tempo, mas também um controle central e uma inervação muscular normal. Além disso, toda essa ação requer uma integridade sensitiva dos dedos, caracterizada pela riqueza de corpúsculos sensitivos especializados e terminações livres nas polpas digitais (FREITAS, 2005). Para classificar os tipos de preensão da mão foram utilizados critérios funcionais como a área de contato entre a mão e o objeto, número de dedos que participam e o formato da mão na execução da preensão. A classificação mais simples foi dada em 1956 por Napier, que classificou os movimentos de preensão humana em dois padrões básicos, a preensão de força e a preensão de precisão (NAPIER, 1956). A preensão de força envolve segurar um objeto entre os dedos parcialmente fletidos em oposição e contrapressão gerada pela palma, eminência tenar e o segmento distal do polegar, sendo utilizada quando é necessário o uso de força. A preensão de precisão, também conhecida como pinça, é usada quando são necessários exatidão e refinamento de tato (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003; SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Kapandji (2000) classifica as preensões em três grupos: preensões digitais (uni, bi, tri e pentadigitais), palmares (dígito palmar e a palmar plena do tipo cilíndrica ou esférica) e as centradas. O estudo da função da mão requer atenção à maneira pela qual os vários músculos combinam suas ações para apanhar e soltar objetos, e também para realizar movimentos finos (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). A realização do movimento de preensão gera intensa atividade dos músculos flexores superficial e profundo dos dedos, dos interósseos e lumbricais, bem como dos músculos que realizam o movimento de contrapressão realizado pelo polegar, os músculos flexores longo e curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar. Todos os citados agem como agonistas e contraem-se dinamicamente (MOREIRA; GODOY; SILVA JUNIOR, 2001). Os músculos flexores superficial e profundo dos dedos realizam a flexão das articulações interfalângicas do IIº ao Vº dedos. Como esses músculos são

31 31 poliarticulares, eles tendem a produzir a flexão das articulações do punho e das metacarpofalângicas. Felizmente, a flexão do punho é impedida pela contração dos extensores do punho. O músculo flexor superficial dos dedos insere-se na falange média e flexiona a articulação interfalângica proximal. O tendão profundo, após perfurar o tendão superficial, insere-se na base da falange distal e age como flexor da articulação distal bem como da proximal (MOREIRA; RUSSO, 2005). Os extensores do punho agem como sinergistas do movimento de preensão e cumprem importante função. Se a flexão de punho é permitida durante a flexão dos dedos, a preensão torna-se marcadamente enfraquecida. Esta dificuldade surge devido à aproximação da origem e da inserção dos flexores dos dedos, o que diminui sua força de contração de tal modo que eles podem atingir um comprimento no qual estão incapazes de produzir tensão ativa, caracterizando a insuficiência ativa. Tal situação é impedida pela ação estabilizadora dos extensores de punho. A força de contração dos extensores está em proporção direta ao esforço da preensão (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). Quando é avaliada a função muscular durante um tipo de preensão, a sinergia dos músculos da mão resulta em atividade quase constante de todos os músculos intrínsecos e extrínsecos. A preensão cilíndrica ou grossa utiliza quase que exclusivamente os músculos flexores para levar os dedos ao redor do objeto (Figura 16). O músculo flexor profundo dos dedos é contraído na ação dinâmica de fechar os dedos. Na fase estática, o flexor superficial dos dedos participa quando é exigida uma força maior para manter a preensão (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Embora a preensão seja citada tradicionalmente como uma atividade extrínseca, estudos indicaram considerável atividade muscular dos músculos intrínsecos. Ketchum et al. (1978) e Chao et al. (1976) descrevem que os músculos interósseos funcionam como flexores, abdutores e adutores da articulação metacarpofalângica. Numa preensão forte a magnitude da força dos interósseos na flexão da metacarpofalângica é semelhante a dos flexores extrínsecos. Além dos músculos interósseos, os músculos da eminência hipotenar geralmente estão ativos na garra cilíndrica. O abdutor do dedo mínimo flexiona e abduz a articulação metacarpofalângica do dedo mínimo, o músculo oponente do dedo mínimo e o flexor do dedo mínimo são mais variáveis (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Na preensão em gancho, a maior atividade muscular é realizada pelos músculos flexor profundo dos dedos e flexor superficial dos dedos (Figura 17). A carga pode ser mantida por

32 32 apenas um músculo ou pelos dois em conjunto, dependendo da localização da carga em relação às falanges. Se a carga é colocada mais distalmente, ocorre a ação do músculo flexor profundo dos dedos. Quando a carga é colocada no meio dos dedos, o músculo flexor superficial pode ser suficiente (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Figura 16: Preensão cilíndrica ou grossa. Fonte: Norkin (2001). Figura 17: Preensão em gancho. Fonte: Norkin (2001). 3.3 Avaliação da força de preensão manual A avaliação da força de preensão manual tem sido realizada para determinar a eficácia de diferentes formas de tratamento utilizadas para indivíduos que apresentam uma ampla variedade de disfunções musculoesqueléticas (BELLACE et al., 2000), compor parte da avaliação global do condicionamento físico (SMET; VERCAMMEN, 2001) e avaliar a fraqueza muscular presente em membro superior em indivíduos que apresentem condições patológicas como artrite reumatóide (FERRAZ et al., 1992) e acidente vascular encefálico (BOHANNON; PEOLSSON; MASSY-WESTROPP, 2006). Determinar o objetivo da avaliação é essencial, sendo que a finalidade da avaliação irá influenciar na escolha do instrumento a ser utilizado, do protocolo do teste, do posicionamento do indivíduo, do uso de dados normativos e como os dados serão interpretados (INNES, 1999).

33 33 Os instrumentos disponíveis para a avaliação da força de preensão manual podem ser classificados em quatro categorias: instrumentos eletrônicos, mecânicos, pneumáticos e hidráulicos. Os instrumentos eletrônicos geralmente registram a força de preensão em Newtons. No entanto, existe um número pequeno de estudos de validação e confiabilidade, protocolos de teste e dados normativos se comparado ao dinamômetro Jamar hidráulico (MASSY-WESTROPP et al., 2004; INNES, 1999). Os instrumentos mecânicos medem a força de preensão baseados na tensão produzida em uma mola de aço. A força de preensão é mensurada em quilograma força (RICHARDS; OLSON; PALMITER, 1996). Os instrumentos pneumáticos utilizam a compressão de uma bolsa preenchida com ar para determinar a pressão realizada pela mão; geralmente é utilizado um esfignomanômetro modificado. A crítica em relação ao mecanismo pneumático é devido à mensuração realizada corresponder à pressão exercida pela mão e não à força de preensão. A mensuração da pressão depende diretamente da área de contato durante a aplicação da força; se a área de contato for pequena a pressão registrada será maior do que se a mesma força for aplicada em uma área de contato grande. Os instrumentos pneumáticos indicam a pressão em milímetros de mercúrio (INNES, 1999). Os instrumentos hidráulicos são os dispositivos mais reportados e recomendados pela literatura, pois têm se mostrado válidos e confiáveis; conseqüentemente, são os mais utilizados pelos profissionais envolvidos na reabilitação de membros superiores (MATHIOWETZ, 1991; MASSY-WESTROPP et al., 2004). Na categoria dos instrumentos hidráulicos está incluído o dinamômetro Jamar (Figuras 18, 19 e 20) (INNES, 1999). O dinamômetro Jamar foi desenvolvido por Bechtol e é considerado o instrumento para avaliação de força de preensão manual mais aceito desde 1954 (BELLACE et al., 2000). Este dinamômetro é recomendado pela Sociedade Americana de Terapeutas de Mão (SATM) para mensurar a força de preensão em pacientes com diversas desordens que comprometem os membros superiores (MOREIRA; GODOY; SILVA JUNIOR, 2001; BALOGUN; AKOMOLAFE; AMUSA, 1991; McGARVEY et al.,1984).

34 34 Figura 18: Dinamômetro Jamar (vista anterior). Fonte: Autor (2009). Figura 19: Dinamômetro Jamar (vista lateral). Fonte: Autor (2009). Figura 20: Visor do dinamômetro Jamar. Fonte: Autor (2009). O dinamômetro Jamar é constituído por duas alças interligadas. Para medir a força de preensão, o sujeito é instruído a apertar as duas alças (DURWARD; BAER; ROWE, 2001). As alças podem ser reguladas em cinco posições. A posição que permite menor espaço entre as alças é a primeira, e a maior a quinta. A segunda posição é a mais utilizada. (CROSBY; WEHBÉ; MAWR, 1994). No dinamômetro Jamar a escala de força é descrita em libras força e quilogramas força. A SATM recomenda a padronização, tanto da alça do aparelho quanto da posição do indivíduo a ser avaliado, para se obter uma análise precisa e o mais correta possível (MATHIOWETZ; RENNELLS; DONAHOE, 1985; CAPORRINO et al., 1998). A SATM sugere que uma posição padrão seja adotada para coleta das medidas referentes à força de preensão manual. O indivíduo deve sentar confortavelmente em uma cadeira sem braços com os pés apoiados no chão e quadril e joelho posicionados a aproximadamente 90 graus de flexão. O ombro do

35 35 membro testado aduzido e em rotação neutra, cotovelo em flexão de 90 graus, antebraço na posição neutra e punho entre 0 e 30 graus de extensão e entre 0 a 15 graus de adução (Figuras 21 e 22) (FESS, 1992). A SATM recomenda a utilização do aparelho com a alça na segunda posição, por ser o que apresenta melhores resultados para a força de preensão (BALOGUN; AKOMOLAFE; AMUSA, 1991; DURWARD; BAER; ROWE, 2001). Figura 21: Posição recomendada pela SATM (vista anterior). Fonte: Autor (2009). Figura 22: Posição recomendada pela SATM (vista lateral). Fonte: Autor (2009). Moreira et al. (2003) realizaram um estudo transversal com o objetivo de determinar a posição da alça, para obtenção de melhor resultado na força de preensão com o dinamômetro Jamar. Compararam valores obtidos para os sexos feminino e masculino, estando a alça na segunda e na terceira posição. Os resultados demonstraram valores médios mais elevados para força de preensão medida na segunda posição para ambos os sexos. Concluíram que os resultados encontrados estavam de acordo com a SATM. Crosby, Wehbé e Mawr (1994) realizaram um estudo com 214 indivíduos com faixa etária de 16 a 63 anos, utilizando o dinamômetro Jamar em cinco posições da alça. Concluíram que a segunda posição é onde há maior desempenho da força de preensão. O dinamômetro Saehan hidráulico assemelha-se estruturalmente e funcionalmente ao dinamômetro Jamar hidráulico (Figuras 23, 24 e 25). Possui uma

36 36 alça fixa e outra móvel, regulável em cinco posições, mostrador com unidades em libra e quilograma força e um sistema hidráulico fechado que mede a quantidade de força produzida por uma contração isométrica aplicada sobre as alças. O dinamômetro Saehan é um instrumento de fácil manuseio e leitura direta, podendo ser utilizado na prática clínica ou em pesquisas. Porém, não existem estudos demonstrando sua validade e confiabilidade. Figura 23: Dinamômetro Saehan (vista anterior). Fonte: Autor (2009). Figura 24: Dinamômetro Saehan (vista lateral). Fonte: Autor (2009). Figura 25: Visor do dinamômetro Saehan. Fonte: Autor (2009).

37 37 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Caracterização do Estudo Trata-se de um estudo de validação do dinamômetro Saehan hidráulico utilizado para a avaliação da força de preensão manual. 4.2 Caracterização dos Sujeitos Participaram do estudo 100 indivíduos sadios (50 homens e 50 mulheres) na faixa etária entre 20 e 50 anos de idade (média ± desvio padrão, 29,39 ± 6,36 anos), que consentiram em participar através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento (IP&D) da Universidade do Vale do Paraíba (Univap) (Anexo). Indivíduos com qualquer alteração cognitiva, deficiências físicas, disfunções neuromusculares e ortopédicas e história de lesões nos membros superiores, que possam afetar a força de preensão manual, não foram incluídos no estudo. 4.3 Instrumentos O dinamômetro Jamar hidráulico (Sammons Preston Rolyan, 4, Sammons Court, Bolingbrook, IL, 60440) e o dinamômetro Saehan hidráulico (Saehan Corporation, 973, Yangdeok-Dong, Masan , Korea) foram utilizados para a mensuração da força de preensão manual de cada participante. Ambos os dinamômetros foram calibrados antes do início da coleta dos dados. Os

38 38 dinamômetros Jamar e Saehan estão demonstrados nas figuras 18, 19, 20, 23, 24 e 25. O estudo foi realizado no Laboratório de Cinesiologia da Faculdade Itabirana de Saúde (FISA) onde foram utilizadas duas cadeiras e um relógio digital de pulso com cronômetro para a realização da coleta dos dados. O relógio digital de pulso com cronômetro está demonstrado na figura 26. Figura 26: Relógio digital de pulso com cronômetro. Fonte: Autor (2009). 4.4 Procedimento Estudos demonstram que os resultados dos testes de força de preensão manual podem ser influenciados por variações na posição do corpo (BALOGUN; AKOMOLAFE; AMUSA, 1991; KUZALA; VARGO, 1992; MATHIOWETZ; RENNELLS; DONAHOE, 1985; NG; FAN, 2001; O'DRISCOLL et al., 1992; OXFORD, 2000; RICHARDS, 1997; RICHARDS; OLSON; PALMITER, 1996; SU et al., 1994). Assim, os testes foram realizados na posição recomendada pela SATM. Os participantes ficaram sentados confortavelmente em uma cadeira sem braços com os pés apoiados no chão e quadril e joelho posicionados a aproximadamente 90 graus de flexão. O ombro do membro testado ficou aduzido e em rotação neutra, cotovelo em flexão de 90 graus, antebraço na posição neutra e punho entre 0 e 30 graus de extensão e entre 0 a 15 graus de adução. A mão do membro não testado repousou sobre a coxa do mesmo lado (FESS, 1992). Os participantes foram

39 39 instruídos a manter o posicionamento durante os testes e corrigidos pelo examinador quando necessário. A posição recomendada pela SATM está demonstrada nas figuras 21 e 22. Quaisquer acessórios tais como relógios, pulseiras, anéis e braceletes foram removidos de ambos os membros superiores dos participantes antes do início dos testes. As alças dos dinamômetros Jamar e Saehan foram reguladas na segunda posição. Esta posição, considerada padrão pela SATM, é recomendada pela literatura para a realização dos testes de força de preensão na prática clínica e na pesquisa (FESS, 1992; BEAR-LEHMAN; ABREU, 1989; JONES, 1989), além de ser a posição mais eficaz onde os músculos intrínsecos e flexores extrínsecos contribuem para a força produzida (BEAR-LEHMAN; ABREU, 1989). Ver figuras 19 e 24. O protocolo de testes foi dividido em duas sessões. Na primeira sessão os testes foram realizados inicialmente com a mão direita e depois com a mão esquerda de forma não alternada, ou seja, três testes foram feitos consecutivamente com a mão direita e depois três testes foram feitos consecutivamente com a mão esquerda. Os participantes foram instruídos a fazer uma contração máxima por 3 segundos em cada teste. Houve um período de descanso de 30 segundos entre cada teste e um período de descanso de 2 minutos entre os testes de cada mão. Este procedimento foi feito com um dos dinamômetros e, após um período de descanso de 2 minutos, repetido com o outro dinamômetro. Após um intervalo de 10 minutos todo o procedimento realizado na primeira sessão foi repetido na segunda sessão. Todo o protocolo envolveu um total de 12 testes para cada mão. Cada participante realizou um total de 6 testes por mão na primeira sessão, e 6 testes por mão na segunda sessão. Os intervalos entre os testes foram medidos com um cronômetro de relógio digital de pulso. Foi utilizada a média dos valores dos três testes de cada mão para a análise dos dados. Este procedimento, recomendado pela SATM (FESS, 1992) e por Figueiredo et al (2007), é a forma mais confiável de se medir a força de preensão manual (MATHIOWETZ et al., 1984; STRATFORD, 1992). As medidas dos dinamômetros Jamar e Saehan foram expressas em quilograma força. Os participantes foram divididos em um grupo de homens e mulheres pares e um grupo de homens e mulheres ímpares. A força de preensão manual direita e

40 40 esquerda do grupo de homens e mulheres pares foi mensurada com o dinamômetro Jamar primeiro e depois com o dinamômetro Saehan. O grupo de homens e mulheres ímpares foi avaliado na seqüência oposta, ou seja, a força de preensão manual direita e esquerda do grupo de homens e mulheres ímpares foi mensurada com o dinamômetro Saehan primeiro e depois com o dinamômetro Jamar. A sequência alternada teve o objetivo de eliminar a influência de potenciais efeitos da fadiga muscular nos testes. Este delineamento está de acordo com o estudo de Mathiowetz et al (2000). A sequência da avaliação para cada grupo está demonstrada no quadro 1. Quadro 1. Sequência da avaliação para os grupos de homens e mulheres pares e ímpares com os dinamômetros Jamar e Saehan Mão direita Mão esquerda Mão direita Mão esquerda GHMP Jamar Jamar Saehan Saehan GHMI Saehan Saehan Jamar Jamar Nota: GHMP: Grupo de homens e mulheres pares. GHMI: Grupo de homens e mulheres ímpares. Todos os participantes foram avaliados individualmente e em local reservado pelo mesmo avaliador nos períodos da manhã e da tarde. De acordo com Figueiredo et al (2007) a divergência dos resultados de vários estudos (BECHTOL, 1954; MCGARVEY et al., 1984; YOUNG et al., 1989) parece indicar que o teste de força de preensão em variados horários do dia não deve ser motivo de preocupação. Foi dada uma demonstração de como o teste deveria ser realizado para a familiarização com o equipamento e os participantes fizeram uma simulação do teste realizando força submáxima tendo, em seguida, um período de 1 minuto de descanso antes do início do teste oficial. Os participantes foram orientados a não olhar para o mostrador do dinamômetro para evitar qualquer retorno (feedback) visual. Nenhum comando verbal foi dado durante o teste e, para minimizar erros e promover a confiabilidade da mensuração, as instruções para sua execução foram feitas de forma padronizada

41 41 como se segue: Este teste avaliará sua força de preensão, ou seja, a força de aperto das suas mãos. Quando eu falar aperte, faça a maior força possível tomando cuidado para não sacudir ou mover o dinamômetro. Você deverá exercer a sua força máxima por 3 segundos. Mantenha o dinamômetro apertado até eu falar pare. Após cada teste, será dado um descanso de 30 segundos. Utilizando um dos dinamômetros, você fará três testes com sua mão direita e, após um descanso de 2 minutos, fará três testes com sua mão esquerda. Um período de 2 minutos de descanso será dado e depois você fará três testes com cada mão utilizando o outro dinamômetro. Um intervalo de 10 minutos será dado e todo o protocolo será repetido. Antes de cada teste eu perguntarei se você está pronto(a) e em seguida falarei aperte para dar início ao teste. Pare imediatamente se sentir qualquer desconforto ou dor em qualquer fase do teste. Você tem alguma pergunta? Você está pronto(a)? Aperte!. Durante as instruções, o volume do comando verbal permaneceu constante para se evitar qualquer influência do mesmo na magnitude da contração muscular durante os testes (JOHANSSON; KENT; SHEPARD, 1983). 4.5 Análise Estatística A validade concorrente entre o dinamômetro Jamar e o dinamômetro Saehan e a confiabilidade intra-examinador de ambos os dinamômetros foram calculadas através do coeficiente de correlação intraclasse (CCI). O CCI tem sido recomendado como o melhor teste de confiabilidade porque acessa o grau de associação e a concordância entre instrumentos com apenas um número (PORTNEY; WATKINS, 2000). Um CCI de 0.90 ou maior é considerado excelente; de 0.75 a 0.90 bom; 0.50 a 0.75 moderado; e menos que 0.50 é considerado pobre (PORTNEY; WATKINS, 2000).